针灸科面瘫病肩凝症中医诊疗方案

面瘫病（面神经炎）诊疗方案

一、概述面瘫是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，一般症状

是口眼歪斜。

中医诊断：第一诊断为面瘫（TCD编码：BNV120）。

西医诊断：第一诊断为面神经炎（ICD-10编码：G51.802）。

中医观点：面神经麻痹俗称面瘫，主要是指面部肌肉瘫痪，多由风邪入中面部，痰浊

阻滞经络所致，是一种常见病，多发病。

西医观点：面瘫多由感染、特发性（常称Bell麻痹）、肿瘤性、神经源性等多种原因形成面部神经痉挛麻痹，导致面部肌肉完全瘫痪者，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇

沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪等症。

二、诊断：

（一）中医诊断：

1．中医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》（石学敏主编，中国中医药出版社，2007年）。

（1）起病突然，春秋为多，常有受寒史或有一侧面颊、耳内、耳后完骨处的疼痛或发热。

（2）一侧面部板滞，麻木，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。

（3）一侧不能作闭眼，鼓腮，露齿等动作。

（4）肌电图可表现为异常。

2．西医诊断标准：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第五版（王维治主编，人民卫生出版社，2004年）。

（1）病史：起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。

（2）表现：一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2/3

味觉丧失，听觉过敏，多泪等。

（3）脑CT、MRI检查正常。

（二）疾病分期

1．急性期：发病15天以内。

2．恢复期：发病16天至6个月（发病半月---面肌连带运动出现）。

3．联动期和痉挛期：发病6个月以上（面肌连带运动出现以后）。

（三）证候诊断

1．风寒袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。

2．风热袭络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。

3．风痰阻络证：突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。

4．气虚血瘀证：口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡紫，苔

薄白，脉细涩或细弱。

三、鉴别诊断：

（一）中医鉴别诊断

1.中风病：可有口舌歪斜，同时伴突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，偏身麻木。

2.口僻：可有口眼歪斜，多伴有耳后疼痛。

（二）西医鉴别诊断

1.周围性与中枢性面瘫的鉴别：周围性与中枢性面瘫的鉴别瘫痪明显者一目了

然，极轻者鉴别困难。可以依靠以下几方面进行鉴别：一靠表情运动，周围

性者瘫痪更加明显，而中枢性者哭笑时并不表现瘫痪。二靠掌颏反射，周围

性面瘫时无或减弱，中枢性面瘫时有或亢进，但此法不太可靠。三靠将其它

体征联系起来判定，则最为可靠。

2.2、RamsayHunt综合征：是由水痘－带状疱疹病毒引起的多发性神经病变，

表现为突发性周围性面瘫；患耳疼痛，鼓膜、外耳道、耳廓疱疹；可能有听

力下降、听觉过敏、耳鸣、眩晕等。其他全身表现有发热、口唇疱疹、淋巴

结肿大、Horner综合征、颈部皮肤感觉迟钝等。其中“面瘫、耳痛、疱疹”

被视为RamsayHunt综合征的三联征。与贝尔面瘫比较，RamsayHunt综合征面

瘫严重、预后较差。值得注意的是，当RamsayHunt综合征疱疹出现较面瘫晚

时容易与贝尔面瘫混淆。

四、治疗方案

（一）针灸治疗:采用循经与面部局部三线法取穴。

1．体针

（1）急性期

治法：驱风祛邪，通经活络。

第一周：循经取穴，取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位。针刺0.8～1寸，百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针30分钟。

第二周：循经取穴，取头部及面部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷（健侧或双侧）等，刺法同前。取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等，针刺0.8～1寸，平补平泻手法，留针30分钟。

随症配穴：舌前2/3味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫。

亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。

（2）恢复期

治法：活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋。

循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。

采用循经取穴配用局部面部外周穴位：百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.8～1寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法，留针30分钟。

面部局部三线法取穴：从神庭、印堂、水沟至承浆，这些穴位在人体面部正中线上称为中线；阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上，称为旁线；太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上，称为侧线。始终以三条基本线上的穴位为主穴。随症配穴：眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴，鼻翼运动障碍取迎香穴，颏肌运动障碍取夹承浆穴。针刺0.5～1.5寸，采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法，200转/分，捻针2分钟，间隔留针8分钟，重复3次，留针30分钟。

亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。

（3）联动期和痉挛期

治法：培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。

采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗：百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。神庭、太阳、下关、翳风、足三里、内庭，针刺0.8～1寸。神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、内庭采用补法。若面肌跳动选行间、阳陵泉，采用泻法；若面肌萎缩则选用脾俞、三阴交穴针灸治疗，采用补法，留针30分钟。若出现倒错或联动，可以采用缪刺法（即在针刺患侧的同时配合刺健侧），根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴，还可配合艾灸或温针灸或者热敏灸治疗。

随证配穴：风寒袭络证加风池、列缺；风热袭络证加大椎、曲池；风痰阻络证加足三里、丰隆；气虚血瘀证足三里、膈俞。

2．电针

适应于面肌萎软瘫痪者。一般选取阳白—太阳、下关—巨髎、颊车—地仓三对穴位。阴极在外周，阳极在中心部。波形为连续波，频率1-2Hz,输出强度以面部肌肉轻微收缩为度。电针时间约30分钟。

3．灸法

适应于风寒袭络证者，选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、鱼腰、承泣、四白、地仓、颊车、印堂、巨髎、夹承浆等面部穴位，采用温和灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸或者热敏灸等方法。每次施灸约20分钟。

4．拔罐

适应于风寒袭络证各期患者。选取患侧的阳白、下关、巨蹘、地仓、颊车等穴位。采用闪火法，于每穴位区域将火罐交替吸附及拔下约1秒钟，不断反复，持续5分钟左右，以患侧面部穴位处皮肤潮红为度。每日闪罐1次，每周治疗3-5次，疗程以病情而定。

根据病情，亦可辨证选取面部以外的穴位，配合刺络拔罐治疗。

（二）辨证选择口服中药汤剂

1．风寒袭络证

治法：祛风散寒，温经通络

推荐方药：麻黄附子细辛汤加减。炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、桂枝、甘草等。

2．风热袭络证

治法：疏风清热，活血通络。

推荐方药：大秦艽汤加减。秦艽、当归、蝉蜕、赤白芍、金银花、连翘各、防风，板蓝根、地龙、生地、石膏等。

3．风痰阻络证

治法：祛风化痰，通络止痉。

推荐方药：牵正散加减。白附子、白芥子、僵蚕、全蝎、防风、白芷、天麻、胆南星、陈皮等。

4．气虚血瘀证

治法：益气活血，通络止痉。

推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、党参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、全蝎、僵蚕。

（三）其他疗法

根据病情和临床实际，亦可采用红外线照射等疗法。

五、疗效评价

（一）评价标准

1．美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级标准（H-B分级）结合临床症状进行评定

2．中医症状疗效标准：采用面瘫自身健侧对照评分法。

3．面部残障（FDI）评分法。

六、难点分析

1、面瘫患者的急性期为三到七天，急性期时病情缓解不明显或者逐渐加重，患者对此非常困扰，以至于质疑中医治疗方案，其中有一部分会自动终止治疗。如何建立患者对于中医治疗的信心和信任感难度很大。

2、病人病情复杂多样，细微变化之处，中医解释的理论系统患者很难接受，如何让患者信服是一个艰巨的问题。

3、老年患者发病时伴有乳突疼痛合并糖尿病、高血压、动脉硬化、心绞痛或者心肌梗死者单纯中医治疗效果较差，难度大。

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为了进一步发挥中医药在治疗面瘫中的作用，并使其疗效得到认可，本专科拟题出如下解决措施和思路:

1:加强患者的心理疏导，使其更加了解自己的病情，疾病的发展过程。

2、面瘫的症状千差万别，需要更为完善的中医诊疗方案

诊疗方案优化说明：我科通过这一年来对诊疗方案的应用，针对不同病症，采用2010年5月修订的诊疗方案辩证论治本病，中医治疗率及患者量与上一年比均有一定的提高，但是同时也发现了一些问题，需要进一步优化本方案。

有很大一部分患者与拔牙后，咽炎后，重感冒后并发面瘫用从风热外感的角度调整诊疗方案，因此加入了风热型，主方为银翘散加减，重用双花连翘黄连等，这些药物有清热解毒的作用，临床效果较好，因此在我们优化诊疗方案时，加入了风热证。另外还有一部分病人面瘫后期嘴角歪斜仍明显，加一刺络疗法，在内地仓（口腔内颊

部内侧相对地仓之小静脉）部放血治疗。

肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案

一、概述、肩凝证（肩关节周围炎）又称“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”

等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。

中医病名：肩凝证（TCD编码：BNV262）

西医病名：肩关节周围炎（ICD-10编码：M75.011）

中医观点：本病是以肩长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病，中医认为其发病主要为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。故气血虚损，血不

荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。中医又称：五十肩，冻结肩，漏肩风，肩痹。

西医观点：肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种。肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。其关节囊较松弛，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。

二、诊断：

1．中医诊断：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》

（ZY/T001.9-94）”。

1.风寒湿证：肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒；或肩部有沉重感。舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2.瘀滞证：肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3.气血虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

2．西医诊断标准：参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，2008年）。

（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。

a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。

b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。

（2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨

性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。

三、鉴别诊断

中医鉴别诊断

1.项痹：无肩关节活动受限之症，其肩部疼痛多与头颈部疼痛共存，无肩周明显压痛点。

2.三痹：肢体肌肉关节游走性疼痛，不局限于肩关节，血沉、抗“O”增快。

西医鉴别诊断

1、三角肌的损伤、硬化及肿瘤等：主要有三个特点：表浅，外形改变；痛点明确，fingersign阳性；活动受限以内收、外展明显。

2、肩锁关节：包括损伤、骨关节病、钙化及炎症（如强脊）等，主要特点是表浅，痛点明确，fingersign阳性；活动受限以水平内收及外展150度以上明显。

3、钙化性肌腱炎：部位不同，表现不同。冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要Y位片观察；冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常；最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋；而且由于重叠，平片很难看到钙化。但病人常急性发作，前方隆起且内收受限显着，与冻结肩有别，应进一步拍CT或MRI鉴别。

四、疾病分期：参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，1995年）

1．粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。

2．粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。

3．恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。

五、治疗方案?????

（一）针灸疗法

1．粘连前期

主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷

配穴：若风寒重可加用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉穴或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。

治疗方法：

（1）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。隔日治疗，10次为一个疗程。

（2）电针刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。

（3）温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。

（4）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15min。

（5）TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。

（6）还可采用电疗法和热敏灸疗法。

2.粘连期

主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷

配穴：若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。气血虚加足三里、气海、血海。

治疗方法：

（1）温针灸：取肩髃穴多方向透刺（向肩髎穴、向肩前穴、向臂臑穴方向），在肩前、肩髎、肩髃、臑俞局部腧穴针刺得气后，选用2～3个腧穴实施温针灸，连续施灸2～3壮（每壮3克艾绒）；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30～45分钟。

（2）经皮穴位电刺激：选用韩氏经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞,隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低）。

（3）电针刺激：施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz）、强度5±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。

（4）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1～3只，留罐10～15分钟。

若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1～2只，留罐10～15min。

（5）TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。

（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1．风寒湿型

治法：祛风散寒，利湿通络

推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。

中成药：大活络丹等。

2．瘀滞型

治法：活血祛瘀，舒筋通络

推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川芎、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。

中成药：七厘胶囊等。

3．气血虚型

治法：补气养血，通络止痛

推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减，黄芪、桂枝、当归、川芎、白芍、白术、细辛、秦艽、防风、炙甘草。

中成药：归脾丸、补中益气丸等。

4.肝肾阴虚型

治法：滋补肝肾阴虚

推荐方药：独活寄生汤加减。

（三）其他疗法

1．传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪等治疗。

2．物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干扰

电治疗和磁热疗法等。

3．推拿治疗：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。

六、疗效评价

（一）评价标准

整体疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》（卫生部制定发布，1997年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：

1．治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。

2．显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。

3．有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。

4．无效：症状无改变。

（二）评价方法

肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。

①肩部疼痛变化

采用视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale,VAS）或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。

②肩关节活动范围变化

采用《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：

A:肩部活动功能评定指标

内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。

外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。

摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。

摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。

B:肩关节活动评分：

分数内旋（度）外旋（度）反手摸背（cm）左手摸耳

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10

20

30

40

50

60

70

80

90

57

52

47

42

37

32

27

22

17

12

左头外侧

左耳

左耳上方

左顶部

头顶中线

右顶部

右耳上方

右耳上1/3

右耳中1/3

右耳下1/3 注：右手摸耳之结果将左右换即可。

C:肩关节功能分级：

功能级别功能情况4项指标总分

0 1 2 3 4 5 极度受限

严重受限

显着受限

中度受限

轻度受限

正常

0－60

60－120

121－180

181－240

241－300

301－360

【疗效评定】

1.治愈：肩部疼痛消失，肩关节活动恢复正常。

2.好转：肩部疼痛基本消失，肩关节活动基本恢复正常。

3.有效：肩部疼痛有所减轻，肩关节活动有所改善。

4.无效：肩部疼痛、肩关节活动受限无改善。

七、难点分析

肩周炎的针灸推拿治疗,是目前疗效较高,颇受患者欢迎的一种方法。《素问·举痛论篇》曰“按之则气血散,故按之痛止。”通过推拿手法治疗,能起到舒筋活络、活血止痛、松解粘连、疏通狭窄,滑利关节,改善局部血液循环,促进新陈代谢,使肩部关节功能恢复正常。但同时肩周炎发病时间较长，患者对疾病的康复信心不足。治疗过程中尤其是手法松解粘连，患者紧张疼痛，拒绝再次进行治疗。该病功能活动恢复时，疼痛仍然存在一定时期里存在。

为了进一步发挥中医药在治疗肩周炎中的作用，并使其得到患者的接受认可，本专科

拟出以下解决措施和思路。

1、对患者的心理疏导要贯通治疗的始末，让患者安心治病，配合治疗，完成治疗康

复的中心环节。

2、加强针灸麻醉作用，尽量减少患者的痛苦。

3、重视康复作用，治疗结束后病人仍要跟踪回访，督促其进行功能锻炼。

优化诊疗方案：我科通过半年对诊疗方案的临床应用，针对不同病症，采用修订的诊疗方案辩证论治本病，中医治疗好转及痊愈率均比以往有很大程度的提高。但是其中也出现了一些问题需要进一步优化诊疗方案。中医认为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。日久则筋脉粘连，不能活动。所以本方案又加入肝肾阴虚证分型，治法：益肝肾，温经络。方药：独活寄生汤加减。临床应用远期效果更佳。

头痛（偏头痛）诊疗方案

一、概述：头痛是临床上常见的症状之一，通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、

耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。

中医病名：头痛（TCD编码为：头痛BNG060）

西医病名：偏头痛（ICD10编码为：G43）

中医观点：“头为诸阳之会”。由于外感诸邪，内伤诸疾都能直接或间接地影响于头，以致清阳郁滞，脉络痹阻而发生头痛。临床上一般分外感、内伤、外伤三大类。

西医观点：偏头痛是临床上常见的头痛类型之一。以反复发作性的头痛为特点，发作间歇期正常。根据头痛发作前有无先兆症状，可将偏头痛主要分为先兆的偏头痛（典型偏头痛）和没有先兆的偏头痛（普通型偏头痛或单纯性偏头痛）两种，另外尚有一类临床较少见的特殊类型偏头痛，也称为复杂型偏头痛，是指具有神经功能缺失体征的偏头痛。

二、诊断

中医诊断标准：参照王永炎，严世芸的《使用中医内科学》（上海科技出版社，2009年）。

（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部头痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。

（2）辅助检查：应该血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声（TCD）、血液流变学指标，排除器质性疾病。

西医诊断标准：参照HIS《国际头痛疾病分类》（2004年）第二版（ICHD-Ⅱ）原发性头痛（偏头痛）诊断标准。

（1）偏头痛不伴先兆

A、至少5次疾病发作符合标准B-D。

B、每次疼痛持续4-72小时（未治疗或治疗无效）。

C、至少具有下列之中两个特征：①单侧性；②搏动性；③程度为中等或重度（日常活动受限或停止）；④因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动（如走路或爬楼梯）。

D、发作期间至少具有下列的一项：①恶心和/或呕吐；②畏光和怕声。

E、不能归因于另一疾病。

（2）偏头痛伴典型先兆

A、至少2次疾病发作符合标准B-D。

B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：①完全可逆的视觉症状，包括阳性的表现（如：点状色斑或线性闪光幻觉）和/或阴性的表现（如视野缺损）；

②完全可逆的感觉症状，包括阳性的表现（如针刺感）和/或阴性的表现（如麻木）；

③完全可逆的言语困难性语言障碍。

C、以下标准至少二项：①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状；至少一种先兆症状逐渐发展历时≥5分钟和/或不同的先兆症状相继出现历时≥5分钟；③每种症状持续≥5分钟且≤60分钟。

D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B-D，开始时伴有先兆症状发生，或在先兆发生后60分钟以内出现。

E、不能归因于另一疾病。

（3）偏头痛其他类型

症候诊断

1.肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，面红耳赤，耳鸣如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌质红，苔薄白，脉沉弦有力。

2.痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。

3.瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥刺痛，痛有定处，经久不愈，面色晦暗，舌紫或有瘀斑、瘀点、苔薄白，脉弦或涩。

4.气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色晄白，舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱。

5.肝肾亏虚证：头痛，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲

亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或细数。

二、鉴别诊断：

（一）中医鉴别诊断

1.类中风：类小风病多见于45岁以上，眩晕反复发作，头痛突然加重时，常兼半身肢体活动不灵，或舌謇语涩。

2．真头痛真头痛多呈突然剧烈头痛，常表现为持续痛而阵发加重，甚至伴喷射样呕吐、肢厥、抽搐等：

（二）西医鉴别诊断

1.丛集性头痛：少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点是反复密集发作。家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男性多见，在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作，极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数分钟到2小时，开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血、流泪、流涕和Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂。饮酒或应用血管扩张药可诱发。几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒。每年春、秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛。功能MRI显示发作期间同侧下丘脑灰质激活。从症状和影像学检查不难鉴别。

2.痛性眼肌麻痹：又称Tolosa-Hunt综合征，是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。可发生于任何年龄,壮年多见。头痛发作常表现球后及眶周顽固性胀痛、刺痛和撕裂样疼痛,伴恶心和呕吐,数天后出现痛侧动眼、滑车或外展神经麻痹,表现上睑下垂、眼球运动障碍和光反射消失等。持续数日至数周缓解,数月至数年后又可复发。皮质类固醇口服有效。

四、治疗方案

（一）针灸、按摩治法

1.一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷穴。

2.根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。

主穴：风池、太阳、百会、合谷。

配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉；肝阳头痛可配合太冲、太溪；气血两虚头痛可配合心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。

1.可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。

（1）阿是穴邻点透刺加缠针震颤法

标出阿是穴，使用0.30㎜直径，长40㎜的不锈钢毫针，以10-15度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后，向右轻轻捻转针柄180-360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增强，然后行250-500次/分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180-360度，留针5分钟；如此反复操作5次后出针。

注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以防出血。2）热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述2-3组穴位，每次治疗以灸至感传消失为度，每天1-2次。10次为一个疗程。

（3）浅针疗法

取百会、合谷（双侧）、上星、神庭、太阳（双侧）、列缺，宜先补后泻。久病者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池（双侧）、丝竹空（双侧）、足三里（双侧），用平补平泻；痰多，加尺泽（双侧），用平补平泻；风邪外感，加外关（双侧）、风府、大椎，用泻法；湿盛，加脾俞（双侧），用补法，小肠俞（双侧），用泻法。每日1次，10次为一个疗程，疗程间隔1星期。

（4）火针疗法

取阿是穴（痛点）。局部酒精常规消毒，选用细火针，烧红烧透后，对准阿是穴，透刺疾出，不留针，出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2次，5次为一疗程。点刺头部痛点注意速度宜快，避免烧燃头发。

（5）艾灸疗法

风寒头痛者，分别在百会、太阳、四神聪、外关等穴位用艾灸条施行艾灸，以施灸部位微红微烫为止，平均每个穴位20分钟，每日一次，5次为一疗程。

（二）辨证选择口服中药汤剂

1.发作期治疗、预防性治疗均可辩证选择口服中药汤剂

（1）肝阳上亢证

治法：平肝潜阳，熄风止痛。

推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、石决明、牛膝、益母草、山栀子、黄芩、茯神、夜交藤、桑寄生。

（2）痰浊内阻证

治法：燥湿化痰，降逆止痛。

推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。

（3）瘀血阻络证

治法：活血化瘀，行气止痛。

推荐方药：桃红四物汤加味。桃仁、红花、川芎、生地、当归、白芍、羌活、独活、鸡血藤、白芷、细辛、防风、泽泻、薏苡仁。

（4）气血两虚证

治法：补气养血，缓急止痛。

推荐方药：八珍汤加减。川芎、熟地、当归、白芍、白术、党参、茯苓、甘草、黄芪、鸡血藤。

（5）肝肾亏虚证

治法：滋养肝肾，育阴潜阳。

推荐方药：镇肝熄风汤加减。怀牛膝、玄参、龟板、白芍、茵陈、生姜芽、代赭石、天冬、甘草、川楝子、生龙骨、生牡蛎。

2.对于病程长、症候要素较多如同时具有风、瘀、痰湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。

3.辩证选择口服中成药

可辩证配合选用中成药。可在头痛缓解后使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸（胶囊）、川芎茶调丸（散、颗粒、片）、元和止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。

静脉滴注中药注射液

在偏头痛发作期或住院患者可辩证选用中药注射液静脉滴注。如天麻注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、三七总皂甙注射液、灯盏花注射液等。

4.根据病情可选择鼻塞法，选用活血，通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末塞鼻，左侧头痛塞右侧鼻孔，右侧头痛赛左侧鼻孔，发作时用，如用川芎、白芷、制远志各50g，冰片7g，共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。

5.相关中医诊疗设备

光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。

五、疗效评价

（一）评价标准

1.发作期疗效评价参照以下标准（参考EuropeanFederationofNeurologicalSocieties（EFNS）2006年）

（1）治愈：用药24小时内疼痛消失，其中48小时内头痛再次发作。

（2）有效：用药24小时内头痛症状从中度、重度，其后48小时内并维持疼痛减轻。

（3）无效：用药72小时内头痛无明显缓解。

2.预防性治疗的疗效评价按以下标准：利用头痛日记记录治疗前后头痛4周平均发作次数、每4周平均头痛天数以及头痛程度的分级，并根据积分法判定疗效。

疗效指数（n）＝疗前积分-疗后积分×100％

疗前积分

临床控制：临床症状、体征积分改善≥95％。

显效：临床症状、体征积分改善≥70％＜95％.

有效：临床症状、体征积分改善≥30％＜70％。

无效：临床症状、体征积分改善＜30％

（二）评价方法

选用症状记分方法＋疼痛量表测定来评价

1.症状记分法

（1）主症

头痛发作次数：0分：无发作。

3分：每月发作2次以下（≤2次）。

6分：每月发作3-4次。

9分：每月发作5次以上（≥5次）。

注：如果头痛在上次缓解后48小时内重新出现，应视为一次发作。

头痛持续时间：0分：无发作。

3分：每月平均发作时间≤12小时。

6分：每月平均发作时间持续＞12小时≤2天。

9分：每月平均发作时间持续＞2天。

头痛程度分级：0分：不痛。

3分：疼痛两边测定数字为1-3.5。

6分：疼痛量表测定数字为＞3.5且≤6.5。

9分：疼痛量表测定数字为＞6.5-10。

伴随症状：0分：无。

1分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中1项。

2分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2项。

3分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项。

（2）次症：其余症状，按项计算。无症状为0分，有症状为1分。计算以上积分之和。

2.数字疼痛量表测定法

数字疼痛分级法（NRS）：0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛的数字。（1-3.5为轻度，3.6-6.5为中度，6.6-10为重度）。

本虚标实，本虚多见气血亏虚或肝脾肾三脏虚损，标实以风、火、痰、瘀多见，治疗上应治病求本，兼顾标实。

故为了进一步发挥中医药在治疗面瘫中的作用，并使其疗效得到认可，本专科拟题出如下解决措施和思路:

益气养血行血，临床可选用补中益气汤、补阳还五汤、十全大补汤等加减；健脾补肾，方选二阴煎、一贯煎、六味地黄丸加减。