最新个人申请医疗机构依法执业承诺书

第一篇个人申请医疗机构依法执业承诺书

《2017医疗机构执业承诺书》

医疗机构执业承诺书

为维护全市医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习了《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。

四、严格按照《处方管理办法》等要求印制、书写、使用、保管处方、门诊日志等医学文书；

五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；

六、严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》，建立和完善传染病登记报告制度，认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向市疾病预防控制中心报告。

九、严格按照《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关法律法规的要求，加强医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。

十、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并详细做好处置记录。本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

承诺单位（盖章）主要负责人（签字）

2017年4月22日

医疗机构承诺书

栾城县卫生局

向你单位提交了《医疗机构执业许可证》校验申请材料（申请书及有关附件）。现郑重承诺，申请材料中所涉及的证件是真实有效的，复印件与原件一致，并对因申请材料虚假所引发的一切后果承担全部法律责任。

承诺人

（印章）

年月日

医疗机构依法行医承诺书

为保障医疗安全,改善医患关系,强化行业自律,确保医疗行为安全、有效、经济。本医疗机构在执业期间郑重承诺如下

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；

二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和医务人员基本情况公示板悬挂在明显处。按照物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据；

三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及业务用房等条件符合法定许可条件；

四、不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；

五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）；

六、按照《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历历书写基本规定》等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日志和各项检查单等医学文书；

七、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；

八、按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理工作。按照《医疗废物管理条例》相关规定做好医疗废物的分类收集送缴。

九、诚信执业。严格落实医疗质量管理相关规定，严禁过度检查、过度治疗、过度宣传等损害患者合法权益的行为。

我们将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚。

承诺单位（盖章）法定代表人（签字）

南山区医疗机构依法执业承诺书

为维护依法办医和依法行医的正常秩序，促进医疗机构稳步有序、规范健康地发展，营造公平有序的医疗市场环境，确保人民群众的医疗安全，根据《深圳经济特区实施<医疗机构管理条例>若干规定》（2002年2月26日）、《深圳经济特区实施〈医疗机构管理条例〉若干规定实施细则》（2017年8月26日）等相关法律法规，各医疗机构签订《依法执业承诺书》。具体承诺如下

一、加强法律法规的学习。医疗机构应加强有关卫生法律、法规的学习，增强依法办医、依法行医的自觉性；

二、诚信服务，因病施治，不做虚假、欺诈和违法广告，要以人为本，因病施治，科学求实；

三、从事医疗护理执业活动的上岗人员必须持有《医师资格证书》、《医师执业证书》或《护士执业证书》以及有关的学历证书，并在南山区卫生局注册登记，未经注册不得上岗；

四、不得擅自扩大或超越诊疗范围或买卖转租《医疗机构执业许可证》，不得擅自扩大或超越诊疗范围，不得擅自改变诊疗方式，不得违规外租、外包科室，并做好门诊日志登记工作；

五、未经许可，各社会医疗机构不得实施终止妊娠手术；

六、《医疗机构执业许可证》诊疗科目未设医学超声项目的，一律不准拥有和使用超声诊断仪，严禁非法鉴定胎儿性别；

七、遵守诊疗规范和与技术标准，保障医疗安全。医疗机构发生医疗事故，按照国务院发布的《医疗事故处理条例》的规定进行处理；

八、严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的有关规定，非传染病专科医院或专科诊室不得截留任何急、慢性传染病人。发现传染病疑似病人，应有专人负责及时负责转诊并向区疾病预防控制中心报告，并做好转诊登记；

第二篇个人申请医疗机构依法执业承诺书

《2017医疗机构安全承诺书》

医疗机构安全承诺书

为全面提高服务质量，规范执业行为，改进行业作风，为群众提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务，争创群众满意医疗卫生单位，自觉接受社会和群众的民-主评议。现郑重承诺如下

一、强化服务意识，坚持依法办事。广大医疗卫生工作者要牢固树立“以人为本“、“以病人为中心”、“以服务对象为中心”的服务理念，全面深入开展“三好一满意”活动。全面落实《江苏省医疗机构主要窗口服务规范》，医务人员做到衣帽整洁干净、佩戴胸卡、礼貌文雅、温馨优质服务。坚持依法办事，切实履行法律法规赋予的服务职能，认真执行国家的法律政策规定。

二、改进医疗服务，方便群众就医。认真落实《改善医疗服务24条具体措施》，全面推行预约诊疗服务，推行门诊弹性排班、分层分科分区挂号候诊取药、全日制专家门诊、无假日检查、大型检查一日报告，“一站式”导医服务和住院集中处置中心等服务措施，为群众提供优质服务。

三、规范诊疗行为，保障质量安全。大力推行合理诊疗、合理用药、合理检查，逐步实施临床路径门诊诊疗规范和单病种费用管理，落实省内不同地区的二级以上医院检查检验结果实行互认等重点制度。严格“三基三严”训练，全面实施优质护理服务示范工程，切实保障医疗质量安全。

四、规范收费标准，办事公开透明。严格执行国家、省、市制定的收费标准，做到不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。全面实行院（事）务公开，对涉及群众利益的事项及办事流程、收费标准、政策依据及时全面公开，接受群众监督。医疗卫生服务项目常用检查项目、药品价格全面公开公示，住院病人费用实行一日清单制，增强收费透明度。

五、落实惠民措施，扩展服务范围。推行重大公共卫生服务项目，免费为贫困白内障患者开展复明手术，为农村妇女提供更完善的孕产期保健服务，为艾滋病患者提供“四免一关怀”服务，免费为城乡居民提供建立健康档案、儿童预防接种等10类41项基本公共卫生服务。健全城乡15分钟健康服务圈，创新基层医疗服务模式，主动上门为群众提供服务。积极推进志愿者医院和社区服务，探索卫生志愿服务的新形式和新内容。

六、落实医改政策，让群众得实惠。全面落实医改措施，积极推进改革。扩大妇女病普查和乳腺癌、宫颈癌筛查覆盖面，提高产前诊断率和新生儿疾病筛查率，进一步加强住院分娩管理，降低孕产妇和婴儿死亡率。改革新农合付费方式，将住院费用自付比例降到35%以下，全面提高部分重大疾病医疗保障水平，将农村儿童白血病、先心病和重性精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病的报销比例提高到90%。认真落实基本药物制度和以省为单位的药品集中采购制度，实行零差率销售，切实减轻群众药品费用负担。

七、落实医德医风规范，严肃查处违规行为。自觉遵守“关爱病人、钻研医术、合理诊疗、精心施治、诚信守法、德技双馨”的新时期医德医风规范，自觉做到拒收红包、回扣，廉洁行医。在窗口服务场所设立意见箱、公布投诉举报电话。对举报、投诉的收受红包、回

扣等行为进行严肃查处。

医疗机构法人代表安全承诺书

医疗机构法人代表安全承诺书

为使安全承诺制度成为医疗系统安全工作的一项长效机制，确保全年安全稳定，根据国-家-安-全法律法规、卫生行业标准及相关条例、规章，我作为单位的法定代表人，全面负责本单位的安全工作，并郑重承诺如下

一、积极落实本单位安全工作主体责任，建立健全安全责任制和各项规章制度，并严格执行；按规定建立安全管理机构和配备安全管理人员。自觉接受上级部门的监督管理，把安全工作责任切实落实到部门和责任人以及每一个职工。

二、积极落实建立健全安全责任制度并严格执行。按规章建立安全管理组织，配备安全管理人员，定期组织安全教育培训，不断增强员工安全意识。保证安全投入，按规定配备消防设施、设备、应急照明灯具，疏散通道畅通。

三、定期组织职工全面开展诊疗规范、医疗安全知识、消防知识的教育培训活动，提高从业人员的安全意识和安全业务技能。使从业人员做到“四懂四会”，能够果断、正确地处置应急突发各种事件。确保实现安全零事故的工作目标。

四、对重大危险源和易发事故的重点部位实施有效检测、监控；落实重点部位、重点岗位应急措施，建立定期巡回检查制度；制定安全事故应急救援预案，并定期进行演练。

五、杜绝日常工作中违章指挥、违章作业、违反诊疗规程，违规驾驶等“三违”事件的发生，杜绝医疗事故及车辆事故的发生。

六、如发生特、重大责任事故，立即停产整顿，并接受相应行政处罚和经济处罚及承担相应法律责任。

承诺单位

承诺人

年月日

医疗机构科室医疗服务承诺书

为维护病人的权益和医院的集体利益，履行医疗工作者的光荣职责和神圣使命，维护医学圣洁和尊严。本科室积极响应医院的号召和医院对社会的公开承诺，坚决拒绝和惩治收受回扣、"红包"、开单提成、乱收费等不正之风，做到有诺必践，违诺必纠，坚决履行党风廉政建设责任制和纠风工作职责，自觉接受病人、群众、新闻媒体和社会的监督，接受上级评议和考核，我科室谨向医院领导班子和全体职工作出郑重承诺

1、拒绝收受患者及其家属的"红包"和其他馈赠。科室人员对患者馈赠的钱物当时难以谢绝的，必须于24小时内上交医院指定部门，由指定部门及时退还患者。难以退还的，由医院统一处理。无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收受"红包"处理。

2、拒绝利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种上名义的回扣、提成或其他不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。

3、拒绝通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。

4、拒绝对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行"开单提成"办法，或与科室、个人收入挂钩，或私自利用医院检查仪器、工具、试剂，收受"红包"。

5、拒绝在国家规定的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费和自定标准乱涨价。

6、拒绝在科室内设立"小金库"，医院内部一切财务收支由单位财务部门统一管理，严禁科室承包的收入分成。

7、拒绝科室人员在工作日擅离职守，私自从事收费性诊疗和技术活动，牟取个人利益。

8、拒绝科室人员故意刁难病人、推诿病人，增加病人心理负担。

9、加强科室管理，完善各项制度和监管措施，使科室内部拒收回扣"红包"、抵制回扣"红包"、远离回扣"红包"蔚然成风。

10、本科室若有收受回扣"红包"、开单提成、乱收费等违法违规行为，科主任和有关责任人愿意承担领导责任。

单位领导签名

科室负责人签名

（盖章）

（盖章）

年月日

县医疗机构依法执业承诺书

为维护全县医疗市场秩序，打击无证行医行为，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《人体器官移植条例》、《计划生育服

务技术条例》、《医疗美容服务管理办法》、《医疗广告管理办法》等相关法规，我单位自愿签订《武城县医疗机构依法执业、不从事非法器官移植承诺书》，具体承诺如下

1、认真组织全体医务人员学习遵守国家有关法律法规和医疗技术规范。按照医疗市场执业许可审批的内容、范围依法规范执业。不擅自改动已批准的面积、诊室、床位等审核内容。不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。加强对实习生、进修生的管理，实习生、进修生和执业助理医师必须在执业医师的指导下开展相应诊疗活动，不单独执业（在乡级医疗机构中工作的执业助理医师除外）。

2、加强对医务人员执业的管理，不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。严格管理医师出诊、会诊、义诊、健康体检等相关诊疗活动，严格遵守相关规定。

3、依法开展母婴保健计划生育技术服务、医疗美容、器官移植、性病诊疗、人类辅助生殖技术等特殊诊疗活动。

4、坚决抵制非法人体器官移植行为，不提供非法人体器官移植场所，不进行非法人体器官移植配型检验；医务人员不组织、参与非法人体器官移植手术、麻醉、护理等工作，不向非法人体器官移植活动提供配型检验结果，不向非法器官移植活动提供技术指导和人员培训。

5、加强对中医执业资质及行为的管理，做好中医诊疗工作。

6、加强血液安全的管理，依法开展采供血，规范临床用血行为。

7、不违法发布医疗广告，遵守国家相关规定发布医疗广告、医疗信息。

8、加强医疗文书管理，依法规范病历书写、使用和保存工作,严格按照《处方管理办法》《病历书写基本规范》等规定执行。

9、完善本单位相关医疗管理制度，认真组织实施。及时纠正存在的违规行为进行认真整改，及时上报卫生行政部门。切实提高医疗质量，保障群众就医安全。

10、院长是加强医疗机构依法执业管理的第一责任人，对单位内部职工管理不严出现严重问题将承担相关管理责任。个人申请医疗机构依法执业承诺书

我单位郑重承诺将严格执行国家的法律法规规定，自觉接受卫生监督部门的日常监管,如有违规行为立即改正，如不改正，愿意接受各相关部门的查处。如有违反，本单位将承担相应的法律责任。（以上承诺书一式两份，县卫生局和本医疗机构各执一份）

承诺机构（盖章）

法定代表人（签字）

年月日

医疗机构依法行医承诺书

为保障医疗安全,改善医患关系,强化行业自律,确保医疗行为安全、有效、经济。本医疗机构在执业期间郑重承诺如下

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；

二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和医务人员基本情况公示板悬挂在明显处。按照物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据；

三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及业务用房等条件符合法定许可条件；

四、不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；

五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）；

六、按照《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历历书写基本规定》等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日志和各项检查单等医学文书；

七、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；

八、按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理工作。按照《医疗废物管理条例》相关规定做好医疗废物的分类收集送缴。

九、诚信执业。严格落实医疗质量管理相关规定，严禁过度检查、过度治疗、过度宣传等损害患者合法权益的行为。

我们将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚。

承诺单位（盖章）法定代表人（签字）

8、医疗机构依法执业承诺书

为维护全市医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习了《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检

查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。

四、严格按照《处方管理办法》等要求印制、书写、使用、保管处方、门诊日志等医学文书；

五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；

六、严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》，建立和完善传染病登记报告制度，认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向市疾病预防控制中心报告。

七、严格按照《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关法律法规的要求，加强医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。

八、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并详细做好处置记录。本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

承诺单位（盖章）主要负责人（签字）

2017年4月22日

第三篇个人申请医疗机构依法执业承诺书

《2017医疗承诺书》

医疗承诺书

为全面提高服务质量，规范执业行为，改进行业作风，为群众提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务，争创群众满意医疗卫生单位，自觉接受社会和群众的民-主评议。现郑重承诺如下

一、强化服务意识，坚持依法办事。广大医疗卫生工作者要牢固树立“以人为本“、“以病人为中心”、“以服务对象为中心”的服务理念，全面深入开展“三好一满意”活动。全面落实《江苏省医疗机构主要窗口服务规范》，医务人员做到衣帽整洁干净、佩戴胸卡、礼貌文

雅、温馨优质服务。坚持依法办事，切实履行法律法规赋予的服务职能，认真执行国家的法律政策规定。

二、改进医疗服务，方便群众就医。认真落实《改善医疗服务24条具体措施》，全面推行预约诊疗服务，推行门诊弹性排班、分层分科分区挂号候诊取药、全日制专家门诊、无假日检查、大型检查一日报告，“一站式”导医服务和住院集中处置中心等服务措施，为群众提供优质服务。

三、规范诊疗行为，保障质量安全。大力推行合理诊疗、合理用药、合理检查，逐步实施临床路径门诊诊疗规范和单病种费用管理，落实省内不同地区的二级以上医院检查检验结果实行互认等重点制度。严格“三基三严”训练，全面实施优质护理服务示范工程，切实保障医疗质量安全。

四、规范收费标准，办事公开透明。严格执行国家、省、市制定的收费标准，做到不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。全面实行院（事）务公开，对涉及群众利益的事项及办事流程、收费标准、政策依据及时全面公开，接受群众监督。医疗卫生服务项目常用检查项目、药品价格全面公开公示，住院病人费用实行一日清单制，增强收费透明度。

五、落实惠民措施，扩展服务范围。推行重大公共卫生服务项目，免费为贫困白内障患者开展复明手术，为农村妇女提供更完善的孕产期保健服务，为艾滋病患者提供“四免一关怀”服务，免费为城乡居民提供建立健康档案、儿童预防接种等10类41项基本公共卫生服务。健全城乡15分钟健康服务圈，创新基层医疗服务模式，主动上门为群众提供服务。积极推进志愿者医院和社区服务，探索卫生志愿服务的新形式和新内容。

六、落实医改政策，让群众得实惠。全面落实医改措施，积极推进改革。扩大妇女病普查和乳腺癌、宫颈癌筛查覆盖面，提高产前诊断率和新生儿疾病筛查率，进一步加强住院分娩管理，降低孕产妇和婴儿死亡率。改革新农合付费方式，将住院费用自付比例降到35%以下，全面提高部分重大疾病医疗保障水平，将农村儿童白血病、先心病和重性精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病的报销比例提高到90%。认真落实基本药物制度和以省为单位的药品集中采购制度，实行零差率销售，切实减轻群众药品费用负担。个人申请医疗机构依法执业承诺书

七、落实医德医风规范，严肃查处违规行为。自觉遵守“关爱病人、钻研医术、合理诊疗、精心施治、诚信守法、德技双馨”的新时期医德医风规范，自觉做到拒收红包、回扣，廉洁行医。在窗口服务场所设立意见箱、公布投诉举报电话。对举报、投诉的收受红包、回扣等行为进行严肃查处。

定点医疗单位服务承诺书

甲方***************医院（以下称甲方）

乙方＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以下称乙方）

**医院和****医院是由**市卫生局批准成立的集医疗、教研、预防、保健、咨询为一体

的现代化综合性医疗机构，是全国专业品牌连锁医院。医院现设有内科、外科、儿科、妇科、产科、泌尿科、耳鼻咽喉科、肝病科、中医科、口腔科、肛肠科、胃肠科等十几个临床科室，拥有主任医师10名，副主任医师30名，以及各类专业医护人员100余名，并与北京、上海、深圳等地的多家三甲医院建立了长期合作关系，定期安排各科专家来我院巡诊。医院目前引进了100多台（套）多项先进诊疗设备，包括超层净化手术室，德国全套宫腹腔镜、c型臂x 光机、鼻内窥镜、纤维喉镜、电子阴-道镜、彩超、全自动生化仪、体外碎石机等，诊疗水平居潮州前列。100多张星级病床，从豪华三人间到至高级贵宾套房可满足不同顾客的个性化需求。院内厅廊绿化以及轻舒曼卷的背景音乐营造出幽雅的就医环境，休闲吧、停车场等设施一应俱全，让你倍感轻松与温馨。

针对我市外来工、农民工较多，城乡居民“看病难、看病贵、看名医更难”这一社会问题，医院积极响应卫生部、全国爱卫会、国务院扶贫办联合开展的“全国亿万农民健康促进行动”，与多家公益事业单位强强联手，将开展定点医疗服务承诺，让没有参加医疗保险的外来工、农民工、城乡居民也可在本院享受到众多项目的优惠，切实减轻老百姓的负担。

现将医院服务企业员工、社区居民的优惠项目承诺如下

一、定点服务时间2017年1月1日起至2017年12月31日

二、定点服务内容

1、甲方将以最优质的服务提供给乙方的员工或居民。

2、乙方的员工或居民来甲方体检，可享受5折的优惠，具体收费项目见附表。如乙方的员工或居民不方便来医院体检，人数超过30人，甲方将派专业体检人员上门为乙方体检。如5人以上的，甲方可以免费接送体检人员。

3、乙方的员工或居民来医院就诊时，可享受以下优惠

（1）免收挂号费；

（2）检查费、化验费5折优惠；

（3）物理治疗费5折优惠；

（4）药品（包括麻-醉-药品）5折优惠；

（5）门诊、住院手术费享受5折优惠；部分手术包干限价的，在此基础上再享受5折优惠。

4、甲方可为乙方的员工或居民免费建立健康档案（体检后可直接在甲方存档，建立电子健康档案）。

5、甲方可为乙方的员工或居民免费健康咨询，甲方可每季度安排一次专业医师到工厂或

社区进行免费健康讲座或义诊。

6、甲方可为乙方的员工或居免费播放电影，由乙方提出申请，甲方安排人员进厂进社区免费上门服务。

7、甲方可免费赠送乙方时尚健康杂志《东方生活》，每月30-500册，根据员工人数及居民人数而定。

三、几点注意事项

1、乙方的员工或居民来院就诊或体检，享受优惠时需提供证明（员工证件或所在社区的身份证或工厂/社区的证明等均可）。

2、乙方应将此优惠服务内容告知本单位的员工或居民。

3、乙方的员工或居民在甲方就诊时所发生的经济费用，与乙方无关，不需要担当责任。

4、乙方的员工或居民是否选择甲方就诊，由员工或居民自由决定，甲方无权干涉。

5、与本院签订本服务协议单位的员工或居民才可以享受到以上优惠待遇，若没有签订的单位则无法享受以上的优惠待遇。本服务协议贰份，双方各执壹份。

甲方*************医院（盖章）个人申请医疗机构依法执业承诺书

地址

电话

代表签字

联系人电话

日期

年

月

日

乙方

（盖章）

地址

电话

代表签字

联系人电话

日期年

月

日

医疗机构科室医疗服务承诺书

为维护病人的权益和医院的集体利益，履行医疗工作者的光荣职责和神圣使命，维护医学圣洁和尊严。本科室积极响应医院的号召和医院对社会的公开承诺，坚决拒绝和惩治收受回扣、"红包"、开单提成、乱收费等不正之风，做到有诺必践，违诺必纠，坚决履行党风廉政建设责任制和纠风工作职责，自觉接受病人、群众、新闻媒体和社会的监督，接受上级评议和考核，我科室谨向医院领导班子和全体职工作出郑重承诺

1、拒绝收受患者及其家属的"红包"和其他馈赠。科室人员对患者馈赠的钱物当时难以谢绝的，必须于24小时内上交医院指定部门，由指定部门及时退还患者。难以退还的，由医院统一处理。无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收受"红包"处理。

2、拒绝利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种上名义的回扣、提成或其他不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。

3、拒绝通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。

4、拒绝对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行"开单提成"办法，或与科室、个人收入挂钩，或私自利用医院检查仪器、工具、试剂，收受"红包"。

5、拒绝在国家规定的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费和自定标准乱涨价。

6、拒绝在科室内设立"小金库"，医院内部一切财务收支由单位财务部门统一管理，严禁科室承包的收入分成。个人申请医疗机构依法执业承诺书

7、拒绝科室人员在工作日擅离职守，私自从事收费性诊疗和技术活动，牟取个人利益。

8、拒绝科室人员故意刁难病人、推诿病人，增加病人心理负担。

9、加强科室管理，完善各项制度和监管措施，使科室内部拒收回扣"红包"、抵制回扣"红包"、远离回扣"红包"蔚然成风。

10、本科室若有收受回扣"红包"、开单提成、乱收费等违法违规行为，科主任和有关责任人愿意承担领导责任。

单位领导签名

科室负责人签名

（盖章）

（盖章）

年月日

医疗卫生服务承诺书

1、礼貌热情服务，实行24小时应诊，不推诿、训斥、刁难病人。尊重患者知情权，保护患者隐私权。

2、实行收费项目、标准公开和住院费用一日清单制，根据患者病情需要合理检查、规范用药、不开大处方、不做不必要的检查、不自设收费项目、不提高收费标准。

3、医务人员在诊疗活动中严格遵守廉洁行医的有关规定，不得索要、接受患者及亲属的钱物及礼品；不得收受医药代表的馈赠。

4、认真开展服务好、质量好、医德好、群众满意的“三好一满意”活动，接受群众的监督。

5、实行首问（诊）负责制。凡第一个接受患者或家属问询的医务人员将负责解答或帮助患者找到解答的科室（人）。

6、设立“爱心病室”。凡我镇"五保户、残疾人、低保户"来我院住院治疗，可享受总费用10%的减免帮助。

7、危、急、重症病人实行，先抢救后收费的规定。

8、全面执行基本药物使用和落实药品零差价制度。

9、加强人才培训，更新医疗设备，促进医患和-谐，提高技术水平，确保医疗安全。

10、发现违规行为欢迎举报，举报电话；举报信箱在门诊大厅

医疗机构依法行医承诺书

为保障医疗安全,改善医患关系,强化行业自律,确保医疗行为安全、有效、经济。本医疗机构在执业期间郑重承诺如下

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；

二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和医务人员基本情况公示板悬挂在明显处。按照物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据；

三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及业务用房等条件符合法定许可条件；

四、不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；

五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）；

六、按照《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历历书写基本规定》等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、门诊日志和各项检查单等医学文书；

七、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；

八、按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理工作。按照《医疗废物管理条例》相关规定做好医疗废物的分类收集送缴。

九、诚信执业。严格落实医疗质量管理相关规定，严禁过度检查、过度治疗、过度宣传等损害患者合法权益的行为。

我们将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚。

承诺单位（盖章）法定代表人（签字）

8、医疗机构依法执业承诺书

为维护全市医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习了《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。

四、严格按照《处方管理办法》等要求印制、书写、使用、保管处方、门诊日志等医学文书；

五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；

六、严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》，建立和完善传染病登记报告制度，认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向市疾病预防控制中心报告。

九、严格按照《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关法律法规的要求，加强医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。

十、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并详细做好处置记录。本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

承诺单位（盖章）主要负责人（签字）

2017年4月22日

第四篇个人申请医疗机构依法执业承诺书

《8、医疗机构依法执业承诺书》

医疗机构依法执业承诺书

为维护全市医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习了《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。

四、严格按照《处方管理办法》等要求印制、书写、使用、保管处方、门诊日志等医学文书；

五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；

六、严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》，建立和完善传染病登记报告制度，认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向市疾病预防控制中心报告。

九、严格按照《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关法律法规的要求，加强医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。

十、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并详细做好处置记录。本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

承诺单位（盖章）主要负责人（签字）

2013年4月22日

第五篇个人申请医疗机构依法执业承诺书

《医疗机构依法执业承诺书》

医疗机构依法执业承诺书

为维护医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本院根据《省卫生计生委办公室转发国家卫生计生委办公厅等关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》要求，认真学习《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

四、严格按上级要求及物价部门的标准收费，在医院显目处公示收费标准。

五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。

六、加强辖区内非法行医、非法采供血打击力度，对本院及各村诊所的执业资质和执业行为进行常态化监督。

本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

承诺单位（盖章）主要负责人（签字）

2016年10月10日

第六篇个人申请医疗机构依法执业承诺书

《医疗机构依法执业承诺书(模板)》

医疗机构依法执业承诺书（模板）

为加强行业自律，严格依法执业，进一步规范医疗服务行为，确保公众就医安全，保障人民群众健康利益，本单位向卫生计生行政部门（含中医药管理部门，下同）及社会各界作出如下郑重承诺，并请监督

1、严格依法执业，医疗机构及医务人员认真遵守《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》等有关医疗卫生法律、法规、规章和医疗技术规范。

2、严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业；所有执业人员必须具有规定的资质并按规定及时注册，不聘请非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

3、不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。实习生、进修生和执业助理医师必须在执业医师的指导下开展相应诊疗活动，不单独执业（在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师除外）。

4、医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文件中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同（使用两个以上的名称时，与第一名称相同）。坚决杜绝假专家、假医生坐诊；医疗

广告依法上报审批，不刊播发布虚假违法医疗广告。

5、禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工

终止妊娠。

6、依法做好传染病防治工作。严格执行消毒、隔离和无菌操作等规章制度，严防院内感染。做好医疗废物的收集、处置等工作。

7、加强医疗质量管理，规范各类诊疗行为，提高诊疗服务水平，确保医疗安全。规范各种医疗文书书写，严格按照《处方管理办法》《病历书写基本规范》等规定执行。

8、按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理。不使用假药、劣药和过期失效药品。

9、贯彻执行上级《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》精神，确保工作落到实处，取得实效。

10、自觉接受卫生计生行政部门和卫生计生综合监督部门监督管理，按照规定及时申请校验，若有任何变更，报卫生计生行政部门等部门同意后，方从事相关的执业活动。

以上承诺书一式三份，卫生计生行政部门、卫生计生综合监督执法机构和本医疗机构各执一份，如有违反，本医疗机构及本人自愿承担相应的法律责任。

承诺机构（盖章）

法定代表人（签字）

年月日

第七篇个人申请医疗机构依法执业承诺书

《医疗机构依法行医承诺书》

医疗机构依法行医承诺书

为规范执业行为，维护正常的医疗秩序，营造公平有序的医疗环境，确保人民群众的医疗安全，我们将认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规及规章，严格依法执业，具体承诺如下

严格遵守《执业医法师》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《医疗机构

管理条例》、《医疗废物管理条例》、《乡村医生从业管理条例》、《医疗广告管理条例》等法律、法规和医疗技术规范，依法执行。对社会和公众负责，保证医疗质量，接受社会监督，承担社会责任。

严格按照《医疗机构执业许可证》中核准登记的执业地址和诊疗科目开

展医疗或活动，不超范围执业；所有从业人员具备相关的执业资格，并按规定及时注册，不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。

严格按照《床染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》和《突发公

共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，发生重大灾害、事故、疾病流行或其他突发情况时，自觉服从卫生行政部门的安排和调遣。

严格执行《医疗感染管理办法》、《消费管理办法》等有关法规、规章，

建立和落实医疗消毒、隔离和无菌操作制度，防止院内的交叉感染。按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定，做好院内的医疗废物的分类收集、运转、暂存、交由医疗废物处置中心集中处置等工作。

严格执行《消毒管理办法》，建立消毒产品进货检查验收制度，绝不使

用无证或证件不齐全的消毒产品。

严格执行《医疗机构临床用血管理办法》，按规定储存血液，建立临床

输血申报、审核制度，与病人签署输血治疗知情通知书。

严格执行《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》，

做好放射工作人员健康监护工作。

严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，保证麻醉药品和精神药品

的合法、安全、合理使用。

杜绝非医学需要鉴定胎儿性别和非法选择性别、终止妊娠。

10. 严格执行医疗广告审查制度，并按照《医疗广告审查证明》批准内容发

布医疗广告。

1 严格执行《处方管理办法》，规范处方管理，提高处方质量，促进合理

用药，保障医疗安全。