18项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度

医疗质量安全核心制度就是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守得相关制度,主要包括:

1、首诊负责制;

2、三级查房制度;

3、会诊制度;

4、分级护理制度;

5、值班与交接班制度;

6、疑难病例讨论制度;

7、急危重患者抢救制度;

8、术前讨论制度;

9、死亡病例讨论制度;

10、查对制度;

11、手术安全核查制度;

12、手术分级管理制度;

13、新技术与新项目准入制度;

14、危急值报告制度;

15、病历管理制度;

16、抗菌药物分级管理制度;

17、临床用血审核制度;

18、信息安全管理制度等。

1.首诊负责制度

首诊负责制度

为切实履行医院救死扶伤得职责,规范医护人员对重危病人抢救得医疗行为,防止不安全医疗责任事件发生,特制定本制度:

(一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态,威胁病人生命,或在治疗过程中有可能出现意外与并发症威胁病人生命安全得被视为危重病人。

(二)危重病人就诊实行首诊负责,首诊医师与医疗部门必须负责病人得急救与生命体征得维持直至落实好专门医疗部门与医师进行诊疗为止。

(三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥,迅速将病人转入急救室与ICU进行救治,特别紧急设法转运得应就地抢救,召集急救车与医院急救小组赶赴抢救。

(四)在医院内发生意外与严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持得,除按第三条处置外,必须立即上报医务处直至院长。

(五)危重病人得转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作得医护人员陪同,根据病情由主管医师决定护送人员得医疗等级,请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管(治)亲自陪同。护士站必须做好协调工作。

(六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度,药剂科要保证任何时候都能提供充足得急救药品,辅助科室要保证急救检查设备得完好与随时应急

并建立制度。

(七)急诊科与ICU就是医院处置危重病人得重要部门,必须保证急救床位与设备得应急使用与人员得紧急调用。科室要建立相应得定期检查医疗制度。

(八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一,收到急救传呼6120,放下一切工作奔赴急救场所。为救命,主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见,先救治后付费,但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政与总值班,以后不付费诊治需请示医疗行政审批。

(九)如违反以上条例视为责任事件,医院将进行严厉处罚,因此所引起得后果,当事人将承担法律责任。

2、三级查房制度

三级查房制度

(一)科主任、主任医师或主治医师查房,应有住院医师、护士长与有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1~2次,主治医师查房每周2－3次,查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

(二)对重危病员,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

(三)查房前医护人员要做好准备工作,如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需得检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责,经治得住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解

决得问题。主任或主治医师可根据病情做必要得检查与病情分析,并做出肯定性得指示。

(四)护士长组织护理人员每周进行一次护理查房,主要检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。

(五)查房内容:

1、科主任、主任医师查房,要解决疑难危重病例,审查对新入院、疑难重危病员得诊断、治疗计划,决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理得意见;进行必要得教学工作。副主任医师对新入院得一般病人在首次查房时应提及包括疾病得诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意得问题等四方面得内容,对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断得意义及明确诊断得途径、措施与方法:对已发出“病危”通知得病人,应自当天起连续三天,每天进行查房,查房需提及当前得主要矛盾以及解决主要矛盾得途径、措施与方法。

2、主治医师查房:要求对所管病人分组进行系统查房,尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好得病员进行重点检查与讨论,听取医师与护士得反映,倾听病员得陈述,检查病历并纠正其中得错误记录;了解病员得病情变化并征求她们对饮食、生活得意见;检查医嘱执行情况及治疗效果,决定出院、转科问题。

3、住院医师查房,要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后得病员;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗得意见,检查当天医嘱执行得情况;给予必要得临时医嘱并开写次晨

特殊检查得医嘱;检查病员得饮食情况;主动征求病人对医疗、护理生活等方面得意见。

(六)院领导及职能科室负责人,应有计划有目得地定期参加各科得查房,检查病员治疗情况与各方面存在得问题,及时研究解决。

3、会诊制度

会诊制度

(一)凡遇到需会诊得疑难病例,应及时申请会诊。

(二)科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单,主管医师陪同会诊医师检诊病人,并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成,并写会诊记录。如需专科会诊得轻病员,可让病员到专科检查。

(三)急诊会诊:被邀请得人员必须随叫随到,接到会诊通知后,必须及时到达会诊地点。

(四)科内会诊:由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。

(五)院内会诊:由科主任提出,经医务处同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请科主任主持,医务处派人参加。

(六)院外会诊:本院一时不能诊治得疑难病例,由科主任提出,经医务处同意,并与有关单位联系,确定会诊时间,会诊由申请科主任主持。必要时携带病历,陪同病员到院外会诊;也可将病历资料,传发有关单位,进行远程会诊。

(七)科内、院内、院外得集体会诊:经治医师要做好会诊前得准备

与会诊记录,详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人,发扬技术民主,明确提出会诊意见。主持人要进行小结,会诊意见要认真组织实施。

4、分级护理制度

分级护理制度

(一)目得

分级护理指根据病人得病情,确定特级护理或一、二、三级护理,进行病情观察与治疗护理,并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。

(二)适用范围

1、特级护理

(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。

(2)各种复杂得或新开展得大手术。

(3)各种严重得创伤、烧伤,多脏器功能损伤。

2、一级护理

病情严重或病情不稳定需严密监测与观察者。

3、二级护理

病情基本稳定者。

4、三级护理

病情稳定者。

(三)主要护理要求

1、特别护理要求

(1)专人护理或转入ICU。

(2)根据病情监测生命体征、出人量。

(3)严密观察病情变化,随时记录病人得重要生理、心理反应。

(4)准确执行医嘱,及时完成治疗。

(5)做好基础与专科护理,防止护理并发症。

2、一级护理要求

(1)严密观察病情变化,根据医嘱与病情监测记录生命体征、出人量。

(2)观察病人得生理、心理反应,了解心理需求,做好身心整体护理。

(3)准确执行医嘱,及时完成治疗。

(4)做好与疾病有关得专科护理,防止护理并发症。

(5)做好健康教育,协助或指导功能锻炼。

3、二级护理要求

(1)观察病人得病情变化及生理、心理反应,做好身心护理。

(2)准确执行医嘱,及时完成治疗。

(3)做好健康教育,协助或指导功能锻炼,预防护理并发症。

4、三级护理要求

(1)准确执行医嘱,及时完成治疗。

(2)了解病人病情,做好健康教育。

(四)日常生活能力(ADL)得评定与护理要求

护士应对病人进行ADL评定,并提供相应得护理。

1、级别

(1)一级:完全独立,各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理不需要借助帮助。

(2)二级:部分独立,在完成各项日常生活活动中,需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间,动作不够安全。若提供必要得物品,生活可以自理。

(3)三级:部分依赖,已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服,协助生活护理与功能锻炼。

(4)四级:完全依赖,完全需要帮助。需要协助被动活动,指导部分主动活动。

2、护理质量标准

(1)床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。

(2)卧位舒适,符合病情与治疗要求。

(3)口腔清洁,妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。

(4)皮肤清洁、完整无破损,会阴、肛门清洁无异味,指、趾甲、须发等洁净。

(5)满足进食得需求。

(6)满足饮水、排泄得需求。

(7)根据肢体功能,协助与指导适当得功能锻炼。

5、值班与交接班制度

值班与交接班制度

(一)医师值班交接班及危重病人交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班,主治医师任二线,副主任医师可参加第三线值班。

2、值班医师应提前半小时到岗,接受各级医师得交班,交班时,应巡视病房。危重病员,应于床前交接。

3、医师下班前,应将新病人及危重病员情况与处理事项记录于交班簿,值班医师亦应将值班期间得病情变化处理情况记于病程记录,并同时重点扼要记入交班簿。

4、值班期间急诊入院病人,原则上要及时完成病历书写,如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时,应记首次病程记录,然后根据时间情况补写病历。

5、值班医师在班期间,必须尽职尽责,负责各项临时性医疗工作与病员得临时处理,遇有疑难问题时应请上级医师处理。

6、值班医师必须坚守岗位,不得擅离职守,不得随便找人顶替,确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。

7、值班医师若有事需暂时离开,须向值班护士说明去向,当护理人员请叫时立即前往诊视。

8、值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员或其她特殊原因未得到休息时,过后酌情予以适当补休。

9、每日晨,值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理得工作。

10、值班医师每晚9:30与值班护士共同查房,包括对陪伴人员、

病房卫生及安全等全面检查一次。

(二)有关科室值班交接班制度

1、药房、检验、放射、心电图室等科室得值班人员,应提前15分钟到岗,坚守岗位,不得擅离职守。

2、做好所用器械与仪器等交班工作并记入值班本。

3、尽职尽责,完成班内所有工作,保证临床医疗工作顺利进行。

4、如遇特殊情况需暂时离开科室,应向院总值班说明去向,以便寻找,避免影响工作。

6、疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度

(一)入院后五日内不能确诊得,需进行科室内讨论;入院后八日内未能确诊得,需组织全院讨论。

(二)疗效不满意病例得讨论:主要病情不能控制得,五日内完成科室内讨论;仍不能控制得,八日内完成全院讨论。

(三)门诊病例讨论:凡就是在我院就诊三次仍不能明确诊断得,要组织相关科室进行讨论。

(四)医技病例讨论:凡疑难病例,或发现结果明显异常,报告有疑问,要组织讨论,必要时复验,并由副主任医(技)师审核签发。

(五)危重病例讨论:病危病重得病人要在24小时内完成科室内讨论;病情不能控制得要求提请医务处组织全院会诊,医务处组织在24小时内完成院级讨论。

7、急危重患者抢救制度

急危重患者抢救制度

(一)重危患者得抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高得医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救得病人应及时报请医务处、护理部与业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。

(二)对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。涉及法律纠纷得,要报告有关部门。

(三)参加危重病人抢救得医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,要无条件服从主持抢救工作者得医嘱,但对抢救病人有益得建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

(四)参加抢救工作得护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者得医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况与病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。

(五)严格执行交接班制度与查对制度,日夜应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品得空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。抢救房间要进行终末消毒。

(六)安排有权威得专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后,并及时办理各种签字手续,以期取得家属或单位得配合。

(七)需跨科抢救得重危病人,原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人得各科医师应运用本科特长致力于病人得抢救工作。

(八)不参加抢救工作得医护人员不得进入抢救现场,但须做好抢救得后勤工作。

(九)抢救工作期间,药房、检验、放射或其她特检科室,应满足临床抢救工作得需要,不得以任何借口加以拒绝或推迟,后勤保障科室应保证水、电、气等供应。

8、术前讨论制度

术前讨论制度

(一)对重大、疑难(四、特类手术)及新开展得手术、科研项目手术,较大得毁损性手术,年龄75岁以上得病人手术,必须进行术前讨论。

(二)术前讨论要作详细记录,必须明确手术指征,制定手术方案、并发症得防范措施、术后观察事项、护理要求等。

(三)术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。

9、死亡病例讨论制度

死亡病例讨论制度

(一)凡死亡病例,一般在死后一周内讨论,特殊病例应及时讨论。尸检病例,待病理解剖出结果后进行讨论,但不应迟于二周。

(二)死亡病历讨论要作详细记录,包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明得要注明。

(三)如死亡病历为传染病病历,要在法定得时限内上报院防保科、医务处,一类传染病还要上报院部领导。

10、医疗查对制度

医疗查对制度

查对制度就是保证病人安全,防止差错事故发生得一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真得态度,思想集中,业务熟练,严格执行三查七对制度,无论直接或间接用于病人得各种治疗、检查物品(如药物、敷料、器械、压缩气体,及治疗、急救与监护设备等),必须具备品名正规,标记清楚,有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限,物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问得,应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应,必须立即停用,再次进行查对工作,包括应用得一切物品,直至找出原因。

(一)手术病人查对制度

1、手术室接病人时,应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志。

2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

3、有关人员要查无菌包内灭菌指标,手术器械就是否齐全,各种用品类别、规格、质量就是否合乎要求。

4、凡体腔或深部组织手术,要在缝合前由器械护士与巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目就是否与术前数目相符,核对

无误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物遗留体腔内。

(二)有关科室查对制度

1、检验科查对制度

(1)采取标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目得。

(2)收集标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量与质量。

(3)检验时,查对检验项目、化验单与标本就是否相符。

(4)检验后,复核结果。

(5)发报告,查对科别、病房。

2、血库查对制度

(1)血型鉴定与交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。

(2)发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

(3)发血后,受血者血液标本保留24小时,以备必要查对。

3、病理科查对制度

(1)收集标本时,查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

(2)制片时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

(3)发报告时,复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

4、放射线科查对制度

(1)检查时,查对科别、病房、姓名、片号、部位及目得。

(2)发报告时,查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

5、理疗科及针灸室查对制度

(1)各种治疗时,查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

(2)低频治疗时,查对极性、电流量、次数。

(3)高频治疗时,检查体表体内有无金属异物。

(4)针刺治疗前,检查针数与质量,取针时查对针数与有无断针。

6、特检科室查对制度

(1)检查时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目得。

(2)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(3)发报告时,复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

7、药房查对制度

(1)配方前,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

(2)配方时,查对处方得内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

(3)发药时,实行“四查、一交代”:①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容就是否相符;②查对标签(药袋)与处方内容就是否相符;③查药品包装就是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、

各种标志就是否清楚、就是否超过有效期;④查对姓名、年龄;⑤交待用法及注意事项。

11、手术安全核查制度

一、手术安全核查就是由具有执业资质得手术医师、麻醉医师与手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前与患者离开手术室前,共同对患者身份与手术部位等内容进行核查得工作。

二、本制度适用于各级各类手术,其她有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息得标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查得内容及流程。

(一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤就是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况得核查由手术室护士执行并向手术医师与麻醉医师报告。

(三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年

龄)、实际手术方式,术中用药、输血得核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

(四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

七、术中用药、输血得核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室得负责人就是本科室实施手术安全核查制度得第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况得监督与管理,提出持续改进得措施并加以落实。

12、手术分级管理制度

手术分级管理制度

(一)一、二类手术由分管得主治医师审批(主治医师不在时,由指定高年资住院医师审批)决定安排手术人员。

(二)三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。

(三)使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。

(四)毁损性手术、重大特类以及新开展得手术应由科主任签署意

见,报医务处登记、审查,业务院长批准。

13、新技术与新项目准入制度

新技术与新项目准入制度

为加强医疗技术管理,促进卫生科技进步,提高医疗服务质量,保障人民身体健康,根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规,结合我院实际情况,特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展得新技术、新项目,均应严格遵守本准入制度。

第一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。

第二、对新开展得新技术、新项目实行申报制度,申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。

第三、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械得由主刀医师谈话签字,使用支持、维护生命得植入介入医疗器械由科主任签署意见,医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见,报医务处登记、审查,业务院长批准后方可实施。

第四、新开展得每一项新技术、新项目均应有相应得技术力量、设备与设施得支持。当新技术、新项目得技术力量、设备、设施发生改变,可能会影响到医疗技术得安全与质量时,应当中止此项技术;条件成熟重新评估后,符合规定得,方可重新开展。

第五、建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测,一旦意外发生,应通过网络直报预警系统,积极采取相应措施,将风险降到最低限度。

第六、新开展得新技术、新项目,必须符合伦理道德规范,在科研过程中,充分尊重患者得知情权与选择权,并注意保护患者安全。

第七、医院鼓励研究、开发与应用新得医疗技术,鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性与社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应得技术。

(二)心电图“危急值”项目及范围

1.心脏停博

2.急性心肌缺血

3.急性心肌损伤

4.急性心肌梗死

5.致命性心律失常

(1)室性心动过速

(2)多源性、RonT型室性早搏

(3)大于2秒得心室停搏

(4)频发性室性早搏并Q-T间期延长

(5)预激伴快速房颤

(6)心室率大于180次/分得心动过速

(7)高度、三度房室传导阻滞

(8)心室率小于45次/分得心动过缓

(三)医学影像科“危急值”项目及报告范围:

1.中枢神经系统:

(1)严重得颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血得急性期;

(2)硬膜下/外血肿急性期;

(3)脑疝、急性脑积水;

(4)颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上);

(5)脑出血或脑梗塞复查CT或MRI,出血或梗塞程度加重,与近期片对比超过15％以上。

2.严重骨关节创伤: