患者外出请假条

患者外出请假条

兴海医院住院部：

我是住院患者，以收住入院接受治疗，因今天时间（有事，回家，串亲戚）请假。，于月日时分至月日时分返回病室，请假外出期间所放生的一切意外事故和病情恶化或者加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。

请假人（患者本人或家属）签字：

主治医生签字：

联系电话：

年月日

患者外出请假条

兴海医院住院部：

我是住院患者，以收住入院接受治疗，因今天时间（有事，回家，串亲戚）请假。，于月日时分至月日时分返回病室，请假外出期间所放生的一切意外事故和病情恶化或者加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。

请假人（患者本人或家属）签字：

主治医生签字：

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年月日

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兴海医院住院部：

我是住院患者，以收住入院接受治疗，因今天时间（有事，回家，串亲戚）请假。，于月日时分至月日时分返回病室，请假外出期间所放生的一切意外事故和病情恶化或者加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。

请假人（患者本人或家属）签字：

主治医生签字：

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兴海医院住院部：

我是住院患者，以收住入院接受治疗，因今天时间（有事，回家，串亲戚）请假。，于月日时分至月日时分返回病室，请假外出期间所放生的一切意外事故和病情恶化或者加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。

请假人（患者本人或家属）签字：

主治医生签字：

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住院患者外出请假条