二级综合医院评审细则核心条款

二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则

核心条款 33 条

二级综合医院评审标准实施细则(2015年版)

二级综合医院评审标准（2015年版）实施细则目录第一章医院功能任务 3 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 3 二、科学规范的内部管理机制 5 三、承担政府指令性任务 6 四、应急管理 8 五、临床医学教育及科研 10 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 11 第二章医院服务 12 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 13 二、门诊流程管理 13 三、急诊绿色通道管理 15 四、住院、转诊、转科服务流程管理 19

五、基本医疗保障服务管理评价要点 20 六、保障患者合法权益 21 七、投诉管理 22 八、就诊环境管理 23 第三章患者安全 25 一、确立查对制度，识别患者身份 25 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 26 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 27 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 28 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 28 六、临床“危急值”报告制度 29 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 29 八、防范与减少患者压疮发生 30 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 30 十、患者参与医疗安全 31 第四章医疗质量安全管理与持续改进 32

一、医疗质量管理组织 32 二、医疗质量管理与持续改进 33 三、医疗技术管理 37 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 39 五、住院诊疗管理与持续改进 41 六、手术治疗管理与持续改进 46 七、麻醉管理与持续改进 50 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 54 九、感染性疾病管理与持续改进 56 十、中医管理与持续改进 59 十一、康复治疗管理与持续改进 60 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 62 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 63 十四、药事和药物使用管理与持续改进 66 十五、临床检验管理与持续改进 74 十六、病理管理与持续改进 80

二级综合医院等级评审工作实施方案 (1)

二级医院等级评审工作实施方案为促进医院建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，特制订本工作方案。医院等级是医院功能、任务、规模、和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，从即日起正式启动创建二甲医院工作，并将向上级卫生行政主管部门提出等级医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想、统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严、做好。现结合我院实际情况，制定如下实施方案。一、目标任务 1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风良好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。 2、力争通过一年以上的准备工作，顺利通过第三周期的医院等级评审。二、组织领导（一）、成立二级甲等医院评审领导小组组长：

副组长：成员：（二）评审领导小组下设评审办公室，主任：副主任：成员：各职能科室负责人（三）、领导小组下设五个迎评小组1、管理组（1）、管理组一组（行政管理组）组长：成员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组长: 成员：各临床科室主任（3）、管理组三组（院感管理组）组长：成员：各临床科室护士长 2、临床组（1）、临床组一组组长：副组长：成员：

（3）、临床三组（护理管理组）组长：成员：各临床科室护士长 3、药事、医技、门诊组组长：成员： 4、财务组组长：成员： 5、综合组组长：成员：评审工作实行主要领导挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。评审领导小组及评审办公室全面负责评审工作的组织协调工作。各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院实方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成迎评工作。三、实施步骤与要求

二级医院评审基本标准(20201228204208)

二级医院评审基本标准木标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4?每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1 : 1.3-1.5o 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%0 二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。（二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系, 开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。（一）组织管理必备的有： 1.行政管理组织

级综合医院等级评审介入完整版

级综合医院等级评审介入 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

介入诊疗管理与持续改进一、介入诊疗应急预案与工作流程（对应条款 .1 .1）（如心血管介入）获取准人资格。2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程.5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。【B】主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。【A】1.根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。（一）培训目的提高介入诊疗相关人员对意外及并发症的防范意识，对突发事件的应对能力。规范多科医、护人员协作对介入诊疗发生紧急意外情况处理措施，保证突发事件的处理中及时有效地进行，确保患者安全，有效预防和避免不良意外事件，持续改进。（二）培训对象介入诊疗相关科室医师、护士、技师。（三）培训内容介入手术应急预案、危重患者介入手术抢救流程、介入科与相关科室协作职能、介入诊疗流程。 1.介入手术应急预案介入诊疗技术的广泛应用，对促进现代临床医学向微创方向发展具有重要意义。随着介入诊疗技术快速发展，介入诊疗过程中，各种意外鲜见报道或亲历亲见。为防范意外发生且意外发生后做出科学规范的处理，特制订介入科介入手术应急预案。（1）碘造影剂过敏 ①重度反应：喉头和支气管痉牵，引起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏骤停。 ②重度反应紧急治疗：对神经血管水肿者可肌内注射非那根25-50mg；喉头或支气管痉挛者，皮下注射或肌内注射%肾上腺素0. ，或氨茶碱或喘定1-2g置于生理盐水或葡萄糖液2000-4000mg中静脉滴注；静脉滴注氢化可的松100-400mg或肌内注射地塞米松5-10mg，以抑制机体的过敏反应；除此以外，根据情况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗休克治疗；同时紧急通知相关科室会诊。（2）心脑血管意外 ①心室颤动与无脉搏的室性心动过速的处理：基本生命支持措施，持续性室颇/ 室速，按需要除颇至3次（200J,200-300J,360J）;持续心肺复苏，气管插管，建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；除颤360J，30-60秒；药物治疗持续或复发性室颤/室速；每次用药30-60秒后，除颤360J；同时紧急通知相关科室会诊。 ②心搏停顿或严重心动过缓的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管；针对病因给予治疗；考虑紧急经胸壁心脏起搏；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注人，每3-5分钟重复应用至总量0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。 ③无脉搏性电活动的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管，检测血流；针对

《三级综合医院评审标准》

《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。（一）临床科室(20分) 1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

二级甲等综合医院评审标准实施细则

二级甲等综合医院评审标准实施细则第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。四、应急管理（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部

二级综合医院评审标准2018

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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。３查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全，每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科:应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科,

设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。３同上。一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。３.院级重点专科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。１.５同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张扣0.5分。4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 2 同上。每缺一科扣０.２分。５．其他科室:图书馆（室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。2.病床与工作人员?之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技

级综合医院等级评审介入

介入诊疗管理与持续改进一、介入诊疗应急预案与工作流程（对应条款 .1 .1）（如心血管介入）获取准人资格。2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程.5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。【B】主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。【A】1.根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。（一）培训目的提高介入诊疗相关人员对意外及并发症的防范意识，对突发事件的应对能力。规范多科医、护人员协作对介入诊疗发生紧急意外情况处理措施，保证突发事件的处理中及时有效地进行，确保患者安全，有效预防和避免不良意外事件，持续改进。（二）培训对象介入诊疗相关科室医师、护士、技师。（三）培训内容介入手术应急预案、危重患者介入手术抢救流程、介入科与相关科室协作职能、介入诊疗流程。 1.介入手术应急预案介入诊疗技术的广泛应用，对促进现代临床医学向微创方向发展具有重要意义。随着介入诊疗技术快速发展，介入诊疗过程中，各种意外鲜见报道或亲历亲见。为防范意外发生且意外发生后做出科学规范的处理，特制订介入科介入手术应急预案。（1）碘造影剂过敏 ①重度反应：喉头和支气管痉牵，引起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏骤停。 ②重度反应紧急治疗：对神经血管水肿者可肌内注射非那根25-50mg；喉头或支气管痉挛者，皮下注射或肌内注射%肾上腺素0. ，或氨茶碱或喘定1-2g置于生理盐水或葡萄糖液2000-4000mg 中静脉滴注；静脉滴注氢化可的松100-400mg或肌内注射地塞米松5-10mg，以抑制机体的过敏反应；除此以外，根据情况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗休克治疗；同时紧急通知相关科室会诊。（2）心脑血管意外 ①心室颤动与无脉搏的室性心动过速的处理：基本生命支持措施，持续性室颇/室速，按需要除颇至3次（200J,200-300J,360J）;持续心肺复苏，气管插管，建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；除颤360J，30-60秒；药物治疗持续或复发性室颤/室速；每次用药30-60秒后，除颤360J；同时紧急通知相关科室会诊。 ②心搏停顿或严重心动过缓的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管；针对病因给予治疗；考虑紧急经胸壁心脏起搏；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg 静脉注人，每3-5分钟重复应用至总量0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。 ③无脉搏性电活动的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管，检测血流；针对病因处理，扩容、改善通气等；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注入，每3-5分钟重复应用至总0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。（3）非靶血管栓塞的处理：置入溶栓导管至误栓塞动脉血管溶栓尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖酥250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50m1生理盐水2小时内静脉注完;扩血管药物使用。（4）血管损伤的处理：导管前端引起血管内皮损伤所致血管夹层四肢远端血管可不予特殊处理，胸腹部脏器血管及四肢大血管必要时置入覆膜支架治疗。（5）血栓形成的处理：尿激酶25万~50万单位溶于生理盐水或低分子右旋糖醉250ml，接高压注射器及溶栓导管缓慢持续注入；t-PA（组织纤溶酶原激活剂）溶于50ml生理盐水2小时内静脉滴注;球囊压碎血栓或支架置人恢复血流。（6）血肿形成的处理：血肿一旦发生，必须立即再次压迫止血，压迫止血的时间要延长；局部血肿明显时，穿刺抽吸血肿内积血或适当扩大皮肤切口放出积血。皮下淤血者在止血后要进行局部理疗，以促进血肿吸收；巨大血肿压迫血管和神经者，需要外科清除血肿并止血。

医院等级评审应知应会内容(.11.19)

医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)

1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关

卫生部二级综合医院评审标准实施细则(版)核心条款

卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款评审标准评价要点 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。 1.1. 2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24 小时急诊诊疗服务。（★）【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

三级综合医院评审标准(2011年版)

三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使

用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 2

二级医院评审基本标准

二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急

救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。（二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。（一）组织管理必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织

二级综合医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、

护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。三、临床护理质量管理与改进（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护

等级医院评审实施方案

XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。二、目标任务（一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保

我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。（二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。三、组织机构成立三级甲等医院评审领导小组组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组：组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）四、工作职责（一）三级甲等医院评审领导小组

河南省二级综合医院评审细则

附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅 2012年12月31日

说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。

目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）

医院等级评审理解

关于医院等级评审的初步理解在原卫生部医管司制定的《三级综合医院评审标准细则（2011版）》编制说明中明确提到：此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。以上“三个转变和三个提高”也就体现了此次医院等级评审的主题：质量安全服务管理绩效通览《二级综合医院评审标准》（2012版）可以发现： 1、第三章“患者安全”+ 第四章“医疗质量安全管理与持续改进”+第五章“护理管理与质量持续改进”就是前面评审主题中要求的“质量与安全”，也就是三个转变和提高中的第一个。 2、第一章“医院功能任务”+第二章“医院服务”+第六章“医院管理”也就是前面评审主题中要求的“服务与管理”，也就是三个转变和提高中的第二个。 3、第七章“日常统计学评价”，包含两大块：“运行指标”+“质量与安全指标”，这一章也就是前面评审主题中的最后一个“绩效”，这一章牵涉到三个转变和提高中的第二个和第三个。这是咱们医院的难点，也是医院等级评审的重点。需要院长熟知的大部分内容在这里（还包括第六章中的人力资源配置等）。这一章的数

据是医疗机构科学评审的基础；是促进医疗质量与安全持续改进的重要手段；是院长进行医院管理做出各项决策的有力依据。以上文字说明有些笼统：简单来说，几乎每个医院都在讲“一切为了病人，为了病人的一切”，咱们外科楼前也有这句话，这里包含两个方面：服务与安全，以前都理解为患者提供安全优质的服务，但根据医院等级评审要求可以看出：服务与安全的对象不仅仅是患者，还包括我们的每一个职工。医院的建筑、布局、病房、仓库、操作台、器械等等都要实用、利于操作，减少医护人员行动距离、步骤，减少对医护人员的伤害。行政职能医技科室要为临床一线服务，服务的过程也就是管理的过程。也就变“我要你这样那样做”为“你应该这样做，而且这样做更符合工作要求”。举例：科室办公室、值班室位置要适宜，便于患者呼叫、为抢救病人节省行走距离、时间。仓库布局要合理，做到常用物品的储存满足日常需要，物品的放置与取拿要方便，避免坠落磕碰工作人员等。购置的医疗器械及其使用流程要避免对医护人员造成伤害，也就是感染科经常提的减少“职业暴露”，这也就是保证职工“安全”。对于“管理”这个词，是需要持续学习和改进的。但总不能理解为“我不管你，你不理我”。管理的过程更多的是督导各项规章制度、诊疗规范，特别是核心制度、科室常见病的诊疗规范的落实，医疗设备是否运行正常等等，是要走出办公室，站到现场去看、去听的。督导的过程也就监管了，也肯定能发现问题了，下一步就是监督各相关科室完成，牵涉到多科室的要做好协调工作，整个过程要有记录、分析、评价，为持续改进做准备。这也就是质量管理工具中的PDCA的运用。 “质量”，无处不在，主要包括医院运行指标和医疗质量与安全监测指标。其中医院运行指标包括：1.资源配置：开放床位、人力资源配置；2.工作质量：年门诊人次、

二级乙等医院评审标准

二级乙等医院评审标准-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

二级综合医院评审标准（2012年版）发表者：徐江为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

二级综合医院评审标准实施细则标准(doc 70页)

@@二级综合医院评审标准实施细则标准分值评审要点检查方法得分 2

一、医院管理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促责任制。170 25 6 1.医院应该了解所有涉及医院的医疗卫生管理的法律、法规和规章； 2.医院应当组织全体医务人员学习、掌握 1.查医院是否了解所有涉及医院管理的法律、法规和规章。视了解的情况，酌情扣0~3 分； 2.抽查医务人员了解相关法律、法规、规章（共3个）的情况，和落实情况等。不落实，酌情扣1~2分； 4

6 与其相关的法律、法规和规章； 3.严禁科室“出租”、 “承包”等违规行为。 1.医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责； 2.医院应当组织工作人员学习并认真执行各项规章制度和岗位 3.查阅有关组织学习的记录资料；抽考10名医务人员（与下款考试一同进行）；无资料，扣 1 分；1人不合格，扣0.5 分； 4.向当地卫生行政部门了解情况或实地查看,发现存在出租、承包等行为，扣2 分。 1.查医院制定的工作制度和工作人员职责，未制定相关制度和岗位职责或不健全，酌情扣2~3 分； 2.查医院组织职工学习规章制度、岗位职责的有关资料。无资料，扣2 分；抽考10名职工（行政、医务、后勤等），1人不合格，扣0.5 分； 5

职责； 3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。3.抽查3项制度，实地了解执行情况。执行有缺陷，酌情扣0.5-1分； 4.实地查看,了解职工获得上述文件的情况。无法方便得到，扣1 分。标准分值评审要点检查方法得分 6