皮肤伤口造口护理
皮肤伤口造口护理 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
皮肤、伤口、造口护理
一、压疮护理
（一）评估和观察
（二）操作要点
1、避免压疮局部受压。
2、长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。
3、压疮I期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
4、压疮II~IV期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。
5、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
6、根据患者情况加强营养。
（三）指导要点
（四）注意事项
二、伤口护理
（一）评估和观察要点
（二）操作要点
1、协助患者取舒适卧位，暴露换药部位，保护患者隐私。
2、依次取下伤口敷料，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。
3、选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等。
4、根据伤口类型选择合适的伤口敷料。
5、胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。
（三）指导要点
（四）注意事项
三、造口护理
（一）评估和观察要点
（二）操作要点
1、每日观察造口处血供及周围皮肤情况。
2、每日观察排出物的颜色、量、性状及气味。
3、根据需要更换造口底盘及造口袋。
（1）更换时注意保护患者隐私，注意保暖。
（2）一手固定造口底盘周围皮肤，一手由上向下移除造口袋，观察排泄物的性状。
（3）温水清洁造口及周围皮肤。
（4）测量造口大小。
（5）修剪造口袋底盘，剪裁的开口与造口黏膜之间保持适当空隙1-2mm。
（6）按照造口位置自下而上粘贴造口袋，必要时可涂皮肤保护剂、防漏膏等，用手按压底盘1-3min。（7）夹闭造口袋下端开口。
造口伤口护理安全管理措施
造口/ 伤口/ 失禁护理安全管理目标及措施 目标一：防范与减少压疮发生 （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72 小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。 1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实。 3、伤口疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时护理部成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例护理部组织讨论，提出建设性意见。 4、不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。I、U期压疮由临床护士在上级会诊护师的指导下处理，川期以上的压疮由会诊成员跟踪处理。 目标二：降低伤口感染的发生率 1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。 3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。 5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。
(完整word版)造口伤口专业管理小组工作方案.doc
造口伤口专业管理小组工作方案 为规范医院造口伤口质量管理，学习运用国内外优秀技术，积极开展新技术、新业务，通过理论和操作培训，提高护理人员对各种伤口的处理能力，落实、督促护理人员认真执行各项皮肤护理措施，防止护理因素导致的伤口发生，特制定造口伤口质量管理小组培训制度如下： 一、造口伤口专业管理小组成员结构： 组长：曹海梅 副组长： 二、造口、伤口专业管理小组职责： 1、通过学习，提高伤口专科理论及实践水平，为患者提供造口、伤口护理操作和宣教指导，推广伤口护理新理念，提高临床护理人员对各种伤口的处理能力。 2、落实、督促本病区护理人员认真执行各项皮肤护理措施，防止护理因素导致的伤口发生；负责本病区造口、慢性伤口的监控与记录。 3、收集本病区有关伤口、造口护理方面的问题及信息，定期参加小组培训活动，讨论小组工作。 4、反馈临床造口、伤口相关的护理问题，并参与持续质量改进。 5、开展多学科协作，参加院内疑难病例的会诊、讨论，对全院疑难伤口进行护理会诊，指导、协助病区护士进行伤口护理、皮肤护理等。 6、学习运用国内外优秀技术，积极开展新技术、新业务及科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 三、造口、伤口专业小组培训方案：实施先培训后上岗的原则，对治疗小组实施理论和技能培训与考核，并建立培训档案。 （一）理论培训主要包括:
1、压疮护理的临床思维； 2、伤口评估、分类及记录；清洗液的选择；伤口的包扎； 3、伤口护理新理论；影响伤口愈合的因素 4、伤口用品的特性与选择；伤口案例分析等； 5、多见的造口技术；造口用品选择及辅助用品的介绍； 6、造口病人术前、术后评估与护理 7、多见造口并发症及处理；造口并发症及瘘管护理案例分析8、理论考核（二）技能培训实施ET造口师临床带教培训并操作考核。 四、完善相关制度、职责 1、院内会诊制度 2、造口治疗师职责 3、造口伤口质量管理职责 五、制定各项操作流程及质量标准 1、院内会诊流程 2、造口探访流程 3、感染伤口换药操作流程 4、纯洁伤口换药操作流程 5、压疮护理流程及质量标准 6、造口术前定位操作流程及质量标准 7、急性伤口护理流程及质量标准 8、慢性伤口护理流程及质量标准
造口伤口护理安全管理措施
造口伤口护理安全管理措 施 The pony was revised in January 2021
造口/伤口/失禁护理安全管理目标及措施 目标一：防范与减少压疮发生 （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。 1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实。 3、伤口疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时护理部成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例护理部组织讨论，提出建设性意见。
4、不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在上级会诊护师的指导下处理，Ⅲ期以上的压疮由会诊成员跟踪处理。 目标二：降低伤口感染的发生率 1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。 3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。 5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。 目标三：提高清创的效果与安全性 1、全面评估病人全身及局部情况选用正确清创方法，掌握清创时机。 2、注意保护肌腱、血管、神经等重要组织； 3、掌握清创的适应症。 4、清创过程如出现出血应及时给予处理，必要时请医生协诊。 目标四：预防医源性皮肤损伤的发生 1、掌握胶带的粘贴与移除技巧。 2、正确使用热水袋。
伤口造口护理
伤口造口护理【操作指引】
【相关知识点】 （一）概述 肠造口是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁以排泄粪便或尿液。肠造口术是外科常施行的手术之一，既是挽救患者生命的需要，也是改善患者生活质量的手段。肠造口术根据目的分为排泄粪便的肠造口术（即人工肛门）和排泄尿液的肠造口术（即尿路造口）。根据造口肠段分为回肠造口术和结肠造口术（包括盲肠造口术、升结肠造口术、横结肠造口术、降结肠造口术和乙状结肠造口术）。肠造口护理的目的在于改善并提升患者生活质量，肠粘膜出血等。因此护理人员应具备肠造口护理的专业知识及技术，正确选用造口用具，有效预防并妥善处理各种并发症。 （二）适应证和禁忌证 1.适应证所有肠造口术后患儿。 （三）注意事项 1.操作轻柔，注意避免出血、损伤皮肤及引起患儿疼痛等。 2.清洗伤口用温生理盐水或对人体组织无毒性的消毒液。
3.根据伤口渗出的情况确定伤口换药的频率，换药动作轻柔，保护健康组织，注意保暖及保护患儿隐私。 4.护理过程中密切观察病情，出现异常情况及时处理。 5.尽量减少频繁揭除造口袋，2～3天更换一次，出现渗漏时及时更换。 6.更换造口袋时，一定要轻柔缓慢的撕下，切忌用力，动作太快。 7.粘贴造口袋时要保持皮肤干燥。 8.保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适范围（1～2mm）。 9.观察造口处血运及周围皮肤情况，观察排出物的颜色、量、性状及气味，并做好记录。 10.及时观察、正确处理造口并发症。 （四）相关常见并发症及处理 1.刺激性皮炎 （1）临床表现：主要是由于排泄物长期反复刺激使造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红、肿、溃烂。 （2）预防要点：①造口治疗师于手术前提供理想的造口定位，减少因造口位置选择不佳给造口护理带来的困扰，应避开瘢痕、皱褶、肚脐、腰部、髂骨、耻骨、手术切口、有慢性皮肤病等部位。②注意患儿体位，针对腹部凹陷不平之处，可用防漏膏或防漏条进行填补。③根据造口类型及状况选择合适的造口用具。④根据造口的大小及形状来裁剪底盘，底盘口径比肠造口大1～2mm即可。⑤2～3天更换一次造口袋，出现渗漏时及时更换。 （3）处理要点：①检查并去除刺激源。②造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红肿，选择生理盐水或温水进行清洗，擦干后撒适量造口护肤粉并抹匀，再涂皮肤保护膜，最后粘贴造口袋。③如皮肤出现溃烂，可根据具体情况选择水胶体、泡沫等伤口敷料处理，再粘贴造口袋。 2、过敏性皮炎
造口伤口护理安全管理措施
造口伤口护理安全管理措施标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
造口/伤口/失禁护理安全管理目标及措施 目标一：防范与减少压疮发生 （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。 1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实。 3、伤口疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时护理部成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例护理部组织讨论，提出建设性意见。 4、不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在上级会诊护师的指导下处理，Ⅲ期以上的压疮由会诊成员跟踪处理。 目标二：降低伤口感染的发生率 1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。 3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。 5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。 目标三：提高清创的效果与安全性
造口伤口护理安全管理措施
造口/伤口/失禁护理安全管理目标及措施 目标一：防范与减少压疮发生 （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。 1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实。 3、伤口疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时护理部成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例护理部组织讨论，提出建设性意见。 4、不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在上级会诊护师的指导下处理，Ⅲ期以上的压疮由会诊成员跟踪处理。 目标二：降低伤口感染的发生率 1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。 3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。 5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。 目标三：提高清创的效果与安全性 1、全面评估病人全身及局部情况选用正确清创方法，掌握清创时机。
第五章 皮肤、伤口、造口护理
第五章皮肤、伤口、造口护理 皮肤、伤口、造口患者的护理内容包括准确评估皮肤、伤口、造口状况，为患者实施恰当的护理措施，从而减少或去除危险因素，预防相关并发症，增加患者舒适度，促进其愈合。 一、压疮预防 （一）评估和观察要点。 1.评估发生压疮的危险因素（附录1至附录3），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。 2.评估患者压疮易患部位。 （二）操作要点。 1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。 5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。 7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。 （三）指导要点。 1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。 2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。 3.指导患者功能锻炼。 （四）注意事项。 1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。 3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。 二、压疮护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。 3.辨别压疮分期（附录4），观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。 4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。 （二）操作要点。 1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。 5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 6.根据患者情况加强营养。 （三）指导要点。