老年人健康体检表

（表中，绿色项目，可不检查）

姓名: 性别: 年龄: 联系电话: 编号□□□-□□□□□

从业人员体检表

从业人员体检培训及人员体检制度一、卫生负责从业人员健康档案的建立和管理，并负责组织从业人员的健康体检工作。二、新参加工作人员必须取得健康培训合格证方可上岗工作。三、新参加工作人员在上岗工作前必须经过卫生知识《公共用具消毒知识》培训，培训工作指定专人负责完成。四、从业人员患有或可能患有病毒性肝炎，活动型结核、伤寒、痢疾或其他有碍他人健康的传染疾病的，应立即告知本单位卫生负责人，并及时到医疗机构进行检查和诊治。经确认患有传染性疾病的，在体检合格前停止从事直接为顾客服务的工作。五、卫生负责人随时对从业人员健康状况进行抽查，并做好抽查记录。六、每月对各部门从业人员公共用具消毒知识进行抽查考核、并建立检查记录。

控烟制度为减少吸烟造成的危害、保障身体健康，创造良好的环境，根据有关法律、法规的规定，结合实际制定本管理制度：一、本制度适用于*****范围内的所有公共场所的控制吸烟监督管理活动，活动遵循加强引导、限定场所、专人负责、严格管理的原则。二、所有对客服务区域及后台部门的办公室、会议室等公共区域禁止吸烟标识。三、所有范围内任何人员不准抽烟。四、在一楼设立专用吸烟室、室内设备统一的控制吸烟宣传标识。

公共场所危害健康事故应急预案为有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的发生，保障消费者的身体健康与生命安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《公共场所卫生管理条例》等法律、法规、规章的有关规定，结合我单位的实际情况，现制定如下工作预案：预防措施：一、建立健全的各类卫生安全、卫生组织制度。二、实行场所内的各级岗位责任负责制，分级管理，责任到人。三、严格落实本单位定其督导检查的考核制。突发事件应急处理：一、突发事件报告范围： 1、微小气候或空气质量不符合卫生标准所致的虚脱休克。 2、生活饮水遭受污染或饮水污染所致的水传染性疾病流行和中毒。 3、公共用具、用水和卫生设施遭受污染所致传染性疾病、皮肤病。 4、意外事故处置的一氧化碳氧气、氯气、消毒杀虫剂等中毒。 5、发生或发现不明原因的群体疾病。 6、发生或可能发生传染病暴发、流行。 7、发生或可能发生食物中素事件等。

个人基本信息健康体检表

个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□ 既往史疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□

健康体检表

健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他________ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm 体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □老年人认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分________ □老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分________ □ 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□ 日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□ 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□ 职业病危害因素接触史 1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有 □ □ □ □ □ □

职业健康检查表

编号：类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急照射（）事故照射（）放射工作人员职业健康检查表姓名：工作单位：单位电话：体检单位：检查日期：中华人民共和国卫生部印制

填表说明一、《放射工作人员职业健康检查表》适用于劳动者上岗前、在岗期间、离岗时及应急照射职业健康检查。二、请详细填写第1页至第4页，用人单位核实后在封面加盖公章。三、按照《GBZ 235-2011 放射工作人员职业健康监护技术规范》要求确定体检项目，必检项目不得缺项，如有特殊情况请提前告知。四、《放射工作人员职业健康检查表》每次体检一人一本。

单位地址：邮政编码：□□□□□□联系人：电话：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职务/职称：居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址：邮政编码：□□□□□□ 个人联系电话：文化程度： 01小学 02初中 03技校 04职高 05高中06中专 07大专 08 大学 09研究生以上职业照射种类：

非放射工作职业史放射工作职业史既往患病史（包括职业病史）

月经史初潮（岁）末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：生育史孕次：，活产：次，早产：次，死产：次，自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒，共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）经期（天）周期（天）

健康体检表(范本)

健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分情感状态* 1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常2异常 □ 眼底*：1正常2异常 □其它异常*： □

—12— 耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见 □ 外耳：1正常 2异常 □ （2）鼻结构*：1正常 2异常 □ 鼻窦*：1正常 2异常 □ 嗅觉*：1正常 2异常 □ （3）咽*：1正常 2异常 □ （4）其它*：1正常 2异常 □ 口腔科* 唇： 1正常 2异常 □粘膜： 1正常 2异常 □牙齿： 1正常 2异常 □牙龈： 1正常 2异常 □ 其它： 1正常 2异常 □ 胸腹部胸部胸廓： 1正常 2异常 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 啰音：1正常 2干啰音 3湿啰音 4其它 □ 心脏心率次/分心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 □ 杂音： 1 无 2 有 □