儿童多动综合征

儿童多动综合征

概述

1.概念：儿童多动综合征，简称多动症，亦称注意力缺陷多动症（ADHD）是一

种常见的儿童行为异常问题，临床特点是智能正常或接近正常的小儿，表现出与年龄不相称的注意力不易集中，注意短暂，不分场合的过度活动，情绪易冲动和学习困难的一组症候群。

2.发病情况：国外资料报告患病率约为5~10%。国内报告的学龄儿童患病率为

1.3~13.4%。男孩远较女孩多，约4~9∶1。好发年龄6~14岁。

3.X围：中医古代文献中无本病的专门论述，根据临床表现，属于“躁动”、“失

聪”、“健忘”等X畴。

《寿世保元·健忘》：“陡然而忘其事也，尽心力思量不来，为事有始无终，言谈不知首尾。”

中医病因病机

一、病因：

1.先天禀赋不足如父母健康状况欠佳，特别是母亲孕期多病，致使子女素体虚弱，脾肾不足。(临床上多动症儿童多伴有反复感冒、哮喘、厌食、遗尿等)

2.后天失调过食生冷饮料损伤脾胃。

3.产伤或外伤致患儿气血瘀滞，经脉流行不畅，心肝失养。

4.他病所伤，热病余热未清，煎津炼液成痰，痰热内扰，也可致神躁智变发生本病。

二、病机阴阳失调，心肝脾肾功能失常。

1.阴阳失调《素问·阴阳应象大论》说：“阴静阳躁”，“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。即阴主柔静，阳主刚躁，阴阳互根，守使相依。两者充盛和谐，则机体协调无病。若阴阳失调，则可出现动静变化失制。小儿为纯阳之体，稚阴未长，生机蓬勃，对阴津物质所需甚多，若先天不足则更易出现阴虚阳亢的病理变化，出现阴静不足，阳动有余的证候。

2.心肝脾肾功能失常心主血，藏神，为智意之源，人的一切精神意识活动皆归

于心。若心失所养或痰热扰心可致心神不宁，多动不安。肝为刚脏而性动，主筋藏魂，其志怒，其气急，体阴而用阳，小儿肝常有余，若久病耗损致肝体之阴不足，肝阳偏亢，则注意力不集中，性情执拗、冲动易怒。脾属土为至阴之脏，在志为思。小儿脾常不足，脾失濡养，则失静谧，而兴趣多变，言语冒失、心思不定、多动。脾虚肝旺，则冲动易怒。“肾者，作强之官，伎巧出焉”。肾主骨生髓，髓通于脑。若先天不足或病后出现肾阴亏损，髓生不足，则致动作笨拙不灵、健忘、遗尿等症。肾虚则水不涵木，出现肝阳亢盛诸证。

病因和发病机制

1.轻微脑损伤主要与脑外伤、难产、早产、颅内出血、窒息和某些传染病、中毒等有关。

2.遗传因素近年的调查研究，多动症儿童的父母童年期有多动历史者较多，多动症儿童的同胞兄弟姐妹患病率高于对照组3倍。单卵双生子的多动症儿童发病率高于双卵双生子。同胞兄弟儿童发病率也约为半同胞兄弟的5倍多。

3.环境因素城市环境污染、临床上不显症状的轻度铅中毒亦可为病因之一，食物添加剂会引起儿童多动，教养不当影响儿童的心理发育,亦可能是病因之一。

4.儿茶酚胺的代谢研究动物实验以及对人的研究从不同角度提示多动症儿童主要是脑内儿茶酚胺通路异常。尿、血清和脑脊液的多巴胺和肾上腺素的浓度测定支持多巴胺和肾上腺素更新降低的假说，验证了多动症的低多巴胺状态的假说。

5.病理机制研究用PET检查发现多动症患儿脑血流灌注减少，葡萄糖代谢低下，特别是前额部。而前额和皮层运动区的功能与维持注意、控制冲动、调节攻击和运动活动有关。

临床表现

一、症状

1.注意力不集中：为本病主要特点，表现注意不集中，不持久，容易分散。听课不专心，不能按时完成作业，在玩积木或其它游戏时，往往也显得不专心，做什么事情都是有头无尾，不能善始善终。

2.活动过度：不分场合的过度活动，是本病最惹人注目的症状。从幼儿起已有所表现，整日动个不停，乱爬、乱跳、不能静坐片刻；上学后表现在课堂上

或作业时静不下心来，在坐位上不停扭动，或上课时做小动作，咬指甲、刻课桌，切橡皮，或东X西望，影响课堂秩序；下课后便东奔西跑，手足不停或乱冲乱撞。

3.情绪不稳、冲动任性：本病患儿缺乏克制能力，对愉快或不愉快的刺激常出现过度兴奋或异常愤怒的反应，以致在冲动之下伤人或破坏东西。他们要什么，非得立刻满足不可。情绪不稳，好发脾气，常干扰他人活动，甚至无故地叫喊或哄闹，没有耐心，做什么事情都急匆匆。

4.学习困难：是多动症的后果。由于上课听不进，作业做不完，写字乱涂画，计算常出错，致学习愈来愈困难，结果成绩不稳定，经常不及格或逐年下降。但儿童的智能并不落后。

5.常见并发症多动症儿童约30~60%伴有对抗障碍，20~30%伴有品行障碍，20~30%伴有焦虑障碍。

二、体征

“软神经征” 多动症儿童一般无特殊阳性体征，仅有一些轻微的异常体征称为“软性”神经征，多达20~30种，常用的为翻手试验（双手并拢在原位反复翻动双手，动作笨拙为阳性），指鼻试验（用手指鼻，睁眼和闭眼各5次，3次错误为阳性）和点指试验（用拇指依次接触其他手指）。这些体征不能作为诊断标准，仅能作为参考指标。

诊断与鉴别诊断

一、诊断标准

目前诊断主要根据美国《精神障碍的诊断统计手册》第四版（DSM-Ⅳ）表ADHD的诊断标准（DSM-Ⅳ，1994）

A.(1)或(2)

（1）注意分散：以下症状≥6条，持续6个月以上且达到与发育阶段不相适应和不一致的程度；

a)常常不注意细节问题或经常在作业、工作或其他活动中犯一些粗心大意的

错误；

b)在完成任务或游戏中难以保持注意集中；

c)别人和他说话时常似听非听；

d)常不能按别人的指示完成作业、家务或工作（不是由于违抗行为或未能

理解所致）；

e)常难以组织工作和游戏；

f)常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的工作（如学校作业或家庭作业）；

g)常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、学校指定的作、铅笔、书本或

工具）；

h)常容易受外界刺激而分散注意力；

i)日常活动中容易忘事；

(2)多动/冲动：以下症状≥6条持续6个月以上且达到发育阶段不相适应和

不一致的程度：

a)常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动；

b)在课堂上或其他要求保持坐位的环境中常离开座位；

c)常在不适当的情况下乱跑或乱爬；

d)常难以安静的玩耍或从事闲暇活动；

e)经常忙个不停象是被迫地活动过分；

f)经常话多；

g)常常别人问话未完就抢着回答；

h)经常难以按顺序排队等待；

i)常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏）。

B．7岁前就有一些造成损害的多动/冲动或注意力障碍症状。

C．一些症状造成的损害出现在两种或两种以上的环境中（如在学校、工作单位或家里）。

D．必须有明确的社会功能、学习功能或职业功能损害的临床证据。

E．排除广泛性发育障碍、精神分裂症、心理障碍或其他精神疾病引起的多动。

二、分型：按症状分布特点将其分为3个亚型：①注意缺陷症状和多动-冲动症状均≥6项者为混合型；②仅注意缺陷症状≥6项者为注意缺陷为主型；③仅多动-冲动症状≥6项者为多动为主型。

三、严重程度分类：

1.轻度：症状符合或稍微超过诊断标准所需症状，仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。

2.中等：症状和损害在轻度和重度之间。

3.重度：超过诊断标准所需症状很多，有明显而广泛的学校、家庭和伙伴关系的社会功能的损害。

四、鉴别诊断

1.精神发育迟滞虽有动作粗暴、学习成绩差等多动症表现，但伴有智力低下、言语发育迟缓、对周围事物缺乏兴趣等表现。

2.小儿孤独症可有活动过多、冲动和注意障碍症状，但该病突出表现为社交障碍与语言功能障碍。

3.儿童精神分裂症可有活动过多、行为冲动，但有个性改变、情感淡漠、行为怪异、思维离奇等。

4.正常顽皮儿童

（1）注意力方面的区别（2）行动目的性方面的区别（3）自控能力方面的区别。

5.多发性抽动症又称抽动－秽语综合征，是一种以运动和发声抽动为特点的行为障碍，常见的运动抽动是眨眼、动颈、耸肩以及作怪脸，常见的发声抽动是清喉、犬叫声、鼻嚏声和嘘嘘声。

治疗

一、中医治疗

（一）内治法

1.肾虚肝亢

证候特点：多动多语，烦躁易激动，冲动任性，难以自控，神思涣散，注意力不能集中，动作笨拙不灵，指甲头发不荣，五心烦热或面颊发红，舌红，苔少或无苔，脉细数或弦细数。

治法：滋肾潜阳，宁神益智。

方药：六味地黄丸加减。

2.心脾不足

证候特点：神思涣散，注意力不集中，兴趣多变，多动而不暴戾，睡眠不

熟，神疲乏力，食纳不佳，形体消瘦或虚胖，，舌淡，苔少或苔薄白，脉虚弱。

治法：养心健脾，安神定志。

方药：归脾汤合甘麦大枣汤加减。

3.痰热扰心

证候特点：多动多语，烦急多怒，冲动任性难以制约，神思涣散，注意力不能集中，胸闷纳呆，痰多口苦，口渴多饮，便干溺赤、苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化痰，开窍安神。

方药：黄连温胆汤加味。

（二）其他治疗

1.中成药：（1）静灵口服液3~5岁每次5ml，6~14岁每次10ml，每日2次，30日为1疗程，连服2~3疗程。（2）孔圣枕中丹每次3 g，每日2~3次，连服1~3个月。用于肾虚肝亢型。

2.耳穴埋豆法

取兴奋点、脑干、皮质下以及肾。将王不留行子用胶布贴在耳穴上，每周2次，左右耳交替，每日按压不少于3次，每次半分钟至1分钟，15次为一疗程，每次治疗3个疗程，疗程间休息2周。

3.推拿疗法

取小指末节罗纹面，食指末节罗纹面。医者以拇指分别由指尖向指根方向，直推小指罗纹面，由指尖向指根方向直推食指罗纹面。反复100~500次。通过补肾经，清肝经，由此达到滋肾阴，潜肝阳之功。

4.饮食疗法

1）参蛋汤、2）猪肉莲子汤3）虾壳汤

二、西医治疗

（一）教育方法

1．要使家长和教师了解多动症的性质，应明确多动不是儿童故意行为，而是一种无能自控的病态表现，不要嘲笑、歧视和打骂小孩，不要伤害其自尊心。

2.要求必须切合实际。对于多动症儿童的要求，切莫像对待正常孩子那样严格。只要求他们的多动行为能控制在一个不太过分的X围内，就可以了，提要求不应过于苛求。

3.加强集中注意力的培养。对于这类儿童应逐步培养其静坐集中注意力

的习惯。可以从看图书、听故事做起，逐渐延长其集中注意力的时间。也可把他们安排在教室的第一排座位上，以便在上课时能随时得到老师的监督和指导。如果儿童在集中注意力方面有所进步，应及时表扬、鼓励，以利于强化。

4.培养有规律的生活习惯。应从小培养其有规律的生活习惯。要按时饮食起居，有充足的睡眠时间。不应迁就儿童的兴趣而让他们看电影、电视至深夜，以致影响睡眠。

（二）行为疗法

1．阳性强化法是当一种所要求的行为出现之后，给予奖赏来强化此种行为。应在医师安排下分为在家和在校两方面，在家应制定作息表，对起床、吃饭、做功课等都规定时间，完成好则给予奖赏，如违犯则毫不犹豫地执行患儿曾经同意过的处分，如取消看电视、游戏等，赏罚分明。

2．消退法是原先被强化了的某些不良行为，如果停止强化，该行为发生的频度就会减少，即起到不良行为的消退作用。此疗法与阳性强化法同时采用，效果更好。如儿童的暴怒发作、任性哭闹等常因父母的关心而强化，如果不予理睬（停止强化），这些不良行为就会逐渐消退，此时对其相对的安静行为施以阳性强化，如表扬或其他鼓励等。

（三）药物治疗

中枢神经兴奋剂是目前国际公认的治疗儿童多动综合征的首选药物，但其毒副作用较大（食欲减退、失眠、头痛、焦虑、欣快感、恶梦等），停药后易复发，所以一般在中药及其他治疗无效情况下才选用。哌醋甲酯即利他林，每次剂量为5~10mg，每日2次，于早午服用。周末及假日停服。6岁以下一般不用。疗程轻者６个月至１年，重者３至５年。

临证心得

1.临床上各类型常混合存在，难于截然分开，如脾肾两虚，肝阳亢盛型最多见。

无论临床辨证属哪一型，治疗时应注重安神益智法的运用，常用药物有石菖蒲、远志、龙骨、牡蛎、五味子、酸枣仁等。

2.中药治疗本病起效虽较慢，但无毒副作用，并能调整脏腑功能，对多动症的

常见伴随症状如遗尿、易感冒、厌食、眼眶黧黑等有改善作用，所以中药治疗本病疗程可适当延长，轻者１~２年，重者4~5年，对易复发者可坚持服药

至青春期。

3.综合疗法疗效最好，中药治疗6~8周疗效欠佳，可适当加服西药，并结合耳

穴埋豆、精神心理疗法及饮食疗法。

研究进展：

1. 治疗：1）中医治疗优势中医药对儿童多动综合征的治疗难以象西药那样在短期内明显奏效，但其不仅在增强体质、调理脏腑、促进食欲方面有着独特的作用，而且对西药治疗无效者，也可改善其症状。在远期疗效方面，西药停药后复发率在73%，中西药对照治疗多动症，中药组的远期疗效高于西药组。

2）感觉统合训练

2.病因：微量元素缺乏，如缺锌、铜、铁等儿童多动症发病率高于正常儿童。环境污染、临床上不显症状的轻度铅中毒亦可为病因之一

3.客观指标：研究发现多动症儿童24小时尿液中多巴胺和去甲肾上腺素含量明显低于正常儿童

4.预后：国内报道：50~60%患儿进入青春期后在工作学习中仍存在着不同程度的坐立不安，注意不集中，学习成绩与工作情绪稳定性差、人际关系处理不好等。国外调查发现，多动症儿童成年后反社会人格障碍、物质滥用、犯罪等是对照组的5~10倍。