超声引导肋间神经阻滞在麦默通手术中的应用
超声引导肋间神经阻滞在麦默通手术中的应用
发表时间：2016-11-03T16:44:02.913Z 来源：《心理医生》2016年21期作者：裴爱杰祝胜美(通讯作者）
[导读] 麦默通（Mammotome，MMT）旋切术目前应用广泛，通常由术者实施局部浸润麻醉后进行乳房小肿块的切除和活检[1]。（浙江大学医学院附属第一医院麻醉科浙江杭州 310003）
【摘要】目的：观察麦默通手术中不同肋间神经的阻滞范围及效果。方法：行单侧麦默通（Mammotome，MMT）手术患者120例，按肿块分布区域分为T2-4组（A组），T3-5组（B组），T2-5组（C组）。给药后3min测试各点阻滞效果，记录不同时间点HR和MAP、术中VAS评分、术毕及术后4h麻醉满意度。结果：所有患者均顺利完成手术，阻滞成功率达到90%。三组患者不同时间点HR、MAP与手术开始时比较差异无统计学意义（P＞0.05），术中VAS评分低于1分、术毕即刻及术后4 h麻醉满意度均较高。结论：超声引导能准确地观察到目标部位药物的扩散，达到完善的阻滞效果，适用于单发、多发乳房肿块的MMT手术。
【关键词】麦默通；超声检查；肋间神经
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）21-0035-02 Ultrasound-guided intercostal nerve block on patients in Mammotome surgery
【Abstract】Objective To observe the effect of ultrasound-guided intercostal nerve block in Mammotome (MMT) surgery. Methods 120 cases patients undergoing MMT surgery were assigned into T2-4 group（group A）, T3-5 group（group B）, T2-5 group（group C）. The block were tested 3 min after nerve block and HR and MAP were recorded. VAS score and patients’ anesthesia satisfaction degrees were assessed immediately and 4h after operation.Results HR and MAP at different time points had no significant statistical difference (P ＞ 0.05). VAS scores were lower than one. The success rates of blocks were near 90 percent and all patients were satisfied. Conclusion Ultrasound-guided intercostal nerve block is effective and suitable for MMT surgery.
【Key words】Mammotome system;Ultrasound-guided;Intercostal nerve
麦默通（Mammotome，MMT）旋切术目前应用广泛，通常由术者实施局部浸润麻醉后进行乳房小肿块的切除和活检[1]。多发性乳房肿块及表浅的肿块需进行多次穿刺通道的浸润麻醉会干扰小肿块的定位，增加手术时长，术中、术后患者均主诉有痛感[2]。盲法神经阻滞技术要求高，T2较难完成，且并发症较高。本次主要探析我院130例乳腺肿块患者超声引导下肋间神经阻滞麻醉的效果。
1.资料与方法
1.1 病例选择与分组
选择单侧行MMT手术患者（ASAⅠ～Ⅱ）120例，年龄18～60岁，按肿块涉及的肋间神经分布区域分为T2-4阻滞组（A组）共40例，T3-5阻滞组（B组）共40例，T2-5阻滞组（C组）共40例。
1.2 麻醉方法
患者入室后开放静脉通道，监测ECG、HR、MAP、SpO2。采用平面外技术，探头中间旁开5 mm穿刺进针，针尖到达胸膜外、肋骨下缘肋间内肌与肋间最内肌之间，回吸无血后注入1%利多卡因+0.3%罗哌卡因3ml。
1.3 观察指标
（1）阻滞范围：腋前线、锁骨中线及前正中线与锁骨中线的中线命名为x，y，z线。x、y、z与相应肋间的交点命名为T2x、T2y、T2z，以此类推。给药后3 min测试阻滞效果：0级，感觉无减退或刺痛觉减弱；1级，痛觉消失；（2）记录手术开始、手术后5min、10min、15min的HR和MAP；（3）记录患者术中视觉模拟评分及术毕、术后4h麻醉满意度。
1.4 统计学处理
采用SAS 8.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
超声下可观察到目标肋间各肌肉及壁层胸膜，壁层胸膜呈高回声线状结构，随呼吸移动，胸膜和多根肋骨的高回声线条构成“城墙样”结构。120例患者人均肿块数为3.2±0.6个，操作均顺利，无气胸、局麻药中毒等并发症。三组患者的年龄、身高、体重等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
阻滞成功率大部分测试点的阻滞成功率达到90%左右。A组T2z、B组T4z、C组T2z的成功率低于同组同一肋间的其他各点（P＜0.05），A组、C组T2z的成功率低于同组z线上其他各点（P＜0.05）。
不同时间点HR、MAP的比较三组患者术中不同时间点的HR、MAP与手术开始时差异无统计学意义（P＞0.05）。
麻醉中及麻醉后效果的比较三组患者术中VAS评分低于1分，术毕即刻、4h患者麻醉满意度高，各组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
3.讨论
肋间神经阻滞是一项传统的麻醉技术，通过超声引导将局麻药注入肋骨下缘肋间内肌和最内肌之间，完成间接超声引导肋间神经阻滞，结果显示，除T2z点，其他神经各点阻滞成功率较高，患者对麻醉非常满意。超声引导下可准确地观察到穿刺针针尖及目标部位药物的扩散，达到较完善的肋间神经阻滞，适合应用于单发、多发乳腺肿块的MMT手术，尤其对腋前线与锁骨中线区域肿块效果更好。【参考文献】
[1]Wang KY,Sun G.The Mammotome biopsy system is an effective treatment strategy for breast abscess.Am J Surg, 2013, 205(1): 35-38.
[2]郭文斌,孙宝臣,孟青茹,等.超声引导下麦默通良性肿块的技术探讨. 中华普通外科杂志, 2008, 23(6): 438-440.
[3]孙家明，乔群，赵茹,等.乳房神经血管解剖学研究及在乳房缩小成形术中的意义.中华整形外科杂志,2004, 20(4): 277-279.
肋间神经阻滞
肋间神经阻滞 肋间神经阻滞(intercostal nerve block)自1907年首先由Braun等应用于临床，目前已广泛应用于各种胸腹部手术及疼痛治疗[1]。剖胸手术后剧烈疼痛是阻碍呼吸功能恢复和引起并发症的主要原因，传统的镇痛方法如口服阿片类药物、持续硬膜外镇痛常导致低血压、恶心、呕吐、嗜睡、尿储留等并发症，并非理想的镇痛方法，而肋间神经阻滞因良好的镇痛效果且能保持良好的觉醒状态，较少的副作用，逐渐成为剖胸术后镇痛方法的首选[2]。本文将肋间神经阻滞从应用解剖、阻滞方法、临床应用、并发症等方面作一简要阐述。 1.应用解剖[3、4] 胸神经(thoracic nerve)的前支称肋间神经,与颈、腰、骶、尾的前支不同，不组成葱丛，故皮支比较明显。T1-2分布于上肢和上胸部，T3-6只分布于胸壁，T7-11分布于胸腹壁，T12神经前支走行于肋下称肋下神经。 肋间神经起自胸椎旁神经的前支，典型的肋间神经有四个重要分支，第一支为成对的灰白交通支，从前面穿过与交感神经和交感神经链相接。第二支为后皮支，支配椎旁区的皮肤和肌肉。第三支为外侧皮支，向前恰到腋中线，支配大部分胸腹部皮肤。第四支为前皮支，支配中线部位的胸腹部皮肤。有时，一些肋间神经的终末支会跨越中线，支配对侧的胸腹壁的感觉。肋下神经和L1的一些神经纤维共同构成髂腹下和髂腹股沟神经。 上6对胸神经的前支(图1)[1]： 第1胸神经：有交通支与交感神经节相联系，并接受第2肋间神经的交通支。第1胸神经的前支在第2肋横突前韧带处分为大小两支。大支向外上加入臂丛，小支为第1肋间神经，穿行于肋间肌之间，并支配该肌，近胸骨时穿出至皮下，为胸前第1皮支，此支常无或细小。第1胸神经也常无外侧皮支。 第2-6肋间神经出椎间孔后，位于胸膜和肋间韧带之间，在胸骨旁穿出支配皮肤称前皮支。肋间神经肌支，走行于肋间肌发出小支支配肋间内外肌及腹横肌。肋间神经外侧皮支，行至肋骨角附近分出，与主干伴行，到达腋中线，向外穿过肋间外肌及前锯肌至皮下，分为前后两支，前支分布于胸外侧皮肤，还发出乳房外侧支至乳房，后支向后分布于肩胛骨下部的皮肤。前皮支分布于相应肋间隙前皮肤。在女性第2、3、4肋间神经前皮支分支至乳房，称乳房内侧支。第2肋间神经，发出外侧皮支，分为前、后两支后，前支细小或无，常与锁骨上神经相结合，后支粗大称肋间臂神经、或与臂内侧皮神经及第1、2肋间神经的外侧皮支相结合，至臂后内侧皮肤，甚或替代臂内侧皮神经。 当第1、2肋间神经均无前皮支时，锁骨下窝、胸上部、肩胛骨上缘、腋窝的皮肤由锁骨上神经(C3-4)支配，有时可至乳头以下。第1、2肋间神经解剖上特殊，在上述部位定位诊断和选择阻滞部位时，应灵活多变。 第7-12肋间神经在肋间行走与前6对相同，在腹部，斜向前下进入腹横肌和腹内斜肌之间，再穿腹直肌鞘至皮下。 肋间神经与肋骨解剖关系：肋间神经可分为后部、中间部、前部三部分，后部为出椎间孔至肋角之间，此部由于肋沟消失，肋间神经和肋间血管位于肋间隙中间，肋间神经紧贴胸膜。中间部为肋角至肋骨骨部末端部分，上端肋角距后正中线约6cm，下端(第10肋角处)约10cm，第11、12肋，无肋角。此处肋间神经开始位于肋间内肌和肋间最内肌之间，此处肋沟最宽最深，神经与血管排列顺序为自上而下为静脉、动脉、神经。前部肋间神经走行各有差异，但一直沿肋骨下缘
超声引导下的臂丛神经阻滞
超声引导下的臂丛神经阻滞 超声技术的进步和在麻醉领域的应用使外周神经阻滞 的方式和质量发生根本性改变，高频超声引导神经阻滞的准确性和临床麻醉的成功率已经得到肯定，超声在臂丛阻滞中的应用是最为成功的典范。1978年La Grange等报道了超声引导下锁骨上径路臂丛神经阻滞，采用超声多普勒探头先鉴别锁骨下动脉，在动脉旁注药。但只有在90年代末出现高频超声探头后，才出现真正意义上的神经超声成像技术。随着国内各大医院的该项工作开展，国内报道将逐渐增加。超声波有特定的波长与频率，波长以声波的两个压力峰值距离表示，与穿透性相关。频率用MHz表示，与分辨率相关。根据能量守恒定理公式“E=f·e”，当频率提高时，波长便降低，即分辨率提高时，穿透性波长便降低。高频率超声（>10MHz）可较好的显示神经结构（我们用的是10-14MHz），只有当神经结构位于表浅的位置（如臂丛神经），才能通过超声看到神经。超声实时引导技术在臂丛阻滞的应用：双人操作，探头被置入无菌套内，主麻手探探头，扫描神经区域，使得、神经在轴平面成像，另一手持针在探头纵轴侧方进针，穿刺针沿着超声声束纵轴方向进入组织，整个穿刺针可在超声仪上获得完整显像，调整方向，直接到达神经点。针尖接近神经，并穿破神经周围呈高回声的纤维膈时，助手注入局麻药
5-7ml。臂丛神经周围各种组织和穿刺针超声图像特征：①神经：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带； ②静脉：无回声，呈黑色，探头轻压呈压缩性改变；③动脉：无回声，呈黑色，但可搏动；④筋膜或纤维膈：高回声，呈白色；⑤肌肉：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；⑥肌腱：高回声，呈白色；⑦局麻药，无回声，呈黑色；⑧穿刺针高回声，呈白色，穿刺过程中可见针动态改变。在超声图像上，可清晰地观察到局麻药注射扩散和神经束被推动的过程，可判断局麻药是否完全弥散至神经周围，局麻药的扩散很迅速，约在10-20秒后图像上局麻药已显示不清，神经分支之间往往存在纤维膈，单点注射常不能扩散整个臂丛神经，所以一般不在一个点注射全量，可重新调整穿刺针位置，到达另外较远或第一次注药没有药物扩散到的神经；再注射局麻药，甚至3-4点神经阻滞，可达到完整臂丛神经阻滞。我们对超声引导、神经刺激仪引导和传统法三种低位肌间沟阻滞（N=40）进行比较，结果：三组麻醉完善率（完善：无辅助措施，手术时完全无疼痛）比较：超声组高于神经刺激仪组（97.5% vs 70%），神经刺激仪组高于传统组（70% vs 47.5%）。起效时间明显短于另外两组。我们报道的超声组麻醉完善率比Williams等报道的结果更高（97.5% vs 85%），主要原因在2个方面，其一，我们采用的超声探头频率更高（14MHz vs 7.5 MHz）,显示的神经更
超声引导肋间神经阻滞在麦默通手术中的应用
超声引导肋间神经阻滞在麦默通手术中的应用 发表时间：2016-11-03T16:44:02.913Z 来源：《心理医生》2016年21期作者：裴爱杰祝胜美(通讯作者） [导读] 麦默通（Mammotome，MMT）旋切术目前应用广泛，通常由术者实施局部浸润麻醉后进行乳房小肿块的切除和活检[1]。（浙江大学医学院附属第一医院麻醉科浙江杭州 310003） 【摘要】目的：观察麦默通手术中不同肋间神经的阻滞范围及效果。方法：行单侧麦默通（Mammotome，MMT）手术患者120例，按肿块分布区域分为T2-4组（A组），T3-5组（B组），T2-5组（C组）。给药后3min测试各点阻滞效果，记录不同时间点HR和MAP、术中VAS评分、术毕及术后4h麻醉满意度。结果：所有患者均顺利完成手术，阻滞成功率达到90%。三组患者不同时间点HR、MAP与手术开始时比较差异无统计学意义（P＞0.05），术中VAS评分低于1分、术毕即刻及术后4 h麻醉满意度均较高。结论：超声引导能准确地观察到目标部位药物的扩散，达到完善的阻滞效果，适用于单发、多发乳房肿块的MMT手术。 【关键词】麦默通；超声检查；肋间神经 【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）21-0035-02 Ultrasound-guided intercostal nerve block on patients in Mammotome surgery 【Abstract】Objective To observe the effect of ultrasound-guided intercostal nerve block in Mammotome (MMT) surgery. Methods 120 cases patients undergoing MMT surgery were assigned into T2-4 group（group A）, T3-5 group（group B）, T2-5 group（group C）. The block were tested 3 min after nerve block and HR and MAP were recorded. VAS score and patients’ anesthesia satisfaction degrees were assessed immediately and 4h after operation.Results HR and MAP at different time points had no significant statistical difference (P ＞ 0.05). VAS scores were lower than one. The success rates of blocks were near 90 percent and all patients were satisfied. Conclusion Ultrasound-guided intercostal nerve block is effective and suitable for MMT surgery. 【Key words】Mammotome system;Ultrasound-guided;Intercostal nerve 麦默通（Mammotome，MMT）旋切术目前应用广泛，通常由术者实施局部浸润麻醉后进行乳房小肿块的切除和活检[1]。多发性乳房肿块及表浅的肿块需进行多次穿刺通道的浸润麻醉会干扰小肿块的定位，增加手术时长，术中、术后患者均主诉有痛感[2]。盲法神经阻滞技术要求高，T2较难完成，且并发症较高。本次主要探析我院130例乳腺肿块患者超声引导下肋间神经阻滞麻醉的效果。 1.资料与方法 1.1 病例选择与分组 选择单侧行MMT手术患者（ASAⅠ～Ⅱ）120例，年龄18～60岁，按肿块涉及的肋间神经分布区域分为T2-4阻滞组（A组）共40例，T3-5阻滞组（B组）共40例，T2-5阻滞组（C组）共40例。 1.2 麻醉方法 患者入室后开放静脉通道，监测ECG、HR、MAP、SpO2。采用平面外技术，探头中间旁开5 mm穿刺进针，针尖到达胸膜外、肋骨下缘肋间内肌与肋间最内肌之间，回吸无血后注入1%利多卡因+0.3%罗哌卡因3ml。 1.3 观察指标 （1）阻滞范围：腋前线、锁骨中线及前正中线与锁骨中线的中线命名为x，y，z线。x、y、z与相应肋间的交点命名为T2x、T2y、T2z，以此类推。给药后3 min测试阻滞效果：0级，感觉无减退或刺痛觉减弱；1级，痛觉消失；（2）记录手术开始、手术后5min、10min、15min的HR和MAP；（3）记录患者术中视觉模拟评分及术毕、术后4h麻醉满意度。 1.4 统计学处理 采用SAS 8.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2.结果 超声下可观察到目标肋间各肌肉及壁层胸膜，壁层胸膜呈高回声线状结构，随呼吸移动，胸膜和多根肋骨的高回声线条构成“城墙样”结构。120例患者人均肿块数为3.2±0.6个，操作均顺利，无气胸、局麻药中毒等并发症。三组患者的年龄、身高、体重等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。 阻滞成功率大部分测试点的阻滞成功率达到90%左右。A组T2z、B组T4z、C组T2z的成功率低于同组同一肋间的其他各点（P＜0.05），A组、C组T2z的成功率低于同组z线上其他各点（P＜0.05）。 不同时间点HR、MAP的比较三组患者术中不同时间点的HR、MAP与手术开始时差异无统计学意义（P＞0.05）。 麻醉中及麻醉后效果的比较三组患者术中VAS评分低于1分，术毕即刻、4h患者麻醉满意度高，各组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 3.讨论 肋间神经阻滞是一项传统的麻醉技术，通过超声引导将局麻药注入肋骨下缘肋间内肌和最内肌之间，完成间接超声引导肋间神经阻滞，结果显示，除T2z点，其他神经各点阻滞成功率较高，患者对麻醉非常满意。超声引导下可准确地观察到穿刺针针尖及目标部位药物的扩散，达到较完善的肋间神经阻滞，适合应用于单发、多发乳腺肿块的MMT手术，尤其对腋前线与锁骨中线区域肿块效果更好。【参考文献】 [1]Wang KY,Sun G.The Mammotome biopsy system is an effective treatment strategy for breast abscess.Am J Surg, 2013, 205(1): 35-38. [2]郭文斌,孙宝臣,孟青茹,等.超声引导下麦默通良性肿块的技术探讨. 中华普通外科杂志, 2008, 23(6): 438-440. [3]孙家明，乔群，赵茹,等.乳房神经血管解剖学研究及在乳房缩小成形术中的意义.中华整形外科杂志,2004, 20(4): 277-279.
超声引导下的神经阻滞
超声引导下的神经阻滞 温州医学院附属第二医院麻醉科325027 徐旭仲李挺 传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常及神经刺激器探查定位技术寻找神经。但是，超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革，麻醉医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围，实施精确地神经阻滞。还可通过超声观察局麻药的注射过程，从而保证局麻药均匀的扩散到神经周围。 一、超声技术的基础知识 在进行超声引导神经阻滞前，我们需要了解超声的基础物理知识。从临床观点考虑，其中有两个重要的概念，即穿透性与分辨率。任何形式的波，包括声波及超声波，都有特定的波长与频率。频率与分辨率相关，波长与穿透性相关。临床应用的超声频率在2.5-20MHz之间，高频率超声（＞10MHz）可较好的显示神经结构，但只有当神经结构位于表浅的位置（如斜角肌间隙的臂丛神经）才能通过高频超声看到神经。另外，当频率提高时，波长便降低，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）便降低，这时高频超声不能显像深部的神经。在临床上为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经，我们一般选择探头频率在8MHz以上，最好在12-14MHz。而对于锁骨下、喙突区神经，其频率在6～10MHz之间较为适合。这种低频可获得更好的穿透性，并能更精确的进行神经定位。深部神经的超声引导应与神经区域的局部解剖学相结合。超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度，从而提高对于局部解剖的观察。 二、神经及周围结构的超声回声表现 在行超声引导下臂丛神经阻滞时，我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现（见表1）。 表1：神经及周围结构的回声表现 组织超声成像 静脉无回声（黑色），可压缩性改变 动脉无回声（黑色），呈搏动性改变 脂肪低回声（黑色） 筋膜高回声（白色） 肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色） 肌腱高回声（白色） 神经低回声（黑色） 神经内、外膜高回声（白色） 局麻药无回声（黑色）。 三、超声引导的神经阻滞 在1978年，La Grange等报道(1)了61例病人用多普勒超声辨别锁骨下动静脉行锁骨上臂丛神经阻滞，成功率达98％，无并发症发生，这是超声定位神经阻滞最早的报道。当时，由于超声设备的局限性，不能直接显示神经丛及其分支的结构，作者使用多普勒超声探头识别锁骨下动脉，间接的定位臂丛神经。从20世纪90年代中期开始，超声设备和技术有了较大的进步，该方法重新引起麻醉医师极大的兴趣。 1、超声扫描可精确定位神经 Demondion等报道(2)了用超声描绘、定位12位健康自愿者的臂丛神经，并用MRI验证。结果表明超声能准确的描绘、定位臂丛神经。Anahi Perlas 报道(3)15例自愿者参加的超声引导下臂丛神经阻滞的可行性研究，证实高频超声下可得到清淅的臂丛神经横断面图，以肌间沟