13年版中风诊疗方案

中风（脑梗死）中西医结合诊疗方案（2013年优化版）

一、定义：

1.中风是以卒然昏仆、不省人事，伴口眼喎斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而仅以喎僻不遂为主症的一种疾病。

2.脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化而致的偏瘫、偏侧肢体麻木、失语、共济失调等一系列神经功能缺损的病症。

二、诊断标准：

1.中医诊断标准及常见证侯分类标准：参考《上海市中医病证诊疗常规（第2版）》

2.西医急性脑梗死诊断标准：参考2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》

三、治疗常规：

（一）中医辨证分型及方药治疗：

【中经络】

1.肝阳暴亢证

（1）主症：半身不遂，舌强语謇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦咽干，便秘尿黄。舌质红或绛，舌苔黄或燥，脉弦有力。

（2）治法：平肝潜阳，通经活络

（3）方药：天麻钩藤饮加减（天麻9g、钩藤后下30g、石决明先煎30g、山栀子9g、黄芩9g、川牛膝15g、杜仲15g、益母草30g、桑寄生15g、夜交藤30g、茯神15g）。头痛明显者加羚羊角粉3g（冲服），夏枯草12g以淸熄风阳；如伴烦躁失眠，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦等肝阴虚者加干地黄12g，麦冬12g，五味子12g，生龙骨15g，减栀子、黄芩。如偏瘫较重者可加木瓜12g，地龙12g，鸡血藤12g，桑枝12g 等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀症时减黄芩、栀子加丹参12g，桃仁12g，土元12g以活血化瘀；语言不利甚加菖蒲9g，郁金9g，远志9g开音利窍。

（4）中成药：

①全天麻胶囊每次3粒，每日三次。

②醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。或天麻素注射液4ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。

2.风痰阻络证

（1）主症：半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇，肢体麻木或手足拘挛，头晕目眩。舌苔白腻或薄白，脉弦滑。

（2）治法：熄风化痰，通经活络

（3）方药：半夏白术天麻汤加减（半夏9g，天麻9g，白术9g，茯苓15g，橘红9g，

甘草6g，大枣3枚,生姜9g）。如年老体衰者，加炙黄芪15g益气扶正；舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌15克，浙贝12克，桑白皮15g、竹沥12g以淸化痰热；如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者，加红花12g，当归15g以活血通络。

（4）中成药：

①人参再造丸每次1丸，每日两次。

②可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、冠心宁注射液、灯盏花素注射液、丹红注射液、丹参多酚酸盐注射液等。

（5）协定处方：风眩宁方（法半夏12g、川芎12g、白术12g、天麻12g、陈皮12g、石菖蒲9g、泽泻12g、葛根30g、徐长卿15g、怀牛膝20g、炙甘草6g等)，每次125mL，每日两次

3.痰热腑实证

（1）主症：半身不遂，舌强言蹇或不语，口舌歪斜，口黏痰多，腹胀便秘，面红烦热。舌质红，舌苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。

（2）治法：泻热通腑，化痰通络。

（3）方药：方选《验方》星蒌承气汤加减。（胆南星9g，全瓜蒌30g，生大黄9g，芒硝（冲服）9g）。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在9g-15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应改用清化痰热、活血通络药胆南星9g，全瓜蒌30g，丹参12g，黄连9g、鸡血藤15g，赤芍12g；如头晕重者，可加法半夏12g、天麻9g，陈皮9g、菊花12g以清利头目；如舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地12g，沙参12g，玄参12g，茯苓9g，夜交藤12g等滋阴安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。

（4）中成药：

①珍宝丸 4-5丸，每日两次

②醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。

4.气虚血瘀证

（1）主症：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌强语謇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉缓或细涩。

（2）治法：益气活血，通经活络。

（3）方药：补阳还五汤加减。（炙黄芪60g，当归15g，赤芍15g，地龙15g，红花12g，桃仁12g，川芎12g）。如半身不遂较重者加桑枝15g,穿山甲9g，水蛭3g等药加强活血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加菖蒲9g，远志12g化痰开窍；手足肿胀明显者加茯苓12g，泽泻12g，薏仁12g，防已12g等淡渗利湿；如大便溏甚者去桃仁加炒白术

12g，山药12g以健脾。如见肢体痉挛，加木瓜12g,伸筋草15g以柔肝缓急；如舌有瘀点瘀斑，舌下脉络青紫加全蝎3g，水蛭3g，鸡血藤15g以破血通络。

（4）中成药：

①脑安胶囊每次3粒，每日三次；复方地龙片每次2片，每日三次

②可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、冠心宁注射液、灯盏花素注射液、丹红注射液、丹参多酚酸盐注射液等。

5.阴虚风动证

（1）主症：半身不遂，肢体麻木，舌强语謇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌质红或暗淡，少苔或光剥，脉细弦或数，或尺脉沉而弱。

（2）治法：滋阴潜阳，熄风通络。

（3）方药：镇肝熄风汤加减。（怀牛膝30g，代赭石(后下)30g，生龙骨(先入)30g，生牡蛎(先入)30g，生龟板(先入)6g，生杭芍15g，玄参15g，天冬9g，川楝子6g，生麦芽9g，茵陈9g，甘草6g，熟地15g，山茱萸15g）。如心烦失眠、眩晕明显加合欢皮12g，百合12g，麦冬15g。

（4）中成药：大补阴丸

6. 气虚痰阻证

（1）主症：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色恍白，气短乏力，头晕，头重，納呆，胸脘满闷，舌质淡，苔薄腻或白腻，脉沉弦或濡弱而滑。

（2）治法:益气化痰通络

（3）方药;自拟益气化痰通络汤。生晒参12g，白术12g，法半夏9g，茯苓10g，干姜10g，陈皮9g，石菖蒲9g，胆星9g，生甘草6g。如舌质淡暗，边有瘀点瘀斑，挟有瘀象者，加川芎12g，丹参12g，红花12g以活血化瘀。

【中脏腑】

1.阳闭证（痰热内闭）

（1）主症：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手固握，大小便闭，肢体强痉。同时还伴有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。

（2）治法：化痰清热，辛凉开窍。

（3）方药：安宫牛黄丸鼻饲，或并可加用羚羊角汤加减。（羚羊角粉0.3-0.6g，菊花15g，夏枯草30g，蝉衣9g，龟板9g，白芍15g，石决明30g，丹皮9-15g，石菖蒲9g，远志9g）。如大便数日不行，可合用星蒌承气汤或大小承气汤以通腑泻热；痰多者加胆星9g，鲜竹沥20g，桑白皮30g淸热化痰。

中成药：

①醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水或5％的葡萄糖注射液250－500ml 中静脉滴注，每日一次。

2.阴闭证（痰蒙淸窍）

（1）主症：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手固握，大小便闭，肢体强痉。同时还伴有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰延壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）治法：豁痰熄风，辛温开窍。

（3）方药：苏合香丸鼻饲，或合并涤痰汤加减。（陈皮9g，半夏9g，茯苓15g，甘草6g，生姜6g，枳实6g，竹茹12g，石菖蒲12g，胆南星12g，丹参10g）。如痰声漉漉，舌苔厚腻者加苏子15g，全瓜蒌30g，桑百皮30g以化痰降逆。

3.脱证-元气衰败

（1）主症：神昏，面色苍白，瞳孔散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或痿缩，舌苔白腻，脉散或脉微欲绝

（2）治法：益气固脱，回阳救逆。

（3）方药：参附汤。(生晒参另煎兑服15克，附子先煎半小时9克)。汗出不止：炙黄芪60g，煅龙骨30g，煅牡蛎30克；冷汗肢厥：合用四逆汤回阳救逆。

中成药：

参附注射液20-60ml加入生理盐水250ml中静滴，或参脉注射液60—100ml生理盐水250ml中静滴。

（二）针灸治疗（辩证取穴）：选取曲池、手三里、合谷等穴位；肝阳暴亢证加用风池、太冲等平肝潜阳；风痰阻络证加用风池、丰隆等祛风除痰；痰热腑实证加用支沟，阳陵泉等清热通腑；气虚血瘀证加用足三里，气海益气化瘀；阴虚风动证加用三阴交、肝俞滋阴熄风。中脏腑神志不清患者根据病情予以醒脑开窍针刺法治疗。

（三）物理治疗（低频治疗仪治疗）、康复治疗（吞咽功能治疗仪）推拿治疗、腧穴药物敷贴治疗或腧穴药物注射治疗、熏洗治疗

（四）其他治疗：

1.溶栓：对缺血性脑卒中发病4.5小时内的患者，根据适应症严格筛选患者，进行静脉溶栓治疗。

2.无意识障碍：

（1）抗血小板：口服阿司匹林、西洛他唑或氯吡格雷，静脉滴注奥扎格雷钠、银杏达莫等。

（2）抗凝：低分子肝素。

（3）降纤：巴曲酶、蚓激酶胶囊。

（4）其他：尤瑞克林。

（5）神经保护：胞二磷胆碱、吡拉西坦注射液、甲氯芬酯、依达拉棒、脑蛋白水解物、神经节苷脂、脑苷肌肽等。

（6）若出现颅内压增高表现，加用清除脑水肿与降颅内压治疗，并预防应激性溃

疡的发生。

3.有意识障碍，在上述治疗基础上加用：

（1）清除脑水肿与降颅内压治疗：甘露醇、甘油果糖、呋塞米针或托拉噻米针；

（2）预防应激性溃疡：奥美拉唑或雷贝拉唑；

（3）促醒治疗：纳洛酮；

四、难点分析及临床解决思路

1.难点分析：

在脑梗死急性期采取积极的中西医结合综合疗法（中药辩证、针灸理疗、康复等）对改善患者的瘫痪、言语不清、口角歪斜有较好的效果，能降低脑梗死并发症的发生，减少致残率。但对失语尤其是感觉性、混合性失语、肢体麻木、肩手综合征、肢体痉挛、部分吞咽障碍等疗效不满意；对于有意识障碍的脑梗死患者抢救成功率仍较低，尤其合并多脏器功能障碍的患者，预后不佳。对元气败脱患者还没有有效的治疗方法，对后遗症期治疗效果差。还没有有效的中医药二级预防措施，对超早期梗死还没有有效的中医治疗手段来防止病情进一步加重。

2.临床解决思路：

（1）对于已中风的患者，继续积极开展脑卒中二级中医药预防方案的研究，预防或延缓脑梗死的再发。开展对脑卒中的危险因素进行早期中药干预的有效研究，以延缓或防止脑卒中的发生。

（2）进行脑卒中一体化模式的系统研究，寻找更加有效的治疗手段降低脑梗死的病死率、致残率，提高脑梗死患者的生存质量。对急性期脑梗死的患者要尽早配合针灸、理疗、康复等特色中医治疗。

（3）继续开展脑梗死重症患者的监测与中医药早期进行干预的治疗方案的优化研究，降低病死率。

（4）进一步开发临床治疗脑梗死疗效满意的中成药针剂，以便在超早期和早期治疗中发挥更大的中医药疗效。

（5）对于有脑梗死并发症的患者要尽早采取综合治疗措施。

（6）根据证型采取相应的中药方剂或自拟方进行治疗，并进行临床资料整理，以便开发出疗效较好的中药制剂，为专方治疗特定证候的研究奠定基础。

五、疗效评价：

（一）中医疗效评价标准:参见《上海市中医病证诊疗常规（第2版）》

治愈：症状及体征消失，基本能独立生活。

好转：症状及体征好转，能扶杖行动，或基本能独立生活。

未愈：症状及体征无变化。

（二）西医疗效评价标准：

以治疗前后以美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）为疗效评价标准。

临床治愈：0分或减分率>75%。

好转：减分率>25%,<75%。

未愈：减分率<25%。

1.2012年我们共治疗急性脑梗死患者120例，其中急性期患者55例，恢复期患者65例，按照疗效评定标准，治愈22例，好转76例，无效及死亡22例，总有效率81.7%。

2.实施方案以来所有入院的脑梗死患者我科均依照其中西医结合诊疗方案进行治疗，中医辨证准确率达97%以上，在方案实施中我们发现风痰阻络证在脑梗死急性期最常见，而在常规治疗的基础上加用风眩宁方对风痰阻络证型的患者治疗效果也比较明显，能减轻患者头晕头重，改善患者肢体功能，改善TCD血流速度指标。气虚血瘀型在脑梗死恢复期和后遗症期较常见，此期在辨证用药的基础上配合针灸、理疗及康复治疗，能使患者的神经功能继续恢复到一定水平，在脑梗死重症患者中，痰热腑实证型临床比较常见，我们采取醒脑开窍针法配合泄热通腑中药治疗，对意识障碍者有促苏醒作用，临床辩证治疗中，我们发现气虚痰阻证也不少见，临床多见血脂高、血粘度高的患者，因此，我们在2012年诊疗方案中加入这一证型，使辩证更加完善。在早期及时应用醒脑开窍等针刺法、电刺激、理疗、康复等手段进行干预配合治疗，有效地降低了患者的致残程度。尤其有患肢痉挛时恢复困难，我科配合针灸、理疗、气压治疗等康复手段及活血化瘀，舒筋通络的中药药袋热敷，临床有较好的疗效。能减轻疼痛及部分浮肿，并能防止深静脉血栓形成。阴虚风动证及肝阳暴亢证在临床比较少见。中脏腑患者临床病情较重，临床多见于大面积脑梗死或脑干梗死，多伴有脑水肿，肺部感染等并发症，严重者有脑疝形成，预后不佳，所有无效及死亡患者均为大面积脑梗死患者。