[神经病学]教案_锥体外系疾病(可编辑)

[神经病学]教案_锥体外系疾病

重庆医科大学第二临床学院教案2008年09月

授课题目:锥体外系疾病

授课教师:王健

授课对象:2005级医学二系 2004级七年制医学、儿科、检验学时:1学时

目的要求:

1 了解运动障碍疾病有关的神经解剖结构、临床症状分类和常见代表疾病

2 熟悉帕金森病病因、发病机制

3掌握帕金森病理生化、临床表现和诊断治疗原则

重点:

帕金森病的病理生化和临床表现

难点:

帕金森病的药物治疗原则、方法,多巴胺能药物治疗

采用教具及电化器材:多媒体幻灯

教学内容、方法及时间分配

运动障碍性疾病 (Movement disorders) (40分钟)

概述(2分钟)

基底节(basal ganglia)功能紊乱所致疾病,主要表现为随意运动调节功能障碍。根据临床症状分为两类:

肌张力降低-运动过多

肌张力增高-运动减少

锥体外系解剖

基底节:

尾状核caudate nucleus

豆状核

(壳核putamen +苍白球)

丘脑底核

中脑的红核及黑质substantia nigra

脑干的网状结构

小脑的齿状核

某些脑桥神经核等结构

基底节

尾状核

基底节的纤维联系

神经环路

皮质-皮质环路:是基底节实现运动调节功能的主要结构基础

直接通路:DA兴奋效应

间接通路:DA去抑制效应

黑质-纹状体环路

纹状体-苍白球环路

帕金森病 Parkinson disease

又称震颤麻痹(paralysis agitans),是一种常见的慢性进行性神经系统变性疾病。

特点:中老年以后发病,以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常为主要表现。

病因3分钟

病因不明,可能与多因素有关:

年龄老化:促发因素。黑质DA能神经元30岁以后开始逐年减少,但尚不能达到出现PD的水平。

环境因素:四氢吡啶MPTP类物质在体内经转化后进入DA能神经元,导致神经元死亡。

遗传因素:PD有家族聚集倾向。可能存在易感基因,如细胞色素P4502D6。

易患因素的个体,在环境及年龄老化的共同作用下,出现黑质DA 能神经元大量变性。

病理2分钟

含色素的DA能神经元变性缺失(50%),黑质为甚,其他部位如蓝斑、迷走神经背核等程度较轻;

残留神经元色素减少,胞浆内可见特征性嗜酸性同心圆形玻璃样的包涵体-路易小体(lewy小体);

DA含量显著降低,Ach系统功能相对亢进。

生化病理

黑质-纹状体通路是最重要的DA递质通路。

多巴胺是纹状体的抑制性神经递质,在正常状态下,与乙酰胆碱处于拮抗平衡,乙酰胆碱在短轴纹状体神经元间的活动受到多巴胺神经能系统的抑制。

当多巴胺减少而乙酰胆碱增加,过度兴奋的输出,影响到皮质脊髓束、网状脊髓束、红核脊髓束经路,导致骨骼肌和梭形肌运动的活性普遍增高,其结果是肌僵直和运动缓慢的表现。

震颤的产生与在从基底节五羟色胺水平降低有关。

临床表现15分钟

60岁以后发病,起病隐袭,缓慢加重;

主要表现:静止性震颤、肌张力增高及运动迟缓;

首发症状:震颤60~70%;步行障碍12% ;肌强直10% ;运动迟缓10% 。

一、震颤(tremor)

自一侧上肢手部开始,以拇指、食指和中指的掌指关节最为明显,呈节律性搓丸样动作,乃由协调肌和拮抗肌有节律的交替收缩所引起。

渐波及同侧下肢和对侧上下肢,通常有上肢重于下肢,下颌、口唇、舌和头部的震颤多在病程后期出现。

震颤大多数在静止状态时出现,随意活动时减轻,情绪紧张时加剧,入睡后则消失。

二、肌强直rigidity

铅管样强直:四肢伸、屈肌张力均增高,被动伸屈关节时呈均匀一致的阻抗;

齿轮样强直:伴震颤则阻抗有断续的停顿感。

面具状脸:面肌张力增高显得表情呆板。Myerson征:反复轻敲眉弓上缘诱发眨眼

路标现象:令前臂直立并垂腕时,腕关节保持伸直位。

三、运动徐慢

随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少。患者翻身、起立、行走、转弯都显得笨拙缓慢,穿衣、梳头、刷牙等动作难以完成,写字时笔迹颤动或越写越小,称书写过小征。

眼肌强直致眼球转动缓慢,注视运动时出现粘滞现象。吞咽肌及构音肌的强直则致吞咽不利、流涎以及语音低沉单调。

四、姿势步态异常

慌张步态:走路缓慢,步伐碎小,脚几乎不能离地,行走失去重心,往往越走越快呈前冲状,不能即时停步。行走时因姿势反射障碍,缺乏上肢应有的协同运动。

特殊姿势:站立位呈低头屈背、上臂内收肘关节屈曲、腕关节伸直、手指内收、拇指对掌、指间关节伸直,髋及膝关节略为弯曲的特有姿势。

五、其它症状

植物神经功能障碍:汗液、唾液及皮脂腺(脂颜,oily face)分泌

过多,常有顽固性便秘。交感神经功能障碍致直立性低血压。

精神症状和智能障碍:情绪不稳、抑郁多见,约15~30%患者有智能缺陷,以记忆力尤以近记忆力减退为明显,严重时可表现为痴呆。

辅助检查

血液及脑脊液常规、脑CT、MRI等检查无特征性改变。

生化检测:脑脊液及尿中多巴胺代谢产物高香草酸HVA和5-羟色胺代谢产物5羟吲哚醋的含量降低可提供诊断线索。

基因检测:少数家族性PD患者可发现基因突变

功能显像检测:PET、SPECT检测发现PD患者脑内DAT功能降低,多巴胺D2受体活性降低。

诊断与鉴别诊断

诊断

中老年发病;

具有静止性震颤、肌僵直、运动迟缓和姿势反应异常4大主征中2项以上;

找不到确切病因者。

鉴别诊断5分钟

一、帕金森综合征(parkinsonism)

脑血管性震颤麻痹综合征:多发生在腔隙梗塞或急性脑卒中之后,有高血压、动脉硬化表现以及锥体束征、假性球麻痹等,颅脑CT检查有助诊断。

脑炎后震颤麻痹综合征:病前有脑炎历史,任何年龄均可发病。

药源性震颤麻痹综合征:有服用吩噻嗪类等抗精神病药或萝芙木类降压药等病史,停药后症状消失。

中毒性震颤麻痹综合征:中毒病史。

二、各种原因引起的震颤

(一)特发性震颤:震颤虽与本病相似,但无肌强直与运动徐缓症状,可有家族遗传史,病程良性,少数或可演变成震颤麻痹。

(二)老年性震颤:见于老年人,震颤细而快,于随意运动时出现,无肌强直。

(三)癔症性震颤:病前有精神因素,震颤的形式、幅度及速度多变,注意力集中时加重,并有癔症的其它表现。

三、帕金森叠加综合征

当帕金森病在病程中出现复杂的运动障碍或其他的神经系统症状体征,应考虑帕金森叠加综合征可能,如进行性核上性麻痹、小脑桥脑橄榄多系统萎缩症等。这些疾病除有震颤麻痹症状外,还具有各病相应的其它神经症状,如小脑症状、锥体束征、眼肌麻痹等。

病程和预防

病情呈持续性进行性加重,但发展快慢不一。良性型进展缓慢,平均病程可达10余年;恶性型经历数年即丧失活能力,终日僵卧于床,多因全身呈恶液质状态和并发症而致死。

帕金森患者B

治疗13分钟

治疗目标:减轻症状,延缓进程,提高生存质量。早期尽量采取理

疗,体疗等方法治疗为宜。当患者的症状已显著影响日常生活工作表示脑内多巴胺活力已处于失代偿期时,才开始投药。

治疗原则:个体化

治疗方法:药物治疗、外科治疗

药物治疗

缓解症状,不能阻止病变进展。

神经保护治疗:B型单胺氧化酶MAO抑制剂-阻断DA的代谢途径,提高纹状体内的DA浓度??思吉宁

非多巴胺能药物:降低乙酰胆碱的活力,增加突触间隙的DA含量??苯海索

多巴胺能药物:补充或增加脑内多巴胺的含量及其作用??美多巴

(一)非多巴胺能药物

抗胆碱能药:用于静止性震颤、肌肉强直

常用:安坦、苯甲托品、开马君。

适应症:早期轻症患者和作为左旋多巴的辅助药物。

金刚烷胺:增加突触间隙的DA含量,降低乙酰胆碱的活力

(二)多巴胺能药

1)左旋多巴及其复方制剂:DA替代

左旋多巴:外周脱羧,疗效受限

复方制剂:左旋多巴+脱羧酶抑制剂(甲基多巴肼或苄丝肼)-美多巴、信尼麦

长期或大剂量用药可出现

药物作用时间缩短,血药浓度不稳定出现剂末运动不能和双向运动障碍。

开关现象(on-off phenomenon )是指突然的不能活动和突然的行动自如,可在几分钟至几十分钟内交替出现。

改用控释剂或改变用药途径可缓解。

又称异动症,为纹状体受体超敏感。表现为口舌面颈部异常运动,如舞蹈样运动障碍或肌阵挛运动异常。

减少药量或给予DA受体阻滞剂泰必利等可缓解。

2)多巴胺受体激动剂

激动多巴胺D1或D2受体可减少左旋多巴的用量,对DA神经元有保护作用。

溴隐亭、卡麦角林等

副作用

周围性:服药近期出现中枢神经以外包括胃肠道心血管等各系统的症状;

中枢性:长期治疗中出现精神症状(失眠、抑郁、幻觉)、异动症(舞蹈、手足徐动样等各种不随意运动)以及运动症状波动现象(开关现象)等;

注意事项

治疗原则:用药个体化,剂量个体化。

尽避免用甲基多巴、DA受体拮抗剂(氯丙嗪、氟哌定醇等)及钙拮抗剂(氟桂嗪或氟桂利嗪)等诱发或加重PD症状的药物。

左旋多巴不宜与维生素B6、A型单胺氧化酶抑制剂如吩噻嗪类、萝芙木类以及利眠宁、安定等药合用。

凡有严重肝、肾、心脏功能障碍、精神病患者、青光眼、溃疡病时忌用。

二、手术疗法

适应症:症状局限于一侧或一侧症状较重,经药物治疗无效或难于忍受药物付作用,而年龄相对较轻的患者。

手术:脑立体定向手术破坏丘脑腹外侧核或苍白球,能缓解症状,但可复发,少数患者术后可引起轻偏瘫等并发症。

近年来采取自体肾上腺髓质或胎儿黑质脑内移植术,以增加脑内多巴胺含量,其疗效尚在探索中。

三、其他治疗

本病除以上治疗外,应鼓励患者量力活动,并可配合体疗、理疗。晚期患者应加强护理和生活照顾,加强营养,防止并发症,延缓全身衰竭的发生。

治疗前后比较