2017夏令营报名表

2017“我是小农夫”夏令营报名表

学生基本信息

姓名：性别：年龄：血型：

照片

身份证号（购保险用）：

身高：体重：

参与时间第一期（）第二期（）

父亲姓名工作单位联系电话

母亲姓名工作单位联系电话

详细家庭住址

所在学校及班级

学生身体情况：（为保证出游安全，准确掌握学生身体健康状况，针对性安排学生参加活动，防止意外事件发生，请家长如实填写以下内容，不得隐瞒，否则后果自负，谢谢合作！）

有无过敏史：□无□有详述：__________________________________

有无食物忌口：□无□有详述：_________________________________

有否患有重大疾病：□无□有详述：_____________________________

有无晕车现象：□否□有详述：__________________________________

能否正常参加户外活动：□否□能

体质情况：□良好□较弱详述：_________________________________

其他特殊身体情况：__________________________________________________________

以上信息均为学生实际情况，已如实填写！

家长签字：__________ 学生签字：_________

填写日期：____年____月____日