中国人寿保险理赔申请书
一、理赔申请要求
（一）报案方式：打公司客服电话:95519报案；
（二）申请人
1、被保险人
2、监护人
3、受益人—保险单指定受益人；
4、法定继承人—保单未指定受益人，身故保险金作为遗产分配。原则：我国遗产继承可分为遗嘱继承和法定继承两种。遗嘱继承优先于法定继承。法定继承顺序：
（1）第一顺序：配偶、子女、父母
（2）第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母
（三）报案时间
1、一般按照各险种的条款具体要求
2、公司要求：在本公司指定或认可的医院治疗（指定和认可的医院），要在48小时内通知本公司；被保险人身故，须在24在小时内通知本公司，待本公司查勘后再善后处理。
（四）索赔时效
索赔时效的起始时间是自对保险人具有请求给付保险金权利人知道保险事故发生之日起。
1、人寿保险索赔时效为5年；
2、除人寿保险以外的人身保险索赔时效为2年。
二、对客户提供单证、资料的要求
（一）一个理赔案件，应收取客户的单证、资料包括：
1、保单资料；
2、客户身份资料；
3、填写单证资料；
4、相关证明资料。
（二）以上所提供的单证、资料要求齐全、真实、清楚，提供复印件原件供柜面人员核对。
（三）正常续保的，含有疾病保险责任的险种保单，由于疾病原因造成的保险金给付，出险在观察期内的，需提供上一年度所承保的保单。
三、死亡给付
（一）不同死亡原因造成的保险事故，死亡给付时共同所需的一般资料
1、理赔申请书；
2、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证；
3、受益人的身份证明或继承人身份证明和关系证明；
4、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；
5、户籍注销证明或殡葬证明；
6、本公司认为必要的其它文件。
(二)不同死亡原因造成的保险事故，死亡给付时所需的个别资料
1、意外伤害死亡给付
?意外伤害死亡原因证明（医学死亡证明）
?**部门《道路交通事故责任认定书》
?工伤死亡事故处理证明
?刑事案件，**部门出具案情证明
?必要时尸体检验报告
2、疾病死亡
?医学死亡证明书(第二联)
?必要时尸体检验报告
3、宣告死亡
?人民法院宣告死亡的判决书
4、自杀死亡给付
?死亡原因证明
?**部门出具的《道路交通事故责任认定书》
?**刑侦部门出具的案情证明
?必要时尸体检验报告
(三)死亡给付注意事项
1、境外死亡：应出具所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料
2、保险责任范围内的自杀，可按疾病死亡处理
3、按《保险法》规定二年内自杀身亡者不负保险责任
4、宣告死亡
（1）宣告死亡的认定：
?公民下落不明满4年的；意外事故下落不明满2年或经有关机关证明该公民不可能生存的
?经利害关系人申请
?人民法院依照法定程序宣告
（2）人民法院宣告死亡之日为出险时间
（3）经证实被保险生还，应追回已给付的保险金
（4）下落不明满４年的被保险人宣告死亡，按疾病死亡给付；因意外事故下落不明满２年或被证明不可能生存的宣告死亡，可按意外死亡给付。
四、健康险给付
（一）不同出险原因造成的保险事故，健康险给付时共同所需的一般资料
1、理赔申请书；
2、保险合同和最后一次保险费的缴费凭证；
3、病历、住院费用收据、住院病人明细结帐清单或医嘱单、出院证明、转院证明等；
4、被保险人的身份证明；
5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；
6、被保险人的银行卡小票；（工行、建行、农行等）
7、本公司认为必要的其它材料。
（二）不同死亡原因造成的保险事故，健康险给付时所需的个别资料。
1、医疗费用
?病历、住院费用收据原件、住院病人明细结帐清单或医嘱单、出院证明、转院证明等。如果承保意外医疗门诊保险需提供门诊病历及原始医疗门诊收据及费用明细。
?如果意外医疗费用，需提供发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由**部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等。
2、重大疾病
被保险人在本公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书及病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与疾病有关的各项生化检查报告。
（三）健康险给付注意事项
1、医疗费用给付
?要在公司指定或认可的医疗机构治疗；
?如需转非指定医院治疗，需持转院诊断证明到本公司申请，同意后方可转院；
?需异地治疗的，经本公司同意后方可到异地住院治疗；
?第三者责任造成的医疗费用，公司不承担，具体按照险种条款执行；
?因意外事故在外地或非指定医院诊治的需出具医院的急诊证明或病历上加盖急诊章。
2、重大疾病给付必要时被保险人应到公司指定的医院进行复查。
3、如已报医保，需提供以下资料：
2发票复印件，并盖有医保公章；
2住院费用清单；
2医保结算单；
2医保个人支出单；
2医院的各种凭证（复印件）。
五、残疾给付
（一）残疾给付所需资料
1、理赔申请书；
2、保险合同及最近一次保险费的缴费凭证；
3、被保险人的身份证明；
4、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书；
5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；
6、本公司认为必要的其它文件。
（二）残疾给付注意事顶
1、残疾（身体高度残疾）的评残鉴定：被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾（高度残疾），应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。
2、残疾给付标准在不同时期的条款中所列项目和标准各有所不同，因此在执行中应以条款约定为准。
六、豁免保费
（一）豁免保费所需资料
1、理赔申请书；
2、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证；
3、投保人死亡、高度残疾或被保险人患重大疾病的有效证明；
4、被保险人和投保人的身份证明；
5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明；
6、如为监护人，应提供监护人的身份证明以及与被保险人的关系证明；
7、本公司认为必要的其它文件。
（二）注意事项
1、豁免条件
?条款约定的对于为子女投保的投保人死亡或高度残疾。（如国寿英才少儿保险、国寿福星少儿两全保险）
?条款约定的，对于被保险人患重大疾病或高度残疾。（如重大疾病终身保险、康宁终身保险、97版鸿寿养老金保险）
2、豁免保费开始时间：出险时间之后的第一交费日开始豁免。
保险理赔申请书范例
保险理赔申请书范例 理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。那么你知道保险理赔申请书要怎么写吗? 为大家整理了一些保险理赔申请书，欢迎参阅。 保险理赔申请书篇一XX保险公司 我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX 20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理 此致 申请人XXX 年月日 保险理赔申请书篇二北京XX货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X 日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货
的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂3010.00 横梁：中间部分压损800.00 电机上罩50.00 包装箱450.00 修理设备运输费400.00 设备修理人工费1200.00 费用合计6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 北京XXXX有限责任公司 200X年X月X日 保险理赔申请书篇三赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。 住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。
保险理赔实习报告
都邦财产保险股份有限公司理赔实习报告 一、公司情况及岗位情况 （一）公司概况： 都邦财产保险股份有限公司（Du-Bang Property & Casualty Insurance Company Ltd.）于2005年10月19日开业的全国性财产保险公司，注册地为吉林省吉林市，总部位于北京。都邦保险务实并熟悉保险行业的股东，以其务实的作风和稳健的投资理念，与高管团队在战略规划上高度一致，对经营团队充分信任，形成了都邦鲜明的和谐、稳健风格。睿智的股东团队、快乐的企业文化、灵活的服务机制、务实的管理风格推进了公司和谐、快速、健康发展，服务网点已经基本覆盖全国主要经济区域，目前已开业和在筹建分公司达到32家。 都邦保险以创造快乐的企业核心价值观和优秀的用人机制，建立了一支专业的经营管理团队，其高管团队来自于大陆、台湾保险界高层专业人士，在客户服务、两核管理、市场营销、资金运作、信息平台、品牌管理、后援服务等岗位汇聚了大批业内精英。 都邦保险主要经营机动车辆保险、财产损失险、责任保险、信用保险和保证保险、短期健康保险和意外伤害保险，以及上述业务的再保险业务；国家法律、法规允许的保险资金运用业务，经保监会批准的其他业务。 都邦保险再保理念、专业技术与国际接轨，与德国慕尼黑再保险公司、中国财产再保险公司及美国大西洋再保险公司、博纳再保险公司、德国汉诺威再保险公司、法国再保险公司、大韩再保险公司、西班牙曼弗雷再保险公司等国际大型再保公司合作，为广大客户提供最大的保障。 都邦保险以卓越的服务品质，赢得了国家和国际认可，成为2006第十一届国际田联世界青年田径锦标赛指定保险赞助商，FIFA2007中国女足世界杯指定保险服务商，中国女子足球国家队官方合作伙伴。 （二）岗位基本情况： 查勘定损岗职责：负责对存有问题或疑难、复杂的案件进行现场复勘和调查，确保事故案件的真实性。向客户发放《索赔须知》并指导客户填制相关单证，积极与客户沟通，引导客户选择管理规范的维修单位。
保险理赔申请书【模板】
理赔申请书 理赔委托授权声明 反保险欺诈提示 其他声明与授权
申请人签名：申请日期： 24小时客户服务电话：95522 泰康人寿官网：****** 理赔须知 尊敬的客户： 您好！ 感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、早报案、早结案：当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于三日内通知我公司，我 们将为您提供理赔指引服务。 2、定点医院提醒：请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用 当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、妥善保管理赔资料：在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同 中约定的理赔申请所需证明文件和资料。 4、理赔咨询与查询：如咨询理赔事宜，请拨打咨询电话95522或当地理赔人员，我们将为您 提供详细解答；如查询理赔进度，请拨打查询电话95522或自助登录泰康人寿官网或关注泰康人寿微信或使用泰康e服务终端进行查询。 5、您可以登录泰康人寿官网（******）查阅理赔须知和下载理赔申请书。
1、有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的 有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。 2、死亡证明材料包括： （1）国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或其他有权机构出具的被保险人的死亡证明； （2）若非上述机构出具的死亡证明（如村委会/居委会），则须同时提供合法有效的户籍注销证明。 3、因意外导致的保险事故，并经由公安机关等有权机构处理的需要提供意外事故证明。 24小时客户服务电话：95522 泰康人寿官网：******
机动车辆保险索赔申请书及转帐支付授权书
机动车辆保险索赔申请书及转帐支付授权书（2017版） 索赔申请中国人民财产保险股份有限公司公司： ________ 年 _____ 月 _____ 日 ___ 时，驾驶人 _________（姓名），驾驶证号_______________ ________________，驾驶机动车______________（号牌号码)，车架号 _______________________________ 行至 ____________________（出险地点），因 ________________________________ (出险原因)，发生 ____________________________________ 的事故，造成 __________________________________ 损失。 你公司已将有关索赔的注意事项对我进行了告知。现按照保险合同的约定，向你公司提出索赔申请。 本被保险人声明：以上所填写的内容和向你公司提交的索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。如有虚假、欺诈行为，愿意承担由此产生的所有法律责任。 转帐支付授权书中国人民财产保险股份有限公司公司： 被保险人（授权/委托人）（单位名称或个人姓名）________________________________________________ 现授权（被授权/被委托人）____________________________________________（单位名称或个人姓名，个人身份证号 __________________________________）持贵公司要求的必备文件，前往贵公司代为办理上述时间地点所发生的保险事故理赔领款相关事项，请转入（汇入）如下账户： 户名：___________________________________________ 转入金额（大写）：___________________________________________（小写）：____________ 账号（或银行卡号）：________________________________________ 联系电话（手机）：________________________________________ 保险人友情提醒： 根据《中华人民共和国反洗钱法》规定：凡被保险人（受益人）为单位客户的，理赔款须汇往被保险人（受益人）的单位帐户。如转入公司帐户请在收款人处加盖被保险人财务三合章。如转入被保险私人银行卡请务必填写具体开户行。如被保险人不知银行卡开户行，请向开户银行的客服专线联系了解。 授权（委托）人声明： １、本授权（委托）书所列内容为本授权（委托）人真实意思表示； ２、因本授权（委托）人与被授权（委托）人之间产生的任何原因或因该授权（委托）人原因，致使贵司所赔付的赔款未交付给本授权（委托）人，贵公司不承担任何责任； ３、因授权（委托）人与被授权（委托）人的疏忽、过失、故意行为造成贵公司误支付赔款的，由本授权（委托）人承担赔偿责任； ４、凡由本授权（委托）书引发的法律纠纷或其他应负法律责任与贵公司无关，本授权（委托）书自签发之日起生效。 盖章或签字 授权（委托）人被授权（委托）人： 索赔申请人： （单位盖章或个人签字）（单位盖章或个人签字）年月日年月日
中美联泰大都会人寿保险有限公司理赔申请书
中美联泰大都会人寿保险有限公司 Sino-US United MetLife Insurance Co., Ltd. 理 赔 申 请 书 保险代理人： 业务代码： 联系电话： 申请人：除身故和豁免申请外，申请人应是出险人本人或其监护人。如有多名受益人，请每名受益人分别填写申请书并签字确认。 申请人账户信息： 声明与授权： 客服电话：400-818-8168 服务网址：https://www.360docs.net/doc/758662982.html,
理赔申请材料及索取方式参考表 理赔温馨提示： 1、报案： 保险事故发生后，请您或您的家属及时通知我公司。 对于意外事故、可能涉及身故、残疾等索赔金额较高的保险事故，请您在事故发生后及时通知我们，以便减少因事故原因、事故性质难于认定，而给您后期理赔带来的麻烦和损失。 您可通过以下方式报案： 1）请拨打全国统一客户服务热线：400-818-8168 2）请拨打我公司理赔报案电话：见公司网页 2、就诊医院： 您若欲在我公司索赔医疗相关保险金，请根据保险合同约定，前往本公司的定点医院进行诊治。 您若因特殊原因不能到本公司定点医院诊治，需及时通知我公司，并得到我公司的同意。否则将有可能给您的理赔带来不便和损失。 3、诊治项目和药品： 如您投保我公司医疗报销型保险，请您在就诊时提示医生自身的保险情况。根据保险合同约定，您的各项医疗费用，需符合当地社会医疗保险（含公费）管理部门的规定。住院治疗者须提供基本医疗保险个人住院费用结算表。4、住院津贴申请： 您若投保我公司住院津贴保险，依《保险法》规定须及时报案，若您直至出院时都未曾向我公司报案，对于住院天数超过20天的，在您申请理赔时，我们将根据您的实际出险情形，会请您提供一些与本次理赔相关的其他材料，如单位的出勤证明、休假类别等资料。 5、伤残鉴定： 当您需索赔残疾保险金时，请您前往我公司认可的、有资质的鉴定机构完成鉴定，获得鉴定证明。在您前往鉴定之前，请与我公司理赔部门取得联系，我们会就相关注意事项给予您详细的提示。 6、理赔处理： 在我们收齐您的理赔申请材料之后：一般案件将在五个工作日内结案；需调查的理赔案件（主要针对索赔金额较高的重大疾病、残疾、身故类等案件），理赔时效可能会超过五个工作日，但我们保证会在法定时效内及时结案，同时我们会主动与寿险规划师或您进行沟通，以便使您了解案件的进展程度。 欢迎您拨打理赔咨询电话，了解您的理赔申请处理进度，同时，使我们的服务日臻完善，谢谢！
(完整版)中国人寿保险股份有限公司理赔申请书
3 理赔申请书 填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示报案编号： 申请人信息 姓名性别与出险人关系□本人□配偶□父母□子女□其他：证件类型□身份证□其他证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限年月日国籍职业固定电话- 手机电子邮箱 联系地址省/直辖市市区/县 领款方式□银行转帐□现金开户银行 银行账号 . 姓名性别联系地址 证件类型□身份证□其他证件号码 保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限年月日国籍职业提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。 事故经过时间：年月日时地点： 详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。 出险人现状□治疗中□治疗结束□身故（身故日：年月日）□残疾（失能）保险合同号码授权变更项目 1 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址□连带变更本人其他保险合同的上述项目 2 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址 3 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址 4 □固定电话□手机□电子邮箱□联系地址保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。 □出险人在其他保险公司投保承保公司 □出险人已获第三方报销(赔偿) 给付机构 申请人声明及授权： 1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。 2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。 4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。 申请人签名：申请日期：年月日受理人签名：作业流水号：受理日期：年月日
保险理赔申请报告
保险理赔申请报告 申请人：xxxx有限公司 住所地： 被申请人：中国xxxx保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金元。 2、被申请人支付申请人间接损失7XX元。 事实与理由： XX年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdzaXXxx047245和pdaa20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(d11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(k1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(k2)、不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为XX年x月xx日零时起至XX年x月xx日二十四时止。 XX年10月06日23时11分许,申请人的司机x驾驶的赣xxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。 XX年xx月xx日经江西xxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。 xx市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共7XX元。 被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金元，被
关于保险理赔申请书
关于保险理赔申请书 关于保险理赔申请书范文1 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司 申请人： 年月日 关于保险理赔申请书范文2 北京XX货运有限责任公司： 20XX年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一
台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X 月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 温室：合页部分及四个边角破裂 横梁：中间部分压损电机上罩包装箱 修理设备运输费 设备修理人工费 费用合计 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺！
保险理赔申请报告文档
保险理赔申请报告文档 Insurance claim application report document 编订：JinTai College
保险理赔申请报告文档 小泰温馨提示：报告是按照上级部署或工作计划，每完成一项任务， 一般都要向上级写报告，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验 教训、存在的问题以及今后工作设想等，以取得上级领导部门的指导。本文档根据申请报告内容要求展开说明，具有实践指导意义，便于学 习和使用，本文下载后内容可随意修改调整及打印。 申请人：xxxx有限公司 被申请人：xxx有限公司 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失7XX元。 事实与理由： XX年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdzaXXxx047245和pdaa20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））起重、装卸、挖掘车辆损失 扩展条款（k1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（k2）、
不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为XX年x月xx日零时 起至XX年x月xx日二十四时止。 XX年10月06日23时11分许,申请人的司机x驾驶的赣xxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至 事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。 事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司， 但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。 XX年xx月xx日经江西xxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶 室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的
中国人寿保险理赔申请书
一、理赔申请要求 （一）报案方式：打公司客服电话:95519报案； （二）申请人 1、被保险人 2、监护人 3、受益人—保险单指定受益人； 4、法定继承人—保单未指定受益人，身故保险金作为遗产分配。原则：我国遗产继承可分为遗嘱继承和法定继承两种。遗嘱继承优先于法定继承。法定继承顺序： （1）第一顺序：配偶、子女、父母 （2）第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母 （三）报案时间 1、一般按照各险种的条款具体要求 2、公司要求：在本公司指定或认可的医院治疗（指定和认可的医院），要在48小时内通知本公司；被保险人身故，须在24在小时内通知本公司，待本公司查勘后再善后处理。 （四）索赔时效 索赔时效的起始时间是自对保险人具有请求给付保险金权利人知道保险事故发生之日起。 1、人寿保险索赔时效为5年； 2、除人寿保险以外的人身保险索赔时效为2年。 二、对客户提供单证、资料的要求 （一）一个理赔案件，应收取客户的单证、资料包括： 1、保单资料； 2、客户身份资料； 3、填写单证资料； 4、相关证明资料。 （二）以上所提供的单证、资料要求齐全、真实、清楚，提供复印件原件供柜面人员核对。
（三）正常续保的，含有疾病保险责任的险种保单，由于疾病原因造成的保险金给付，出险在观察期内的，需提供上一年度所承保的保单。 三、死亡给付 （一）不同死亡原因造成的保险事故，死亡给付时共同所需的一般资料 1、理赔申请书； 2、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证； 3、受益人的身份证明或继承人身份证明和关系证明； 4、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明； 5、户籍注销证明或殡葬证明； 6、本公司认为必要的其它文件。 (二)不同死亡原因造成的保险事故，死亡给付时所需的个别资料 1、意外伤害死亡给付 ?意外伤害死亡原因证明（医学死亡证明） ?**部门《道路交通事故责任认定书》 ?工伤死亡事故处理证明 ?刑事案件，**部门出具案情证明 ?必要时尸体检验报告 2、疾病死亡 ?医学死亡证明书(第二联) ?必要时尸体检验报告 3、宣告死亡 ?人民法院宣告死亡的判决书 4、自杀死亡给付 ?死亡原因证明 ?**部门出具的《道路交通事故责任认定书》 ?**刑侦部门出具的案情证明
保险索赔申请书范文
保险索赔申请书范文 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 索赔申请书 中国人民财产保险股份有限公司广州分公司： 我司已向贵司投保险， 保险单号为：。[查询保单] 本次保险事故的估计损失金额共计(大写) ( )。 (详细损失项目另附清单) 特此向贵司提出索赔。 公司 年月日 保险合同编号： 申请日期：年月日 营管处代码：代理人联系电话： 代理人姓名/编号：申请人联系电话： 申请类别(可多选)：□ 医疗类(AmR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类□ 豁免
保费类 申请理赔险种(所有保单)： 事故者姓名：身份证/护照号码： 事故原因： 意外适用 意外发生的日期及时间： 意外发生的地点及经过： 受伤部位及伤势： 请如实填写以下诊疗经过 意外是否报告公安部门? 口是口否 若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话： 疾病适用 本次疾病首次出现症状的日期和描述： 请如实填写以下诊疗经过 既往是否有相同住院病史?若有，请详述： 本次住院过程中有无转院?若有，请详述： 若发生身故，是否已经或将会由法
医调查死因? 口是口否 如是，请详述： 若发生身故，尸体是否已经检验或解剖? 口是口否 如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。 若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。 特别提示：根据2007年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。 诊疗经过： 日期/时间诊断医院名称医师名字 首次就诊 入院前门诊 入院
保险理赔委托书范本
保险理赔委托书范本 理赔是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出现而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿 或给付责任的行为，是直接体现保险职能和履行保险责任的工作。以下是委托书栏目为您 准备的《保险理赔委托书范本》及相关知识。 保险理赔委托书 本人姓名，身份证号码(****)，联系电话***，现委托某人姓名(身份证号码*****)， 于*年*月*日至*年*月*日前往办理******号保单的生存金领取(理赔金领取)事宜，特此委托。 委托人*** *年*月*日 【保险理赔委托书填写】 1. 哪些人有权填写《理赔授权委托书》? 委托是一个类，它定义了方法的类型，使得可以将方法当作另一个方法的参数来进行 传递，这种将方法动态地赋给参数的做法，可以避免在程序中大量使用If-Else(Switch) 语句，同时使得程序具有更好的可扩展性。下面是为大家收集的关于法人授权委托书范本，欢迎大家参考借鉴。 本人姓名，身份证号码(****)，联系电话***，现委托某人姓名(身份证号码*****)， 于*年*月*日至*年*月*日前往办理******号保单的生存金领取(理赔金领取)事宜，特此委托。 针对这一问题，大连市人口计生委在全省率先迈出改革的步子，主要针对初次生育登 记和再生育审批的两种情形，简化办理程序和手续，使群众少跑路、省时间，最大限度地 方便群众。 理赔申请人可授权他人代其办理保险理赔的相关事宜。哪些人可作为理赔申请人，您 可参阅《理赔申请书》的填写指南。 2. 申请人可授权哪些人代办保险理赔事宜? 您可以授权我公司的保单服务人员(业务员、保全员)代办理赔，也可以委托您的律师、亲属、朋友等代办，但您应当确认被委托人具备完全民事行为能力。 3. 申请人可以授权哪些事项由“受委托人”代办?
保险索赔申请书范文
保险索赔申请书文各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载， 索赔申请书 中国人民财产保险股份分公司： 我司已向贵司投保险， 保险单号为：。[查询保单] 本次保险事故的估计损失金额共计(大写) ( )。 (详细损失项目另附清单) 特此向贵司提出索赔。 公司 年月日 保险合同编号： 申请日期：年月日 营管处代码：代理人联系： 代理人/编号：申请人联系： 申请类别(可多选)：□ 医疗类(AmR/H I/HR/PHI) □ 非医疗类□ 豁免保费类 申请理赔险种(所有保单)：
事故者：/护照： 事故原因： 意外适用 意外发生的日期及时间： 意外发生的地点及经过： 受伤部位及伤势： 请如实填写以下诊疗经过 意外是否报告公安部门? 口是口否 若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系： 疾病适用 本次疾病首次出现症状的日期和描述： 请如实填写以下诊疗经过 既往是否有相同住院病史?若有，请详述： 本次住院过程中有无转院?若有，请详述： 若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因? 口是口否
如是，请详述： 若发生身故，尸体是否已经检验或解剖? 口是口否 如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。 若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。 特别提示：根据2007年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规》的会议精神，本公司对之前未按行业规签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。 诊疗经过： 日期/时间诊断医院名称医师名字 首次就诊 入院前门诊 入院 出院 意外事故必填：
骑车保险理赔申请书范文保险理赔申请书写
骑车保险理赔申请书范文保险理赔申请书写理赔申请书 XX保险公司 我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX xx年X月 X日 X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理 此致 申请人 XXX 年月日 理赔程序 1、立案查勘 保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现场查勘，了解损失情况及原因，查对保险单，登记立案。
2、审核证明和资料 保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事故发生的地点是否在承保范围内等。 3、核定保险责任 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核后，应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。 4、履行赔付义务 保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。
参考资料： 关于******号车年月日时地的交通事故垫付部分医药费的申请******号车购买的保险的保单号，交警的事故认定书（或相关证明）事故经过，伤者的 ___明，住院的医院医药费催缴单， ******号车行驶证，驾驶证复印件，交强险的医药费赔付比例是100%（医保范围内用）最多10000元 机动车辆保险索赔申请书范本如下： 出险后请注意留下您所有的书面材料，以备索赔时使用。 索赔材料： 1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效 ___明 2、驾驶证正（驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单）、副证原件；行驶证正、副证原件；保险单正本
最新国华人寿 理赔申请书
理 赔 申 请 书 （含资料调阅授权书） 保险合同号： 姓 名 性 别 联 系 电 话 证件名称 证件号码 证件有效期 国 籍 职 业 联系地址 工作单位 单位地址 出险人 出险日期 就诊医院 申请项目 □住院医疗 □住院津贴 □重大疾病 □疾病伤残 □疾病身故 □意外医疗 □烧烫伤保险金 □意外伤残 □意外身故 □豁免保费 □其他 （可复选） 递交原始医疗收据（张数） 张，收据总金额： 元，申请金额： 元 申请人 □被保险人 □投保人 □被保险人之继承人 □法定代理人或监护人 □身故受益人 □其他 申 请 人 （若申请人与出险人为同一人，无需填写此栏） 姓名： 性别：□男 □女 国籍： 联系地址： 职业： 证件名称： 证件号码： 证件有效期 ： 联系电话： 电子邮件： 是否委托他人办理理赔申请：□是 □否领款方式 银行转账信息： 账户户名： 银行账号： 转账银行名称： 账户身份证号： 是否曾通知本公司？ □否 □是 若是，请注明通知方式： □电话 □传真 □上门 □代理人 □其他 是否经公安、劳动及卫生等部门处理？□否 □是 若是，处理部门 （并请提供事故处理证明材料）出险人是否在其它保险公司投保？□否 □是 若是，请注明公司名称： 保险事故 情况 事故时间、地点、原因、经过、结果及现状： 反保险欺诈提示： 诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 声明及授权： 1. 本人在本《理赔申请书》上所填写的内容和提交的资料均真实、合法，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。 2. 本人授权国华人寿保险股份有限公司及其代表以本人名义向任何医院、公安机关、保险公司等相关机构及个人了解、索取、复印与本理赔申请相关的资料或证明。 3. 国华人寿保险股份有限公司只负责根据授权人提供的账户进行转账业务，授权人与该账户所有人之间的任何经济纠纷和法律纠纷均与国华人寿保险股份有限公司无关，国华人寿保险股份有限公司概不负责。 申请人签章： 日期 ： 年 月 日 （以下部分由公司填写） 业务员姓名/代码 业务员电话 受理人签章 受理日期 年 月 日
保险索赔申请书
保险索赔申请书 篇一：保险索赔申请书 PiccSz-iV-LPB-012版号：c 下表请下载打印填写，填写说明如下：1、2、3、4、5、6、7、8、9、只需填写标有红色“填写”的栏目，其余不用填写；被保险人：信用卡持卡人本人姓名；出险时间：疾病首次确诊时间；出险地点：疾病首次确诊医院； 报案人姓名及电话：与保险公司联系的人和电话；受伤人员名称：信用卡持卡人本人姓名；索赔事由（请叙述事故经过和情况）：如实填写；收款人：信用卡持卡人本人姓名；帐号：中信信用卡卡号；10、开户银行：办理信用卡的当地分行/支行，如不明确可拨打中信信用卡客服电话4008895558咨询； 11、手机号：希望与保险公司联系的人的手机号； 12、受益人（法定监护人）签章：信用卡持卡人的法定继承人使用签字笔签署。 篇二：保险索赔申请书 保险索赔申请书 请被保险人于出险后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。
篇三：保险索赔申请书 向XXXX保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书 申请人：XXXX有限公司 住所地： 被申请人：中国XXXX保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。 事实与理由： 20XX年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:Pdza20XXXXXXXXX047245和Pdaa20XXXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔率覆盖a/B/d11.保险期间均为20XX年X月XX日零时起至20XX年X月XX日二十四时止。 20XX年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的
保险赔偿申请书
==保险赔偿申请书 申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。 申请事项：请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由： 2001年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询
报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。 贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。 伤者梁汝宏，梁金华直到2007年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于2009年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。 在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。 此致 中国人民保险公司广州市白云支公司 申请人：
保险理赔申请书格式
保险理赔申请书格式 保险理赔申请书 中国人寿保险公司： 我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。 今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××,办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理 此致 申请人：××× 2014年×月×日 保险理赔申请书范文 1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人；（提供其监护人四大银行存折复印件）；
2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人；（提供本人四大银行存折复印件）； 第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒） 第三项填保险单资料 第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）第五项申请人签名 ---(更多请关注)--------- xx保险公司： 我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx。2014年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，（保险单号xxxx，保险名xxxx，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。 此致 敬礼 附件1： 保险理赔专业学习 申请书
机动车辆保险索赔申请书
机动车辆保险索赔申请书 报案号码： 被保险人/索赔权益人 牌照号码车辆厂牌型号 交强险保单号码商业险保单号码 出险时间年月日时分出险地点省 出险原因出险驾驶员 出险经过及损失情况： 兹声明本索赔申请书是本被保险人/索赔权益人就本次事故向贵司提出索赔的正式书面凭证，所填写的内容以及提供的索赔资料均真实有效，没有任何虚假和隐瞒，否则，承担由此产生的一切 法律责任。 本被保险人/索赔权益人确认：保险人受理报案、现场查勘、定损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为均不构成保险人对本次事故承担赔偿责任的承诺。 本次事故如属保险赔偿责任范围，请将相应赔款划入以下被保险人/索赔权益人的银行账户中。对本被保险人 /索赔权益人不具有受领权而获得的保险赔款及相关款项，中国太平洋财产保险股份有限公司有权向本被保险人/索赔权益人追索，在任何情况下，若因中国太平洋财产保险股份有限公司支付的赔款金额或赔付对象有误，本被保险人/索赔权益人均同意无条件将相关款项全额返还予中国太平洋财产保险股份有限公司。 账户户名账户所属省份账户所属城市 开户银行___________________________ 银行账号 被保险人电话：手机□□□□□□□□□□□其他□□□□--□□□□□□□□ 索赔权益人电话：手机□□□□□□□□□□□其他□□□□--□□□□□□□□ 被保险人证件类型及号码： 索赔权益人证件类型及号码： 被保险人地址及邮编： 索赔权益人地址及邮编： 送交单证人姓名证件类型及号码 送交单证人电话：手机□□□□□□□□□□□其他□□□□--□□□□□□□□被保险人/索赔权益人签章： 年月日 服务热线：95500
团体意外伤害保险索赔申请书
Group Personal Accident Insurance Claim Form 所有问题均须由被保险人/索赔申请人完全回答保单号码 All questions must be answered by Insured/ applicant Policy No. __________________ 1.保单持有人名称英文/中文 Name of Policy Holder in full (English/Chinese) _______________ __________________________ _______________ _ ____ 事故人员姓名英文/中文年龄 Name of Person(s) involved in the accident in full (English/Chinese) ____________________________________ Age _______ 事故人员地址 Address of Person(s) involved in the accident ______________________________ _________________________ 联络电话(日间固定电话) 联络电话(手机) Tel. no. (Daytime) _________ Mobile _______ 职业（请详述）身份证号码 Occupation (describe fully) __________________________________________________ Identity Card No. ___ 2.意外在何时何地发生 When and where did the accident occur? (a) Date 日期 ______________________________________ (b) Time 时间 ___________________________________________________ (c) Place 地点 ______________________________________________________________________________________________ ____ 3.请详述意外事故发生经过 How did the accident occur? (Please state fully)____________ _________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ ____ __________________________________________________________________________________________________________ ____ 4. Part of body injured Nature of injury 手 hand 脚 leg 扭伤 sprain 折骨 fracture 烧伤 burn 头 head 眼eye 撞伤 contusion 割伤 laceration 其它 others _______________________ 其它 others ____________________ (请说明 please specify) specify) (请说明please 5.病假结束后是否复诊? 是/否 After the sick leaves, do you need to attend follow up treatment/consultation: Yes/No 若然，何时 If yes, when ________________________________________________________________________________________________ ____ 6.估计何时完全康复并可继续工作? When do you anticipate being able to recover completely and resume your duties or attend to your business? ___________ 7. Give name and address of the Doctor who attended you / Hospital which you went immediately after the accident __________________________________________________________________________________________________________ ____ 8.对本次意外有否向其它保险/社会保险索赔(包括工伤、医疗保险等)?如有，请提供保险公司/机构名称 Are you claiming under any other Policy or Policies / Social Insurance (including employees compensation, medical and group/employers medical scheme) in respect of this Accident? If so, state name of Insurance Company or Companies __________________________________________________________________________________________________________ ____ 声明及授权 Declaration and Authorization: 本人特此声明以上所述之受伤事件是由可见的外力所致的意外事故引起，现依以上保单索赔。 本人在此重申以上所述事实准确无误且本人对有关此项要求赔偿事件并未保留任何重要资料。 I hereby declare that I have sustained the injuries described above by violent, accidental, external and visible means, and I claim compensation under the above policy in respect thereof. I hereby warrant that the above statements and facts are true, and that I have not withheld from the Company any material information connected with this claim. 本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时刻均可以将有关被保险人的资料、报告 或文件交给贵公司及其代表，此授权书的副本及正本具有同样效力。 I authorized that any doctors, hospitals, clinics, insurance companies, police institutes and any public or private organizations that have any medical history or records or knowledge of me who I have attend or may hereafter attend to disclose such information to the Zurich insurance company. For the purpose of assessing and processing the insurance application or claims or subsequent services. A photo static copy of this authorization shall be considered as effective and valid as the original. 本人同意贵公司将有关被保险人的资料用于保险、再保险、数据处理及统计事宜。 I hereby agree that any personal information collected by the company is provided and may be held, used. disclosed and transferred by the company for the purpose of insurance, reinsurance, data processing and statistics etc. _____________________________________ ___________________________________ _______________________ Signature of Policy Holder 保单持有人签章 Signature of Injured Person/ Applicant 伤者/索赔申请人签字 Date 日期