拔牙手术知情同意书

拔牙知情同意书

患者姓名：家庭住址：联系电话

1、因为患牙存在问题，我在此请求

医生对我的患病牙齿实施外科拔除术。

2、我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理

的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。

3、我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）

4、我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过

敏等不良反应。

5、我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手

术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表示同意。

6、手术医生已经向我详细告知了患牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项。

7、我理解拔牙是一种不可逆转的手术，且牙齿拔除术可能涉及的风险（晕厥，

麻药过敏等）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿等）。

我愿意承担上诉风险。

8，我了解了在拔牙手术中我所需承担的费用。

患者或代理人签名：签字人与患者关系：

签字日期

拔牙患者病史记录表

患者姓名＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿电话＿＿＿＿＿

请回答以下问题：

1，自己的健康状态：非常好＿＿好＿＿一般＿＿差＿＿

3，在医院就诊时有过晕厥吗？是否

4，对口腔治疗感到紧张吗？是否

5，出现过剧烈、频繁或眩晕性头痛吗? 是否

6，有过以下肺部问题：（有就打√）

咯血（）咳嗽或气喘（）哮喘（）支气管炎（）肺气肿（）

是否

7，曾经有过以下心脏方面的问题：（有就打√）

心脏病（）心悸（）脚踝肿胀（）心绞痛（）

高血压（）中风（）心脏杂音（）胸痛（）

是否

8，你在切割伤，拔牙，鼻出血，月经期或其他外伤后曾经有过长时间出血吗?

是否

9，是否有糖尿病吗？是否

10，你经常喝酒吗？是否

11，你是否在使用成瘾性药物（如大麻，毒品等）吗？是否

12，你曾经得过肝炎、黄疸或肝病吗？是否

13，你有过以下肾脏方面的疾病：(有就打√)

经常感染（）血尿（）慢性肾衰（）肾透析（）

14，是否有过敏史？对麻醉药、抗生素或其他药物曾有过不良反应？如果有，请列出所有的药物是否

15，如果你是女士，你现在是怀孕了？是否

16，请你列出你现在正在服用的所有药物（和剂量），包括阿司匹林、避孕药。17，最亲密的亲属＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿。

我尽我所能如实地回答了上述问题

患者或代理人签名：签字者与患者关系

日期＿＿＿＿