急诊医学-复习资料-总结-重点-笔记

急诊医学总结

Chapter1 绪论

1.急诊医学：是一门临床医学专业，其主要任务：对不可预测的急危病（症）、创伤，以及患者自认为患病初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助

2.急救：表示抢救生命，改善病况和预防并发病时采取的紧急医疗救护措施。

急诊：是紧急地或急速地为急性病人或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。

3.急诊医疗体系：包括院前急救，医院急诊科急救和各监护或强化医疗病室

（1）院前抢救

（2）医院急诊

?生命垂危患者刻不容缓地立即抢救，心肺复苏

?有致命危险危重者5～10分钟内接受病情评估和急救措施

?暂无生命危险急症者30分钟内急诊检查及急诊处理

?普通急诊患者30分钟至1小时予急诊处理

?非急诊患者可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治

（3）危重病监护

Chapter2 心肺脑复苏

1.基本概念

（1）心跳骤停/心脏骤停（Cardiac arrest ）：各种原因引起的心脏射血功能突然终止即为心跳骤停，其中心脏自身病变以冠心病最为多见。

（2）猝死（Sudden death）：指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉等意外所致。心脏性猝死指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。

（3）临床死亡: 自主呼吸和循环停止，大脑活动暂时停止，处于死亡的早期，但尚未到不可逆的阶段（一般情况心跳停止4～6分钟内），及时正确地进行CPR，脑及其它脏器功能可望恢复到心跳呼吸停止前的水平

（4）生物学死亡: 临床死亡期未行CPR或CPR失败，机体所有组织相继死亡，并发生组织自溶

（5）脑死亡：为全脑功能的不可逆停止和神经坏死。临床表现为无自主呼吸，无任何意识及反射活动，全身肌肉无张力，仅靠升压药物维持循环，无任何脑电活动。

（6）社会死亡：指CPR成功而脑复苏不完全，处于昏迷状态，脑的某些低级功能和反射活动存在，成为植物人

（7）心肺复苏/心肺脑复苏（CPR / CPCR）：CPR是指对心脏骤停/猝死的急救过程，是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/ VT，及药物治疗等。又称心肺脑复苏/CPCR

（8）心脏骤停的时间：发生心脏骤停的即刻至抢救开始之前的时间为心脏骤停的时间。

（9）心肺脑复苏的安全时限：系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为4～6分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症

2.心脏骤停的临床表现

①突然意识丧失（常伴抽搐）；

②大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；

③呼吸短续、呈叹息样，随即停止；

④瞳孔散大；

⑤苍白或紫绀明显,二便失禁。

⑥心电图表现:心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉电活动、心电静止

3.现代心肺复苏术

心肺脑复苏一般分为三个阶段：现场复苏/基本生命支持（BLS）、进一步生命支持/高级心血管生命支持（ALS/ACLS）、后续生命支持（PLS—以脑为重点的加强医疗）

（1）BLS:包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、D。BLS包含生存链（早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持）中的前三个环节1）判断反应：判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应

2）启动EMSS

3）开放气道及检查呼吸

呼吸的观察：眼看患者胸部有无上下活动；用手掌放在病人鼻孔前面感受气息或听病人呼吸的气流声；（要求在10秒钟之内完成）

4）人工呼吸

?推荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气。

?每次人工吹气的时间应超过1秒

?潮气量要足以产生明显的胸廓起伏

?人工呼吸时不可太快或太过用力。

?如果已经建立人工气道，并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不必考虑通气与胸外按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压

5）检查脉搏

成人应触诊颈动脉，示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动 2-3厘米

6）胸外按压

按压的幅度为大约4～5厘米。每次压下后应使胸廓完全弹回，以利于血流返回心脏

推荐的按压频率（速度）为100次/分钟

按压/放松时间:50%

成人不论单人还是双人操作，推荐的按压-通气比率为按压/呼吸比为30:2；儿童、婴儿双人CPR时采用的比率为15：2

7）除颤：双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低（120-200Ｊ）。单相波除颤仪首次和再次均选择360J。

※国际心肺复苏指南2005年变化的主要目的是通过更为早期高质量CPR，能使心脏骤停患者生存率得以提高．

1）四早生存链：早识别与呼叫、早CPR、早电极除颤、早高级生命支持

2）有效的心脏按压：有力和快速地按压，100次/分,按压后使胸廓完全恢复正常位置．CPR按压/通气比单人，双人均为30:2.

3）注重有效通气，避免过度吹气（每次吹气1-2秒）以胸廓起伏为标准．

4）电击除颤：提倡需除颤时为一次电击后,立即行CPR电击除颤,主张低能量双相波120J-200J

5) 首选心肺复苏药物：肾上腺素（成人均用1mg/次静注）＋纳洛酮可提高心肺复苏率．血管加压素引起高度重视．阿托品，可达龙也常用．静脉给药优于气管给药．

6）注重早期脑的复苏

8）CPR有效的指征

?患者口唇、面色开始转红，

?颈总动脉、股动脉可触到搏动，

?瞳孔由大变小、对光反射恢复，

逐渐恢复自主呼吸，

吞咽动作出现、有眼球活动、甚至手脚开始活动。

?以摸到大动脉搏动（血压至少达60mmHg）为人工循环有效的标志。

9）终止CPR的指征

复苏成功

心脏死亡或脑死亡：通常心肺复苏持续30分钟～1小时心跳不能恢复（心脏死亡），或心跳虽已恢复但达到脑死亡标准时可终止复苏。

（2）高级生命支持（ALS）

高级A、B、C、D：A—人工气道/气管插管；B—机械通气； C—建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D —寻找心脏骤停的原因。

1)建立静脉通道：CPR时的给药途径首选静脉

2)药物治疗

?肾上腺素：心脏复苏的首选药物。标准剂量为成人1mg/次静注，儿童0.01mg/kg。用药间隔3~5分钟

?血管加压素

?阿托品

?胺碘酮：室颤/无脉性室速抗心律失常药首选胺碘酮。

?利多卡因:仅考虑为胺碘酮的替代药物。

?镁离子：镁离子可有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速，但对QT间期正常的室速无效。碳酸氢钠：目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠不主张在CPR中常规使用，纳洛酮

（3）后续生命支持（PLS）:即以脑为重点的加强医疗

※本章练习题

A型选择题：

1、一般情况下，心脏骤停后，大脑对缺氧的耐受时间为：（ B ）

A、30—60秒

B、4—6分钟

C、8—10分钟

D、10—15分钟

E、20—30分钟

2、心脏骤停（猝死）最常见的原因是（ C ）

A、触电

B、中毒

C、冠心病

D、窒息

E、心肌病

3、对心脏骤停实施基础生命支持时，应采取ABCD的步骤，其中B是指：（Ｃ）

A、开放气道

B、判断有无呼吸

C、人工呼吸

D、人工循环

E、气管插管

4、按2005年国际心肺复苏指南，实施成人CPR时，胸外心脏按压与人工呼吸的比率正确的为：( E ）

A、单人复苏30∶2，双人复苏15∶2

B、单人复苏15∶2，双人复苏5∶1

C、单人复苏和双人复苏均为5∶1

D、单人复苏和双人复苏均为15∶2

E、单人复苏和双人复苏均为30∶2

5、按2005年国际心肺复苏指南，实施成人CPR时，胸外心脏按压的频率为：( Ｄ）

A、60-80次/分

B、80次/分

C、80-100次/分

D、100次/分

E、100-120次/分

6、心脏复苏的首选药物是：( Ａ )

A、肾上腺素

B、利多卡因

C、异丙肾上腺素

D、阿托品

E、胺碘酮

7、治疗心室颤动应首选：（Ｄ）

A、利多卡因

B、胺碘酮

C、同步电击复律

D、非同步电击复律

E、临时心脏起搏

8、成人CPR时肾上腺素的标准剂量及用药间隔为：( A )

A、 1 mg/次，静注；用药间隔3～5分钟

B、 1 mg/次，静注；用药间隔5分钟

C、 0.01～0.02 mg/kg/次，静注；用药间隔3～5分钟

D、 0.01～0.02 mg/kg/次，静注；用药间隔5分钟

E、以上均不正确

9、关于CPR期间复苏药物的应用，目前不主张的是：（ B ）

A、各类“三联针”不合理，已废除

B、大剂量应用碳酸氢钠，宁碱勿酸

C、通常情况下不使用钙剂

D、异丙肾上腺素已不作为复苏的第一线药物

E、纳洛酮能提高心肺复苏的成功率

10、提高院外心脏骤停抢救成功率的关键是：（ D ）

A、培养高水平的医务人员

B、尽快将病人送到医院

C、迅速打急救电话120

D、现场实施有效的心肺

复苏E、以上都不是

多选题：

1、心脏骤停的“三联征”包括：（ A、 B 、 C ）

A、突然意识丧失

B、呼吸停止

C、大动脉搏动消失

D、全身抽搐

E、瞳孔散大

2、判断心脏骤停的主要条件：（ A、 C ）

A、突然意识丧失

B、呼吸停止

C、大动脉搏动消失

D、全身抽搐

E、瞳孔散大

3、心肺复苏（CPR）有效的指征包括：（ A、B 、C 、D ）

A、颈动脉可触到搏动

B、面色由紫绀转红润

C、出现自主呼吸

D、瞳孔由大变小

E、可测到血压

4、关于电除颤，正确的描述有：（ A、 B 、 D ）

A、电除颤是救治室颤最有效的方法

B、除颤每延迟1分钟患者存活率下降7%～10%

C、室颤/无脉性室速时，推荐电击3次后再进行CPR

D、目前推荐双相波低能量（150～200J）除颤

E、如只有单相波除颤仪，能量选择推荐递增式（200J－300J－360J）

5、心肺复苏的常用药物包括：（ A、C 、D ）

A、肾上腺素

B、异丙肾上腺素

C、阿托品

D、胺碘酮

E、氯化钙

问答题：

1、简述心脏骤停的诊断要点（临床征象和心电图表现）。

答：心脏骤停的诊断要点为：①意识突然丧失，面色苍白或紫绀；②大动脉搏动消失；③呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止；④双侧瞳孔散大；⑤可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软；⑥心电图表现：心室颤动，无脉性室速，心电静止，无脉心电活动（心电机械分离）。

2、对成人心脏骤停进行基本生命支持和高级心血管生命支持，可分别归纳为初级A、B、C、D和高级

A、B、C、D四个方面，请分述其中文含义。

答：初级A、B、C、D：A—开放气道/气道保持；B—人工呼吸/人工通气； C—胸外按压/人工循环；D —电除颤。

高级A、B、C、D：A—人工气道/气管插管；B—机械通气； C—建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药；D —寻找心脏骤停的原因。

Chapter3 休克

1.概论

系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。根据病因分低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克和神经源性休克。

（1）临床分期

1）休克代偿期：精神紧张、烦躁，面色苍白、手足湿冷，心动过速，脉压减小、尿量减少

2)休克抑制期：神志淡漠、反应迟钝，口唇发绀、皮肤花斑，血压下降、脉压更小，无尿、代谢性酸

中毒、DIC

（2）临床分级

神志神清、焦虑神清、表情淡漠意识模糊、反应迟钝昏迷、呼吸浅、不规

则

口渴口干非常口渴极度口渴或无主诉无反应

皮肤色泽面色苍白、肢端稍发绀面色苍白、肢端发绀皮肤发绀、可有花斑极度发绀或皮下出

血

温度四肢温暖或稍凉四肢发凉四肢湿冷四肢冰冷

血压SBP80~90mmHg

脉压<30mmHg SBP60~80mmHg

脉压<20mmHg

SBP40~60mmHg SBP<40mmHg

脉搏有力，》100次/分脉细数，100~200次/

分

脉细弱无力脉搏难以触及

心率》100次/分100~200次/分120次/分心率快慢不齐尿量尿量略减<17ml/h 尿量明显减少或无尿无尿

休克指数0.5~1.0 1.0~1.5 1.5~2.0 >2.0 休克指数=脉率/收缩压

4.检查

（1）诊断标准

1)有休克的诱因

2)意识障碍

3)脉搏＞100次／分或不能触及

4)四肢湿冷、再充盈时间＞2s;皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg?h)或无尿

5)收缩压＜90mmHg、脉压＜30mmHg

6)原高血压者收缩压较基础水平下降>30％

凡符合1、2、3、4中的两项，和5、6、7中的一项者，即可诊断

（2）特殊情况

不典型心肌梗死以呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现，而无心前区疼痛以及典型的心电图表现

6.治疗

①一般措施：镇静、吸氧、禁食、减少搬动；体位—仰卧头低位，双下肢均抬高30o；留置

导尿管，注意保温。进行生命检测。

②病因治疗。

③补充血容：尽快建立静脉通道，及时补充血容量。

④防止酸中毒。

⑤改善低氧血症

⑥血管活性物质的应用。

⑦激素的应用。

⑧预防并发症和重要器官功能障碍

Chapter6 急性中毒

1.临床特点

注意有无受损脏器（系统）功能障碍的临床表现以及所接触毒物特有的中毒表现.

（1）皮肤黏膜与中毒相关的体征:

①皮肤潮湿，提示中毒严重导致循环衰竭，大汗提示有机磷中毒。

②皮肤黏膜紫绀，提示亚硝酸盐中毒。

③口唇黏膜樱红与皮肤潮湿，提示一氧化碳或氰化物中毒。

④皮肤出血、瘀斑及肌肉颤动，提示敌鼠钠盐中毒。

（2）呼吸功能与中毒相关的体征

①呼吸浅而慢，提示安眠药及一氧化碳中毒。

②呼吸加快，提示有机磷农药中毒。

③呼出气味似酒精味，提示酒精中毒。

（3）心血管功能与中毒相关的体征

①血压降低，多与氯丙嗪类、安眠药中毒有关。因这类药物可使周围血管扩张，且能对抗肾上腺素中去甲肾上腺素的升压作用。

②心动过速，多与阿托品类中毒有关。

③心动过缓，多与洋地黄类制剂中毒有关。

④心跳骤停，多与氰化物、硫化氢、有机磷农药中毒有关。

（4）窒息性气体所致急性窒息的重要特征是意识障碍、突然昏倒，需排除心血管意外和中暑，判定窒息病因，以采取正确的急救和预防对策

2.急诊处理的治疗原则

（1）立即脱离中毒现场，终止与毒物继续接触。

（2）迅速清除体内已吸收或尚未吸收的毒物。

（3）如有可能，尽早使用特效解毒剂

（4）对症支持疗法

3.具体治疗措施

（1）切断毒源：使中毒患者迅速脱离染毒环境。

（2）迅速阻断毒物的继续吸收，及早进行驱吐、洗胃、导泻、清洗皮肤和吸氧等。

1）洗胃：必要时应反复洗胃，以减少从胃内腺体内再释放毒物的吸收。一般在服毒后6小时以内洗胃效果最好。对吞服腐蚀性毒物的患者不宜采用。对昏迷、惊厥的患者洗胃时注意呼吸道保护，防止误吸。

对原因不明中毒以清水洗胃为宜，直至胃液清亮为原则。重度中毒者应留置胃管24小时间断洗胃，有

无特异性对症解毒药者。最佳时机：一般药物或毒物中毒在6~8小时内

3）特效解毒剂

?金属中毒解毒药—螯合剂

?高铁血红蛋白症—亚甲蓝（美兰）

?氰化物中毒解药—亚硝酸盐-硫代硫酸钠

?有机磷农药中毒—阿托品、碘解磷定

?中枢神经抑制剂—纳洛酮为阿片受体拮抗剂，对抗麻醉镇痛药所致的呼吸抑制有特异性拮抗作用；氟马西尼为苯二氮卓类中毒的特效药

4.有机磷杀虫药中毒

（1）机理：抑制胆碱酯酶，从而使体内乙酰胆碱大量蓄积，引起胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列M样、N样和中枢神经系统症状

（2）临床表现：

1）毒蕈样症状：M样症状，副交感神经兴奋所致、平滑肌痉挛、腺体分泌增加，表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、流泪流涎、瞳孔缩小等

2）烟碱样表现：N样症状，先兴奋后抑制、全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪

3）中枢神经系统表现：头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷；乐果和马拉硫磷口服中毒有“反跳”现象4）迟发性多发性神经病：中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现

5）中间型综合征：约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡，一组以肌无力为突出表现的综合症（3）治疗

1）胆碱酯酶复活剂

解除烟碱样毒作用较为明显，对已老化的胆碱酯酶无复活作用，故必须尽早用药，

对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同

2）抗胆碱药

可争夺胆碱受体，主要缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制。对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用

治疗应达到阿托品化：表现为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快等，此时应逐步减少阿托品用量。若患者出现瞳孔明显扩大，甚至模糊、烦躁不安、谵妄惊厥、昏迷以及尿潴留等情况则提示阿托品中毒，立即停用阿托品，酌情给予毛果芸香碱对抗

3）长托宁的优点

拮抗M样症状效应更强；还有较强的拮抗N受体作用；具有中枢和外周双重抗胆碱效应；不引起心动过速；半衰期常，无需频繁给药；每次用量小，中毒发生率低

5. 急性一氧化碳中毒的急救措施

⑴把病人置于空气新鲜处，立即吸氧，危重病人给予高压氧仓治疗；

⑵静脉输液，并滴注维生素C、能量合剂，改善机体代谢，促进脑功能恢复；

⑶深昏迷者给予苏醒药，如纳络酮；

⑷防治脑水肿、肺水肿，积极防治感染，维持内环境稳定；

⑸危重病例可予以换血或输入新鲜血。

Chapter7 环境以及理化因素损伤

1.淹溺

缺氧时间和程度是决定淹溺预后的最重要因素。因此紧急治疗的关键是尽快对淹溺者进行通气和供氧。尽快将淹溺者从水中安全救出，无反应和无呼吸者立即进行CPR。

2.中暑

（1）中暑是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能衰竭引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤疾病。

（2）临床表现

中暑分3级:先兆中暑、轻症中暑、重症中暑(热痉挛、热射病、热衰竭)

1）先兆中暑:在高温的环境下出现多汗、口渴、头晕、眼花、耳鸣、四肢无力、胸闷、心悸、恶心、注意力不集中、体温正常或略升高＜38℃。

2）轻症中暑:除以上症状外，出现早期循环功能紊乱，体温＞38℃，面色潮红或苍白、大汗、皮肤湿冷、血压下降、脉搏细数。

3）重度中暑:除轻度中暑外常伴有高热、痉挛、昏厥、昏迷。一般分三种类型，热痉挛、热衰竭、热射病，常混合出现。

?热痉挛:多见于健康青壮年者。因高温环境出汗较多，大量饮水未补钠盐，使血钠、血氯降低，引起四肢阵发性肌肉痉挛，多见于腓肠肌，可引起急腹痛，一般体温正常

?热衰竭:多见于老年人及未能适应高温者，因大量出汗，外周血管扩张，使血容量不足，引起周围循环衰竭，临床表现头晕、头痛、恶心、呕吐、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、昏厥甚至昏迷。

?热射病:又称中暑高热，属高温综合征，是中暑最严重的类型。在早期症状的基础上，出现高热、无汗、神志障碍，体温高达40-42℃，严重者可出现休克、心衰、脑水肿、肺水肿等，甚至出现MODS

（3）鉴别诊断

主要依据病史和临床表现，无特异检查。应注意鉴别诊断。

热射病与脑型疟疾、（乙型）脑炎、脑膜炎、有机磷中毒、中毒性肺炎、（中毒性）菌痢等发热性疾病相鉴别；热衰竭与消化道出血、异位妊娠宫外孕、低血糖鉴别；热痉挛伴腹痛与各种急腹症鉴别3．毒蛇咬伤

（1）临床特点

1）神经毒损伤

局部症状：仅有微痒和轻微麻木，无明显红肿

全身症状：一般在咬伤后约1～3小时开始出现，重者迅速出现呼吸衰竭和（2）2）血循毒损伤局部症状：咬伤局部肿胀明显，伤口剧痛，伴有水疱、出血、瘀斑、坏死

全身症状：可有皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿等

（3）肌肉毒损伤

除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿

（4）混合毒素损伤

同时出现神经毒、血循毒的临床表现。发病急，局部与全身症状均较明显

（2）治疗

毒蛇咬伤最有效的早期治疗方法单价抗蛇毒血清；

毒蛇咬伤最有效的局部早期处理是胰蛋白酶局部注射或套封

Chapter8 创伤急救

创伤急救医疗体系包括院前急救、医院急救、后续专科治疗三部分。

1.创伤的院前急救

（1）创伤指数（TI）：5～9分为轻伤；10～16分为中度伤；＞17分为重伤。现场急救人员可将TI＞10分的伤员送往创伤中心或大医院

（2）批量伤员分拣

危重伤：适用于有生命危险需立即救治的伤员，用红色标记伤情

重伤：并不立即危及生命，但又必须进行手术的伤员，可用黄色标记

轻伤：所有轻伤，用绿色标记

濒死伤：抢救费时而又困难，救治效果差，生存机会不大的危重伤员，用黑色标记

（3）止血带的应用

1）扎止血带一般不超1小时，如必须延长应每隔1小时左右放松1-2分钟，且总时间不能超过3小时。

2）必须注明上止血带时间、原因等。

3）扎止血带时应在肢体上放衬垫，避免勒伤皮肤

4）缚扎部位原则是尽量靠近伤口以减少缺血范围，上臂大出血扎在上臂上1/3，前臂或手外伤大出血应扎在上臂下1/3，不能缚在中下1/3处以免损伤桡神经。下肢大出血应扎在股骨中下1/3处5）缚扎止血带松紧度要适宜，以出血停止、远端摸不到动脉搏动为准。

2.特殊创伤的急救

（1）多发伤的急救

1）概念

?多发伤：同一致病因素，两个以上解剖部位的损伤；

?多处伤：同一致病因素，一个解剖部位的多处损伤；

?复合伤：两种以上致病因素引起的损伤。

严重创伤分类的意义—便于病情严重程度的基本判定

2）多发伤的特点

?损伤机制复杂

?伤情重、变化快、死亡率高。

?生理紊乱严重多伴有休克、低氧血症

?诊断困难，易漏诊、误诊

?处理顺序与原则的矛盾

?并发症：休克、ARDS、肺动脉栓塞、急性肾功能衰竭、应激性溃疡、DIC等。

（2）挤压伤以及挤压综合征的概念

挤压伤是指人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间(1小时以上)压榨或挤压后所造成的损伤。通常受压肌肉组织大量变性、坏死，组织间隙渗出、水肿。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症

（3）骨折的现场急救原则

首先进行意识状态及生命体征评估，优先处理危及生命的创伤及并发症；

包扎、止血：有伤口加压包扎；大血管出血者在伤口的近端结扎止血带并及时记录时间。

临时妥善固定：骨折端戳出伤口并已污染者，不宜立即复位，应行清创术将骨折端清理后再行复位；伤肢固定的范围要超过上下关节。骨突部和空隙须有软布垫。

迅速转运。

Chapter10 发热

1.概论

(1)定义：发热是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体

温超出正常范围，一般认为，口腔温度＞37.3℃、直肠温度＞37.6℃

(2)外源性致热原包括细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等和自身体内产物如抗原抗体复合

物、类固醇、尿酸结晶等；内源性致热原包括IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等

2.临床表现

（1）热度

低热37.3~38℃、中度热38.1~39℃、高热39.1~41℃以及超高热41℃以上

（2）热程

1）急性发热是指病程在2周以内的发热，可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等。

2）长期发热是指体温升高持续2～3周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热。

包括体温上升期、高温持续期和体温下降期（骤降见于大叶性肺炎、急性肾盂肾炎等）

3．诊断以及急诊处理

（1）一般来说发热患者最重要的是检查血尿常规和胸片。

（2）当患者体温高于41℃时，应给予退热治疗，包括物理降温、口服退热镇痛药、肌注退热药物和静脉应用退热药物。

※本章练习题

A型选择题：

1、体温常在39℃以上，24小时波动范围达2℃或更多，且体温始终在正常水平以上，此种热型属于：（ B ）

A、回归热

B、弛张热

C、稽留热

D、波状热

E、不规则热

2、体温下降期临床表现为体温骤降的疾病常见于：（ E ）

A、败血症

B、风湿热

C、伤寒

D、结缔组织病

E、大叶性肺炎

配伍题：

题干：1～4

A、37.1℃～38℃

B、37.3℃～38℃

C、38.1℃～39℃

D、39.1℃～41℃

E、41℃以上

1、低热 B

2、中等度热 C

3、高热 D

4、超高热 E

题干：5～8

A、稽留热

B、弛张热

C、回归热

D、波状热

E、不规则热

5、败血症 B

6、大叶性肺炎 A

7、布氏杆菌病 D

8、霍奇金（Hodgkin）病 C

题干：9～12

A、抗“O”测定

B、抗核抗体

C、HIV抗体

D、肥达氏反应

E、骨髓穿刺涂片检查

9、伤寒 D

10、爱滋病（AIDS） C

11、系统性红斑狼疮 B

12、恶性组织细胞病 E

多选题：

1、发热2天以上的患者，最基本的辅助检查包括：（ A、B 、D ）

A、血常规

B、尿常规

C、大便常规

D、胸透或胸片

E、腹部平片

2、退热治疗的方法包括：（ A、B、C 、D ）

A、口服解热镇痛药

B、物理降温

C、肌注退热药物

D、静脉应用退热药物

E、应用抗生素

3、目前关于甲型H1N1流感正确的描述包括：（ A、B、D、E ）

A、为一种新型急性呼吸道传染病

B、病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段

C、病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂不敏感

D、病毒对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活

E、主要通过飞沫经呼吸道传播，人群普遍易感

4、关于对甲型H1N1流感的预防措施，正确的描述包括：（ A、B、C、D ）

A、勤洗手，养成良好的个人卫生习惯

B、睡眠充足，多喝水，保持良好的健康状态

C、保持室内通风，少去人多不通风的场所

D、避免接触出现流感样症状的病人

E、注射普通流感疫苗对甲型H1N1流感的预防有效

问答题：

简述急性发热和长期发热的概念及其分类。

答：急性发热是指病程在2周以内的发热，可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等。长期发热是指体温升高持续2～3周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热。

1. 昏迷的概念、常见病因

昏迷：意识障碍的严重阶段。是一种病理状态：脑功能受到高度抑制，导致意识丧失、随意运动消失、对外界刺激反应减弱或消失及反射活动异常。主要见于脑功能失调、全身性疾病和脑局灶病变。

2. 昏迷的诊断及鉴别诊断

(1)临床表现

嗜睡：患者持续处于睡眠状态，对刺激有反应，能被唤醒，并能用言语或运动作出反应。

昏睡：较强刺激能唤醒，言语、运动、反应较少，刺激停止马上又进入睡眠状态。

浅昏迷：对声、光等刺激无反应，对疼痛等强烈刺激有运动反应，生命体征平稳，角膜反射、光反射均存在。

深昏迷：对外界刺激均无反应，原始的对伤害性刺激的躲避反应也消失；各种生理反射及病理反射消失，生命体征常有改变，有自主呼吸。

（2）诊断思路

根据患者发病时有无神经系统症状、脑膜刺激症和CSF改变来查找原因。

1）病史

急性起病：颅脑外伤，脑血管意外，急性药物中毒，CO中毒，触电，心跳呼吸骤停等

亚急性：代谢性脑病，糖尿病性昏迷，病毒性脑炎等

缓慢发生：颅内占位性病变，慢性硬膜下血肿等

反复发作：肝昏迷，低血糖，癫痫等

一过性发作：TIA，阿斯综合征等

2）有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断

血性—蛛网膜下腔出血

外观无色透明—检验正常，肺性脑病；检验异常，若蛋白含量增加&糖氯化物含量降低，提示化脓性脑膜炎

3）脑膜刺激征（-）和脑局灶体征（-）

A 有明确中毒原因：酒精、安眠药、CO接触等

B 血尿化验异常：尿毒症、糖尿病、低血糖等

C 休克状态：大面积心梗、内脏大出血等

D 肝硬化+黄疸：肝性脑病

E COPD+紫绀：肺性脑病

F 高热：感染中毒性脑病、中暑

G 头部外伤：脑震荡

H 体温过低：休克、粘液性水肿昏迷等

3 .昏迷的急诊处理

4 .常见致昏迷疾病的临床特点

(1)急性脑血管病

1）脑出血：年龄多在50岁以上，既往高血压动脉硬化史多在情绪激动或体力劳动中发病；起病突然，发病后出现头痛、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征；发病后血压明显升高CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性

2）蛛网膜下腔出血：好发于中青年人；常于情绪激动或用力时急性发病；多有剧烈头痛、呕吐，可呈一过性意识障碍，但昏迷少见；部分患者以颈项疼痛、怪异动作、精神症状或烦躁等不典型表现而发病；体征：脑膜刺激征明显，而偏瘫等局灶性定位体征常缺如；头颅CT可明确临床诊断，但病因学诊断常需借助脑血管造影—动脉瘤或动静脉血管畸形

3）脑梗死：又称缺血性卒中，是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化。可造成偏瘫，但其它症状或体征缺如。

(2)低血糖昏迷；

1）低血糖：血浆葡萄糖浓度降低，＜2.8mmol/L，表现出自主神经或/和中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征。注意血糖标准相对性：

2）低血糖昏迷：首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷预后：处理及时，可完全恢复；若抢救不及时可造成永久性脑损伤，甚至死亡。

交感神经兴奋症状

如：饥饿感、乏力、出汗、皮肤湿冷、面色苍白、心动过速等

中枢神经系统症状

表现为：头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍、无法解释的怪异行为、不同程度的意识障碍等

Chapter13 呼吸困难

1．呼吸困难的病因、分类和治疗原则

呼吸困难的病因在临床上可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难和其他原因引起的呼吸困难。

呼吸困难分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难和潮式呼吸。

治疗原则是保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留、纠正酸碱失调、为基础疾病以及诱发因素的治疗争取时间。

2.支气管哮喘

（1）定义：由多种细胞（嗜酸粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。此种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多在夜间和/或凌晨发作、加剧，可以自行或通过治疗缓解。免疫机制、气道炎症、气道高反应性和神经机制是哮喘发病的四大机制。

（2）临床表现

1)症状：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽(典型症状)。严重被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，用支气管舒张药或自行缓解。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

咳嗽变异型哮喘：咳嗽可为唯一的症状某些患者在缓解数小时后可再次发作。

运动性哮喘：有些青少年，其症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难

2)体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现（寂静胸）。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。

（3）如何鉴别心源性哮喘与支气管哮喘

支气管哮喘心源性哮喘

病史：长期反复发作高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等心血管病史

发作时间：不定时发作多在夜间发作，多见于中、老年人

症状：呼气性呼吸困难，呼气、吸气均困难，咳血性浆液泡沫痰

咳白色粘液泡沫状痰

心脏体征：心脏基本正常心脏扩大，心瓣膜区有杂音或心律失常

肺部体征：两肺满布哮鸣音肺底大量湿性罗音

（4）急性发作期重症哮喘的治疗

“一补二纠氨茶碱，氧疗两素肾上腺”

3.气胸

（1）诊断要点

1）既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变

2）突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失

3）发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺

（1）诊断要点：

原有心脏基础疾病、也可不伴有基础心脏病;

突发呼吸困难，呈端坐呼吸、频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰；

面色灰白、口唇发绀、大汗淋漓、双肺湿性罗音或哮鸣音，R30-40次/ min，心尖区可闻及舒张期奔马律；

X线胸片示肺间质水肿；

（2）治疗

端坐位，体下垂，吸氧镇定打吗啡，强心利尿扩血管，氨茶机械辅心肺

5.肺栓塞

诊断要点如下

（1）危险因素：高龄、血栓性静脉炎、静脉曲张、慢性肺心病、各种创伤、肿瘤、孕产妇、口服避孕药、糖尿病、肥胖、脱水、凝血障碍等

（2）临床表现：突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、可有呼吸急促、心动过速、发绀以及急性肺动脉高压症、右心功不全和左心搏量急剧下降等

（3）血浆D-二聚体

（4）肺动脉造影：金标准

6.ARDS

急性呼吸窘迫综合征：是在严重感染、休克、创伤以及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和非泡上皮细胞损伤造成的弥漫性肺间质以及肺泡水肿，导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺泡反应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。

Chapter14 急性疼痛

1.胸痛

（1）急性胸痛的常见病因分析

主要由胸部疼痛疾病引起，少数非胸部内脏疾病也可引起胸痛：

①胸壁疾病：带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎

②心肺疾病：张力性气胸、肺炎、肺癌、肺栓塞

③心脏与大血管疾病：急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞

④纵隔疾病：纵膈肿瘤、纵膈炎

⑤其他：食管撕裂、食道癌、过度通气

（2）急诊常见的高/低危胸痛

高危胸痛：急性冠脉综合征、主动脉夹层、食道破裂、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞

低危胸痛：消化系统疾病—反流性食管炎、食管痉挛、消化性溃疡等

骨骼肌肉疾病—肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等、带状疱疹

精神因素——恐惧、抑郁

（3）ACS

1)急性冠脉综合征（ACS）:是由于冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌急性缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。在大多数成人中，ACS是心脏猝死的最主要原因,分为不稳定型心绞痛（UA）、S-T段抬高的急性心肌梗死(STEMI)\非S-T段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)、猝死

2）不稳定型心绞痛

①不稳定型心绞痛（Unstable Angina）除稳定性劳力性心绞痛外，其它各种类型的心绞痛均属不稳定型．如过去常用的恶化型心绞痛，卧位型心绞痛，梗死后心绞痛，变异型心绞痛，混合型心绞痛等

Ⅰ一般治疗：如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。

Ⅱ缓解疼痛：含化或吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，静脉滴注；无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体阻滞。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好

Ⅲ抗凝(抗栓)：阿司匹林、氯吡格雷和肝素(包括低分子量肝素)是UA中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展,而溶栓药物有促发心肌梗死的危险，不推荐应用。

Ⅳ其他：在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑PCI治疗。UA经治疗病情稳定，出院应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用

②心肌梗死MI

Ⅰ心肌梗死(MI)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。急性心肌梗死(AMI)临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属急性冠脉综合征(ACS)的严重类型。

下壁—Ⅱ,Ⅲ,aVF导联；前壁—V3~V5导联；前间壁—V1~V3；侧壁—Ⅰ,aVL导联

ⅱAMI的血清心肌标记物

肌红蛋白最早出现，数小时达高峰,但特异性不高；

CK-MB特异性最高，能反映梗死范围，高峰时间可判断溶栓治疗是否成功；

肌钙蛋白T或 I（cTnT, cTnI）绝对的特异性和敏感性

Ⅳ治疗

监护和一般治疗；

解除疼痛；

介入治疗；

溶栓治疗：禁忌症—出血性脑卒中史、颅内肿瘤、可疑动脉夹层、近期有内脏活动出血、外科大手术、创伤史

（4）主动脉夹层（AD）

1)AD是指血液进入主动脉中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延展剥离的危急心血管急症。

2）临床表现以及诊断

?多有高血压和动脉粥样硬化病史

?突发性撕裂样疼痛，疼痛向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部

?神经局灶性病变（沿无名动脉或颈总动脉向上扩展或累计肋间动脉、椎动脉）

?A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死

?血管迷走样反应，休克

?死亡率高，不治疗者早期死亡率每小时达1%

（5）自发性食道破裂

1)病因：腹内压骤升，如恶心呕吐、用力排便等；食管病变；颅内疾病或颅脑手术

2）临床表现：胸背部、腹部撕裂样疼痛，程度剧烈，止痛剂难以缓解，进展迅速，很快出现休克；纵膈气肿；气胸、胸腔积液等

3）一旦确诊立即手术

2.腹痛

（1）腹腔外脏器或全身性疾病引起的急性腹痛中的常见病因

①胸部疾病：如AMI、大叶性肺炎、急性心包炎等；

②中毒及代谢性疾病：如慢性铅中毒，糖尿病酮症酸中毒，低钙血症等；

③变态反应性疾病：如腹型过敏性紫癜；

④胶原性疾病：如腹部脏器梗塞，血栓性脉管炎；

⑤其他：如急性溶血，腹型癫痫，带状疱疹，神经官能症等。

腹痛分类：

①炎症性腹痛

②脏器穿孔性腹痛

③梗阻性腹痛

④出血性腹痛

⑤缺血性腹痛

⑥损伤性腹痛

⑦功能紊乱性或其他疾病所致腹痛

Chapter18抽搐

1.抽搐（tic）：是指骨骼肌痉挛性痫性发作以及其他不自主的骨骼肌发作性痉挛。按病因可分为痫性抽搐、高热性抽搐、低钙性抽搐、其他不明原因性抽搐和假性抽搐五类。

2.病因分类

（1）原发性抽搐：原发性癫痫

（2）继发性抽搐

1）脑器质病变：脑血管病、颅脑外伤、脑部感染、脑肿瘤、脑病性疾病、先天性疾病、遗传性疾病2）全身性病变：代谢性疾病、中毒性疾病

3）其他特殊性感染性疾病：破伤风、狂犬病

（3）假性抽搐：晕眩、癔症、神经症

3.抽搐发作的六大特征

突然发作、持续短暂、意识改变、无目的性活动、不能被唤醒、抽搐发作后状态

4.常见抽搐急症

（1）高热抽搐

1）指伴随呼吸道或消化道感染，体温>38℃，出现全身抽搐发作，持续数分钟，发作后屋神经系统症状和体征，排出中枢神经系统感染以及其他脑损伤的临床综合征。好发人群为4个月至4岁小儿。

2）诊断标准：抽搐初期体温>39℃或抽搐发生在急骤高热开始后12小时内；过去有高热抽搐史或有家族史；无明显中毒症状；抽搐停止后神经系统无异常；热退后抽搐不再发作，即可诊断3）急诊处理

急救原则为迅速控制抽搐、降低体温，防止抽搐性脑损伤，减少后遗症

?一般处理：侧卧/仰卧，头偏；呼吸道通畅；减少不必要刺激；防舌咬伤, 监护

?抗抽搐药物：首选地西泮，但6个月以下婴儿慎用，避免造成呼吸停顿；预防抽搐再次发作，应用苯巴比妥作维持治疗

?其他：氧疗、降温、降颅压、控制感染、纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱（2）低钙性抽搐

1）是各种原因引起的血钙降低所导致的神经肌肉兴奋性增高，双侧肢体强直性痉挛。临床特点包括口周麻木、腱反射功能亢进、手足搐搦症（间歇性双上肢和手部肌肉强直性痉挛，呈典型“助产士手”）、Chvosteck征和Trousseau征、发作时神志清醒、实验室查Ca＜2.2mmol/L、P＜1.29mmol/L 2）急救处理

?10%葡萄糖酸钙 /5%氯化钙静注，静脉注射时间>10min，防止心律失常

?补钙

?反复抽搐时可吸氧，使用地西泮、苯巴比妥、10%水合氯醛

（3）癫痫

1）癫痫持续状态：全面性强直－阵挛性发作频繁出现，间歇期仍意识不清