羊水栓塞机制及防治

【关键词】分娩；栓塞，羊水；弥漫性血管内凝血

羊水栓塞（amniotic fluid embolism,AFE）是指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。也有学者称为妊娠过敏反应综合征（anaphylactoid syndrome of pregnancy）。发生在孕足月分娩者病死率可高达80%以上。因产后出血、妊高征等死因明显下降，羊水栓塞已上升为孕产妇死亡原因的第1位［1，2］。主要死亡原因为肺动脉高压导致急性右心衰继而呼吸循环功能衰竭、休克死亡，以及DIC引起难以控制的大量出血。故应加强对羊水栓塞的认识，及时正确地诊断，果断采取有效的急救治疗措施，以达到提高抢救成功率的目的。

1 病因

羊水由以下途径进入母体血循环：羊膜腔内压力增高、胎膜破裂、宫颈和宫体损伤处有开放的静脉或血窦儿导致羊水进入母体血循环发生羊水栓塞。临床上发生羊水栓塞的一些高危因素有：污染羊水、胎膜早破、高龄初产妇和多产妇、急产、过强宫缩、前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产术等易造成病理性血窦开放而诱发羊水栓塞的发生。文献报道［3］，88％的羊水栓塞患者为多产妇，22％为使用宫缩剂，指出羊水栓塞可能与产妇高龄、多产、高张型宫缩有关。

2 病理生理

2.1 休克及猝死

几乎所有羊水栓塞患者均有不同程度的休克。羊水栓塞所致休克可源于两个因素：①过敏性休克；②肺血管栓塞、肺血管痉挛最终导致心原性休克。目前认为两者可能同时存在。近年来研究表明：羊水栓塞并不是IgE参与的I型变态反应，羊水栓塞的发病机制可能是无抗体参加的过敏样反应，在此反应中，异体物质先引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸代谢产物产生，进入母体血循环引起一系列严重的病理生理变化［4］。猝死的原因多来自心跳骤停，系迷走神经高度兴奋使心动过缓至骤停，另外下腔静脉或肺动脉主干阻塞导致心跳骤停。

2.2 肺动脉高压

羊水内的大量血管活性物质进入肺循环后可导致患者的肺动脉发生痉挛，肺动脉高压，使灌流量减少，肺通气、换气量减少和血流比例失调而导致急性呼吸衰竭和急性右心衰竭。随着病情的进展，左心衰竭造成严重的心源性肺水肿。有学者认为［5］羊水栓塞是一种类过敏反应，释放的多种炎症介质损伤了肺血管的通透性，这可能是非心源性肺水肿的原因。

2.3 DIC 妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含有大量促凝物质，进入母血后可激活凝血因子X及IX启动内外凝血途径。羊水亦通过增加血栓烷B2的生成促进血小板的凝聚功能［5,6］。羊水中的有形物质激活血液的外凝及内凝系统，出现血管内凝血进而激活纤溶系统，大量凝血因子及血小板消耗及继发纤溶，导致血液不凝固，发生严重产后出血及失血性休克。

2.4 多器官损伤

循环衰竭后导致心、脑、肝、肾、胃、肠等脏器供血不足使得功能受到严重损害。肾脏是常见的受累器官，从而发生急性肾衰。当2个或2个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭时则为多器官功能衰竭，其病死率与衰竭器官数目相关，1个器官衰竭持续1天以上，病死率为40%，2个器官衰竭时上升为60%，3个或3个以上器官衰竭时病死率高达98%［7］。

3 诊断

3.1 发病时期

胎膜破裂后，胎儿娩出前后短时间内，少数发生在妊娠中期、剖宫产术中或术后、羊膜腔穿刺、子宫破裂、宫颈环扎拆线时［3，8］。

3.2 临床表现

产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克、呕吐等临床表现。文献报道51%的患者首先表现为呼吸窘迫，27%的患者以血压降低、12%以凝血障碍、10%以抽搐为首发症状，另有学者报道［3］发生于产前的羊水栓塞，30%患者首先表现为抽搐，27%以呼吸频数、17%以胎心过速、13%以血压降低为首发症状；发生于产后的羊水栓塞，54%表现为凝血障碍、产后出血、DIC。

总之，临产前后孕产妇出现任何以上症状，应考虑为羊水栓塞，立即进行抢救。值得注意的是部分病例缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的大出血为主要表现，切不要误认为单纯子宫收缩乏力性出血［8］。

3.3 辅助检查

(1)血涂片找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水成分可以确诊。(2)床旁心电图示心动过速，右心房、右心室扩大，ST段下降。(3)与DIC有关的实验室检查：若出现DIC，根据全国第六届血栓与止血会议制定的基层医院或紧急情况下DIC 诊断参考标准：①血小板计数<100×109/L，重症者<50×109/L 或呈进行性下降；②血浆纤维蛋白原低于1.5g/L；③3P试验阳性或FDP高于20mg/L；④PT缩短或延长3s 以上，或呈动态性变化;APTT延长10s以上；⑤外周血破碎红细胞超过10%；⑥血沉大于15mm/h；⑦血凝块置2h内出现溶解现象，血凝块变小或完整性破坏，或血块周边血清呈毛玻璃样浑浊。上述7项指标符合3项者可考虑确诊DIC。

4 鉴别诊断

羊水栓塞发病急，病情凶险，应边鉴别，边抢救，以免延误抢救时机。

4.1 子痫

发生于产前的羊水栓塞患者中，有30%首发症状为抽搐［3］，这就需要与子痫相鉴别。子痫为妊娠期高血压疾病进展的特殊阶段，抽搐发作有典型表现，不难与羊水栓塞鉴别。

4.2 血栓性肺栓塞

围生期的妇女血液处于高凝状态，容易发生血栓塞，妊娠期肺栓塞的发生率为0.01%～0.04%，国外报道肺栓塞是孕产妇死亡的主要原因之一［9］。与羊水栓塞的鉴别要点为血栓性肺栓塞者胸痛明显，不直接发生DIC，实验室检查D-Dimer 明显升高，血液中无羊水成分，抗凝及溶栓治疗有效，死后尸检可以确诊。

4.3 产后出血

一部分不典型羊水栓塞病例常以不明原因的产后出血为主要表现，故应与其他原因引起的产后出血相鉴别。产后出血，当出血量过大，大量消耗凝血因子时也可以出现凝血功能障碍或DIC，但羊水栓塞患者较早出现DIC和休克，休克与失血量不成正比，加强宫缩及抗失血性休克治疗难以奏效［10］。

4.4 充血性心力衰竭

有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。

4.5 脑血管意外

患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。

5 处理

一旦出现羊水栓塞的表现应立即抢救：开通血管通道2～3条，其中一条深静脉，抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭等积极治疗。

5.1 加强监测，维持血流动力学稳定

一旦高度怀疑羊水栓塞，应立即行中心静脉插管，监测中心静脉压指导补液量，采集血样，检查凝血功能及查找羊水有形成分。目前发现，肺动脉插管对羊水栓塞的诊断、治疗均有很大帮助。当血压稳定后，控制静脉输液很关键，而经肺动脉导管获得血流动力学指标对输液具有指导意义，尽可能减少呼吸窘迫综合征所致的肺水肿［11］。

5.2 抗过敏

立即给予氢化可的松100～200mg加5%葡萄糖注射液50～100ml快速静脉滴注，再用300～800mg加5%葡萄糖500ml滴注维持；或地塞米松20mg加于25%葡萄糖静脉注射后，然后根据病情继续静脉滴注20mg。肾上腺糖皮质激素具有抗过敏、解痉、稳定溶酶体、保护细胞作用［12］。近年来研究发现多器官功能衰竭与核因子2κ B (NF2κB) 的核异位并活化有关，地塞米松能抑制NF2κ B 活性，因此可在预防多器官功能衰竭中发挥重要作用［ 13］。

5.3 纠正呼吸循环衰竭

5.3.1 供氧

保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时气管切开术以保证有效供氧。

5.3.2 缓解肺动脉高压

①首选盐酸婴粟碱30～90mg加10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射或小壶内滴入，然后静脉点滴维持，日量不超过300mg。可松弛平滑肌，降低肺动脉压力。②阿托品1mg加10%葡萄糖注射液10ml，每15～30min静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解。阿托品能阻断迷走神经反射所致肺血管和支气管痉挛。

③氨茶碱 250mg加10％葡萄糖注射液20ml静脉注射。④酚妥拉明5～10mg加10%葡萄糖100ml静脉滴注，速度0.3mg/min。

5.4 抗休克治疗

5.4.1 补充血容量

补足血容量、中心静脉压监测指导补液，纠正失血者休克时最好补充新鲜血，红细胞成分输血与血浆成分输血，应至少按3∶1的比例补充［4］。

5.4.2 升压药物

适当应用血管活性药，常用多巴胺10～20mg加10%葡萄糖注射液250ml，根据血压调整速度。

5.4.3 纠正酸中毒

酸中毒不仅会加重病情，而且会使肝素失去抗凝作用，应根据血气分析结果适当补充碱性药物。

5.4.4 纠正心衰

西地兰0.2～0.4mg加25%葡萄糖注射液20ml静脉慢推。必要时4～6h重复。

5.5 防治DIC

5.5.1 肝素钠

羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用。尤其对诱因不能及时去除者应尽早应用［14］。肝素25～50mg加5%葡萄糖注射液100ml（1h滴完）。重复用药需在试管法凝血时间监测下应用。

5.5.2 补充凝血因子

及时输新鲜血或鲜冻干血浆、冷沉淀物或补充纤维蛋白原制剂、血小板悬液等凝血物质达到止血目的。

5.6 预防肾衰竭

血容量补足及血压回升后，如尿量仍少于20ml/h，予甘露醇或呋塞米利尿，如仍无效，常提示急性肾衰竭，应尽早开始血液透析。患者严重心肺功能障碍时应用体外循环、NO吸入可提高存活率，也有用血浆置换治疗获得成功的报道［11］。

5.7 预防感染

选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

5.8 产科处理

原则上应在产妇呼吸循环功能得到明显改善后进行。在第一产程发病应立即考虑剖宫产以去除病因。在第二产程发病在抢救产妇的同时及时阴道助产结束分娩。如发生产后大出血，积极处理仍不能止血，应行子宫切除。子宫的血窦及静脉内可能有大量羊水及有形成分，尸检亦证实50%的子宫标本内有羊水的有形成分［15］。因此及早行子宫切除术，既可去除致病因子，又减少胎盘剥离面开放的血窦出血。对全子宫切除术后创面渗血者，周建峰等［16］报道双侧髂内动脉结扎是解决大面积创面渗血的根本方法，Mitchell 等［17］报道采用双侧髂内动脉栓塞术治疗羊水栓塞引起的产后出血，避免了子宫切除。

6 多学科合作的重要作用

近年来国外羊水栓塞病死率已从85%降到26%以下，重要的一个经验是急救科、麻醉科医师的参与［18］。比如麻醉科医师迅速气管插管，确保母体与胎儿氧气的供应，可提高复苏后神经功能恢复；迅速行中心静脉插管，指导循环的维持，同时可以抽取右心静脉血，以便监测胎儿组织物质，作为日后诊断依据，并且可以由此给予急救药物，给予适当的麻醉，立即安排紧急剖腹产，以求第一时间能娩出胎儿，以提高胎儿的存活率。羊水栓塞涉及多个重要器官的病变，现代临床越来越重视多个科室的相互协作。另外，上级医

政领导的支持与协调非常重要，环节上能有效地打通绿色通道，组织药品、血源、人员，为抢救病人赢得时间。只有多学科合作才能有效地提高羊水栓塞的抢救成功率和降低孕产妇的病死率。

产科播散性血管内凝血

产科播散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)不是一种独立的疾病而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛血管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症DIC是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活大量凝血物质进入血循环，引起血管内微血栓形成同时或继发纤溶亢进从而出现器官功能障碍出血、贫血甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变实验室诊断方法也不统一目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方法如肝素的使用，都未经过严密的科研论证以前称之为消耗性凝血，实际上DIC过程中消耗的成分并不多见在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而并发DIC尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命鵻的一种严重并发症

- 流行病学

约占DIC发病数的80%以上。近年来国内外关于“医源性DIC”的报道日渐增多据报道占DIC总发病4%～8%，位居易致DIC之基础疾病的第5位。

产科DIC多发生于产科严重的并发症和合并症常见的病症见于：

1.感染性流产在非法堕胎和妊娠中期宫腔内注射药物时，感染引致细菌和细菌毒素入血发生绒毛膜炎，羊膜炎以致败血症使血管内皮细胞受损，血小板聚集，组织坏死释放凝血活酶。

2.过期流产胎死宫内Pritchard(1959)报道，胎死宫内4周以上约有25%的孕妇发生低纤维蛋原血症，在4周以前娩出者几乎未见有凝血病。其发生低蛋白原血症是因为死胎的存留释放组织凝血酶而引发DIC。

3.胎盘早期剥离是危及母儿生命的产科急症中国的发生率0.46%～2.1%，美国南部报道发生率0.46%～1.3%。因诊断标准不同而有差异胎死宫内分别为1.2%和9.2%，胎盘早剥的原因不明但多数发生于高血压的患者，因螺旋小动脉痉挛性收缩，蜕膜缺血缺氧损伤坏死释放凝血活素，胎盘后血肿消耗纤维蛋白原表现为低纤维蛋白原血症，纤维蛋白原＜1～1.5g/L有出血倾向及脏器栓塞。

4.羊水栓塞羊水中含有上皮细胞毳毛角化物、胎脂胎粪、黏液等颗粒物质羊水进入血循环可触发内外源凝血系统可使血小板聚集破坏，促进凝血并可激活凝血因子Ⅶ，通过血管内皮表面接触形成内源性凝血活酶，有强烈的促凝作用。羊水中不但含有促凝物质，也含有纤溶激活酶，激活纤溶系统使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，使纤维蛋白溶解为纤维蛋白降解物(HDP)，同时也可溶解纤维蛋白原大量消耗凝血因子鵻尤以血小板和纤维蛋白原消耗的最多。另一方面纤维蛋白溶解，使血液从高凝状态急剧转变为低凝高溶。故羊水栓塞导致DIC，病情凶险发展迅速陷入深度休克甚至数分钟内死亡。

5.休克休克晚期微循环淤血，血流缓慢，血液浓缩黏滞性增高红细胞易于聚集以及严重缺血，缺氧和大量酸性代谢产物的聚积可使血管内皮细胞受损，激活内源性凝血系统导致DIC。创伤性休克损伤组织还可以激活外源性凝血系统。

6.重度妊娠期高血压疾病病理生理变化，严重的血管痉挛性收血液浓缩，机体各脏器缺血、缺氧内皮细胞损伤导致依前列醇(前列环素)合成酶减少，血栓素(tromboxaneXA2)合成酶相对增加，PGI2/TXA2比例下降，胶原增多，从而激活血小板引发血小板黏附和聚集，释放的二磷腺苷(ADP)、5羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺使血小板进一步聚集血小板减少。故重度妊娠期高血压疾病有激活内源性凝血系统的条件。临床表现有出血症状，呕血、尿血，但经实验室检查并无低纤维蛋白原血症，而为溶血性贫血和血小板减少，所以溶血性贫血也并非纤溶亢进所继发而为妊娠期高血压疾病并发，微血管病性溶血，非消耗性凝血病应与DIC相鉴别溶血性贫血，血小板减少与肝酶增高统称为Hellp综合征与DIC是否有因果关系有待进一步观察研究。

1.首先是大量组织因子进入血循环启动外源性凝血途经，如手术中的严重创伤、胎盘早剥胎死宫内等这些情况下均有大量组织因子(也就是凝血因子Ⅲ,或称组织凝血活酶(tissuethromboplastin，TTP)释放入血与

血浆中的Ca2+和凝血因子Ⅶ形成复合物，启动外源性凝血系统。目前认为此时凝血系统的激活主要是通过TTP介导的。单核细胞或巨噬细胞和内皮细胞一样当受到致病因子或介质刺激后在细胞表面有TTP表达。

2.其次是激活凝血因子Ⅶ启动内源性凝血途径，如感染性流产时细菌内毒素可损伤血管内皮细胞，使内膜下胶原暴露凝血因子Ⅻ与胶原或与内毒素接触，其精氨酸上的胍基构型发生改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活。另外因子Ⅻ和活化的因子Ⅻa也可能在激肽释放酶，纤溶或胰蛋白酶等可溶性蚓激酶(蛋白水解酶)的作用下生成碎片Ⅻ，这一过程称酶性激活。Ⅻf为激肽释放酶原激活物，可将血浆激肽释放酶原激活成激肽释放酶，后者使因子Ⅻ进一步活化，从而加速内源性凝血系统的反应Ⅻa和Ⅻf，还可相继激活纤溶激肽和补体系统，进一步促进DIC的发展。

3.感染性流产及羊水栓塞时因细菌内毒素及羊水中的一些颗粒物质进入血循环可激活血小板，使其膜糖蛋白Ⅱb～Ⅲa复合物作为纤维蛋白原受体功能，表达与纤维蛋白原结合促使血小板聚集，而致病因素损伤血管内皮细胞内皮下胶原和微纤维暴露，通过血管性假血友病因子(vonWillebrandfactor)或直接与血小板膜糖蛋白Ⅰb结合，使血小板黏附被激活的血小板释放二磷腺苷(ADP)、5-羟色胺(5-HT)血栓素A2(tromboxane，TXA2)又可进一步激活血小板结果形成微聚体。另外，血小板被激活时，膜磷脂发生改变，即带负电荷的磷脂从膜内层转到外层通过Ca2+与因子ⅪⅩaⅩⅡ相互作用。在辅助因子Ⅴ和Ⅷ的参与下促使凝血酶形成。通常在DIC的发病过程中血小板多起继发作用但也可以起原发作用。

4.血管内皮细胞(VEC)与血管张力、凝血和纤溶3方面皆有双向相互作用。在致病因素作用下，如严重感染性流产时(病原体可以是细菌病毒真菌原虫螺旋体或立克次体)往往损害血管内皮细胞使其生理平衡作用失调例如，内毒素可直接作用于VEC或通过单核巨噬细胞和中性粒细胞释放肿瘤坏死因子(TNF)作用于VEC。也可以通过白细胞介素1(IL-1)血小板活化因子(plateletactivatingfactorsPAF)和补体(C5a)为介导损害VECTNF和IL-1可改变VEC表面特性，促使中性粒细胞单核细胞和T细胞，在表面黏附引起血小板聚集、释放，促使中性粒细胞和单核细胞趋化和颗粒，分泌并促使内皮细胞与中性粒细胞相互反应C3a和C5a，可以使单核细胞释放IL-1C5a，可加强活化的中性粒细胞产生氧自由基，结果损伤内皮细胞，促使DIC发生。

总之，DIC时凝血被激活，使循环血中出现凝血酶和纤溶酶，一方面凝血酶从纤维蛋白原切下纤维蛋白肽A、B余下的即纤维蛋白单体，在微循环聚合成纤维蛋白形成血栓，干扰血流末梢缺血损害器官，同时血小板减少另一方面，纤溶酶切割纤维蛋白(原)C端产生FDP(纤维蛋白原降解产物)与纤维蛋白单体形成可溶性复合物干扰单体聚合，导致出血碎片DE与血小板膜高亲和而使血小板失去功能，也导致出血纤溶酶还可以降解凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ以及血浆中的生长激素、ACTH、胰岛素等。纤溶酶激活补体系统，溶解红细胞释放ADP和膜磷脂促凝血；溶解血小板使之减少和提供促凝血物质。以上就是DIC时发生血栓出血和器官功能障碍的病理生理基础。

产科DIC发病的机制与病理(图1)。

1.出血产科DIC以子宫出血最常见，而且常误认为是子宫收缩不良的产后出血，延误抢救时间。子宫出血的特征是阴道持续流血不停，出血量多少不一无血凝块。严重可伴有皮肤出血斑牙龈出血咯血呕血尿血以及注射针眼和手术切口出血渗血。

2.循环障碍由于微循环血栓形成，静脉回流量急剧减少加之失血，使循环发生障碍，血压下降，发生休克，而大量血小板的破坏组胺和5-色胺的释放，使微血管收缩，加重缺氧，严重影响主要脏器心肝、肾和肾上腺功能；心肌收缩受抑制心功能下降；肾因肾皮质血管栓塞、缺血缺氧可以发生坏死而导致急性肾功能衰竭；肺部则因肺毛细血管广泛栓塞出血而发生承认呼吸窘迫综合征（ARDS）因此可出现神志模糊脉速而无力呼吸困难发绀、少尿或无尿等症状。

3.起病方式一般起病快突然发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、重症妊高征多见。少数因凝血因子缓慢消耗病情发展较缓慢出血较轻，如过期流产、死胎等。

1.休克急性DIC能导致休克休克的程度与出血量不成比例由于微血栓阻塞微循环毛细血管网的通路，组织灌流量停止，组织细胞坏死可导致休克。也可出现微循环和体循环分流现象。虽然微循环被血凝块所阻，血液可不经毛细血管经动静脉短路回归静脉，临床表现可有正常的动脉压实际已有组织细胞灌流量不足，所以休克的程度表现虽有不同，如不及时抢救改善组织细胞的灌流量，疏通微循环再加上不同程度的继发纤溶出血最终可导致严重的循环障碍，不可逆性休克。故DIC发生休克不一定与出血量呈正相关休克发生迅速，有休克出现早，且不易恢复的特点。

2.脏器栓塞微血栓可累及1个脏器或多个脏器，微血栓形成的症状因阻塞的器官的部位范围不同而有别，肾脏DIC的表现为急性肾功能不全血尿和少尿或无尿心脏DIC的表现为急性心功能不全有心律失常甚至发生心源性休克。肺内DIC表现为呼吸困难肺水肿和肺出血。脑内DIC可导致谵妄、惊厥甚至昏迷，肾上腺DIC可引致肾上腺皮质坏死出血。垂体坏死出血可导致席汉综合征。

鉴别

1.重症病毒性肝炎，重症肝炎在临床与实验室检查上与DIC有许多相似之处，如出血倾向、肾脏损害、肝脏损害神志意识改变凝血因子水平低下及血小板减少等。而重症肝炎又是否发生了DIC并发症，在治疗方案的制定及预后的评估上均有特别重要的意义。

两者的鉴别要点见表3：

2.血栓性血小板减少性紫癜(TTP)本病临床及实验室检查与DIC，有诸多相似之处如出血倾向肾脏损害意识障碍、血栓形成、血小板减少及血小板活化代谢产物增多等。其鉴别要点见表4。

3.原发性纤溶亢进本病极为罕见可表现为出血倾向，纤维蛋白原极度降低及多种纤溶实验指标异常，须与DIC所致之继发性纤溶亢进鉴别其鉴别要点有：①微循环衰竭及栓塞表现甚少见；②除纤维蛋白原极度低下外其他凝血因子减少不明显；③血小板减少不明显，其活化及代谢产物不增加；④D-二聚体在原发性纤溶亢进多为阴性；⑤除FPA外其他凝血因子激活分子标记物如TAT、F1+2及AT-Ⅲ等一般正常。

实验室检查：

1.血小板计数血小板计数迅速下降至＜100×109/L病情加重随之下降可达50×109/L。血小板下降示血凝因子消耗的简便方法血小板计数＜150×109/L为血小板计数少，不能除外DIC。

2.血纤维蛋白原测定DIC的过程是血浆维蛋白原经内外促凝物质的作用，转变为纤维蛋白血液不断发生凝固同时已形成的纤维蛋白，因为纤维蛋白溶酶活性增加而被溶解故DIC。主要显示为血纤维蛋白原过少症(hypofibrinogenimia)，一般低于1.6g/L；重症可低于1g/L。

3.凝血酶原时间测定为外源性凝血系统初筛试验由于ⅠⅡⅤⅦ、Ⅹ因子消耗从而使纤维蛋白溶酶活性增强，FDP增多故凝血酶原时间延长正常为13s，如延长3s以上则为异常。

4.优球蛋白溶解试验(euglobulinlysistest)此试验是除去血纤维蛋白系统的溶解物质，了解纤维蛋白溶解活性的正常值2～4h，纤溶亢进时则＜120min。

5.血浆鱼精蛋白副凝固试验(plasmaprotamineparacoagulatintest3P试验)正常时血浆内可溶性纤维蛋白单体复合物含量极少3P试验阴性。DIC时可溶性纤维蛋白单体增多，硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)可使之分解，单体复合物自行聚合成不溶性的纤维蛋白凝块而成胶冻状，此过程称之为副凝固现象3P试验为阳性但当纤溶亢进时，纤溶酶作用增强纤维蛋白被降解为D、E碎片时，则3P试验为阴性故3P试验可预测DIC不同阶段。

6.纤维蛋白降解产物(FDP)在消耗性低凝血期和继发纤溶期，因血小板、凝血因子消耗、纤维蛋白降解产物产生过多正常40～80μg/ml，DIC＞40～80μg/ml。

7.全血凝块试验若无纤维蛋白原检查条件，可参照全血凝块试管法：取患者血2～5ml放于小试管中，将其置于倾斜位，观察血凝固的时间血凝固的标准是血凝块经摇动亦不松散，从而推测血纤维蛋白原含量(表1)。

其它辅助检查：

1.纤维蛋白肽(FP)A/B在凝血酶作用下最早从纤维蛋白原释放出来，可作为凝血亢进的早期指标放免法测

定，正常人FDA含量＜9g/L，DIC早期升高达10～100倍，FPB＜2，DIC增高FPBβ15～4241～42肽段是纤溶亢进灵敏指标。

2.D-二聚体是胶联蛋白纤溶酶作用下，所产生的一种特异性纤维蛋白降解物，它既可反映凝血酶的生成，又可表现纤溶酶的活化，故可作为高凝状态和纤溶亢进的分子指标之一。现用酶联免疫吸附试验假阳性明显降低。Bick等研究显示D-二聚体试验敏感性94%，特异性80%，在诊断预测DIC时阳性预测值100%。

3.抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)是机体内最重要的凝血酶抑制剂。由于持续凝血和活化的中性粒细胞所释放，弹性蛋白酶的降解以及AT-Ⅲ生成的减少。故AT-Ⅲ减少可诊断DIC。并可作抗凝血疗效的指标。

治疗原则应该标本兼顾因果并治。

1.去除病因积极治疗原发病，阻断内外源性促凝物质的来源，是预防和终止DIC的关键例如积极有效的控制感染，尽早娩出胎儿胎盘和清除子宫内容物抗休克，甚至切除子宫。产科胎盘早剥胎死宫内感染性流产出血性休克等易诱发DIC，故在积极预防原发病的基础上，须加深对易发病的认识。与此同时应注意防治酸中毒，改善缺氧预防溶血。

2.改善微循环改善微循环的灌流量是防治DIC的先决条件，首先应补充血容量保持微循环血流通畅。适当补充复方乳酸钠液、全血和葡萄糖(右旋糖酐液)，增加血容量可解除小动脉痉挛，降低血液黏稠度、高凝状态促使凝聚的血小板、红细胞疏散特别是右旋糖酐有修复血管内皮细胞的作用，但右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)分子量4万虽扩容疏通微循环效果好，但有严重出血倾向时，以选用中右旋糖酐70(分子右旋糖酐)为宜在补充血容量的同时也要注意纠正酸中毒和水电解质失衡，避免应用一切促血液凝固的药物，如血管收缩药和大剂量肾上腺皮质激素，因大剂量有抑制网状内皮系统的作用。

3.肝素的应用肝素是常用而有效的抗凝剂作用是阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗但对已形成的微血栓无效。

(1)适应证：诊断明确的DIC，病因不能迅速控制时，应立即使用肝素，越早越好应用在血液呈高凝状态，有下列症状结合化验室检查，在症状出现10min，1h内用肝素效应最好。

①血小板下降150×109/L以下，皮肤出现出血点或瘀斑。

②血液呈高凝状态静脉取血血液黏滞血压下降。

③顽固性休克休克与失血不成比例。

④血小板和凝血因子纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血。

⑤凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块。

(2)禁忌证：

①有显著的出血倾向或潜在的出血病。

②结核空洞出血、溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病。

③手术后短期内或有巨大的出血创面未曾完善止血。

④弥散性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。

(3)产科并发症中肝素的应用：结合产科DIC多发生于分娩过程，产后有巨大的胎盘剥离面是否适用肝素。根据国内外文献的总结报道，对前述诱发DIC的几种产科并发症有以下见解。

①胎盘早期剥离：其主要症状为显性和隐性出血，多发生于高血压产妇，严重病例胎死宫内胎死宫内的百分率国外为0.12%，北京妇产医院为0.17%～0.23%，血小板减少低纤维蛋白原，血症国内外一致认为，在大量输血输新鲜冷冻血浆可增加凝血因子，提高纤维蛋白原尽快结束分娩胎儿、胎盘晚出后，凝血因子可自然恢复正常无须应用肝素以免加重出血。国外报道10U新鲜冷冻血浆输注，可提高纤维蛋白原1g/L，但也有在未娩前给小剂量肝素25mg，未增加产后出血的报道。

②胎死宫内：1959年Pritchard报道，胎死宫内滞留子宫4周以上，发生低纤维蛋白原血症者几乎占25%所以在死胎病灶清除之前，应输注肝素待纤维蛋白原恢复正常再引产清除胎物。

③感染性流产和流产：感染性流产主要是积极控制感染后清除子宫内胎物，DIC可自然消失各种流产包括中期妊娠引产，发生DIC的原因与采取的手术措施有关，据美国加州一个工业城市Ingwood，医院(1980～

1981)的报道：吸引刮宫DIC发生率为8/10万，扩宫清除胎物刮宫DIC发生率191/10万，高张盐水引产DIC发生率为658/10万。中国虽无详细统计数字报道据，北京医学会北京几家大医院的统计(1983)，虽高张盐水引产早已废弃，但芫花和天花粉蛋白(天花粉)引产也有DIC发生，中妊DIC发生率明显高于早期吸宫流产。

④休克：产科较多见是出血性休克一旦发生DIC则形成恶性循环，特别是酸中毒抑制心脑功能和抑制肝素的活性，治疗积极纠酸补充血容量输注新鲜冷冻血浆，阻断恶性循环肝素在酸中毒时需加大量。

⑤羊水栓塞：虽然不常见，但病死率可高达80%，主要症状是突然呼吸困难、寒战、休克，出血与休克的程度不成比例。国内外一致主张尽快应用肝素，于症状发作后10min内应用效果最好，症状典型可不等实验室结果如应用肝素后，出血仍不能控制，应切除子宫阻断凝血活素的来源抢救患者。北京妇产医院曾为1例血压0的产妇，在产房就地施子宫切除术挽救了病人，并经文献统计羊水栓塞DIC及时应用肝素增高存活率。

(4)肝素的用量和用法：一次量可按每千克体重0.5～1mg计算[每(mg)相当于125U]。静脉滴注可立即生效，但有效时间短需持续静脉滴注或每4～6小时，给药1次以保持有效的抗凝水平。24h用量可在200mg左右首次用肝素50mg加入葡萄糖液100ml，静脉快速滴注后即以100～200mg，加入葡萄糖液或等渗生理盐水1000ml内缓慢滴注，维持24h或采用间断静脉滴注，产科DIC因多发生在分娩过程在胎儿、胎盘和稽留胎物娩出后外源性促凝物质清除，凝血现象可自然缓解故肝素多采取间断滴注，在无化验室结果前首次可采取半量25mg，滴注肝素一般在4～6h，排泄但在肾损害者其半衰期，可延长使用过程要求凝血时间维持在15～30min之内，若凝血时间延长则须根据延长时间决定延长间隔时间或减量停用否则一直应用到病情好转，出血停止，血压稳定方可逐步停药。

肝素主要的不良反应是出血。1996年加拿大Turpie医师在第二界长城国际介入性心脏病研讨会上报道，肝素出血的不良反应是因肝素与血小板结合并抑制其功能，除此之外因肝素与大量的血浆蛋白结合降低了与抗凝血酶Ⅲ的结合。这种与血浆蛋白的非特异性结合是肝素没有良好的剂量。效果关系和病人对肝素耐药的主要原因。肝素亦与内皮细胞和巨噬细胞结合，是肝素清除的剂量依赖机制，所以肝素存在明显的局限性。而现在试用开发的低分子量肝素与血浆蛋白内皮细胞血小板结合的少，其清除机制不具有剂量依赖性，所以它比肝素具有更好的剂量。效果关系因此其出血的不良反应很少。期待低分子量肝素早日推广使用。

目前低分子量肝素尚未推广使用肝素没有直接的抗凝效应需与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合发挥抗凝作用，如患者体内原有ATⅢ水平较低或在DIC病程中明显消耗，则影响肝素的效应，故应补充新鲜冰冻血浆的滴注其内含ATⅢ量，颇丰可与肝素协同作用，如发现所用肝素过量，可用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)对抗，1mg硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)静脉注射可对抗1mg肝素。

疗效观察，最简单的判断方法是血小板计数的动态检测，或动态监测ATⅢ水平。

4.抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)治疗DIC患者由于ATⅢ消耗，处于低水平，单纯ATⅢ疗法1600～3000U/d，2天可以取代肝素的治疗肝素与ATⅢ联合治疗有出血的不良反应。

5.活性蛋白-C复方乙酰水杨酸(APC)肝功能受损感染可使，复方乙酰水杨酸(APC)水平下降，细胞因子如TNF 使PC活性下降复方乙酰水杨酸(APC)可以抑制慢性和急性凝血纤维蛋白溶解活性，复方乙酰水杨酸(APC)5000～10000ug/d2天对胎盘早剥并发DIC有效，复方乙酰水杨酸(APC)是治疗DIC安全有效、有益的药。

6.抗血小板凝聚药物前已述及右旋糖酐可降低红细胞和血小板的黏附和凝聚，因其带负电荷。一般用量不要超过1000ml。双嘧达莫(潘生丁)有解血小板凝聚的作用抑制血小板二酯酶的活性，常用剂量为200～400mg/d，但抗DIC血小板凝聚使用大剂量600mg滴注为宜，也有人认为可能是此药有增强依前列醇(内源性前列环素)的作用。与阿司匹林合用量可减半。现阿司匹林主张用小剂量60～80mg/d，主要阻断血栓素的产生而对PGl2合成酶无影响，大剂量两者都要受到抑制，因血栓素环氧酶对阿司匹林的敏感性高于前列环素环氧酶。

7.补充凝血因子消耗性低凝血期是补充凝血因子的适当时机是产科常输注的血液成分。

(1)输新鲜血和新鲜冰冻血浆：输新鲜血或库存血不超过3天。除补充血容量还能补充DIC时所消耗的多种凝血因子但在抗凝的基础上输血效果最好，先与肝素化或外源性促凝物质已除去如胎盘早剥已分娩，新鲜冰冻血浆在扩容方面优于血，是因为无细胞成分又含多量抗凝血酶Ⅲ，可与肝素协同抗凝阻断凝血因子继续消耗，无加重凝血之虑。

(2)纤维蛋白原：当DIC出血不止，纤维蛋白原下降至1.25～1g/L时，可输注纤维蛋白原输注纤维蛋白原2g，可提高血纤维蛋白原1g/L，若输注凝血酶原复合物以不少于400U为宜，但缺乏Ⅷ因子有时需加用Ⅷ因子制剂和输注血小板。

(3)输血小板：如血小板降至50×109/L，而出血明显加剧可输浓缩血小板，每500ml新鲜血分离出的血小板为1U，每单位血小板输注可提高血小板7500μl。

(4)冷沉淀物(cryopreacipitate)：内含凝血因子Ⅰ、ⅤⅧ、ⅩⅢ每单位可增加纤维蛋白原100mg/L，并可提高Ⅷ因子水平但血制品有传播肝炎、艾滋病的危险特别是纤维蛋白原制品应与注意。

8.抗纤溶剂的应用适用于DIC晚期继发性纤溶期。当继发纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物优球蛋白溶解＜120min可单独使用。临床常用的抗纤溶制剂有以下4种：

(1)抑肽酶(aprotinin)：是一种蚓激酶(天然蛋白水解酶)的抑制币剂分子量6512。现在市售的抑肽酶浓度和活性，以激肽释放酶失活单位(KIU)表示。

抑肽酶的应用不仅减低凝血因子的消耗，而且可以预防因凝血和纤溶系统被激活所发生的继发性出血。国产胰蛋白酶（抑胰肽酶）(trasylol)的首次剂量为8万～12万U，静脉注射以后每2小时静脉注射1万U 直至出血停止。

(2)氨甲环酸(止血环酸)：氨甲环酸(止血环酸)可与纤溶酶原形成，一可逆性复合体从而使纤溶酶原结构上发生变化。阻止纤溶酶的形成大剂量时可直接对抗，纤溶酶活性抑制纤维蛋白和纤维蛋白溶解。对胰蛋白酶和纤溶酶有直接作用，所以其抗纤溶作用强于氨基己酸(6-氨基己酸)6～10，倍氨甲环酸(止血环酸)常用剂量为0.5～1.0g/次，每天静脉输注2～3次，出血情况好转可改为口服每次0.5～1g，3～4次/d。肾功能不全者，应适当减量。

(3)氨基己酸(6-氨基己酸)：最早合成的抗纤溶制剂分子量131。止血作用较氨甲苯酸(止血芳酸)弱，初用量4～6g加在50%，葡萄糖液和生理盐水100ml内，15～30min内滴完，维持量每小时1g，依病情而定其维持时间，每天量不超过20g为宜。口服每次2g，3～4次/d。

(4)氨甲苯酸(止血芳酸)(p-aminomethylbenzoicacid，PAMBA)：抗纤溶效应较EACA强3倍，毒性较低不易形成血栓，排泄较慢，用药24h内70%以原有形式从尿内排出30%无活性代谢产物，排出静脉用量再次0.1～0.3g加50%葡萄糖液或生理盐水10～20ml稀释。缓慢静脉推注然后以0.1g维持，天用量不超过0.6g口服3次/d，每次0.25～0.5g

纤维蛋白溶酶和凝血酶都属于双链丝氨酸蛋白分解酶，两者分别作用于纤维蛋白和纤维蛋白原的特定部位。当凝血因子Ⅶ被激活时，通过内源性凝血系统使血液凝固，又可能通过激肽酶而致纤维蛋白活性增强凝血酶和溶血酶几乎同时产生持平衡状态但在DIC，的过程中既有凝血亢进，也有纤溶交错亢进，而失去正常的平衡状态，故鵻在应用肝素抗凝需在DIC早期高凝期不要因有出血而失去控制凝血的良机切不可使用抗纤溶制剂止血，加重纤维蛋白沉积临床应注意使用抗凝和抗纤溶药物的时机(图2)。

预后：据资料统计，DIC治愈率50%～80%，好转率20%～30%，病死率20%～40%。

预防：产科DIC应以预防为主，应提高高危妊娠分娩的认识和处理，防止DIC的发生。产科DIC的特点是发病急，一旦发生DIC应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外源性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂防止DIC的发展。[1]