病例分析儿科

儿童医院病例分析——呼吸系统病例题

病例一(易)

患儿，女，6岁，主因“咳嗽、喘息4天”入院。

患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽，初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出，无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧，大汗，口周发青，说话不能连成句，予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞6.0×109/L，中性细胞64.3％，淋巴细胞30.9％，血色素124g/L，血小板300×109/L，拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。

既往有咳喘史，曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。

入院查体：体温36.5℃，呼吸27次/分，脉搏125次/分，神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼吸，口周发青，唇无发绀，能对答，语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音，两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音，少许痰鸣音,呼气相延长，未闻及明显细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。

一、诊断（2分）

支气管哮喘（1分）：未控制病例，重度发作（1分）

二、诊断依据（2分）（症状：反复喘息0.5分，体征：呼气相延长，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分，支扩药治疗有效0.5分，分级分度0.5分）

根据患儿为大女孩，反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗，可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长，院外有过敏原试验阳性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史，胸片未见肺部病变，支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作，有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句，查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。

三、鉴别诊断（2分）

（1）肺结核（0.5分）：

本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急，病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD试验（－），胸片及肺CT未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。

（2）支气管异物（0.5分）：

本患儿有咳嗽、喘息症状，应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状，症状呈发作性，不持续，查体无明显呼吸音不对称，影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。

（3）心源性哮喘（0.5分）：

患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状，心电图、心脏彩超未见异常，故不支持。（4）支气管肺炎（0.5分）：

患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音，注意本病可能，但患儿无明显发热等感染中毒症状，双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影，不支持。

四、辅助检查（2分）

1．嗜酸细胞计数 0.25分

2．总IgE升高0.25分

3．肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验0.25分

4．肺CT除外肺部疾病0.25分

五、治疗原则（2分）

1．对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。（1分）

2．症状控制后予哮喘正规治疗：舒利迭1吸，Bid吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。（1分）

病例二（易）

患儿女 2岁主诉：咳喘6天，声音嘶哑2天。

入院前6天吃苹果后呛咳，次日咳嗽加重伴喘息，发热38℃，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透：左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。

查体：体温39℃，P146次/分，R 50次/分，W10公斤，SaO291-96％，神志清，精神反应差，呼吸促，吸氧下口唇微绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右肋缘下2cm，边锐，质软，脾未触及。

既往体健

辅助检查：血常规：WBC 12.8×109/L，N 78% RBC，Hb正常，CRP<8mg/L

生化全套、血沉：正常

一、病例特点1分

①幼儿期起病，病程迁延。

②吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息

③查体：呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音

④辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。

二、诊断 2分

a)支气管异物1分

b)肺炎1分

三、诊断依据 2分

c)支气管异物 1分

吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性，咽红，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音。胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见纵隔摆动。

d)肺炎1分

发热、咳喘，左下背部闻少许细湿罗音，WBC 12.8×109/L，N 78%，考虑异物后合并细菌感染。

四、鉴别诊断1分

喘息性支气管炎：发热、咳嗽喘息呼吸促，吸氧下口唇发绀双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，WBC增高。但患儿有明显异物呛咳过程，上述表现仍应首先考虑异物吸入后继发表现

五、辅助检查 2分

1．血气分析 0.25分

2．急请五官科会诊1分

3．痰培养 0.25分

4．胸片复查0.5分

六、治疗原则 2分

1床边纤维喉镜，取气管异物1分

2.积极抗感染治疗 0.5分

3.血氧饱和度监测，视情况选择吸氧方式 0.5分

病例三(易)

患儿，男，10岁，主因“发热、咳嗽5天”收入院。

入院前5天，患儿于受凉后出现发热，体温38~39℃，服退热药后体温可暂时降至正常，并伴有咳嗽，初为单声咳，后渐加重为剧烈干咳，偶有少许白粘痰。至当地医院就诊，查白细胞，予头孢类抗生素口服，效果不佳，仍发热、咳嗽，今为进一步诊治来我院，拍胸片示“右下肺云絮状片影，肺炎”即收入院治疗。

自发病以来，患儿食欲欠佳，二便正常。

既往史：既往体健。

传染病接触史：无肝炎、结核等传染病接触史。

入院查体：一般情况好，神清，精神反应可，呼吸平稳，面色、口唇红润，卡疤阳性，双肺呼吸动度均匀一致，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音减低，未闻干湿性罗音。心、腹及神经系统查体未见异常。

一、诊断：2分

支原体肺炎

二、诊断依据：2分（年龄0.25分，临床特点0.5分，体征0.5分，胸片及血象特点0.5分，对头孢类抗生素治疗的反应0.25分）

患儿为学龄儿童，临床症状为发热、咳嗽，咳嗽的特点为剧烈干咳，查体一般情况好，无明显感染中毒症状，肺部查体无明显湿罗音，病变部位呼吸音减低，胸片示右下肺云絮状阴影，血象不高，头孢类抗生素治疗无效。应进一步查血支原体抗体协诊。

三、鉴别诊断：2分

1．细菌性肺炎：

在年长儿可见由肺炎链球菌感染引起的大叶性肺炎，一般临床感染中毒症状重，肺部听诊可闻管状呼吸音和较多的细湿罗音，胸

片呈叶或段分布的实变影，末梢血白细胞高，中性高，CRP明显增高，可做痰培养协助诊断。

2．病毒性肺炎：

本患儿白细胞不高，需注意病毒性肺炎的可能，但病毒性肺炎多见于婴幼儿，以咳嗽、喘憋为主要表现，影象学改变以间质较多见，与本患儿的特点不符，必要时可做相关的病毒学检测协助诊断。

3．肺结核：

本患儿无明确结核接触史，临床无乏力、盗汗等结核中毒症状，卡疤阳性，故结核的可能性不大，可进一步做PPD试验，并据抗生素对肺部病变的疗效鉴别。

四、辅助检查：2分

支原体抗体（1分）

其它，如血沉、CRP、痰培养、PPD（1分）

五、治疗原则：2分

抗感染治疗：大环内酯类抗生素，如阿齐霉素常用（1.5分）

对症止咳治疗（0.5分）

病例四(易)

患儿，男，3个月

主因“咳嗽4天，喘息2天”入院。

入院前4天，患儿因接触感冒患者后出现流涕、单声咳，无发热、无明显喘息，至当地医院诊断为“支气管炎”，予口服消炎药物2天，症状无明显缓解，于入院前2天，患儿咳嗽逐渐加重，并出现喘息，为进一步诊治来我院，查血常规示白细胞6.2×109/L，中性40%，胸片示“双肺纹理粗多，少许肺气肿征象”，收入院治疗。

自发病以来，患儿精神反应稍差，大小便正常。

个人史：第一胎第一产，足月顺产，生后无窒息。无湿疹史。

发育状况：2月抬头，智力体力发育同正常同龄儿。

家族史：无哮喘等家族病史。

传染病接触史：否认肝炎、结核等传染病接触史。

查体：精神反应稍差，呼吸急促，三凹征阳性，口周稍发绀，双肺呼吸音粗，可闻呼气相喘鸣音，偶可闻痰鸣音。

一、诊断：2分

毛细支气管炎

二、诊断依据：2分

3个月的小婴幼儿（0.5分），冬季急性起病，流涕咳嗽后很快出现喘息（0.5分），查体三凹征阳性，双肺可闻呼气相喘鸣音（0.5分），胸片可见少许气肿（0.5分）。

三、鉴别诊断：2分

1．先天性气道发育畸形：0.5分

患儿起病早，以喘息为主要表现，需注意有无先天性气道发育畸形如气管、支气管狭窄和软化等，若病程迁延、反复，可行纤维支气管镜协诊。

2．婴幼儿哮喘：0.5分

婴儿的第一次喘息发作，多数是毛细支气管炎，如有多次喘息发作，家族有变态反应史，患儿本人有特应性体质，则有婴幼儿哮喘的可能。目前尚不能诊断。

3. 粟粒型肺结核：1分

有时可呈发作性喘憋，但一般有结核接触史、结核病症状、结核菌素试验阳性及X线所见，本患儿无结核接触史及症状，胸片不符合，基本可除外。进一步做PPD试验协诊。

四、辅助检查：2分（各1分）

1. 呼吸道病毒抗原检测（取呼吸道分泌物）

2. 动脉血气分析

五、治疗原则：2分

以对症治疗为主。

增加空气的湿度：可用超声雾化，雾化后吸痰。（0.5分）

给予支气管扩张剂雾化，以扩张气道。（0.5分）

注意水、电解质的补充。（0.5分）

监测病情，必要时可给予强心及CPAP或气管插管治疗。（0.5分）

病例五(易)

患儿男，1岁，主因间断发热伴咳嗽3个月于2006年5月20日入院。

现病史：5个月前无明显诱因出现发热，体温37.9℃，伴咳嗽，无咳痰及喘息，当地医院给予输液治疗1周，热退咳止，4个月前再次出现发热，体温38.℃，偶咳，多汗，当地拍胸片提示“肺炎”，给予抗炎治疗10余天，症状无好转，3个月前当地PPD 10×10mm, 胸片提示右上肺实变，诊为“肺结核”，给予抗结核治疗（具体用药不详）1个月，10天前再次发热，复查胸片较前无好转，为进一步诊断来我院，发病以来患儿精神饮食尚可，大小便正常。

既往史：1个月前曾患“麻疹”，否认结核接触史，未接种卡介苗。

查体：精神可，呼吸平稳，卡疤（－），浅表淋巴结不大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝肋下2cm,质软，边锐，脾未触及。

辅助检查：

血常规：WBC 9.8×109／L，N48％，L52％，Hb118g/L

肺CT：右肺上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化。

参考答案（10分）

一、诊断（2分）：原发性肺结核

二、诊断依据（2分）：小婴儿，慢性起病，以间断低热，咳嗽，多汗为主要表现（0.5分），一般抗感染治疗效果不好，肺部体征不明显，而胸部X线表现重（0.5分），未接种卡界苗，PPD2＋（0.5分），肺CT右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化（0.5分），故考虑原发性肺结核诊断成立。

三、鉴别诊断（2分）

1.各种肺炎（1分）：包括细菌性肺炎和真菌性肺炎，鉴别要点：慢性病程，一般抗感染治疗无明显效果，呼吸道症状和肺部体征不明显，

而胸部x线表现明显，与一般细菌性肺炎不同，进一步做痰培养协诊；真菌性肺炎往往有易感因素如长期使用激素和广谱抗生素，或有免疫缺陷病等，查体往往有鹅口疮，肺CT纵隔淋巴结可有肿大，但少有钙化，本患儿与此不符合，进一步做痰真菌培养协诊。

2.支气管异物（0.5分）本患儿无异物吸入史和呛咳史，胸片未见肺不张和肺气肿，考虑异物可能性不大，可进一步行纤维支气管镜

除外。

3.恶性淋巴瘤（0.5分）：本患儿肺CT提示纵隔多发淋巴结肿大，故应除外恶性淋巴瘤，但患儿浅表淋巴结不大，纵隔淋巴结肿大部分

有钙化，以及肺内病变与淋巴瘤肺转移也不符合。

四、进一步检查（2分）：

1．结核菌检查：连续3次痰或清晨抽取胃液抗酸染色找结核菌和结核杆菌培养（1分）。

2．重复PPD试验（0.5分）

3.纤维支气管镜检查。（0.5分）

四、治疗原则（2分）

1、一般治疗：营养，支持，预防感染1分

2、抗结核：常用方案2HRZ／4HR 1分

2HRZ方案0.5分：H异烟肼10mg/kg.d，R利福平10mg/kg.d，Z吡嗪酰胺20-40/kg.d，疗程2月，

4HR方案0.5分：H异烟肼10mg/kg.d，R利福平10mg/kg.d 疗程4月

病例六 (中)

题干：患儿，女，10岁，主因发热、头痛11天，呕吐6天，嗜睡2天入院。

11天前无明显诱因出现发热，体温39.5℃，同时有头痛，精神差，食欲下降。 6天前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，1－2次／日， 2天前出现嗜睡，颈后痛，当地医院行头颅CT未见异常，半天前出现双眼发直，四肢无力。

既往史：既往体健，其同学中有“肺结核”患者。

查体：体温38.5℃，血压：120／80mmHg，神志不清，呼吸平稳，皮肤未见皮疹，左上臂卡疤（＋），左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，颈抵抗（＋），两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力，腹平软，肝脾不大，右侧上下肢肌力Ⅲ级，右膝腱反射减弱，双克氏征（＋），巴氏征（＋）。

血常规：WBC 9.6×109／L，N 75%，L25％，Hb 127g/L，CRP＜8mg/L

脑脊液：WBC 40×106／L，其中多核5×106／L，单核35×106／L Glu 2.12mmol/L, Pro 2064mg/L,Cl 109mg/L PPD:12×12mm

一、诊断（2分）：结核性脑膜炎

二、诊断依据（2分）：

学龄女孩，急性起病，以发热、头痛、呕吐、意识障碍为主要表现（0.5分），查体神志不清，左眼睑下垂，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，右侧上下肢肌力Ⅲ级，右膝腱反射减弱，颈抵抗（＋）双克氏征（＋），巴氏征（＋）（0.5分），脑脊液异常（0.5分），故考虑中枢神经系统感染诊断成立。结合有结核接触史，PPD（2＋），脑脊液细胞数轻度升高，以单核为主，糖和氯化物降低，蛋白明显升高，故考虑结核性脑膜炎可能性大（0.5分）。

三、鉴别诊断（2分，以下各0.5分）：

1. 病毒性脑炎：学龄女孩，急性起病，血常规白细胞和CRP不高，脑脊液细胞数轻度升高，以单核为主，故应考虑病脑可能，但病脑很少出现颅神经受累，脑脊液蛋白升高很少超过1g/L，糖和氯化物一般正常，可进一步查血和脑脊液的病毒抗体协诊。

2.化脓性脑膜炎：化脑起病更急，婴幼儿多见，血常规白细胞和CRP明显升高，脑脊液细胞数明显升高，以中性为主，本患儿与此不符合，进一步看脑脊液细菌涂片和培养结果协诊。

3.新型隐球菌脑膜炎：一般起病缓慢，病程长，以进行行颅压高为主要表现，视力障碍和视乳头水肿常见，脑脊液可类似结脑改变，脑脊液墨针染色可找到新型隐球菌。

4.脑肿瘤：一般无发热，少有抽搐、昏迷，脑脊液改变轻微，脑CT异常。

四、进一步检查（2分）

1.脑脊液的病原学检查（1分）：涂片进行抗酸染色找结核菌，结核杆菌培养进一步确诊，同时进行革兰氏染色、墨汁染色以及细菌和真

菌培养，脑脊液的病毒抗体除外其他病原引起的脑膜炎。

2.血生化（0.5分）

3.胸片（0.5分）

五、治疗原则（2分，以下各0.5分）

1.抗结核：异烟肼10mg/kg、利福平10mg/kg、吡嗪酰胺20-40mg/kg三联抗痨。

2.降颅压：20％甘露醇0.5－1g/kg, 4-6小时一次。

3.激素：强的松1－2mg/kg，足量4－6周。

4.对症治疗：鼻饲喂养，退热，维持水电解质的平衡。

病例七（中）

患儿男，1岁4月，主因“间断发热、咳嗽15天，发憋5天”

患儿于入院前15天无明显诱因出现咳嗽，为阵发性单咳，有痰不易咳出，伴发热，体温最高达39℃以上，在当地门诊输液3天（具体用药不详），咳嗽好转，但仍间断发热，无明显气喘及呼吸困难，入院前5天出现发憋，呼吸困难，到当地县医院就诊，查血常规白细胞偏高，给予静脉输液治疗，无明显好转，遂于当晚转至上级医院，入院后查胸片示右侧肺炎，胸膜炎，CT示右侧胸腔积液，行胸穿1次，抽出黄绿色脓性胸水30ml，化验示：“细胞数65000×106/L，多核96％，单核4％。总蛋白定量68g/L，李凡他试验（＋），乳酸脱氢酶405 IU/L”。先后给予“更昔洛韦，阿奇霉素，青霉素，菌必治，舒普深，地塞米松”静点，患儿发憋有所好转，但仍间断发热，轻咳，为进一步诊治，今来我院就诊，查血常规白细胞24.2×109/L，中性75.7％，淋巴21.1％，红细胞4.14×1012/L，血色素104g/L，血小板457×109/L， CRP158mg/L，给予吸氧，罗氏芬1g静点后，以“胸腔积液”收入院。

患儿自发病以来精神稍弱，食欲差，无盗汗、消瘦、乏力，大小便正常。

既往史：体健。

传染病接触史：无

家族史：无

入院查体：体温38.8℃，呼吸40次/分，心率140次/分，神清，精神反应欠佳，发育营养可，全身皮肤无皮疹，左上臂卡疤（＋），浅表淋巴结未扪及肿大，无鼻扇及口周发青，无三凹征，咽充血，右侧胸廓塌陷，呼吸动度较左侧弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音减低，未闻及明显干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝肋下1.5cm，脾不大，肠鸣音5次/分，四肢肌张力正常，病理反射未引出。

一、诊断（2分）

1．右侧肺炎（1分）

2．化脓性胸膜炎（脓胸）（1分）

二、诊断依据：

1．右侧肺炎：

根据患儿起病急，病史短，间断发热、咳嗽，查体双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，胸片示右侧肺炎，故右侧肺炎诊断成立。结合患儿

年龄，起病急，病史短，感染中毒症状较重，血象白细胞明显升高，中性为主，CRP升高，血沉升高，合并胸水的性质，考虑细菌性肺炎诊断成立。

2．化脓性胸膜炎（脓胸）：（1.5分：1岁4月小幼儿，起病急，病史短，感染中毒症状较重0.25分，发热、咳嗽、发憋症状0.5分，体征0.25分，化验检查0.5分，）

根据患儿起病急，病史短，以间断发热、咳嗽、发憋为主要表现，查体示右侧胸廓塌陷，右肺呼吸动度较左侧弱，右侧叩诊呈浊音，左侧叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，结合胸片及肺CT提示右侧胸腔积液，故胸腔积液诊断成立。胸水化验符合渗出液性质，考虑感染因素。又根据患儿为1岁4月小幼儿，起病急，病史短，感染中毒症状较重，血象白细胞明显升高，中性为主，CRP升高，血沉升高，胸水检查示外观黄绿色脓性，白细胞明显升高，中性为主，蛋白升高，李凡他试验（＋），乳酸脱氢酶升高，考虑化脓性胸膜炎（脓胸）诊断成立。

三、鉴别诊断：（2分）

（1）结核性胸膜炎：患儿起病急，病史短，无结核病接触史，无盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，卡疤阳性，PPD（－），肺部无结核病灶，胸水性质为脓性，白细胞分类以多核为主，不支持。（1分）

（2）支原体性胸膜炎：患儿为小幼儿，细菌为其常见病原，血象、血沉、CRP明显升高，MP（－），胸水性质均不支持支原体感染。（0.5分）

（3）胸腔占位：如肿瘤、囊肿等，患儿有发憋，查体右侧胸廓塌陷，右肺呼吸动度弱，叩诊呈浊音，呼吸音减低，胸片、肺CT示右肺透光低，需考虑本病可能。但患儿起病急，病史短，感染中毒症状较重，但一般情况尚好，感染指标明显升高，胸水未找到肿瘤细胞，不支持。必要时可进一步做增强CT、核磁检查或胸腔镜检查协诊。（0.5分）

四、辅助检查：（2分）

血沉：（0.5分）

MP（0.5分）

PPD试验（0.5分）

胸水培养、痰培养、血培养

五、治疗原则（ 2分）

1．积极抗感染治疗（0.5分）

2．支持治疗：输丙种球蛋白，必要时输血或血浆（0.5分）

3．保护重要脏器：保肝、保心肌治疗（0.5分）

4.加强生命体征监测，保暖，保证热卡供应。（0.5分）

病例八（难）

患儿，女，5岁，因“反复咳嗽伴发热1年余”入院。

一年前受凉后出现咳嗽，呈阵咳，咳痰，痰中带血。胸片示“双侧肺炎”，抗炎一周后症状消失，复查胸片肺炎吸收。以后每2~3个月咳嗽一次，单声咳，夜间明显，有时伴有发热，当地曾痰中找到大量肺含铁血黄素细胞。多次胸片提示双侧肺炎，抗炎治疗一周后好转，肺炎吸收。入院前一个月再次出现上述症状，来院收住。

发病来神清，精神反应弱，易出汗，体重不增。

查体：一般情况好，发育营养中等，呼吸平稳，无明显缺氧征。全身皮肤未见皮疹出血点。浅表淋巴结不大。双肺呼吸音粗，深吸气可闻细小水泡音，右肺为著，心腹无异常，肝脾不大，杵状指明显。

实验室检查：血常规：Hb 90g/L ，RBC 4.5×1012/L MCV、MCH、MCHC轻度减低，WBC10.2×109/ L N65.3%，L29.5%，血小板（PLT）320 ×109/L。C反应蛋白（CRP）、血沉正常。免疫球蛋白正常，CD系列正常、自身抗体（-）

附：胸片。

一、病例特点1分（各0.25分）

①幼儿期起病，病程反复迁延。

②表现反复咳嗽伴发热，咳痰，痰中带血丝，伴小细胞低色素性贫血。病程初期胸片多次显示双侧肺炎，一周左右吸收。

③查体：深吸气可闻细小水泡音，右肺为著，杵状指明显。

④辅助检查：曾痰中找到大量肺含铁血黄素细胞，小细胞低色素贫血。

附胸片。

二、诊断 2分

1．特发性含铁血黄素沉着症（IPH）

三、诊断依据 2分

四、反复发作性咳嗽、咯血、伴小细胞低色素性贫血（0.5分），肺部影像学显示双肺浸润影（0.5分）。痰中找到肺含铁血黄素细胞（0.5

分），免疫球蛋白正常，CD系列正常、自身抗体（-）（0.5分），可诊断。

五。鉴别诊断1分

1、肺炎+缺铁性贫血：是常被误诊的疾病。但反复肺炎伴咯血并痰中找到大量肺含铁血黄素细胞可与之鉴别。（0.5分）

2、继发性含铁血黄素沉着症：见于胶原性血管病、化学药物过敏、食物过敏等（0.5分）

四、辅助检查 2分

痰、胃液或纤维支气管镜灌洗液（BALF）找含铁血黄素细胞（1.5分）

过敏源检测（0.5分）

五、治疗原则 2分

牛奶过敏者禁之（0.5分）

休息、吸氧（0.5分）

激素仍是目前有效的治疗方法（1分）

☆常规剂量的激素如强的松2mg/kg/d，足量4-8周，逐渐减停。但由于长期口服副作用大，局部吸入激素的治疗方法已有应用。

☆上述治疗病情不稳定可考虑免疫抑制剂应用。

☆当发生急性大出血时，甲基强的松龙静脉大剂量短程。

儿童医院病例分析——心血管系统疾病病例题

病例1(难)

患儿，男，12岁，主因发热、肌痛3天，胸闷、乏力2天，晕厥1次入院。

患儿于入院3天无明显诱因出现全身肌肉疼痛，略感咽痛，体温发热 38.20C，家长予患儿感冒冲剂、先锋霉素口服治疗，症状无缓解，体温波动在37.4~38.80C之间，入院前2天出现胸闷、乏力，入院前3小时患儿于上课间操时，突然感胸闷加重，心悸、头晕，继而晕倒，意识丧失，双上肢屈曲抖动，无口吐沫，无大小便失禁，持续2分钟后缓解，于急救室予吸氧，静点能量合剂，心电监测及心电图示频发室性早搏，部分呈二联律，以“晕厥待查，室性早搏”收入院。

既往体健

入院查体：

体温37.50C，呼吸20次/分钟，脉搏96次/分钟，血压96/60mmHg，神志清楚，呼吸平稳，面色苍黄，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ0肿大，未见渗出，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音，心界无扩大，心率96次/分钟，律不齐，可闻及早搏12次/分钟，心音钝，未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿，关节无红肿，活动良好，肢端稍凉，无发绀，四肢肌力、肌张力正常，克氏征、布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。

入院后超声心动图示左心室内径轻度增大。

一．诊断 2分

1．病毒性心肌炎 1分

2．阿斯综合征？ 0.5分

3．上呼吸道感染 0.5分

二．诊断依据 2分

1．病毒性心肌炎 1分（症状0.2分，体征0.3分，辅助检查0.3分，感染史0.2分）

患儿在呼吸道感染后出现胸闷、乏力，面色苍黄，心律不齐，可闻及早搏12次/分钟，心音钝，心电图示室性早搏，部分呈二联律，超声心动图示左心室内径轻度增大，根据病毒性心肌炎临床诊断标准，可临床诊断为病毒性心肌炎。

2．阿斯综合征？ 0.5分（心电图0.25分，晕厥史0.25分）

患儿心电图存在室性早搏二联律，故其晕厥发作不除外室性心动过速导致的阿斯综合征，可进一步查心肌酶、血病毒抗体，密切观察心电图改变，做24小时动态心电图协助诊断。

3．上呼吸道感染 0.5分（症状0.2分，体征0.2分，病毒性0.1分）

有发热、咽痛，查体咽充血，双侧扁桃体肿大，上呼吸道感染诊断明确，具有全身肌肉疼痛，病毒感染可能性比较大。

三．鉴别诊断 2分

1．中枢神经系统感染 0.5分 2.癫痫 0.5分 3.颅内占位性病变 0.5分 4.电解质紊乱 0.5分

四．辅助检查 2分（每项0.25）

1．血常规

2．血沉、ASO、支原体抗体0

3．血病毒抗体

4．胸部X线片

2．心电图

3．24小时动态心电图

7．头颅CT

8．脑电图

五．治疗原则及预后 2分

1．绝对卧床休息 0.5分

2．抗感染0.5分

3．保心肌 0.5分

4．酌情应用抗心律失常药 0.5分

病例2（易）

患儿，女，8岁

主诉：发热3天，咳嗽、心前区痛1天

现病史：

患儿于入院前3天无明显诱因出现体温发热 38.60C，无咳嗽、流涕，无寒战，无腹痛、腹泻，家长予患儿口服泰诺林，体温仍发热，波动在37.5~39.20C之间，入院前1天出现咳嗽，为声咳不剧，伴有心前区疼痛

入院查体：体温37.70C，呼吸28次/分钟，脉搏108次/分钟，血压90/60mmHg，神志清楚，呼吸平稳，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心界稍有扩大，心率108次/分钟，律齐，心音减弱，略遥远，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿。

辅助检查：胸部X线片示：双肺纹理略粗多，心影轻度增大，心脏彩超：各房室内径正常，心功能正常，少量心包积液。

一．诊断 2分

1．急性心包炎（病毒性？）1.5分

2．上呼吸道感染 0.5分

二．诊断依据 2分

1．急性心包炎（病毒性？）1.5分（症状0.4分，体征0.4分，辅助检查0.4分，感染史0.3分）

患儿急性起病，有咳嗽、心前区痛、发热，心界稍有扩大，心率108次/分钟，律齐，心音减弱，略遥远，胸部X线片示：双肺纹理略粗多，心影轻度增大，心脏彩超：各房室内径正常，心功能正常，少量心包积液，故临床诊断为急性心包炎，病史短，发病前1周有过胃肠道感染史，临床感染中毒症状不重，病毒性可能大。

2．上呼吸道感染 0.5分（症状0.25分，体征0.25分）

有发热，查体咽充血，上呼吸道感染诊断明确。

三．鉴别诊断 2分

1．化脓性、结核性心包炎 0.5分

2．病毒性心肌心包炎 0.5分

3．风湿性心包炎 0.5分

4．其他结缔组织病 0.5分

四．辅助检查 2分

1．血常规 0.4分

2．血沉、CRP、ASO 0.4分

3．血病毒抗体 0.4分

4．心电图 0.4分

5．PPD 0.4分

五．治疗原则及预后2分

1．卧床休息 0.5分

2．抗感染 0.5分

3．对症治疗 0.5分

4．必要时应用激素治疗 0.5分

病例3（易）

患儿，男，10岁

主诉：发热、咽痛7天，乏力、心悸2天

现病史：

患儿于入院前7天无明显诱因出现体温发热 39.40C，伴咽痛，无咳嗽、流涕，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛，家长予患儿口服阿莫西林，体温有下降，波动在37.5~38.50C之间，咽痛减轻，入院前2天出现乏力、心悸，无胸痛，无头痛、头晕。

入院查体：体温37.70C，呼吸25次/分钟，脉搏110次/分钟，血压95/65mmHg，神志清楚，呼吸平稳，面色苍白，全身皮肤未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大，眼睑无浮肿，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ0肿大，未见渗出，颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界无扩大，心率110次/分钟，律齐，心音略低钝，未闻及病理性杂音，全腹软，无压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢不肿，关节无红肿，活动良好，神经系统检查未见异常。

辅助检查：心脏彩超：左室内径轻度增大，余房室内径正常，心功能正常，心电图：ST-T改变，心肌酶轻度增高

一．诊断 2分

1．病毒性心肌炎 1分

2．上呼吸道感染 1分

二．诊断依据 2分

1．病毒性心肌炎 1分（症状0.25分，体征0.25分，辅助检查0.4分，感染史0.1分）

患儿在呼吸道感染后出现胸闷、乏力，心音略低钝，心电图示ST-T改变，超声心动图示左心室内径轻度增大，心肌酶增高，根据病毒性心肌炎临床诊断标准，可临床诊断为病毒性心肌炎。

2．上呼吸道感染 1分（症状0.25分，体征0.25分）

有发热、咽痛，查体咽充血，双侧扁桃体肿大，上呼吸道感染诊断明确

三．鉴别诊断 2分

1．风湿性心肌炎 0.4分

2．中毒性心肌炎 0.4分

3．扩张型心肌病 0.4分

4．β受体功能亢进 0.3分

5．甲状腺功能亢进 0.3分

6．结缔组织病、代谢疾病的心肌损害 0.2分

四．辅助检查2分

1．血常规 0.4分

2．血沉、CRP、ASO 0.4分

3．血病毒抗体 0.4分

4．24小时动态心电图 0.4分

5．胸部X线 0.4分

五．治疗原则及预后2分

1．卧床休息0.5分

2．抗感染0.5分

3．保心肌0.5分

4．对症治疗0.5分

病例4（中）

患儿，男，1岁2个月

主诉：发热伴咳嗽一周，眼睑浮肿、尿少３天。

现病史：

患儿于入院前一周无明显诱因出现发热，体温最高达39°C，伴咳嗽，声咳阵阵，少痰气粗。三天前，患儿烦躁哭闹，家长发现眼睑略有浮肿，纳食欠佳，尿少，无明显口唇青紫、多汗。当地医院拍胸片发现心脏扩大，诊断为“肺炎、先天性心脏病”，门诊以“心大待查”收入院。患儿自病来精神萎靡，易哭闹。纳奶后呼吸快，纳奶慢，易出汗，夜间易醒，口鼻周略青。入院当日尿量稍少。三个月来体重未增。

个人史：足月顺产，第一胎，出生体重3.4kg，生后无窒息。生长发育比同龄儿略低值。

体格检查：T38.5，R50次／分，P150次／分，体重7.2公斤，血压正常。精神反应稍弱，发育营养欠佳，面色略显苍白。浅表淋巴结无肿大。双眼睑浮肿，鼻扇三凹征阳性，口鼻周发绀。双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿罗音。心前区微隆起，心界扩大，心音低钝，心率１５０次／分，杂音不明显。肝肋下４厘米、剑下３厘米，质中边钝，表面光滑无结节。脾未及。双下肢及双足略显浮肿。辅助检查：血常规：红细胞2.97×1012 /L，血色素9.2g/L ，白细胞14.8×109/L，中性0.7，嗜酸细胞0.01，淋巴0.25, CRP 38mg/L

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚，双心房扩大，ST-T明显改变。

胸片：两肺纹理粗多，双下肺少许片影，心影高度增大，心胸比０.67。

心脏彩超：心脏增大，以左室为主，左心内膜增厚，反光增强，左心收缩功能减低。

参考答案：

一．诊断 2分

1．心内膜弹力纤维增生症 0.8分

2．婴幼儿肺炎0.7分

3．轻度贫血 0.5分

二．诊断依据 2分

1．心内膜弹力纤维增生症 0.8分（症状0.25分，体征0.25分，辅助检查0.3分）

本例主要临床表现呼吸道感染时，出现心力衰竭症状，查体发现生长发育略低，心衰体征：呼吸困难，急促，肺水肿或伴发肺炎，肝大，眼睑及双下肢双足浮肿；心脏查体心界扩大，心音低钝，无明显杂音；胸片心影扩大，心电图：窦性心动过速，左心室肥厚， ST-T 明显改变。心脏彩超：心脏增大，以左室为主，左心内膜增厚，反光增强，左心收缩功能减低，此为典型心内膜弹力纤维增生症。

2．婴幼儿肺炎0.7分（症状0.2分，体征0.2分，辅助检查0.3分）

本例患儿临床上出现咳嗽，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿罗音，胸片可见片影，血白细胞增多，C反应蛋白略高等，考虑伴有肺炎。3．轻度贫血 0.5分（贫血0.3分，轻度0.2分）

本例患儿红细胞2.97×1012 /L，血色素9.2g/L, 诊断轻度贫血。

三．鉴别诊断 2分

1.感染性心肌炎 0.5分

2.先天性心脏病：主动脉缩窄、冠状动脉起源异常0.5分

3.扩张性心肌病0.5分

4.心律失常性心肌病0.3分

5.其他：贫血性心脏病, 糖原累积症, 等0.2分

四．辅助检查2分

1．血沉 0.4分

2．Holter 0.4分

3．腹部B超0.4分

4．心肌酶 0.4分

5．肝功能、肾功能 0.4分

五．治疗原则 2分

1.一般治疗：镇静吸氧，控制液量及速度0.2分

2.强心 0.3分

3.利尿 0.3分

4.扩血管 0.3分

5.抗炎0.2分

6.激素抑制免疫反应、丙球冲击治疗 0.3分

7.保护营养心肌0.2分

8.对症治疗 0.2分

病例5（中）

患儿男 12岁

主诉：半年来头晕、心悸发作4次

患儿于入院前半年内阵发头晕、心悸，伴恶心，常于呼吸道感染后发作。起初能自行突然中止。发作时心率极快，不能计数。偶有乏力。

随后发作时到当地医院急诊，作心电图提示“窦性心动过速？”，静推ATP、心律平后方马能中止发作。发作持续数分钟至最长2个小时不等。遂来我院，门诊做超声心动图：心脏结构未见异常。以“窦性心动过速？”收入院。

病中，患儿精神好，进食佳，二便正常。

既往体健。

G1P1，孕40周自然分娩，出生体重3.4kg，生后无窒息。

无家族遗传病史。

查体：T:36.7 R:25次/分 HR: 90次/分 BP:90/65mmHg 神志清，精神好。发育营养良好，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。头型正常，发黑，分布正常。眼睑无水肿，眼球活动好，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。咽不红，扁桃体不大。颈软，无抵抗，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。腹软，肝不大。神经系统查体无异常。

辅助检查：

心电图：大致正常。发作心电图：QRS时限：0.09s。频率：215bpm,绝对匀齐，R-P’=0.10s ，P’Ⅱ,Ⅲ,aVF倒置。

超声心动图：心脏结构未见异常

参考答案：10分

一、诊断2分：

1，室上性心动过速 1分

2，房室折返性心动过速？1分

二、诊断依据2分：

1，室上性心动过速 1分

根据患儿心悸突发突止，静推ATP、心律平后方马能中止发作。（0.5分）查体未见明显异常。超声心动图：心脏结构未见异常。

发作心电图：QRS时限：0.09s，正常。频率：215bpm,绝对匀齐（0.25分），可见相关P波（0.25分）。

2，房室折返性心动过速？1分

R-P’=0.10s ，>0.07s ，P’Ⅱ,Ⅲ,aVF倒置。

三、鉴别诊断2分：

1，房性心动过速1分：

多为自律性增高所致。一般无突发突止，有温醒及冷却现象。静推ATP可以鉴别。

2，室性心动过速1分：

因有二个起搏点，窦房结激动心房，心室由室内的自发节律，有时可造成心室夺获或融合波。QRS可不宽。如有房室分离多为室速。

四、辅助检查2分：

1，静推ATP（0.5分）；

2，食道心房调搏（0.5分）；

3，心内电生理检查（1分）。

五、治疗2分：

1，镇静。（0.25分）

2，兴奋迷走神经（0.25分）

3，药物转复（0.5分）：ATP、心律平、异搏定、地高辛

4，射频消融术（1分）

病例6（易）

患儿，男，5个月主因“发热、咳嗽4天，纳差、少尿2天”入院。

患儿入院前4天出现发热，体温最高39.5℃，伴咳嗽，有痰，有呛奶、吐沫，无明显喘憋， 2天前患儿出现精神反应弱、烦躁、纳差、拒乳，少尿，多汗。

查体：神清，精神反应弱，烦躁，面色苍白，呼吸60次/分，三凹征阳性，可见鼻扇，口唇发绀，双肺呼吸音粗，肺底可闻细湿罗音及痰鸣音，心尖搏动点位于左锁骨中线外2cm处，心音低钝，心率170次/分，L3、4可闻3/6SM，P2稍亢进，腹膨隆，肝肋下5cm，质软，边钝，伴触痛，双下肢及眼睑浮肿。辅助检查：血常规：白细胞1.4×109/l，中性粒细胞66％，血红蛋白10.2g/l，血小板123×109/l，快速C反应蛋白12mg/l；胸片：两肺纹理粗多，可见小斑片影，心影增大，心胸比0.65，肺动脉段稍突出；心脏彩超：先天性心脏病：室间隔缺损（膜部5mm）， EF45％。

参考答案：10分

一. 诊断：3分

（1）支气管肺炎 1分

（2）先天性心脏病：室间隔缺损 1分

（3）心力衰竭 1分

二.诊断依据及鉴别诊断：（3.75分）

（1）支气管肺炎：1.75分（诊断1分，病因分析每种病原0.25分）

患儿为小婴儿，急性起病，病史短，以发热、咳嗽为主要表现，查体见呼吸促，鼻扇及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻细湿罗音及痰鸣音，胸片提示两肺纹理粗多，可见小斑片影，具备症状、体征及影像学改变，故诊断支气管肺炎成立。分析病原如下：a．细菌感染：

患儿发热咳嗽为主要表现，肺部可闻细湿罗音及痰鸣音，胸片可见小斑片影，查血常规白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，C反应蛋白升高，考虑细菌感染可能性大。

b．病毒感染：

患儿无明显喘憋症状，肺部查体未闻喘鸣音，胸片未见明显的间质性改变，血常规白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，故考虑病毒感染可能性不大，必要时查呼吸道七病毒协诊。

c．衣原体感染：

患儿为小婴儿，有发热、咳嗽表现，应注意衣原体感染，但患儿无明显刺激性呛咳的表现，肺部体征明显，胸片未见明显的间质性改变，与衣原体感染的特点不符，可进一步查衣原体抗体协诊。

（2）先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度）0.5分（室缺0.25分，肺动脉高压0.25分）

患儿查体见营养发育稍差，心界向左侧扩大，L3、4可闻3/6SM，P2稍亢进，胸片示心影增大，心胸比0.65，肺动脉段稍突出，心脏彩超示先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度），故诊断先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度）。

（3）心力衰竭（1.5分，症状、体征、辅助检查各0.5分）：

患儿为小婴儿，有肺炎及先天性心脏病的基础病，有纳差、少尿、烦躁的表现，查体见烦躁，精神反应弱，呼吸促，呼吸60次/分，可见鼻扇及三凹征，口唇发绀，口周青，心界向左扩大，心音低钝，心率170次/分，腹膨隆，肝肋下5cm，质软，边钝，伴触痛，眼睑及双下肢浮肿，胸片提示心影大，心胸比0.65，心脏彩超提示EF45％，故诊断心力衰竭成立。

三.进一步检查：（1.25分）

尿、便常规，血沉，C反应蛋白，呼吸道七病毒（0.25分），痰培养（0.25分），衣原体（0.25分）、支原体抗体（0.25分），PPD，生化、心肌酶、腹部B超、血气分析（0.25分）

四.治疗及预后：（2分）

（4）镇静、吸氧，限液量1200ml/m2，严记出入量。（0.25分）

（5）控制心衰：强心、利尿、扩血管，必要时可加用血管活性药。（0.5分）

（6）积极控制感染：二代头孢。（0.5分）

（7）保持呼吸道通畅，拍背吸痰，加强呼吸道管理，沐舒坦超雾化痰。（0.25分）

（8）患儿现5个月，VSD位于膜部，仅5mm，可暂不予手术治疗，定期复查心脏彩超，择期手术。（0.5分）

病例7（易）

患儿女 12岁，主因“间断发热伴关节痛2周”入院。

患儿于入院前2周，不明原因出现发热38.5℃，无咳嗽流涕, 自觉易疲劳,服抗生素后无好转,仍间断有发热,并出现膝关节的疼痛,伴

有红肿,无活动受限,并相继出现肘、踝关节的疼痛,情形同前,呈游走性, 未予特殊处理。皮肤反复出现环形红斑，伴搔痒，无脱屑，分布

于腰背部、腹部。门诊以“关节疼痛原因待查”收入院。

既往史：1月前患化脓性扁桃体炎。否认外伤史。

体格检查: 体温 38.5℃呼吸19次/分脉搏110次/分血压110/70毫米汞柱，神情，精神反应稍弱，左手部皮肤可见散在环形红斑，压之退色，无搔痒及脱屑，余处未见明显皮疹，未扪及皮下小结，全身浅表淋巴结未扪及肿大，咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界增大，心音有力，律齐，心率95次/分，心前区可闻及II/6级收缩期杂音，向左腋下传导。腹软，肝脾肋下未及。左膝关节红肿，疼痛，余关节无肿痛，无杵状指趾，神经体统查体无异常。

辅助检查：血常规：WBC15.1*109/L N75% L25% HB10.5g/dl；关节片提示关节周围软组织肿胀，关节无明显异常；心脏彩超：左室内

径稍大，二尖瓣关闭不全。

参考答案：10分

一、诊断 2分

风湿热1分

合并风湿性关节炎 0.5分

合并风湿性心脏炎 0.5分

二、诊断依据 2分

风湿热：1分（年龄性别0.25分；症状0.25分；体征0.25；辅助检查0.25分）

此患儿为年长女童，临床有发热，游走性多关节的红肿、疼痛、为大关节，查体有环形红斑、扣诊心脏扩大，听诊有心脏杂音，1月前患有化脓性扁桃腺炎，化验血查规白细胞明显增高，以中性为主，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。故风湿热不可除外，可进一步查ASO、ESR、CRP以协诊。

合并风湿性关节炎：游走性多关节炎，膝、踝、肘等大关节，有红肿热痛。0.5分

合并风湿性心脏炎：听诊心脏二尖瓣有杂音，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。 0.5分

三、鉴别诊断2分

1．幼年类风湿性关节炎：①不规则高热常呈弛张热型，临床一般情况尚可，与体温不相称；②侵犯小关节较多，很少呈游走性，经

过一定时间可引起关节畸形，手指受累常呈梭状变形；③很少侵犯心脏，心瓣膜病更为少见。0.5分

2．结核性风湿病：①有结核病灶，常为原发综合征或支气管淋巴结结核；②结核菌素试验阳性；③皮肤改变以结节性红斑多见，④

可伴有疱疹性角膜结膜炎。0.5分

4．系统性红斑狼疮：可有发热，关节疼痛，但有蝶型红斑，日光性皮炎，口腔溃疡，有多脏器损害的表现，自身抗体可协诊。0.5

分

5．链球菌感染后状态（链球菌感染后综合征）：是在扁桃体炎或上感后出现低热、关节痛、ASO滴度升高、血沉中等度增快，心电图

可有一时过早搏动或轻度ST段及T波改变，但无明显杂音，在应用青霉素或加用小剂量强的松后很快恢复正常，以后也不再复发。0.5

分

四、辅助检查 2分

1．血沉 0.25分

2．C反应蛋白0.25分

3．心电图0.25分

4．链球菌感染的证据：0.75分（0.25分＋0.5分）

(1)咽拭子培养

(2)免疫学研究：风湿热下列检查中之一项常呈阳性：①血清抗链球菌溶血素O（ASO）滴定度增加。②血清抗链球菌激酶滴度酶增加。③血清抗透明质酸酶增加。

5.血清蛋白电泳分析0.25分

6.心肌酶0.25分

五、治疗原则 2分

1．卧床休息及控制活动量。0.25分

2．饮食0.25分

3.控制链球菌感染 0.25分

4.抗风湿药的应用常用的有阿司匹林及肾上腺皮质激素0.5分

5.保心肌治疗0.25分

6．预防复发，长效青霉素肌注治疗至成年0.5分

病例8（中）

8个月女孩，主因“发热5天，伴烦躁、气促4天”入院。患儿入院前5天因着凉后发热，最高体温38.6℃,伴流清涕，无寒战、咳嗽、呕吐及抽搐，口服美林30mg，体温可暂时降至正常而后复升。入院前4天患儿出现呼吸急促、哭闹烦躁，纳奶差，尿少。门诊以“心大待查”收入院。患儿平素运动耐力较同龄儿差。

查体：T:38.4℃,R:40bpm,Bp70/40mmHg,HR:160bpm，W:7kg,意识清，精神反应弱，时有烦躁。鼻导管吸氧下呼吸促，口唇无发绀。面色苍白，双睑浮肿，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于做第Ⅴ肋间左锁骨中线外2.0厘米，搏动弥散。叩诊心界扩大，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹圆隆，触软，肝肋下4厘米，质韧。双下肢非凹陷性肿胀。

辅助检查：血常规示：WBC:4.2×109/L,L:0.54,RBC:3.05×1012/L,PLT135×109/L，CRP < 8mg/L。心脏彩超：左室内径重度增大，左房内径轻大，右房室内径正常，左室心内膜增粗增厚，左室收缩功能减低，EF35%,FS23%。心电图：左室高电压，ST V5,V6下降，T V5、V6倒置。胸片提示：双肺纹理增多模糊，C/T＝0.63，左室增大为主。

一、诊断 2分

1、心内膜弹力纤维增生症 1分

2、上呼吸道感染 1分

二、诊断依据 2分

1、心内膜弹力纤维增生症 1分（既往史、症状、体征及辅助检查各0.25分）

据患儿1岁内起病，平素运动耐力较同龄儿差,纳奶少。感染后出现呼吸急促、哭闹烦躁，尿少。查体见四肢血压对称，下肢高于上肢。面色苍白，双睑浮肿，轻度三凹征，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于做第Ⅴ肋间左锁骨中线外2.0厘米，搏动弥散。叩诊心界扩大，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹圆隆，触软，肝肋下4厘米，质韧。心脏彩超：左室内径重度增大，左房内径轻大，右房室内径正常，左室心内膜增粗增厚，左室收缩功能减低，EF35%,FS23%。心电图：左室高电压，ST V5,V6下降，T V5、V6倒置。胸片提示：双肺纹理增多模糊，C/T＝0.63，左室增大为主。

2、上呼吸道感染 1分 (症状、体征、辅助检查、点明病毒感染可能性大各0.25分）

据患儿着凉后发热，最高体温38.6℃,伴流清涕，无寒战、咳嗽、呕吐及抽搐。查体咽充血，扁桃体Ⅰ肿大，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。血常规示：WBC:4.2×109/L,L:0.54,RBC:3.05×1012/L,PLT135×109/L。诊断为上呼吸道感染，病毒可能性大。

三、鉴别诊断 2分（每个诊断各0.5分）

1）感染性心肌炎：病前有感染史，临床可有长出气，少动、呼吸急促、哭闹烦躁，纳奶差等表现。心电图可出现严重心律失常，广泛ST-T改变，而无左室增厚或高电压及V5、V6导联ST-T改变。CK-MB与肌钙蛋白多显著升高。心脏彩超心内膜无

显著增厚增粗的表现。

2）主动脉狭窄：多有左室增大，亦无明显杂音。但患儿下肢血压低于上肢，下肢脉搏减弱或消失。

3）左冠状动脉起源异常：左冠脉起源于肺动脉，致心肌缺血。患儿极度烦躁不安，多因心绞痛所致。查体心脏增大，心音低钝。心电图常示前壁梗塞的图形，I、aVL、V5、V6导联ST上抬或降低及QS波形。心脏彩超可确诊。

4）Ⅱ型糖原累积症：患儿肌张力低下，舌大，低血糖的表现。心电图P-R间期常缩短，骨骼肌活检可鉴别。

四、辅助检查 2分（每项均0.5分）

1）心脏超声

2）心肌酶谱

3）Holter

4）监测血糖

五、治疗原则 2分（每项均0.5分）

1）限液，卧床

2）强心、利尿、扩血管

3）激素

4）控制心律失常

儿童医院病例分析——消化专业病历分析题

病历一 (中)

病例摘要：

患儿，男，5月，主因“反复腹泻1月余”入院。患儿于入院前1月余无明显诱因出现腹泻，为粘液脓血便，量中等，每日4-7次。伴发热，体温38.0℃，偶有腹胀,无呕吐，无便血。于当地医院就诊，诊为“肠道感染”，予静点头孢类抗生素10余天（具体药物不详），体温降至正常，咳嗽消失，腹泻情况好转，大便呈黄色稀便，偶可见粘液脓血，每日2-5次。继续应用头孢类抗菌素2周，仍有腹泻，为进一步诊治到我院，门诊拟以“肠道感染”收入院。

患儿自发病以来精神稍弱，纳奶及睡眠可，尿量尿色正常。

第1胎第1产，足月自然分娩,出生体重不详，生后无窒息。混合喂养。

入院查体：T：36.0℃，P：120次/分，R：24次/分，W：6Kg，精神反应稍弱。面色较白，全身皮肤弹性正常。无皮疹。头无畸形，外耳、鼻无分泌物。口腔粘膜光滑，上腭部可见数个白色凝乳状分泌物，不易拭去，拭去后见红色充血性粘膜，咽部无充血。双肺未闻啰音，心音有力，律齐。腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及。四肢未见畸形。肛门未见异常。

实验室检查：血常规：WBC：14.68×109/L，N：62.6%，L：19.3%，M：12.3%，HB：101g/L，PLT：298×109/L。尿常规:正常.便常规：白细胞3个/Hp，红细胞0个/ Hp。

一、诊断 2分

1.迁延性腹泻病（0.5分）

真菌性肠炎?（0.5分）

2.鹅口疮（0.5分）

3.贫血(轻度)（0.5分）

二、诊断依据 2分

1. 迁延性腹泻病——真菌性肠炎？1分

患儿有大便次数及性状的改变,腹泻时间大于2周小于2个月,故迁延性腹泻病诊断成立。患儿大便性状为粘液脓血便，伴发热，应用抗生素时间较长（近4周），查体有鹅口疮，因此真菌性肠炎的可能性较大，可进行粪便真菌培养协诊。

2．鹅口疮 0.5分

患儿查体见上腭部数个白色凝乳状分泌物，支持本诊断。

3．贫血（轻度）0.5分

患儿面色较白，血常规示血红蛋白降低（101g/L），符合轻度贫血。

三、鉴别诊断 2分

患儿迁延性腹泻的原因除了考虑真菌性肠炎外，还应与以下病因鉴别：

1．感染性疾病：1分（每条0.25分）

（1）细菌感染：如侵袭性大肠杆菌，空肠弯曲菌，沙门氏菌等均可引起迁延性腹泻，大便性状多呈粘液、脓血，由于可为间歇性排菌，故应多次行粪便培养以协诊。

（2）病毒感染：如轮状病毒、星状病毒、杯状病毒、冠状病毒等感染所致腹泻多表现为水样便，且病程呈自限性。巨细胞病毒于正常免疫功能者可致极少数肠炎病例，症状轻，且为自限性，但于免疫功能缺陷者可致迁慢性腹泻。

（3）结核感染：肠结核多继发于肠外结核病，粪便呈糊样或水样，少数可见粘液或脓血便。结肠镜取活检发现干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌可确诊。

（4）寄生虫感染：如阿米巴原虫，蓝氏贾第鞭毛虫，隐孢子虫等。肠阿米巴病多起病缓慢,可无发热或仅有低热，腹痛、腹泻与便秘可交替出现，粪便特征性改变为果酱样，粪便血多、脓少，确诊有赖于粪便镜检或结肠镜进行肠粘膜活检发现阿米巴滋养体和包囊。蓝氏贾第鞭毛虫病为儿童易感，表现为轻度周期性腹泻，多呈稀水样便、恶臭，伴有上腹不适、厌食及体重下降，粪便镜检可发现贾第鞭毛虫滋养体，该虫主要寄生在十二指肠内，故十二指肠引流液检查可提高检出率。隐孢子虫病腹泻以持续性霍乱样水泻最为常见，通过粪便、呕吐物或肠粘膜组织中查找隐孢子虫及其卵囊而确诊。

2. 非感染性疾病：1分（每条0.2分）

（1）喂养不当：多见于人工喂养儿，喂养不定时、过多、过少均可引起腹泻，患儿精神状况好，体温正常，大便呈糊状，含未消化物或少许粘液，无脓血，每日不超过3～4次，便常规正常或可见脂肪滴，便培养无特异性细菌生长。诱因去除后症状消失。

（2）免疫缺陷：免疫指标低下，易发生感染且常迁延不愈，可查体液免疫、细胞免疫等协诊。

（3）炎性肠病：克罗恩氏病，溃疡性结肠炎。均可表现为迁慢性脓血便，部分病人伴有肠道外症状，如虹膜睫状体炎、溃疡性口炎、结节性红斑、关节炎等。钡灌肠及结肠镜可表现为肠蠕动减弱或消失，克罗恩氏病病变呈节段性，呈鹅卵石征；溃疡性结肠炎显示多发性浅溃疡，晚期结肠僵硬，呈铅管征等典型表现。（4）遗传性代谢性疾病：如乳糖不耐受，半乳糖血症均可引起迁延性腹泻，但多起病早，典型者可于围产期进食含乳糖类食物后即发病。大便性状为渗透性水样便，尿筛查可协助诊断。

（5）肠息肉、憩室：此类疾病可引起慢性血便，但较少出现粘液及脓便，诊断可行全消化道造影及结肠镜。

四、辅助检查：2分

1．便普通培养＋真菌培养（0.5分）

2．便镜检找寄生虫（0.25分）

3．血生化（0.25分）

4．血气（0.25分）

5．免疫指标：补体、Ig系列、CD系列（0.25分）

6．尿筛查＋血氨，血乳酸（0.25分）

7．必要时行结肠镜检查（0.25分）

五、治疗原则：2分

1．积极查找病因，完善相关检查（0.3分）

2．抗真菌治疗（灌肠或口服）（0.5分）

3．加强支持（0.3分）

4．注意纠正水、电介质及酸碱平衡紊乱（0.3分）

5、肠道粘膜保护剂（0.3分）

6、微生态疗法（0.3分）

病历二（中）

患儿女11岁因间断性腹痛2年半，呕血、黑便1次于2005年10月20日入院。

患儿于2年半前出现腹痛，部位多在脐周或上腹部，呈间断性隐痛，不伴呕吐、腹泻、腹胀、反酸、嗳气，曾予“驱虫药”（具体不详）治疗，无明显效果。3个月前腹痛加重，每次持续1~2小时，夜间及空腹时重，未予诊治。4小时前因吃核桃、话梅后呕吐1次，初为胃内容物，后含鲜血，条块状，约50~80ml，并排柏油样便1次，量较多（具体不详），急来我院。门诊予生理盐水500ml静滴，立止血1支入壶后收入院。

发病以来，无发热，食欲差，精神稍弱，尿色、尿量正常，睡眠欠佳。

患儿为足月顺产第一胎，平素易感冒。否认结核、肝炎等传染病接触史。预防接种皆已完成。父母身体健康，否认家族遗传病史。

查体：T36.8℃，R27次/分，P117次/分，Bp90/60mmHg，神志清，精神反应弱，面色苍黄。皮肤、黏膜未见黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双眼睑无浮肿，睑结膜苍白。口唇色淡，咽无充血。未见胸腹壁静脉曲张，双肺叩诊清音，未闻罗音。心前区无隆起，心界不大，心率117次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，剑下压痛，未及包块，肺肝界位于右第Ⅴ肋间，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分。四肢端暖，双下肢无浮肿。神经系统检查无异常。

实验室检查：

血常规:WBC10.1×109 /L,N58.1%,L41.9%,RBC3.90×1012 /L,Hb92g/L, Hct

0.331,MCV70.8fL,MCHC260g/L,Plt189×109/L,血型“O”

尿常规：（-）

便常规：外观柏油样，潜血（++），镜检（-）

胸片：双肺纹理略粗，未见片影，肺门不大，心膈（-）

一、诊断 2分

1．上消化道出血（0.5分）

2．十二指肠溃疡（0.5分）

3．幽门螺杆菌（Hp）感染（0.5分）

4．小细胞低色素贫血（轻度）（0.5分）

二、诊断依据 2分

1.上消化道出血 0.5分（呕血和便血0.25、贫血体征和化验检查0.25）

患儿为学龄期儿童，有呕血、黑便表现，查体见睑结膜苍白、口唇色淡，血常规化验示血红蛋白降低，因此考虑上消化道出血诊断。

2.十二指肠溃疡 0.5分

患儿为学龄儿童，有反复腹痛病史而且近3个月出现空腹痛和夜间痛，腹痛部位多数位于脐周和上腹部，入院前又表现消化道出血，有十二指肠溃疡病的可能，应进行胃镜检查协诊。

3. 幽门螺杆菌（Hp）感染 0.5分

患儿腹痛病史较长，应注意幽门螺杆菌感染的可能，可进行相关检测。

4．小细胞低色素贫血 0.5分

患儿有贫血体征，化验示血红蛋白及红细胞数降低且MCV、MCHC均低，支持小细胞低色素贫血。

三、鉴别诊断 2分

患儿表现上消化道出血，除考虑十二指肠溃疡外，还应与以下疾病鉴别：

1．消化道疾病 1.5分（下面每一个方面占0.25分）

（1）食道胃底静脉曲张：见于肝硬化或门静脉海绵样变性等致门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂出血。此类患儿常以消化道出血为首发症状，表现为呕大量鲜血或/和咖啡样混合物，可迅速出现休克和贫血等表现，可伴有脾肿大。本患儿有消化道出血，应考虑，但既往无肝病等病史，可进一步行腹部B超和胃镜检查以协诊。

（2）胃溃疡：患儿为学龄儿童，表现为反复发作的脐周或上腹痛，后期出现呕血、便血，查体上腹部压痛，故应考虑本病可能性。可进行胃镜、上消化道钡餐造影协助诊断。

（3）慢性糜烂性胃炎：本病在儿童多见，多为浅表性，部分合并Hp感染，表现为反复发作、无规律腹痛，部位为上腹部，隐痛或钝痛，可伴有腹胀、早饱、呕吐和食欲不振，可导致营养不良和贫血。严重者会出现呕血、黑便。结合本患儿病史特点，有本病可能性，待胃镜检查协诊。

（4）反流性食管炎：小年龄组以呕吐多见，学龄儿童表现趋于典型，可有反酸、反食、烧心、腹痛、胸骨后痛等表现，也可有消化道出血。本患儿有反复腹痛及消化道出血，应考虑本病，但患儿缺乏典型症状，有待胃镜检查明确，必要时也可进行24小时食管PH监测。

（5）急性胃粘膜病变：本病可因药物、应激反应、严重创伤或感染、烧伤、休克、昏迷、脑出血等病因导致，引起胃粘膜糜烂、溃疡、损伤乃至出血，本患者无上诉诱因，无自服非甾体抗炎药（NSAIDs）等病史，故本病可能性不大。

（6）其他病因：胰腺、胆道疾病及憩室、息肉、肿瘤等均可导致上消化道出血，也要注意鉴别。

2.消化道外疾病：0.5分（下面每一方面0.25分）

（1）过敏性紫癜：可有皮疹、关节痛、腹痛等，部分病人可出现消化道出血。

（2）血液系统疾病：如特发性血小板减少、白血病、血友病等，除每个病自身的表现外，可有呕血和/或便血症状。

四、辅助检查 2分

1．胃镜0.5分

2．腹部B超0.5分

3．Hp感染相关检查0.5分（下面每个检查方法0.1分）

有创检查：胃镜下取胃粘膜进行快速尿素酶试验、组织病理学、细菌培养。

无创检查：如碳13呼气氢试验、大便Hp抗原检测等。

4．消化道造影0.125分

5．凝血三项 0.125分

6．血生化（包括肝肾功）0.25分

五、治疗原则2分

1．监测生命体征，严格记录出入量0.1分

2．禁食水0.1分

3．补充血容量（输液，必要时输血）0.2分

4．止血：止血药的应用如止血敏、安络血、立止血、VitK1、止血环酸等

胃灌洗止血（局部止血法：通过胃管加入冰盐水和去甲肾上腺素。0.4分

5．黏膜保护剂：胶体次枸橼酸铋、麦滋林、硫糖铝0.4分

6．抑酸药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂0.4分

7．抗Hp感染0.4分

病历三(中)

患儿男 8岁

主诉:发热、腹痛、呕吐2天

现病史:

患儿入院前2天吃烤鸭后出现发热，体温38~39度，伴持续上腹部疼痛，恶心、非喷射样呕吐，腹痛剧烈，阵发性加重，有时向腰部放射，前倾屈膝略有减轻，进餐后加重，呕吐频繁，约5~6次/日，呕吐物为胃内容物，含少量咖啡样物，无嗳气、反酸、烧心，无腹泻、黑便，在当地医院诊为急性胃炎，予止血、消炎、抑酸治疗无效，为明确诊治，今来我院以“腹痛、呕吐待查”收入院。

患儿发病以来精神弱，睡眠少，小便正常，无大便。

个人史:智力、体力同正常儿童

预防接种史:定时接种，无遗漏

既往史:体健，无传染病接触史

家族遗传史:否认高血压、糖尿病、肝病极胃病类似疾病家族史。

体格检查:

体温 38.3℃体重 27 公斤

呼吸 20 次/分脉搏 90 次/分血压 90 / 60mmhg

发育尚可，营养一般，神志清楚，精神反应可，面色暗，呼吸平稳，抱入病房，查体合作，自主体位，问答切题。全身皮肤粘膜无出血点，无明显黄染，弹性可，左上臂卡疤可疑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不大。颈无抵抗，双肺呼吸音粗糙、对称，未闻及明显干湿罗

音及喘鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹胀，无静脉显现，无胃肠型及蠕动波，全腹压痛，剑下为重，有肌紧张，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，无液波震颤，移动性浊音阴性，肠鸣音7~8次/分，无气过水音。脊柱及神经系统查体未见异常.

辅助检查:

血常规：WBC15x109/L，中性80% 淋巴20%血色素120g/L 血小板257x109/L

一、诊断:（2分）

急性胰腺炎

二、诊断依据：（2分）

患儿有进食油腻食物病史(0.25)，随后出现发热(0.25)、上腹疼痛(0.25)，恶心、呕吐(0.25)，腹痛剧烈，阵发性加重(0.25)，有时

向腰部放射(0.25)，前倾屈膝略有减轻(0.25)，进餐后加重，查体腹胀，全腹压痛，剑下为重，有肌紧张(0.25)，反跳痛，肠鸣音活跃，

均符合急性胰腺炎特点，需入院后进一步作血、尿淀粉酶，血脂肪酶，腹部CT及腹部B超协助诊断。

三、鉴别诊断：2分

1．消化性溃疡合并穿孔（0.5）：该病腹痛突然发生常，为持续性剧烈疼痛，疼痛开始于上腹部，但很快转为全腹部疼痛，有时以右

下腹为著，查体肝浊音界消失，肌紧张明显，X线检查可帮助鉴别。

2．胆石症(0.5)：亦可有上腹部疼痛，向肩部放射、发热、黄疸、淀粉酶增高，但其表现取决于胆石位置、大小，有无梗阻及炎症，

胆囊结石疼痛为阵发性痛，多夜间发作，疼痛在呕吐后可减轻，胆总管结石主要表现是上腹部或右上腹阵发性剧烈绞痛，梗阻性黄疸、寒

战与发热，镇痛剂有效，而胆囊炎、胆石症病人淀粉酶常正常。但本病可诱发AP ，应注意。

3．胆道蛔虫(0.5)：多见于儿童及青壮年，可有呕吐或排蛔虫病史，腹痛为上腹部或右上腹阵发性剧烈绞痛，疼痛为阵发性，持续十

余分钟可缓解，一天内发作数次，黄疸症状轻微，B超可协助诊断。但本病可诱发AP ，应注意。

4．急性机械性肠梗阻（0.25）：可有剧烈腹痛、恶心、呕吐，但该病病程早期肠鸣音活跃，且淀粉酶不高。

5．肠系膜动脉血栓(0.125)：B超、CT及血清酶学检查可协诊。

6．急性胃肠炎(0.125)：B超、CT及血清酶学检查可协诊。

四、辅助检查：2分

1.血常规(0.25)

2.淀粉酶(0.5)（血淀粉酶发病6~12小时升高，48小时下降，3~5天降至正常，Somogyi法>500u可确诊，尿淀粉酶发病12~24小

时开始升高，下降慢，可持续1~2周。）

3.血脂肪酶(0.25)

4.血脂、血糖、肝功能、血钙(0.25)：

5.腹立卧位平片(0.25)

6.腹部B超和CT(0.5)

五、治疗：2分

1．监护(0.125分)：病重时每日稳定后2~3日查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、血气，定期查B超或CT。

2．抑制或减少胰酶的分泌：（1.875分）

（1）禁食、胃肠减压(0.25)

（2）抗胆碱能药(0.25)：阿托品0.5mg/kg，6~8小时可重复使用。

（3）H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂(0.25)：

西米替丁10~30mg/kg.d，最大800mg/d

雷尼替丁4~6mg/kg.d，最大300mg/d

法莫替丁0.6~0.8mg/kg.d，最大40mg/d

奥美拉唑0.3～1mg/kg.d

3．广谱抗生素以控制胰腺感染(0.25)：三代头孢为首选，大年龄儿童可选用氧氟沙星。

4．抗休克及纠正脱水、电解质紊乱(0.25)。

5．激素（0.075）：重症患者使用：0.3~0.5mg/kg.天,最大10mg/天。

6胰酶抑制剂(0.3):生长抑素：施他宁250ug加生理盐水10ml在3~5分钟缓慢静推，后250ug/h持续静点5~7天或直至病情稳定。

7止血(0.25)。

病历四(中)

患儿男 14岁

主诉:腹痛2年，呕血2天

现病史:

患儿入院前2年患儿无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛不重，为隐痛，常发生于进食后，无空腹、夜间疼痛，常伴有反酸、烧心、嗳气，偶有恶心、呕吐，曾在当地医院查C13呼气实验（+），诊断为幽门螺旋杆菌相关性胃炎，给予抗HP及抑酸治疗2周，病情明显好转，即自行停药，后每遇春秋季节变换或紧张腹痛复发加用抗HP及抑酸治疗即可好转，入院前1周患儿再次腹痛，性质同前无变化，家长未予处理，入院前2天患儿出现呕吐，呕吐无谓食物并带有少量咖啡样物，量不多，在当地医院诊为急性胃炎，予止血、消炎、无效，为明确诊治，今来我院以“腹痛、呕血待查”收入院。

患儿发病以来精神弱，睡眠少，小便正常，无大便。

个人史:智力、体力同正常儿童

预防接种史:定时接种，无遗漏

既往史:体健，无传染病接触史

家族遗传史:否认高血压、糖尿病、肝病疾病家族史，父亲有胃溃疡病史

体格检查:

体温 38.3℃体重 27 公斤

呼吸 20 次/分脉搏 90 次/分血压 90 / 60mmhg

发育尚可，营养一般，神志清楚，精神反应可，面色暗，呼吸平稳，抱入病房，查体合作，自主体位，问答切题。全身皮肤粘膜无出血点，无明显黄染，弹性可，左上臂卡疤可疑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不大。头颅无畸形，无隆起、凹陷，未扪及包块。发黑，分布

均匀。双侧眼睑无下垂，无浮肿，无红肿，颈无抵抗，双肺呼吸音粗糙、对称，未闻及明显干湿罗音及喘鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜

听诊区未闻杂音。腹胀，无静脉显现，无胃肠型及蠕动波，上腹轻压痛（+），墨菲氏征（-），无肌紧张，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，无液波震颤，移动性浊音阴性，肠鸣音7~8次/分，无气过水音。脊柱及神经系统查体未见异常.

辅助检查:

血常规：WBC15x109/L，中性80% 淋巴20%血色素120g/L 血小板257x109/L

诊断: （2分）

消化性溃疡

诊断依据：（2分）

患儿有溃疡家族史（0.5）,表现为上腹部节律性和周期性疼痛（0.5），同时有反酸、烧心、嗳气等消化道症状，抗HP及抑酸治疗即可好转（0.5），病程后期出现溃疡并发症-消化道出血(0.5)，故考虑消化性溃疡可能性大，应做胃镜及HP检查协助诊断。

鉴别诊断（1分）

1．HP相关慢性胃炎：腹痛无明显节律性和周期性，胃镜检查可以帮助诊断。

2．慢性胆囊炎：无周期性疼痛，疼痛多发生于进油腻食物后，可伴有黄疸、发热，墨菲氏征（+），腹部B超可协助诊断。

3．胃癌：儿童中罕见，常有恶液质表现，胃黏膜病理可协助诊断。

4．胰腺炎：腹痛部位相同，但疼痛特点不同，B超、CT、淀粉酶可协诊。

还应注意以下并发症的出现：（1分）

1．消化道出血

2．消化道穿孔

3．梗阻

4．癌变

辅助检查：（2分）

1．影像学检查：消化道钡餐（0.5）

2．胃镜检查：观察及病理（0.5）

3．HP现症感染的相关检查：（下面每条0.25）

培养、组织切片、快速尿素酶实验、C13呼气实验、便HP抗原监测中任一条

治疗：(2分)

1．禁食（0.25）

2．止血(0.25)

3．抑酸治疗(0.5)

4．抗HP治疗(0.5)

5．保护黏膜(0.25)

6．恢复期生活方式改变(0.25)：减少精神刺激，避免服用损伤黏膜的药物，规律饮食，避免刺激性食物。

病历五(中)

患儿男 8岁

主诉:发热、腹痛、呕吐2天

现病史:

患儿入院前2天吃烤鸭后出现发热，体温37.3~38℃，伴右上腹部疼痛，恶心、非喷射样呕吐，腹痛剧烈，为阵发性绞痛，有时向肩部放射，进餐后尤其是进油腻食物后腹痛明显，呕吐频繁，约5~6次/日，呕吐物为胃内容物，无嗳气、反酸、烧心，无腹泻、黑便，在当地医院诊为急性胃炎，予止血、消炎、抑酸治疗无效，为明确诊治，今来我院以“腹痛、呕吐待查”收入院。

患儿发病以来精神弱，睡眠少，小便正常，无大便。

个人史:智力、体力同正常儿童

预防接种史:定时接种，无遗漏

既往史:体健，无传染病接触史

家族遗传史:否认高血压、糖尿病、肝病极胃病类似疾病家族史。

体格检查:

体温 38.3℃体重 27 公斤

呼吸 20 次/分脉搏 90 次/分血压 90 / 60mmhg

发育尚可，营养一般，神志清楚，精神反应可，面色暗，呼吸平稳，抱入病房，查体合作，自主体位，问答切题。全身皮肤粘膜无出血点，

无明显黄染，弹性可，左上臂卡疤可疑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不大。头颅无畸形，无隆起、凹陷，未扪及包块。发黑，分布

均匀。双侧眼睑无下垂，无浮肿，无红肿，结膜无充血，巩膜轻度黄染,角膜清亮，颈无抵抗，双肺呼吸音粗糙、对称，未闻及明显干湿

罗音及喘鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹胀，无静脉显现，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛（+），墨菲氏征（+），

有肌紧张，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，无液波震颤，移动性浊音阴性，肠鸣音7~8次/分，无气过水音。脊柱及神经系统查体未见异常.

辅助检查:

血常规：WBC15x109/L，中性80% 淋巴20%血色素120g/L 血小板257x109/L

一、诊断: (2分)

急性胆囊炎

二、诊断依据：（2分）

患儿有进食油腻食物病史（0.25），随后出现恶心、呕吐(0.25)，右上腹疼痛，腹痛剧烈，为阵发性绞痛(0.25)，有时向肩部放射(0.25)，

进餐后尤其是进油腻食物后腹痛明显(0.25)，查体有黄疸(0.25)，右上腹压痛（+），墨菲氏征（+）(0.25)，有肌紧张，反跳痛(0.25)，

肠鸣音活跃，均符合急性胆囊炎特点，需入院后进一步作腹部B超协助诊断。

三、鉴别诊断：（2分）

1.急性肝炎(0.5)：厌食、乏力明显，腹痛、发热相对较轻，肝酶生高一场明显，病毒学指标阳性，腹部B超和CT可以帮助诊断。

2.急性胰腺炎(0.5)：患儿有进食油腻食物病史，随后出现上腹疼痛，恶心、呕吐，腹痛剧烈，应注意急性胰腺炎可能，但腹痛位于

右上腹，为阵发性绞痛，有时向肩部放射，进餐后尤其是进油腻食物后腹痛明显，查体右上腹压痛（+），墨菲氏征（+），用急性胰腺炎

不能解释，入院后进一步作血、尿淀粉酶，学脂肪酶，腹部CT及腹部B朝协助诊断。

3.肝脓肿（0.2）：B超和CT可协助诊断。

4.急性胃肠炎（0.2）

5.右下叶肺炎（0.2）：有时也表现为右上腹疼痛，但常有咳嗽、咳痰，胸部X线检查可发现病变。

6.消化性溃疡穿孔（0.2）：腹部体征更为明显，立位X线可以发现膈下游离气体。

7.冠心病（0.2）：有时可表现为上腹部疼痛，病史及伴随症状和心电图、心肌酶可以帮助诊断。

四、辅助检查：2分

1.血常规(0.25)

2.淀粉酶、脂肪酶（0.25）

3.肝功能(0.5)

4.腹立卧位平片(0.25)