急诊留观病历书写模板

篇一:门、急诊留观电子病历模板

***医院门、急诊留观病历(模板)

科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:

联系人: 电话:

留观时间:(具体到分钟)

记录时间:(具体到分钟)

主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、

能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、

演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念

明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的

既往史;及与

疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特

殊嗜好，情志状态与冶游史。此括号内为提示内容，书写

时请删除。)

月经及婚育史:

家族史:

体格检查

T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。此括号内为提示内

容，书写时请删除。)

mmHg

发育营养神志面色缺氧征

失水征皮肤淋巴结五官

前胸咽部扁桃体

颈心脏肺

腹部肝脾肠鸣音

脊柱四肢

肛门及外生殖器

神经系统

(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病

相

关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书

写

时请删除。)

专科检查:

辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括

号内为提示内容，书写时请删除。)

初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性

治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查

项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间

及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要

注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照

住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。)

容，书写时请删除。)

医师签名:(医生须签全名并盖章。

此括号内为提示内容，书写时请删除。)

篇二:急诊留观病历范文

急诊记录

姓名:王×性别:男年龄:35岁门诊号:××× 主诉:间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。

简要病史:呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。既往无呕吐

及黑便病史，无慢性肝病病史。曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。

体格检查:体温:36.4 ? 脉搏:100 次/分血压:110/70mmHg。神志清楚，

发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常，未引出病理反射。

辅助检查:

处理:初步诊断:

1、急诊观察室留观。 1、十二指肠球部溃疡并出血

2、测血压、脉搏 4小时一次。 2、消化道肿瘤待排

3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注

4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注

5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次

6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次

7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次

8、凝血酶2000U 口服每日3次

9、申请急诊电子胃镜检查

薛××

急诊记录

姓名:张×性别:男年龄:45岁门诊号:××× 主诉:高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。

简要病史:40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。

体格检查:呼吸15次/分脉搏:60次/分血压:160/100mmHg。深

昏迷，强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形，四肢无明显骨折。

神经系统:左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。右侧瞳

孔直径0.4cm，对光反

射减弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征(，)，腹壁及提皋发射不能引出。

辅助检查:

处理:初步诊断:

1、头颅正侧位X线片(床旁)1、颅脑外伤，特重型

2、急查血常规及出血时间、凝血时间2、左侧颅内血肿

3、急查头部CT 3、颅底骨折(左中颅窝)

4、剃光头4、头皮裂伤(右枕)

5、配血800ml5、头皮擦伤(左前额)

6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查

颅内血肿清除术。

薛××

篇三:急诊留观病历书写制度

北京同济东方中西医结合医院

急诊留观病历书写制度

一、急诊病历(包括留观病历)书写简明扼要，重点突出、及时、准确、字迹清楚，不得涂改。

二、急诊病历书写要求

(一)急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱、治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。

(二)一般项目:姓名、性别、年龄、床号、职业、住址、工作单位、婚姻情况。以上各项均需详细填写。年龄以周岁计，一岁以内月计，一月以内以日计。职业应注明工种。

(三)留观病历:包括留观记录和留观病程录两部分。格式参照下发的《中医病历书写基本规范》中“急诊初诊记录”及“急诊留观病程记录”书写。留观记录包括入院观察日期时间(时间到分)，留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。

留观病程录接留观记录后书写，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。

(四)体格检查部位要全面仔细，又要重点突出并及时记录。大致包括:

1、要有全身一般状况及生命体征记录;

2、心律不齐的病人应至少听一分钟心率后再记录;

3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录;

4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”替代;

5、急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况;

6、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。

(五)请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见。

三、留观24小时以上的必须写留观期间的观察记录，同时作好护 - 1 -

理记录，随时记录病情及处理经过。

四、急诊留观病历排序:

留院观察时病历排序:1.体温单，2.医嘱单，3.急诊留观病历记录，4.病程记录，5.各种检查报告单。

出院时急诊留观病历排序:1.急诊留观病历记录，2.病程记录，

3.出院小结，

4.各科检查报告单，

5.医嘱单，

6.体温单，

7.护理记录，

8.附页。

五、病人出院，要书写出院记录，要明确病人去向及出院医嘱，留观病历由急诊统一管理、保存。

- 2 - 医务科 2013年6月10日