儿童腹部影像学诊断第2讲小儿急腹症的影像诊断(一)
国家级继续医学教育专栏
儿童腹部影像学诊断
文章编号：!""#$%%%&（%""#）"%$"!!’$"%
第%讲(小儿急腹症的影像诊断（一）
刘鸿圣!）(叶滨宾%）(范(淼)）
作者单位：!）广州市儿童医院（#!"!%"）(%）中山大学附属第三医院（广州，#!"*)"）()）中山大学附属第一医院（广州，#!""+"）
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中图分类号：:5%(文献标识码：;
((急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾患，基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血，依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。儿童急腹症随年龄不同而所好发疾病不同，新生儿以先天性畸形所致急腹症多见，如先天性胃壁肌层缺损、肠闭锁、肠狭窄、胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、先天性巨结肠等；婴幼儿则常见急性坏死性小肠结肠炎、肠套叠等；随年龄增长，逐渐与成人急腹症类似，以阑尾炎、绞窄性疝、肠梗阻和腹部创伤常见。!(小儿急腹症的检查流程
疑有急腹症的患儿通常需先行<线检查，常规照片包括仰卧位和立位，必要时需做侧卧位检查。仰卧位便于观察腹腔内肠管的全貌，立位可清楚观察肠腔气液面，怀疑肠梗阻侧卧位照片可观察直肠内的气体，明确梗阻是否为完全性。疑气腹者加水平侧位投照，可清楚观察到少量气腹的征象，同时也可观察到腹腔及肠管内是否有气体和液体；疑肠套叠者常规行空气灌肠，既可诊断又可复位治疗。
对需要行消化道造影者应遵循以下原则：疑诊胃肠道穿孔者不能使用硫酸钡造影剂，确诊肠梗阻者，为明确梗阻部位可用稀钡造影，婴儿可采用碘对比剂。
超声检查简单易行，能清楚显示腹部多种器官形态、大小、断面及动态改变，对评价肝脏、胆道系统和盆腔方面的急腹症价值较大，超声监测下的水压灌肠对肠套叠的诊治也有非常广阔的应用前景。
=>对软组织鉴别能力较高、能发现异常密度改变，对胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻及实质脏器破裂等多种原因所致急腹症的诊断敏感、准确。%(儿童常见急腹症
%7!(消化道穿孔（气腹）(消化道穿孔是小儿常见急腹症之一，新生儿相对多见，包括自发性、炎性、肌层缺损、创伤及医源性等原因，常见胃壁肌层缺损、急性坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠等。临床主要表现为腹
胀、呕吐、呼吸困难等，<线是发现和诊断消化道穿孔的首选方法，常规行立位、卧位、水平侧位摄片检查。
消化道穿孔的主要<线征象有：（!）“新月征”，立位见游离气体位于膈下，如新月（图!）；（%）“足球征”，见于中大量气腹，卧位时内脏受压下移，腹膜腔周壁显示清晰，腹腔膨胀如足球（图%）；（)）“镰状韧带征”，气体较多时可衬托出镰状韧带，显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的线状密度增高影（图%）；（&）“铅笔征”或称:0?1@A 氏征，腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚，薄而光滑，形如铅笔所画（图)）；（#）“黑三角”征：水平侧位投照可见少量气腹于上方，积聚在肠间的游离气体与相邻肠壁构成底部贴于前腹壁的倒三角影（图&）。形成包裹时气体局限于腹腔内一处，多呈类圆形或不规则形，改变体位气体不游离。需要注意的是，不是所有的消化道穿孔均可出现气腹征，大约5"B C +"B 的消化道穿孔患儿可见到此征象，多次复查对诊断有帮助。首诊临床症状支持，但腹部<线平片未必可见到气腹征象，这需要临床医师提高警惕，随时观察，必要时再行腹部<线摄片，可能有穿孔征象被发现。这可能与开始时穿孔部位太小，气体吸收快有关，因此有人建议对临床高度怀疑但不能确诊的患儿进行复查，以便早期发现穿孔征象。诊断不明时可行腹穿确诊。
不同部位的消化道穿孔影像表现略有差异，如：胃泡影消失，肠管内无或仅有少量气体和液体提示多为胃壁肌层缺损引起的穿孔；胃和肠管内积气和液平面明显，小肠较膨胀，提示多为小肠穿孔所致；若结肠充气亦较明显，提示多为结肠穿孔；立位平片示包裹性液气腹，胃泡影存在，肠管呈蜂窝状偏于一侧，周围散在多发钙化斑，提示多为胎粪性腹膜炎穿孔。坏死性小肠结肠炎穿孔可见肠壁、腹壁增厚，部分肠管僵硬，肠壁积气，呈小泡状、环状、半环状及线条状透亮影，重症晚期病例可出现病变肠管扩张，气体扩散至门静脉周围，使<线平片上出现典型的树枝状门静脉积气现象（这是该病的特征性征象，阳性率可达5#B ），新生儿坏死性小肠结肠炎只做常规前后卧位照片是不够的，特别是病程进入典型期时，必须常规加摄腹部水平侧位平片，因为它不但有利于少量气腹的发现，同时可发现正位片中看不到的肠壁积气和门静脉积气。通过这些细微的差异我们可
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以粗略判断穿孔的部位和性质，但巨结肠所致穿孔有时结肠扩张并不明显。
!"对于腹腔内微量的游离气体显示明确，但由于费用较高及辐射剂量的问题限制了其在小儿胃肠道穿孔诊断上的应用。超声对于本病的诊断价值不大。
#$#%肠梗阻%肠梗阻是小儿常见的急腹症，病因包括先天性畸形，如：肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、先天性巨结肠，以及后天继发性肠梗阻，如：肠粘连、肠扭转、蛔虫、肠炎、肠套叠、内外疝等。
#$#$&%先天性肠梗阻%（&）先天性肠闭锁、肠狭窄：包括十二指肠、小肠和结肠闭锁与狭窄，病因可能与胚胎期全身发育缺陷或肠道缺血有关，各肠段闭锁发病率明显高于狭窄。回肠闭锁多见，其次为十二指肠闭锁，空肠闭锁及结肠闭锁较少见，一般分为隔膜型（中央仍有小孔）、盲端型、多节段型。临床表现为生后呕吐、腹胀、不排胎粪或胎粪排出减少等，’线表现依梗阻部位高低而异，常规行立、卧位摄片；为明确梗阻部位，需行消化道造影检查。肠狭窄重者与肠闭锁改变类似，轻者表现为不完全性梗阻。
’线表现：!平片：高位闭锁（十二指肠闭锁或高位空肠）：十二指肠闭锁时胃和十二指肠近端扩张，立位其内有液平面，形成“双泡征”（图(）。高位空肠闭锁时十二指肠升段或空肠亦扩张，形成“三泡征”；梗阻以下肠管无气或少量气。空回肠闭锁：多表现为低位小肠梗阻，闭锁近端肠管充气扩张，内有液平面，远端肠管无气或少气；空肠梗阻扩张肠管少，位于中上腹部，胃扩张较显著；回肠闭锁时扩张肠管多充满全腹，可见肠管内多发高低不一的气液平面。多发性肠闭锁仅表现为近端一处闭锁征象，但闭锁远端有胎粪钙化时可提示多发闭锁可能。肠狭窄：平片难以与肠闭锁区别，重者与肠闭锁类似，轻者表现为不完全性肠梗阻。"造影检查：闭锁或狭窄端呈圆钝状，形如“风兜”，远端肠管无或少造影剂充盈。#钡灌肠：结肠细小如鸡肠（图)），但走行正常，造影剂不能回流入小肠是小肠闭锁与先天性全结肠型巨结肠的鉴别要点。肠狭窄较轻者，结肠管径可正常。
（#）先天性肠旋转不良及中肠扭转：肠旋转不良为胎儿时期中肠旋转发生障碍，导致十二指肠空肠曲和（或）回盲部位置异常，腹膜索带压迫十二指肠，小肠系膜固定不良，出现十二指肠和（或）中肠扭转。临床表现主要为间隙性呕吐，内容物含胆汁，大便量减少；若发生肠扭转、肠坏死则出现呕血或便血。
’线表现：!平片：胃十二指肠充气扩张，内有液平面呈“双泡征”，小肠充气少；伴肠扭转时，高位肠梗阻的征象尤为明显，出现腹腔渗液。"造影检查：胃扩张，十二指肠第二、三段梗阻，梗阻端呈圆锥形或刀切样；十二指肠空肠曲位置异常；空肠近段或全部位于右上腹，如十二指肠和全部右腹部，可确诊肠旋转不良。合并肠扭转时，十二指肠远段、空肠上段螺旋状盘曲下行呈“麻花状”（图*）。#钡灌
肠：结肠肝曲内移，升、横结肠盘曲于左腹及中上腹，盲肠游
离，位于右上腹、中上腹或左腹。
（+）先天性巨结肠：肠壁肌间神经丛的神经节细胞缺如所致，又称,-./0.12345病，一般见于足月儿，约678为男性。临床主要表现是排胎粪延迟或胎粪排空时间延长，便秘、腹胀，部分伴呕吐，随年龄增长梗阻症状加重。症状严重者，常以低位肠梗阻症状就诊。依病变段长短，分为超短段型（病变限于肛门括约肌）、短段型（病变位于直肠下段）、常见型（病变位于直肠或乙状结肠远段）、长段型（病变位于结肠肝曲以下）、全结肠型（病变位于全部结肠及回肠远段+7/9）、全肠型（病变包括结肠、回肠、空肠）。
’线表现：!立位腹平片：低位不全梗阻’线征象，小肠不同程度扩张，有时见气液面，结肠胀气明显，盆腔直肠区无气或少气。"钡灌肠：首选影像检查方法，也是确诊的主要手段，能明确显示痉挛狭窄段、移行段及扩张段，典型征象为痉挛段肠腔狭窄、僵硬，呈“腊肠状”或“:”状，无蠕动功能，移行段位于痉挛段与扩张段之间，多数呈漏斗形（图6）；其次为缩窄形，狭窄痉挛段相对较宽，移行段呈袖口状。其扩张段范围与病变程度、病程长短成正比，常规#;0后复查，大部分钡剂仍滞留。若合并结肠炎，钡剂可排空。全结肠型巨结肠则表现为结肠细小，肠曲短缩呈“？”样，盲肠高位，直肠壶腹消失，可见大量钡剂反流入小肠。#有一部分巨结肠表现为不典型型，
钡灌肠后常规复查对其诊断有重要意义。注意事项：钡灌肠前不宜清洁洗肠或用缓泻剂；灌肠管口径不宜粗，插管要浅，钡量不宜过多。
（;）胎粪性肠梗阻：胎儿期黏稠胎粪堵塞于回肠末段引发梗阻。临床主要表现为生后进行性加重呕吐、腹胀、无胎粪排出。腹部平片以胎粪钙化、低位性肠梗阻为特点，表现肠管非连续性轻到中度扩张，肠间隔增厚，梗阻点以上肠管内可见含量不一混有气泡的胎粪影。观察到胎粪，为诊断该病的重要依据。钡灌肠检查示结肠显著细小，宽度常在7<(/9，如钡剂进入末段回肠可见胎粪块充盈缺损。本病常合并胎粪性腹膜炎、肠扭转、肠坏死穿孔等，检查时应多加注意。
（(）环状胰腺：胚胎期胰腺发育障碍，包绕十二指肠降段中部，导致十二指肠狭窄或闭锁。临床表现以呕吐为主，胎便多正常。平片表现为十二指肠梗阻征象，多数呈典型双泡征，新生儿期常与单纯的十二指肠闭锁或狭窄不能区分。上消化道造影检查显示胃及十二指肠球部、降部均扩张，梗阻部位较高，位于十二指肠中上部，梗阻点上下呈“图钉样”改变（图=）或降段梗阻点右缘见局限性压迹。钡灌肠回盲部位置正常可与肠旋转不良鉴别。!"与超声检查能明确环形胰腺的诊断，表现为胃及十二指肠扩张，胰头呈环状包绕十二指肠降段，周围与胰体、尾组织相连，平扫、增强密度变化同胰体、尾一致。
（本文图&>=见插页）
（未完待续）
（#77(?7&?&7收稿）
（本文编辑：常%新）
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7#&?中国实用儿科杂志#77(年#月第#7卷第#期
万方数据
万方数据
儿童腹部影像学诊断第2讲小儿急腹症的影像诊断(一)
作者：刘鸿圣， 叶滨宾， 范淼
作者单位：刘鸿圣(广州市儿童医院,510120)， 叶滨宾(中山大学附属第三医院,广州,510630)， 范淼(中山大学附属第一医院,广州,510080)
刊名：
中国实用儿科杂志
英文刊名：CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL PEDIATRICS
年，卷(期)：2005,20(2)
被引用次数：4次
本文读者也读过(10条)
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2005,20(12)
6.邵剑波.叶滨宾儿童腹部影像学诊断第5讲儿童肝胆胰疾病影像诊断(二)[期刊论文]-中国实用儿科杂志2005,20(5)
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10.邵剑波.叶滨宾儿童腹部影像学诊断第4讲儿童肝胆胰疾病影像诊断(一)[期刊论文]-中国实用儿科杂志2005,20(4)
引证文献(4条)
1.李彦伟.梁永强.刘远峰新生儿坏死性小肠结肠炎X线诊断[期刊论文]-黑龙江医学 2006(4)
2.李彦伟.梁永强新生儿坏死性小肠结肠炎X线诊断[期刊论文]-黑龙江医学 2006(1)
3.龙仁平.李启荣.李树松小儿外科急腹症132例诊治分析[期刊论文]-临床小儿外科杂志 2006(6)
4.王会苹.张宽新生儿坏死性小肠结肠炎早期X线表现分析[期刊论文]-实用医学杂志 2011(3)
引用本文格式：刘鸿圣.叶滨宾.范淼儿童腹部影像学诊断第2讲小儿急腹症的影像诊断(一)[期刊论文]-中国实用儿科杂志 2005(2)
儿童腹部影像学诊断第2讲小儿急腹症的影像诊断(一)
国家级继续医学教育专栏 儿童腹部影像学诊断 文章编号：!""#$%%%&（%""#）"%$"!!’$"% 第%讲(小儿急腹症的影像诊断（一） 刘鸿圣!）(叶滨宾%）(范(淼)） 作者单位：!）广州市儿童医院（#!"!%"）(%）中山大学附属第三医院（广州，#!"*)"）()）中山大学附属第一医院（广州，#!""+"） ,-./01：102345%6!*)789. 中图分类号：:5%(文献标识码：; ((急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾患，基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血，依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。儿童急腹症随年龄不同而所好发疾病不同，新生儿以先天性畸形所致急腹症多见，如先天性胃壁肌层缺损、肠闭锁、肠狭窄、胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、先天性巨结肠等；婴幼儿则常见急性坏死性小肠结肠炎、肠套叠等；随年龄增长，逐渐与成人急腹症类似，以阑尾炎、绞窄性疝、肠梗阻和腹部创伤常见。!(小儿急腹症的检查流程 疑有急腹症的患儿通常需先行<线检查，常规照片包括仰卧位和立位，必要时需做侧卧位检查。仰卧位便于观察腹腔内肠管的全貌，立位可清楚观察肠腔气液面，怀疑肠梗阻侧卧位照片可观察直肠内的气体，明确梗阻是否为完全性。疑气腹者加水平侧位投照，可清楚观察到少量气腹的征象，同时也可观察到腹腔及肠管内是否有气体和液体；疑肠套叠者常规行空气灌肠，既可诊断又可复位治疗。 对需要行消化道造影者应遵循以下原则：疑诊胃肠道穿孔者不能使用硫酸钡造影剂，确诊肠梗阻者，为明确梗阻部位可用稀钡造影，婴儿可采用碘对比剂。 超声检查简单易行，能清楚显示腹部多种器官形态、大小、断面及动态改变，对评价肝脏、胆道系统和盆腔方面的急腹症价值较大，超声监测下的水压灌肠对肠套叠的诊治也有非常广阔的应用前景。 =>对软组织鉴别能力较高、能发现异常密度改变，对胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻及实质脏器破裂等多种原因所致急腹症的诊断敏感、准确。%(儿童常见急腹症 %7!(消化道穿孔（气腹）(消化道穿孔是小儿常见急腹症之一，新生儿相对多见，包括自发性、炎性、肌层缺损、创伤及医源性等原因，常见胃壁肌层缺损、急性坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠等。临床主要表现为腹 胀、呕吐、呼吸困难等，<线是发现和诊断消化道穿孔的首选方法，常规行立位、卧位、水平侧位摄片检查。 消化道穿孔的主要<线征象有：（!）“新月征”，立位见游离气体位于膈下，如新月（图!）；（%）“足球征”，见于中大量气腹，卧位时内脏受压下移，腹膜腔周壁显示清晰，腹腔膨胀如足球（图%）；（)）“镰状韧带征”，气体较多时可衬托出镰状韧带，显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的线状密度增高影（图%）；（&）“铅笔征”或称:0?1@A 氏征，腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚，薄而光滑，形如铅笔所画（图)）；（#）“黑三角”征：水平侧位投照可见少量气腹于上方，积聚在肠间的游离气体与相邻肠壁构成底部贴于前腹壁的倒三角影（图&）。形成包裹时气体局限于腹腔内一处，多呈类圆形或不规则形，改变体位气体不游离。需要注意的是，不是所有的消化道穿孔均可出现气腹征，大约5"B C +"B 的消化道穿孔患儿可见到此征象，多次复查对诊断有帮助。首诊临床症状支持，但腹部<线平片未必可见到气腹征象，这需要临床医师提高警惕，随时观察，必要时再行腹部<线摄片，可能有穿孔征象被发现。这可能与开始时穿孔部位太小，气体吸收快有关，因此有人建议对临床高度怀疑但不能确诊的患儿进行复查，以便早期发现穿孔征象。诊断不明时可行腹穿确诊。 不同部位的消化道穿孔影像表现略有差异，如：胃泡影消失，肠管内无或仅有少量气体和液体提示多为胃壁肌层缺损引起的穿孔；胃和肠管内积气和液平面明显，小肠较膨胀，提示多为小肠穿孔所致；若结肠充气亦较明显，提示多为结肠穿孔；立位平片示包裹性液气腹，胃泡影存在，肠管呈蜂窝状偏于一侧，周围散在多发钙化斑，提示多为胎粪性腹膜炎穿孔。坏死性小肠结肠炎穿孔可见肠壁、腹壁增厚，部分肠管僵硬，肠壁积气，呈小泡状、环状、半环状及线条状透亮影，重症晚期病例可出现病变肠管扩张，气体扩散至门静脉周围，使<线平片上出现典型的树枝状门静脉积气现象（这是该病的特征性征象，阳性率可达5#B ），新生儿坏死性小肠结肠炎只做常规前后卧位照片是不够的，特别是病程进入典型期时，必须常规加摄腹部水平侧位平片，因为它不但有利于少量气腹的发现，同时可发现正位片中看不到的肠壁积气和门静脉积气。通过这些细微的差异我们可 ? ’!!?中国实用儿科杂志%""#年%月第%"卷第%期万方数据
腹部影像诊断
食管平滑肌瘤食管中上段局限性充盈缺损，边缘光滑整齐，肿瘤周围钡剂环绕涂布，呈环形征，周围食管柔软。 贲门失弛缓征食管下段明显扩张、增宽，下段呈漏斗状狭窄，边缘光滑整齐，似鸟嘴状改变。 食管静脉曲张食管中下段黏膜皱襞广泛增粗、迂曲、呈蚯蚓状，食管内可见串珠样充盈缺损，食管柔软扩张度好，张力低。 胃癌不规则龛影，呈半月形，外缘略平，内缘不整齐，有多个尖角；龛影位于胃的轮廓内；龛影外围绕以宽窄不等的透明带即环堤，轮廓不规则， 有指压状充盈缺损。 胃癌的CT 平扫胃的小弯侧可见不规则软组织肿块影凸向胃腔，其腔内面可见较大的溃疡，肿瘤同时向腔外生长，肝右叶可见一巨大类圆形低密度影，增 强扫描动脉期可见肝右叶病变呈典型的环形强化，为胃癌肝转移灶。 皮革胃胃腔明显缩小，胃壁僵硬，胃黏膜皱襞消失、破坏，仰卧位、俯卧位胃的形态不改变。 胃淋巴瘤CT平扫胃前壁溃疡，胃壁弥漫增厚，程度重，但壁柔软，浆膜外脂肪清晰。 X线钡餐造影胃体、胃窦部的黏膜皱襞粗大、紊乱，胃腔狭窄；俯卧位 胃体小弯侧轮廓内较大不规则龛影。 胃间质瘤CT平扫胃底部后壁软组织肿块，腔内外生长，内见低密度坏死灶； 增强扫描肿块呈中度以上强化，边缘明显。 十二指肠球部溃疡十二指肠球部呈三叶状变形，中心黏膜皱襞纠集，龛影不明显。 十二指肠降部憩室十二指肠降部可见类圆形囊袋状影向肠管外突出，并有细颈与肠管相通，可见黏膜皱襞伸入其中。 十二指肠癌钡餐造影十二指肠降部偏侧性狭窄，肠壁僵硬，黏膜破坏，并可见结节状充盈缺损 另一患者CT平扫十二指肠水平段肠壁增厚，肠腔狭窄。 小肠克罗恩病小肠造影，局部肠腔内可见卵石征，细膜缘可见纵行线状溃疡，游离缘可见假性憩室；CT显示多处小肠壁增厚；肠系膜根部可见多发小淋巴结； 肠系膜脂肪增生，血管呈梳样征。 小肠淋巴瘤CT和增强盆段回肠局部肠壁增厚，程度重，范围较大，肠腔扩大，强化程度较低。 溃疡性结肠炎CT直肠壁增厚呈靶征，直肠周围间隙增宽，密度增高，内见索条状纤维化影。 回盲部溃疡型肠结核钡餐造影检查，回肠末端及盲肠痉挛收缩钡剂充盈较少，病变回肠呈细线状，两侧正常肠腔充盈良好，呈跳跃征。 急性阑尾炎CT 阑尾增粗、扩张、腔内积液及结石，阑尾周围密度增高并有较多模糊渗出影。 巨块型肝癌肝A造影动脉期显示肝右叶巨大的占位病灶，其内见增粗迂曲的肿瘤血管。 并可见动静脉瘘，实质期可见瘤体染色。 结节性肝硬化CT检查肝脏弥漫性改变，体积缩小，肝裂增宽，肝缘呈锯齿状表现，肝实质内可见散在略高密度结节。 梗阻性黄疸MRI检查冠状面FIESTA序列显示胆总管显著扩张，胰管扩张，梗阻部位位于壶腹区；MRCP显示肝内胆管、胆总管明显扩张，胰管扩张形成双管 征。
医学影像学课程教学大纲
医学影像学课程教学大纲 课程简介 一、课程简介 医学影像学是近年来发展起来的集临床医学，基础医学，物理学和生物工程学等诸多学科的边缘学科。随着多层CT、高场MR和各种核医学技术的发展，医学影像学已成为临床医学的重要工具学科，在临床疾病诊断、治疗评价和基础研究中发挥着重要的作用。 医学影像学课程主要介绍各种常见医学影像技术的现状和进展。同时结合各系统常见病和多发病，介绍其影像学常见表现。在总论部分，课程主要介绍X线，数字化X线成像、CT、磁共振（MR）、数字血管减影造影（DSA）的基本原理和与诊断相关的成像技术概要；同时介绍相关技术的最新进展。然后按照胸部、循环、消化、泌尿、骨关节、神经、头颈部的顺序介绍以上各系统常见病的影像学表现和鉴别诊断。 本大纲适用于临床医学专业的本科教学。 二、总体要求 通过本课程学习，要求学生能够： 1.掌握X线成像、CT、DSA的基本原理； 2.掌握CT、MR和DSA检查的主要适应征和禁忌征； 3.掌握各系统常见病变适用的影像学技术； 4.掌握胸片读片和常见胸部病变的X线表现； 5.掌握主动脉夹层和风心二狭的影像学表现； 6.掌握常见急腹症和腹腔内实质性脏器病变的影像学表现； 7.掌握泌尿系常见肿瘤的CT表现； 8.掌握常见脑血管疾病的CT表现； 9.熟悉图像传输和存储系统的基本原理和作用； 10.注重影像和临床联系，培养规范的读片习惯； 11.树立良好的学习态度和培养良好的学习习惯，提高逻辑思维和融会贯通理解的能力。 三、时数分配
四、考核要求 按照掌握、熟悉两个层次，记忆、解释和应用三个方面进行考核。 理论考核占80％。题型为：1、选择题，2、填空题，3、名词解释，4、问答题。实验考核占20％。
小儿急腹症诊断概述
小儿急腹症诊断概述 小儿科急腹症是最常见而且又是很严重的一组疾病。其临床表现的共同特征是:腹痛、呕吐、腹泻、便秘和便血,甚而出现休克。而这些症状并非急腹症所特有。由于小儿在解剖、生理,病理等方面有很多特点,常常给我们在诊断和鉴别上带来很多困难。现把小儿常见急腹症诊断方法总结如下。 1 根据小儿生理特点分析 1.1 神经系统 神经系统未发育成熟,大脑皮层对兴奋和抑制具有泛化倾向,有很多急腹症在临床上表现为相同的症状,故给诊断带来了困难,其体温中枢调节功能极不稳定,其在夏季更容易受外界环境的影响,术中可产生高热、惊厥、窒息。且小儿神经系统对刺激的耐受力较低,易发生紊乱,术后腹胀严重,持续时间长,可影响伤口愈合。 1.2 循环系统 新生儿血容量为体重的10%,全身总血量约为300毫升,术中失血60毫升即占其血容量的20%,临床可出现失血性休克,故手术要求操作仔细,减少出血。 1.3 代谢特点 小儿体表面积相对较大,体液代谢旺盛,易受疾病和外界环境的影响,产生水和电解质紊乱,急腹症患儿多不能进食,常伴有频繁呕吐、肠腔内积液、腹腔内渗液,使大量体液丢失和进入组织间隙,临床上很快出现脱水,术前应注意矫正。 2 根据不同年龄组好发的情况分析 新生儿时期,急腹症多为先天性畸形,如肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良等。6~8月婴幼儿好发急性原发性肠套叠,学龄前和学龄儿童易患急性阑尾炎,在急腹症诊断中要考虑这些特点。 3 根据病史分析
(1)腹痛:要掌握腹痛发生的时间、进展的速度、性质、部位是否固定。(2)呕吐:出现的时间、次数、性质与腹痛的关系。(3)排便:大便的次数、性质、与腹痛的关系。 4 根据体检分析 随腹内病变的进展,产生有毒物质吸收中毒或炎症反应,体温可逐渐上升,频繁呕吐、厌食、精神不振,活动减少,卧床体位固定,继之产生低张性脱水酸中毒。 4.1 腹部检查 患儿多不合作,可给镇静剂待入睡后再检查。要观察腹外形有无腹胀、肠型、腹式呼吸是否存在。触诊在急腹症检查中最重要,要明确腹痛的部位、范围有无肌紧张和肿物。分三层触诊,浅层抚摸腹壁有无皮肤过敏和肠型,中层按压有无肌紧张,深层检查肿物及深压痛,叩诊肝浊音界及腹水有无,听诊肠鸣音是否亢进或消失。 4.2 直肠指诊 应常规进行,且放在体检最后。要明确:(1)直肠周围、盆腔有无压痛、压痛的部位、范围。有无肿物,肿物的大小、形态软硬度、活动度、肿物上有无压痛;(2)直肠有无狭窄,粘膜有无水肿,溃疡、息肉;(3)拔出手指有无排气、排便,便的性质有无脓血。 5 实验室检查 应选择简单、快速得结果的项目:(1)血尿便常规检查;(2)血清Na+、K+、CL-、CO2CP以及血PH、PCO2、PO2的检查,可反映体内酸碱代谢、呼吸功能状态,为术前准备提供科学依据。;(3)胃肠引流液腹腔穿刺液应常规镜检涂片找细菌。 6 腹腔穿刺 可直接获得腹腔内容物,对诊断提供了非常重要的依据。 (1)方法:穿刺前要排空膀胱,卧向穿刺侧3~5分钟,使腹腔液聚集,选择左或右下腹相当麦氏点处,局麻下穿刺。 (2)抽出物的判断:①抽出不凝的血,提示为腹腔内出血,多为实质脏器损伤、恶性肿瘤破溃、肠坏死等,若抽出的血迅速凝固,为误穿入
(仅供参考)腹内疝的影像诊断
腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙，其发病率低(约0.2%~0.9%)，为小肠梗阻一少见病因（约5.8%）。然而，腹内疝易并发肠绞窄或缺血，致死率高（>75%），因此早期诊断和手术治疗至关重要，但由于缺乏特异性症状及体征，且多与性别和年龄无关，其术前诊断困难。近年来，医学影像检查技术的发展，则为腹内疝的检出、诊断和鉴别诊断提供了新的依据。 一、腹内疝的分型 （一）根据发生位置 Meyers提出的腹内疝传统分型已被广泛接受，包括十二指肠旁疝（53%）、盲肠周围疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、经肠系膜疝（8%）、乙状结肠周围疝（6%）、吻合口后方疝（5%）[1]。此外尚有较少见的经网膜疝及发生在盆腔的膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等。 二）根据发生原因 腹内疝又可分为先天性和后天性两类。 1．先天性：是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常等先天性因素所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。包括十二指肠旁疝、Winslow 孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等。 2．后天性：是指后天因素如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的异常孔隙，肠管可经此疝入。包括部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。
（三）根据疝的结构 可按有无疝囊分为真疝和假疝。脏器疝至另一个腹膜囊隐窝，具有疝囊而称真疝。若网膜或肠系膜存在裂孔，或因手术、创伤等构成一异常孔隙，肠管因此疝入，不具有疝囊而称假疝。先天性腹内假疝指肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的内疝，而后天性腹内疝均为假疝。 二、不同类型腹内疝的临床和影像学表现 （一）十二指肠旁疝 据文献报道，此型为最常见类型，约占全部内疝的53%。与其他类型内疝不同，十二指肠旁疝的发生有性别倾向，男性发病率约为女性的3倍。包括左侧及右侧两种亚型，其中前者常见（约占3/4），二者临床表现相似，均为先天性疝，有疝囊，但胚胎学发育病理基础却不同。 1．左侧十二指肠旁疝：为小肠肠袢经Landzert’s陷窝向后下疝至十二指肠升段的左侧，可达左侧结肠系膜深面。Landzert’s陷窝位于十二指肠升段的左后方，前界为覆盖走行于陷窝左侧的肠系膜下静脉及左结肠动脉升支的腹膜皱襞，认为其形成与发育中降结肠系膜的先天性缺损有关，可见于约2%的人群。 临床上，病人常表现为慢性食后腹痛、恶心，症状可追溯至儿时。十二指肠旁疝易自行缓解，症状间断发作。 在消化道造影检查中，表现为左上腹十二指肠升段左侧的小肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十二指肠空肠曲向下移位，压迫胃后壁使其呈锯齿状。CT可更清楚显示疝入肠袢的位置，可位于Treitz韧带左侧、胃与胰腺之间，或胰腺后方，或横结肠及左侧肾上腺之间，肠系膜血管的改变包括供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口处拉伸、纠集、扩张充血，肠系膜下静脉及左结肠动脉升支位于疝囊颈前界并可向左侧移位。常并发肠梗阻，表现为肠管扩张，管腔内气液平面。应注意有无并发肠扭转及急性肠缺血，C形或U形肠管、鸟嘴征及漩涡征提示肠扭转，肠壁增厚、增强后无强化、肠系膜积液、肠壁积气提示肠缺血。罕见并发肠套叠，可见由软组织密度肠壁及低密度肠系膜脂肪、更低密度肠管内气体交替排列形成的靶环状肿块。由于此型疝具有较特异的发生部位及边界清晰的疝囊，较易诊断。 左侧十二指肠旁疝示意图
小儿急腹症的影像诊断
小儿急腹症的影像诊断 急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾患,基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血,依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。儿童急腹症随年龄不同而所好发疾病不同,新生儿以先天性畸形所致急腹症多见,如先天性胃壁肌层缺损、肠闭锁、肠狭窄、胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、先天性巨结肠等;婴幼儿则常见急性坏死性小肠结肠炎、肠套叠等;随年龄增长,逐渐与成人急腹症类似,以阑尾炎、绞窄性疝、肠梗阻和腹部创伤常见。 1 小儿急腹症的检查流程疑有急腹症的患儿通常需先行X线检查,常规照片包括仰卧位和立位,必要时需做侧卧位检查。仰卧位便于观察腹腔内肠管的全貌,立位可清楚观察肠腔气液面,怀疑肠梗阻侧卧位照片可观察直肠内的气体,明确梗阻是否为完全性。疑气腹者加水平侧位投照,可清楚观察到少量气腹的征象,同时也可观察到腹腔及肠管内是否有气体和液体;疑肠套叠者常规行空气灌肠,既可诊断又可复位治疗。 对需要行消化道造影者应遵循以下原则:疑诊胃肠道穿孔者不能使用硫酸钡造影剂,确诊肠梗阻者,为明确梗阻部位可用稀钡造影,婴儿可采用碘对比剂。 超声检查简单易行,能清楚显示腹部多种器官形态、大小、断面及动态改变,对评价肝脏、胆道系统和盆腔方面的急腹症价值较大,超声监测下的水压灌肠对肠套叠的诊治也有非常广阔的应用前景。 CT对软组织鉴别能力较高、能发现异常密度改变,对胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻及实质脏器破裂等多种原因所致急腹症的诊断敏感、准确。 2 儿童常见急腹症 2.1 消化道穿孔(气腹)消化道穿孔是小儿常见急腹症之一,新生儿相对多见,
包括自发性、炎性、肌层缺损、创伤及医源性等原因,常见胃壁肌层缺损、急性坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠等。临床主要表现为腹胀、呕吐、呼吸困难等,X线是发现和诊断消化道穿孔的首选方法,常规行立位、卧位、水平侧位摄片检查。 消化道穿孔的主要X线征象有: (1)/新月征0,立位见游离气体位于膈下,如新月; (2)/足球征0,见于中大量气腹,卧位时内脏受压下移,腹膜腔周壁显示清晰,腹腔膨胀如足球; (3)/镰状韧带征0,气体较多时可衬托出镰状韧带,显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的线状密度增高影; (4)/铅笔征0或称Rigler氏征,腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚,薄而光滑,形如铅笔所画; (5)/黑三角0征:水平侧位投照可见少量气腹于上方,积聚在肠间的游离气体与相邻肠壁构成底部贴于前腹壁的倒三角影。形成包裹时气体局限于腹腔内一处,多呈类圆形或不规则形,改变体位气体不游离。需要注意的是,不是所有的消化道穿孔均可出现气腹征,大约70%~80%的消化道穿孔患儿可见到此征象,多次复查对诊断有帮助。首诊临床症状支持,但腹部X线平片未必可见到气腹征象,这需要临床医师提高警惕,随时观察,必要时再行腹部X线摄片,可能有穿孔征象被发现。这可能与开始时穿孔部位太小,气体吸收快有关,因此有人建议对临床高度怀疑但不能确诊的患儿进行复查,以便早期发现穿孔征象。诊断不明时可行腹穿确诊。 不同部位的消化道穿孔影像表现略有差异,如:胃泡影消失,肠管内无或仅有少量气体和液体提示多为胃壁肌层缺损引起的穿孔;胃和肠管内积气和液平面明