常见护理问题有

常见护理问题有：①不能维持自主呼吸；②清理呼吸道无效；③语言沟通障碍；

④营养失调：低于机体需要量；⑤活动无耐力；⑥知识缺乏。

（一）不能维持自主呼吸

【相关因素】

1.性因素，肺泡通气不足，肺泡通气与肺泡血流比例失调。

2.肌疲劳。

3.弥散功能减退。

【主要表现】

1.困难，代谢率增加。烦躁不安，忧虑。

2.助呼吸肌增多，协同作用下降，呼吸频率增快，节律异常，鼻翼煽动。

3.分析：氧分压下降，二氧化碳分压上升，血氧饱和度下降。

【护理目标】

1.困难减轻，表现为呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。

2.Pa（60mmHg），PaCO2<6.6kPa（50mmHg）。

【护理措施】

1.人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。

2.嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。

3.监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。

4.帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。

5.不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。

6.吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。

7.病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。

【重点评价】

1.型态改变情况及呼吸困难的程度（三凹征及使用辅助呼吸肌）。

2.的意识水平和精神状况。

3.血气分析值的变化。

4.呼吸道无效

【相关因素】

1.，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱。

2.粘稠。

【主要表现】

1.有效清除呼吸道分泌物，不咳。

2.音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。

3.痰液粘稠，痰液为黄色或白色粘稠痰。

4.或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。

【护理目标】

保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出。

【护理措施】

1.病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.

2.并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。

3.或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅：对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。

4.病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。吸痰时注意无菌操作。

5.病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。

6.人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上。

【重点评价】

1.呼吸型态的改变。

2.的频率，痰液的性质、量、颜色有无改变。

3.沟通障碍

【相关因素】

1.和换气功能障碍致呼吸困难，说话费力。

2.血氧分压下降和二氧化碳分压升高致脑功能障碍，意识丧失。

3.插管/气管切开。

一、有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】：1、身正体活动受限。

2、长期卧床。

【护理目标】

1、病人皮肤完整，无损伤。

2、病人及家属了解导致皮肤完整性受损的因素及预防措施。

【护理措施】

1、评估和记录皮肤的完整性和弹性。

2、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。

3、确保被褥柔软整洁，无碎屑。

4、清洗并擦干皮肤，及时更换床罩。

5.呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等

二、清理呼吸道无效

【相关因素】：1、咳痰无力。

2、呼吸道阻塞

【护理目标】

1、病人呼吸道畅通。

2、咳痰有效。

3、呼吸清晰

【护理措施】

1、评估病人咳痰是否有效。深昏迷者必须抬起下颌或放入通气道，防止舌根后坠。估计在短时间内不能清醒者，及早作气管切开；呼吸微弱、潮气量不足者，应及早使用呼吸机维持正常呼吸功能，并定时作血气分析。

2、评估呼吸道是否通畅，并找出原因。

3、保持室内空气流通，室内的温度50%—70%，温度20—22℃。如使用呼吸机，吸入气体温度在32—34℃、湿度45～65%。

4、根据病情，给予病人舒适体位。

5、如果病人有痰鸣音，要鼓励帮助病人咳痰。定时协助翻身、拍背。

三、潜在并发症--脑疝

[相关因素]颅内压增高。

[主要表现]剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。

[护理目标]

1.避免脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的症状、体征。

2.减轻脑疝对脑实质的损伤。

3.争取抢救时间：挽救病人生命。

[护理措施]

1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，或遵医嘱监测并记录。发现异常情况，及时通知医师处理。发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。

2.急性期病人绝对卧床休息，抬高床头15°～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿。

3.氧气吸入以改善脑缺氧，降低脑血流量。

4.避免一切引起颅内压增高的因素，如呼吸道梗阻、高热等；躁动不安者应及时查找原因，给予及时处理，切忌强制约束。

[重点评价]

1.生命体征及意识、瞳孔是否平稳。

2.有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。

2．1严密观察生命体征。监测病情变化及神经功能状态，

尤其是对神志、瞳孔、脉搏、呼吸改变的观察尤为重要。

2．1．1神志的改变：神志是判断病情变化发展的重要标

志，患者发病后意识障碍加重或嗜睡或昏迷，均提示病情加重，应及时发现，及时报告，及时处理。

2．1．2瞳孔的改变：是判断脑出血患者颅内压增高与脑

疝形成迅速而可靠的指标，发病后7d内，要严密观测瞳孔的大

小、形态及对光反射灵敏度，如患者瞳孔扩大对光反射迟钝，昏

迷加深或抽搐提示脑水肿加重，特别是一侧瞳孔扩大，对光反

射消失。提示有脑疝早期症状应紧急脱水治疗。

2．1．3脉搏和呼吸的改变：颅内压增高时脉搏变慢，呼吸

变慢，血压升高，立即给予脱水药物控制脑水肿。

2．1．4头痛呕吐的改变：脑出血患者颅内压增高均有不

同程度的头痛与呕吐症状，对频繁的呕吐、剧烈的头痛应严密

观察瞳孔及意识变化，加强脱水治疗以降低颅内压，防止脑疝

的形成。

2．1．5体温的变化：脑出血患者急性期均有不同程度的

体温上升，体温超过38．5℃，可用头部冰枕或冰袋给予局部降

温措施，39℃以上给予颈、腋、腹股沟浅表大血管处冰敷，必要时可行冬眠疗法，降温越早越好。

2．2应绝对卧床休息2～4周，尤其在发病24～48h内避

免搬动，防止再度出血。患者头部抬高15～30。，以利于颅内静

脉血回流，减轻脑水肿…。

2．3基础护理：做好皮肤护理、口腔护理、呼吸道护理及

尿管护理，保持营养均衡。是预防并发症，降低病死率及致残率

的重要环节。患者若长期卧床容易发生坠积性肺炎，昏迷患者

排痰能力降低，肺部感染提示病情加重，故应促进痰液排出，保

持呼吸道通畅，每天给予地塞米松、糜蛋白酶、庆大霉素超声雾

化吸入2～4次，稀释痰液，必要时行气管插管或气管切开。

2．4康复护理：患者大多数留有不同程度的肢体及语言

功能障碍，向患者及家属解释康复原理，使患者树立康复信心。

应尽早协助其做四肢的主动和被动运动，并保持瘫痪侧肢体处

于功能位，足底放置足板，与踝呈90。；腿外侧放沙袋以防腿外

展、外旋}上肢前臂呈半屈曲状态，腕和手指轻度伸展，手握纱

布卷，用棉垫保护关节部位，防止关节畸形[2】。让患者做些力所

能及的事，使其对生活充满信心，进行语言训练时，应从简单字

开始，结合手势，提高交流能力。

2．5意外受伤的预防：烦躁不安者或意识不清的患者用

约束带或床挡保护，以防坠床摔伤口1；对意识清楚但患侧肢体

肌力弱的患者，应告知家属患者不能自行下床活动，以免发生意外；对能搀扶下床者，一定要在家属的陪伴下进行锻炼“]。

1评估病情。制定护理计划

患者入院后先了解与本病相关因素，包括发病

的病史、诱因、经过、饮食习惯及血压情况等。根据

患者的意识、生命体征、肢体活动等方面作出病情的

初步评估。在患者脱离危险期后，列出患者现存及

潜在的护理问题，分别给予相应的护理措施，拟定护

理计划及预见性的护理程序。

2临床护理

2．1病室环境保持安静，光线柔和，避免不良刺

激。温度控制在18～21℃，湿度50％～60％，保持

室内空气流通，定期开窗换气。每日紫外线照射两

次，进入病房所有人员必须戴口罩。

2．2密切观察病情脑出血急性期临床症状在数

分钟到数小时达到高峰，病情变化较大，尤其是发病

最初3 d，必须认真观察，为医生制定医疗方案提供

可靠的依据。

2．2。1观察患者意识状态注意意识的好转或加

重情况，昏迷病人应观察深浅程度。2．2．2观察患者的生命体征——血压、脉搏、体温、呼吸(1)血压过高者可能会引起再出血，应予降压

处理；血压过低时会引起脑供血不足。高血压患者

应用降压药适当控制血压，注意观察血压变化，不宜

降低过快，以免危及脑血液供应而加重脑缺氧程度；(2)脉搏弱时提示可能有循环衰竭现象；脉搏缓伴呼

吸深而慢说明颅内压有升高的趋势；(3)体温升高可

有中枢性感染或感染性高热，应予抗感染和对症治

疗；(4)注意呼吸是否规则，观察呼吸深浅、快慢及节

律是否整齐，有无鼾声。呼吸不规则或者出现潮式

或间停呼吸，说明病情危重。

2．2．3观察瞳孔瞳孔是否等大、等圆，对光反射

是否存在。如出现一侧瞳孔散大，说明颅内压增高；

如双瞳孔针尖样缩小，为桥脑出血的特征。

2．2．4观察肢体瘫痪的情况观察瘫痪的部位、程

度和肌力的改变。

2．2．5观察药物疗效及副作用保持输液通路顺

畅，观察用药后脑水肿症状有无改善及肾功能情况l

准确记录每日出入液量，注意有无水、电解质紊乱和

酸碱平衡失调。，2．3急性期护理

2．3．1保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，

以保持呼吸道通畅。如果病人昏迷程度较深，呼吸

较微弱，应实施气管切开术，按气管切开护理常规护

理。定时翻身、拍背、吸痰，无意识障碍者应指导其

有效咳嗽以排痰。伴有意识障碍者，咳嗽反射减弱

或消失，因此不能有效排痰，甚至可将呕吐物误吸，

致使呼吸道阻塞，应尽快将其头部偏向一侧，清除口

咽部分泌物，防止窒息。每次吸痰动作应轻巧，不能

在同一部位吸引过久，吸痰时间不宜过长，应边退边

吸。有舌后坠要留置口咽管，以保持呼吸道通畅，同

时对昏迷病人应每天两次做好口腔护理。

2．3．2降低颅内压，减轻脑水肿脑出血患者可有

多次发作，尤其在急性期内更应注意。患者要绝对

卧床休息，床头抬高15。,--,30。以利于静脉回流，减少

脑血流量，降低颅内压。也可根据病情将首次翻身

时间延长到12 h后进行。之后选择2人翻身法，能

有效地避免翻身过程中的推、拉及翻身不到位、用力

不均的现象，达到头、颈、肩、臀的同步翻身的目的，确保翻身过程的安全，防止因翻身不当致再出血。

密切观察有无颅内压升高的表现，如：头痛、呕吐、视

神经水肿，以及脑疝先兆，一旦发现异常情况应及时

报告医生。’

2．3．3降低体温对体温超过39℃的患者应及时

处理；通常遵医嘱应用药物降温并配合物理降温，并

注意：(1)降温速度不宜过快，以每小时降低2℃左

右为宜；(2)冷敷部位要定时更换，并观察皮肤有无

冻伤发生；(3)降温至37℃并持续1周以上时，可将

所用降温物品逐渐撤掉，但不可一次性撤掉，以免因

体温恢复过快而引起脑缺氧、水肿等；(4)采用降温

措施30 rain后，应测量体温，以观察降温效果。

2．4预防合并症护理

2．4．1 预防压疮保持床铺平整无碎屑，用防压疮

气垫或骨突部位垫气圈，保持皮肤清洁干燥，每小时

翻身1次，避免拖、拉、推的动作，以防擦破皮肤，并

严格记录和交班。同时帮助或指导家属用温水擦

浴，按摩骨突处及受压部位，促进血液循环。营养不

良既是导致压疮的内因之一，又可影响压疮的愈合。

因此，应注意补充营养，增强抵抗力。2．4．2预防坠积性肺炎及肺部感染由于患者绝

对卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动减慢，不能将

痰液和分泌液有效地排出而出现坠积性肺炎。保证

良好的病室环境，采取预见性的护理程序，定时给予

患者翻身拍背，必要时进行预防性的雾化吸入能有

效地预防坠积性肺炎及肺部感染的发生。

2．4．3预防便秘脑出血急性期因其活动减少，肠

蠕动减慢，极易出现便秘。排便时过度用力导致腹

压增高，容易导致再出血的发生。饮食护理上，给患

者指定合理的饮食结构规划，全面补充蛋白质和所

需热量的同时也要注意补充粗纤维食物，多食水果、

多饮水。顺肠蠕动的方向按摩腹部，促进肠蠕动，养

成定时排便的习惯。

2．4．4预防泌尿系感染大小便失禁的患者，留置

尿管导尿时，每日用新洁尔灭擦洗会阴部两次。用

生理盐水100 ml冲洗膀胱一天2次。无大小便失

禁者应每日早晚清洗患者会阴部，便后及时清洗以

预防泌尿系感染。

2．4．5预防下肢深部血栓由于患者肢体肌肉瘫痪收缩无力，静脉失去血液回流的主要动力，加之脑

出血应用脱水药物，易造成血液停滞，粘稠度增高，

易形成血栓。应指导患者家属辅助患者在床上被动

活动下肢，防止形成静脉血栓。

2．4．6预防多器官功能衰竭应持续心电监护，动

态监测肝肾功能、电解质，发现异常及时处理。

2．5 中医西医结合辨证施护在护理中开展具有中医特色的整体护理有着明显的传统优势。中西医

结合护理方法效果优于单纯中医或西医护理。中西

医结合辨证施护，将中医中风理论与护理学知识相

结合，根据患者处于不同的症型，配合相应的中药、

针灸及按摩治疗，因人而异地施予护理措施，更有利

于患者的康复。

2．6康复护理康复护理除了心理康复外还包括

功能训练，这两方面对于患者的恢复都有很重要的

影响。

2．6．1 心理护理脑出血患者发病突然，病情严

重，清醒后容易产生焦虑、恐惧、绝望等不良情绪，导

致消极、不配合治疗等行为甚至出现自杀意外[2]。

护理人员应做到耐心解释和疏导，向患者讲解有关

疾病的知识，使其正确对待现实，保持良好的心态，

积极配合治疗。2．6．2功能训练脑出血病患者早期进行康复训

练能刺激部分脑细胞产生代偿功能，使神经系统尽

快建立新的联系，使机体功能早日康复。急性期护

理，一名护士负责一名病人，应保持肢体处于良好姿

态，以卧床被动运动为主并给予柔和的按摩，能起到

预防并发症和减少后遗症的作用，在病情稳定患病

1周后开始。主要开展床上主动运动，包括手的训

练和起坐训练。这期间要做好安全保护措施，防止

坠床，避免训练过度或不足。恢复期功能训练主要

以语言和自理能力训练为主。活动量和时间要由小

到大，循序渐进，达到使日常生活能力进一步恢复的

目的‘3|。

脑出血患者常起病突然，在数分钟至数小时内病情发展

高峰，常因严重大出血、再出血或并发脑疝、上消化道出血

死亡，因此在急性期配合医生做好护理患者的工作，使其

全度过该期特别重要。现将护理体会报告如下。

护理体会：①一般护理：严密监测并记录生命体征，嘱咐

者绝财卧床休息2—4周，抬高床头150～30。，以减轻脑水

；谵忘、躁动不安者加保护性床栏，必要时给予约束带适当束；保持环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激。

于意识清醒不愿在病室内进行大小便者，护士应耐心解

，使其养成卧床大小便的习惯。给予高蛋白、高维生素的

淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，发病第2～3天应遵医嘱胃

鼻饲。做好口腔、皮肤护理，每天床l二擦浴I一2次，每2

3 h协助变换体位1次，注意保持床单整洁、干燥。发病后424—48 h应尽量减少头部的摆动幅度，保持肢体功能位置，

指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。

②心理护理：脑出血患者生活不能自理，加之对疾病缺乏正

确认识，很容易产生急躁、忧虑和恐惧心理。因此，护理人员必须以高度的责任感和同情心给予其热情关怀、安慰和鼓

励，及时了解患者的病情及思想情况，并和其谈心，稳定其情绪，使之配合治疗。③排便的护理：脑出血患者长期卧床，肠蠕动减弱易引起便秘。排便时若用力过猛可致血压突然上

升而导致再出血。对已大便秘结者，应用缓泻剂或开塞露，

必要时可用手指抠出大便，尽量避免灌肠。另外，可在每餐

进食后1—2 h按摩腹部数小时以促进肠蠕动，帮助排便。

④注意观察并发症：严密观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，并注意观察患者有无

呃逆、上腹部不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等上消化道出血的症状和体征。一旦出现，应立即报告医生，并积极配合

抢救。

1．护理评估。询问病史，了解既往有无高血压或动脉粥样

化史．发病前有无明显发病诱因以及发病后主要症状特点．

要将患者目前治疗及用药的情况记录下来。如有不适及特

情况应及时向主治医生汇报。

2．保持安静。嘱咐患者绝对卧床休息4“周．尽量减少不

要的搬动。控制探视．病房内减少滞留人员及亲友．保持室

安静舒适的环境，以免患者发生情绪波动。

3．严密观察生命体征。包括血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔

变化。并详细记录。可通过生命体征的变化来了解患者病情是在好转还是恶化，可协助治疗与相关并发症的预防。

4．日常生活的护理。包括营养护理、口腔护理、大小便的

护理及肢体的护理。脑出血急性期发病3 d后，患者如出现神

志仍不清楚或仍不能进食．应鼻饲流质。以保证营养供给。患者

处于特殊时期，长期卧床，口腔内分泌物也不能自行排出体外。

如不经常帮助患者清理口腔可致口腔感染．应早晚1次帮助护

理口腔，如出现口唇干裂者可涂少许石蜡油。同时患者不可下

床自行大小便．应用尿不湿或尿盆时．应注意清洗会阴部，以防

感染，如便秘者可给予开塞露，应保持大便通畅，避免患者解便

时用力。如出现尿潴留者可留置导尿。每次查房或巡视时。应协

助患者翻动身体，松弛肌肉，保持舒适体位。可经常协助患者傲

被动运动。以防关节强直、畸形、痉挛和肌肉萎编，但禁忌过展、

过伸、四肢内展屈曲等姿势。

5．脑部的护理。脑出血急性期可出现体温极度升高的表

现。应常规给予冰帽持续脑保护或冰袋置于枕部降温，降低脑

细胞耗氧量，减少乳酸在脑组织中的堆积。可减轻对脑组织的

伤害．降低再出血的危险性Hl6．并发症的预防。(1)预防肺部感染。脑出血急性期患者

于绝对卧床休息的状态，体位变化少，口腔分泌物及呕吐物

排出．易误吸入肺部．加上医院内病原体较多，易交叉感染，

以肺部感染的机会也大大提高。要求护理人员加强病房管

，控制探视及陪护，坚持口腔护理，定时翻身，叩背。及时清

口腔分泌物及呕吐物。如痰液多且无法排出时．可进行气管

管及气管切开等措施。严密观察体温及呼吸变化情况．听诊

肺呼吸音判断感染情况．并适时调整导管的位置。(2)预防

疮。当长时间保持一种卧床姿势时，身体局部皮肤组织长时

受压，可导致受压组织血液循环变慢．组织缺血、缺氧，即引

压疮。因此对于脑出血急性期患者存在形成压疮的危险因

．应加强对患者皮肤的护理及观察，勤翻身，帮助患者改变

位．正确实施定时按摩．保持床单的洁净．勤更换，保持干

．并保持皮肤清洁、干燥、完掣”。

7．心理护理。因为脑出血的危害性极大，因此患者患上该

后易产生恐惧心理．从而情绪更易不稳定．产生忧郁、沮丧、

躁、易怒、丧失生活的信心等不良的心理变化。所以要求护理人员在心理上给予患者无微不至的照顾．多与患者进行

心理沟通及给予疏导．耐心的解释该病的具体情况．消除患

者及家属的不良情绪．正确认识，建立信心。从而有利于病

情的好转。

3．1严密观察病情观察意识、瞳孔、血压、体温、呼吸及血氧

饱和度、肢体活动情况等。①意识状态：患者术后，因为麻醉的

后续作用，往往难以准确意识判定，但此时要严密观察生命体

征，若有明显异常应及时通知医生。麻醉作用消失后，应准确判

定意识分级，并与术前比较。②血压的观察与控制：血压过高亦

是导致再出血的原因之一，目前临床上普遍采取控制过高血压，

但缺少统一标准和依据"】。③严密观察瞳孔变化：3天后脑水

肿逐渐进入高峰期，要预防脑疝，若患者昏迷由浅入深或清醒后

再次昏迷、血肿侧瞳孔变化不定、对光反射迟钝或消失、偏瘫加

重等，表明病情恶化，可能有严重脑水肿或再出血，应及时通知

医生作cT检查。本组有6例均为术后24～48小时突然出现意

识障碍加重、瞳孔不等大，经及时通知医生行头颅cT检查，证实

为再出血。④呼吸及血氧饱和度的监测：此类患者肥胖体型较

多，且多有吸烟史，气管内分泌物较多，易舌后坠，影响通气功

能。另处，患者呕吐后，易误吸入气管、支气管及肺内，引起气道

阻塞或吸人性肺炎。

1 . 意识、瞳孔、生命体征的观察与护理。严密监测血压、

呼吸、心率、血氧饱和度，并做好详细记录。控制平均动脉压在

印一1 4 o m mH g ( l m mH g = 0. 1 3 3 k P a) ，避免因血压过高加重脑

出血或血压过低导致脑缺氧。勤测体温，对体温超过3 8℃的患

者，予头枕冰袋，额部冷敷，以保护脑细胞功能。观察瞳孔、意

识每3 0m i nl 次。昏迷患者进行哥拉斯哥昏迷评分( G C S ) 4 一 6

次l d，评价意识障碍程度。发现瞳孔直径增大、大小不等，G C s

评分下降者，立即报告医生，判断存在脑病且经脱水降颅压

治疗无好转者，行外科开颅手术减压。本组1 3例患者在人

院3 0 h 内发生脑病，因及时发现并行手术治疗，术后病情好

转，挽救了患者生命。

2 . 预防上消化道出血。脑出血早期合并上消化道出血

发生率很高，主要是由于应激性溃疡所致。在控制颅内压、改

善氧供的治疗基础上，采取预防性护理措施具有重要作用。观

察患者呕吐物量及性质，大便量及颜色; 昏迷患者早期留置胃

管后观察胃液引流量及颜色; 注意有无呕血、黑便、腹胀、面色

苍白、脉搏细速、血压下降、尿量减少，一旦发现及时报告医

生。早期应用奥美拉哇治疗，同时加强饮食管理及营养支持，

以高蛋白、高热量、易消化的流食为主，昏迷患者经胃管注人

流食匀浆，4 一 6 次j d， 2 0 0一 3 0 0m U d o 3 . 预防肺部感染。脑出血患者大多数有不同程度的意识

障碍，甚至昏迷，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，分泌物、呕吐物易

被误吸人气管引起吸入性肺炎1 2 1，加之患者长期卧床造成肺部

淤血，机体抵抗力降低，以及病房内交叉感染等因素易造成患

者肺部感染。因此，护理人员要严密监测患者体温及呼吸的变

化，加强病房管理，控制家属探视及陪护，做好患者口腔护理，

定期帮助翻身、拍背，及时清除口腔、气管分泌物和呕吐物，严

格无菌操作，避免医源性感染，合理使用抗生素。对痰液戮稠者

予雾化吸人( 生理盐水加庆大霉素和糜蛋白酶配制而成) ; 痰多

且较深而不易咳出者，及时行纤支镜吸痰或尽早做气管切开。

4 . 预防电解质紊乱。脑出血早期可出现低钠血症及高

钠血症，与使用高渗脱水剂引起水盐代谢机制紊乱及脑出血

后下丘脑遭到损伤使抗利尿激素( A D H) 、促肾上腺皮质激素

( A c T H ) 的分泌异常有关【”。在护理工作中，应注意观察血

压、心电图及皮肤弹性变化，意识障碍有无加重，颜面部、球

结膜、双下肢有无水肿，严密监测尿量，保持出人量平衡; 合

理安排输液计划，控制液体滴速。低钠血症者给予口服补液

盐或静脉补充氯化钠溶液，并停用拌利尿剂及高渗葡萄糖

液。高钠血症者暂停或酌减含钠溶液，严格限制钠盐摄人量，

选用低渗液体治疗; 合理使用脱水剂、激素，按病情和病程决定暂停或减少甘露醇、激素用量。每日监测血、尿钠等生化指

标，并注意血钾的变化。

5 . 预防压疮。给患者定期翻身、更换体位，常用温水擦身，

擦洗后涂抹爽身粉保持局部干燥，勤换内衣，每日更换床单，

保持床铺平整、清洁。骨突处垫好棉垫或海绵垫，并指导家属

多按摩瘫痪肢体，促进血液循环。’

6 . 心理护理。患者和家属对突如其来的患病常感到紧X、

焦虑、恐嗅、悲伤，对病后生活能否自理及住院费用的问题常有

顾虑和担忧。护理人员在快速、恰当处置患者的同时，应掌握患

者及家属的心理动态，应用适当的方式支持、安慰患者及家属，

关爱体贴患者，尽量满足患者的需要，消除焦虑恐惧J 心理。

1．临床观察。(1)意识的观察。神智的变化是辨别颅内压

增高的重要依据，颅内压增高表现为嗜睡、烦躁、头痛、呕吐、视力障碍、意识障碍以及昏迷、抽搐等，如患者深度昏迷，提示脑细胞严重缺氧，而且病情严重。。(2)生命体征的观察。早

期体温正常，数日后体温升高提，Jj合并感染，脉搏、呼吸、血压的改变，往往因颅内压升高引起。甲|期呼吸、脉搏加快，血压回升，晚期可出现呼吸深大甚至鼾声，脉搏慢而有力。若

出现血压下降，脉搏细弱，提示有循环衰竭，是危险的征象：(3)瞳孔的变化。观察瞳孔的变化是判断病情，观察脑疝的

主要依据：一侧瞳孑L散大提示同侧脯扪i；双侧瞳孔大小不等，忽大忽小，对光反射迟钝，眼球分离多为脑干病变，双侧瞳孔缩小、对光反射迟钝的为桥脑病变j双侧瞳孑L散大，对

光反射消失提示病情严重，必须全力抢救。(4)密切观察用

药反应。脑出血较莺者常需大量快速静脉注射甘露醇，这可

直接加重心脏负担，所以在输液过程中及结束30 min内应

严密监测血压、心脏变化，避免短时间内影响心功能。为了

防止损害肾功能，可改为静脉滴注20％1I‘露醇100 mF次，

并nI用呋寒米交替静脉注射，以减少lf露醇的用量。抗生

素、激素等应用可引起肾功能哀竭，致尿素氮增高，上消化

道出血，故应及时细致观察患者对药物的反应及病情变化，时防止并发症是非常蕈要的…。2．并发症预防二(1)立即给予氧气吸入，防止肺部感染。埘

病情较重者宜吸氧3 d以卜，常规做血气分析及检测血氧饱和

度，根据指标随时调节流量．确定吸氧时间，保证呼吸通畅，协

助患者及时咳}}；痰液，注意避免损伤黏膜，对昏迷或痰液黏稠

者可雾化吸入1～2次，(1，以助痰液稀释排出．必要时行气管插

管或气管切开。(2)维持水、电解质和酸碱平衡。脑出血患者因

使用脱水剂，不能进行输液等原因，很容易}f{现水、电解质紊

乱，因此应准确记录24 h H{入量，观察皮肤弹性情况，对不能

进食者应尽早进行胃管鼻饲，注意流质搭配并保证营养：(3)

吸氧管、吸痰管均应注意消毒．吸痰器每天清洗；鼻饲患者应

注意注射器J!生．操作人员每次鼻饲前应注意洗手；防止泌

尿系感染，保持外阴部清洁；患者因发热出汗较多时，虚注

意擦干汗液，预防上呼吸道感染；输液注射部位应经常更

换，并注意巡视以防止药液外渗及有效防止静脉炎的发生。

(4)预防压疮的发生．多数患者昏迷、瘫痪不能自理，护理时

应保持床铺平整、清洁、干燥，每2 h翻身1次，及时傲好皮肤清洁护理，按摩机体受压部位，有效防止压疮的发生。(5)

口腔护理2-3次，d，预防发生El腔炎，口干舌燥者可辅以润

滑油。预防肺部感染和泌尿系感染，每次翻身时叩背，防止

坠积性肺炎的发生。(6)防止泌尿系逆行感染，严格无菌操

作。尿道外口及会阴部应用碘伏消毒擦拭2次／d，接尿袋每

日更换，导尿管每周更换…。

3．饮食护理。瘫痪患者多有便秘，有时可因为用力排便致

使脑出血再次发生。因此需要注意饮食结构，嘱患者进低盐、

低脂、富含纤维素的清淡饮食，避免辛辣、煎炸、过烫食物，保

持大便的通畅。指导患者戒娴酒，改变不良的生活方式。

4．防止再出血。脑出血急性期应绝对卧床休息4—6周，避免

不必要的搬运及检查。咳嗽剧烈者，给予止咳处理，防止剧咳时血

鹾及颅内压急剧升高，诱发再出血，便秘者给予纤维素饮食，口服

缓泻剂，必要时用开塞露通便，以防用力排便时诱发再出血l

3

1。

5．做好恢复期患者的心理护理。偏瘫患者由于身体残疾，

生活不能自理，常有忧郁、烦躁、易怒等情绪反应。针对患者的

心理特点，护士应主动热情地开导患者，增强战胜疾病的信

心，取得患者合作，指导患者坚持瘫痪肢体的功能锻炼和语青训练，问时，做好家属的思想工作。让家属从心理上关心体贴

患者，创造良好的家庭气氛，消除患者的疑虑及悲观情绪，收

到了较满意的效果，

6．康复护理．．脑出m所致神经症状卡要是出血和水肿引

起脑组织受脉而不是破坏，故神经功能可有相当程度的恢复，

一H脑组织受压症状稳定(约发病48 h后)即开始缓慢恢复，

护士宜尽早给患者做神经功能康复训练。急性期保持正确的

姿势和体位变换，肢体置于功能位。一旦生命体征平稳，即开始

父节的被动活动，定时按摩患侧肢体以促进自主功能的恢复二

同时．活动和抬高患肢以利于预防深静脉血栓形成。病情稳定

后可按运动发展顺序进行翻身一坐起一站立一步行训练。在

运动功能康复的同时，要进行语言功能的康复，护士应巧妙地

运用肢体语言促进沟通和交流。

7．保健指导，，脑出血患者应积极配合医生将血压控制在

适当水平=避免情绪激动和不良刺激，戒烟酒．给予低盐饮食，

注意劳逸结合，不可突然用力过猛

总之，做好脑出血患者的观察与控制，掌握本病的临床观

察重点与护理，就能对患者进行更有效、更有针对性的治疗及

护理，对提高疗效．降低死亡率和致残率等有积极意义j

护理方法：①稳定患者及家属的情绪，进行必要的医患

沟通和健康宣教。护士应以主动热情、诚挚温和的态度接待

患者及家属，详细解释病情及预后，消除紧X焦虑心理，稳定

他们的情绪，使他们逐步建立战胜疾病的信心，同时对医护

人员产生亲切、安全和信任感。合理安排陪护及探视，保持

室内安静，避免和减少刺激。让患者理解保持情绪稳定的重

要性，消除患者及家属的急于求成的心理，引导患者循序渐

进，持之以恒。神志不清且躁动者加护栏适当约束，防止跌

伤，昏迷患者取侧卧位，取下假牙，防呕吐误吸，注意保持呼

吸道通畅。②动态观察患者的生命体征，意识状态，瞳孔、肢

体活动情况、肌力、语言能力等变化。应用脱水剂时应保持

快速静脉滴入或推注，以保证体内高渗脱水作用，随时观察

血压和尿量变化，记录24 h出入液体量，每隔15～30 min钟

观察记录患者的意识、瞳孔、血压、呼吸、体温、脉搏。发现异

常及时给予相应处理。③保持呼吸道通畅，肪治感染，控制

和减少并发症。患者出现意识障碍时需及时清除口腔、鼻

腔、咽部的分泌物，加强呼吸道管理及121腔护理，注意及时翻

身拍背吸痰。对于长期卧床者需预防褥疮，手腕和足踝应置

于关节功能位置，各关节受压部位应托以棉垫，避免局部长期受压，经常更换体位；避免局部刺激，床单平整、干燥、清

洁；促进局部血运。留置尿管患者需定时膀胱冲洗，保持会

阴部清洁，防止泌尿系感染。嘱患者避免用力排便，以防血

压波动过大诱发再度出血，有便秘者给予缓泻剂或低压灌

肠。每日行四肢向心性按摩，每次10—15 min，促进静脉血

回流，防止深静脉血栓形成。④急性发病期一般须禁食1—3

d，待病情逐步平稳后可按少食多餐、易于消化、富含营养、循

序渐进的原则给予进食。昏迷患者根据病情需要给予肠内

营养或肠外营养，可鼻饲流质4—5次／d，200一300 mL／次。

待意识好转，吞咽无障碍时可试给流质、半流质饮食。喂饮

食物时应注意食物温度适宜，不宜过急，防止引起窒息或吸

人性肺炎。脑出血患者摄入的总热量应较常人低，急性期予

以高蛋白、高维生素、高热量饮食，限制脂肪、胆固醇类高热

量饮食。常选用牛奶、豆浆、鱼汤(粉)、米汤、菜汤等流质。

脑出血患者经常可出现应激性溃疡，因此须密切注意患者有

无呕血、血便情况，一旦发生消化道出血，应立即通知医师，

及时采取正确的治疗措施。⑤指导患者早期进行肢体功能

锻炼和日常生活训练，预防和减少脑出血后遗症。患者治疗

9月份

答：1、评估患者意识，瞳孔，生命体征，皮肤颜色、温湿度、出入量、血氧饱和度、ＧＣＳ评分记录有无呕吐、抽搐、颈项强直等脑膜刺激征，有无上消化道出血、休克等。

2、评估患者缺氧程度和通气效果，监测动脉血气分析和各项化验结果，熟悉病情及阳性体征。

3、评估药物的作用和副作用，

4、评估患者是否有压疮，肢体是否处于功能位等。

5、评估患者及家属的心理状态，对疾病的认识和社会支持情况。

根据患者的病情采取以下护理措施：

1、严密观察病情，预防复发。警惕再出血、脑疝。持续监测心律、心率、脉搏、呼吸、血压变化。观察自主呼吸和频率、指脉血氧饱和度、胸廓起伏度是否正常，呼吸机与患者呼吸是否同步，根据血气分析结果合理调整呼吸机参数，

２呼吸道的护理脑疝病人一般处于深昏迷状态易存在低氧血症加重脑水肿应采取有效的护理措施清除病人呼吸道分泌物和呕吐物保持呼吸道通畅十分重要吸痰要及时、有效。３体位护理抬高床头１５°３０°以利颅内静脉回流减轻脑水肿其余液体输注速度宜慢以免加重脑水肿昏迷病人宜取侧卧位或侧俯卧位以利于口腔及鼻腔分泌物引流防止误吸并注意经常翻身叩背休克时要注意平卧避免头部垫高翻身时尽量避免搬动头部加置床栏防止坠床给予睡气垫床保持床铺平整定时翻身经常按摩受压部位，保持瘫痪肢体功能位，防止压疮发生。

．４高热护理颅脑病人易发生中枢性高热造成脑功能紊乱长时间高热持续不退可加重病情因此防治高热是一项重要措施６ｈ内即给予降温及时采取物理降温及早期应用冰帽、冰毯。在进行物理降温时，应避免患者冻伤。治疗时注意监测生命体征高热病人同时要注意水电解质和营养的补充。

5、预防消化道出血的护理应激性胃黏膜病变是病人常见的死亡原因之一早期发现消化道出血及时处理可提高抢救成功率因此要做好以下几方面的护理观察面色有无苍白及脉搏血压有无变化留置胃管者每次鼻饲前都要抽吸胃液如发现有咖啡色胃液应留取送检观察每天大便的色量并做好记录发现异常及时报告医生处理

６饮食护理充足的营养对恢复脑功能颅内血肿的吸收有十分重要的作用营养支持的途径是鼻饲＋静脉营养鼻饲的食物以高维生素高蛋白及高糖的混合物为佳。每次鼻饲前，应

先抽吸胃液，同时观察胃液颜色；如患者出现呃逆、面色苍白、腹部饱满、尿量减少等症状，应及时通知医生。保持大便通畅，遵医嘱用药，维持有效循环稳定，合理使用血管活性药物观察药效及不良反应。

７并发症预防的护理为了减少各种并发症发生需加强吸痰翻身叩背保持呼吸道通畅同时观察痰液性状量颜色必要时做细菌培养以防治肺部感染应用脱水治疗的病人需

要准确记录２４ｈ出入量对意识障碍者尽早留置导尿动态监测尿液性质颜色比重停用或减少对肾脏有损害的药物以预防肾衰竭。做好口腔，皮肤的护理，防止坠积性肺炎和冻疮、压疮。

８预防感染颅脑损伤病人机体抵抗力降低易并发肺部尿路感染，应严格执行各项无菌操作认真做好呼吸道尿路等的护理合理使用抗生素防止继发感染。

9、为患者家属提供健康宣教及护理咨询。

2．3保持呼吸道通畅应保持呼吸通畅，脑出血合并脑疝

者多伴有昏迷，头部位置不当常引起窒息，患者应取侧卧位，

将头偏向一侧，呕吐物及咽喉部分泌物需及时吸出，防止呕

吐物吸入气管发生窒息；为预防坠积性肺炎的发生，应定时

翻身叩背和及时吸痰，以使呼吸道的内分泌物引流通畅，如有缺氧或是窒息应及时给予吸氧；呼吸道分泌物多或呼吸困

难严重者宜尽早行气管切开术，确保呼吸道的通畅；切忌无

枕仰卧位，如有喉肌松弛，舌根后坠，为防止大量分泌物流入

气管，阻塞呼吸道，应将舌拉出并放置通气，痰液粘稠不易吸出时可行雾化吸入及拍背等措施，以确保呼吸道的通畅。有缺氧或是窒息应及时给予吸氧；呼吸道分泌物多或呼吸困

难严重者宜尽早行气管切开术，确保呼吸道的通畅；切忌无

枕仰卧位，如有喉肌松弛，舌根后坠，为防止大量分泌物流入

气管，阻塞呼吸道，应将舌拉出并放置通气，痰液粘稠不易吸

出时可行雾化吸入及拍背等措施，以确保呼吸道的通畅。2．8饮食护理昏迷患者禁食1～2 d后采用鼻饲，每3—4

h注入流质食物150～250 mL／次，以确保营养的供应；每次鼻

饲前，应先抽吸胃液，同时观察胃液颜色；如患者出现呃逆、

面色苍白、腹部饱满、尿量减少等症状，应及时通知医生。

2．9高热的护理高热者每4 h测体温，超过38．5℃者，及

时降温，以降低脑的代谢率，增加脑组织对缺血缺氧的耐受

力，同时也能减轻脑水肿，降低颅内压，增加大脑皮质的保

护，并抑制和调节自主神经功能紊乱。据患者情况调节呼吸机参预防缺氧而窒息。

4．呼吸机管道管理。呼吸机管道、雾化器以及加热湿化

瓶是细菌大量滞留及繁殖的场胛”。呼吸机管道消毒1次，d，

及时倾倒冷凝液，防止其逆流吸入。加热湿化瓶内的液体需补

充时，先弃去剩余液体，清洁后重新盛入无菌液体。

5．严密观察病情，持续监测心律、心率、脉搏、呼吸、血压变化。观察

自主呼吸和频率、指脉血氧饱和度、胸廓起伏度是否正常，

呼吸机与患者呼吸是否同步，每隔20-30 min听诊1次双肺

呼吸音是否对称、清晰、有无干湿哕音等，维持动脉血氧分

压≥80 mIn Hg。定时监测动脉血气。(2)加强心理护理。应

关心和体贴患者，以娴熟的护理技术，采用语言与非语言的

沟通方式，了解患者的心理需求，降低环境因素所致的心理