中国慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(2022年版)
中国慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2022年版）
近年来，慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）的基础与临床研究，特别是新药治疗领域取得了巨大进展。为提高我国临床医师对CLL/SLL的诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会和中国慢性淋巴细胞白血病工作组
组织相关专家对中国CLL/SLL的诊断与治疗指南（2018年版）进行了修订，制订了本版指南。
一、定义
CLL/SLL是主要发生在中老年人群的一种具有特定免疫表型特征的成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。
二、诊断、分期、预后及鉴别诊断
1．诊断：
达到以下3项标准可以诊断：①外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×109/L，且持续≥3个月（如具有典型的CLL免疫表型、形态学等特征，时间长短对CLL的诊断意义不大）；
②外周血涂片特征性地表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞；外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%；③外周血典型的流式细胞术免疫表型：
CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+；表面免疫球蛋白（sIg）、CD20、CD22及CD79b的表达水平低于正常B细胞（dim）。流式细胞术确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链（κ∶λ>3∶1或<0.3∶1）或>25%的B细胞sIg不表达。SLL与CLL是同一种疾病的不同表现，约20%的SLL进展为CLL。淋巴组织具有CLL的细胞形态与免疫表型特征，确诊必须依赖病理组织学及免疫组化检查。临床特征：①淋巴结和（或）脾、肝肿大；②无血细胞减少；③外周血单克隆B淋巴细胞<5×109/L。CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。Lugano Ⅰ期SLL可局部放疗，其他SLL的治疗指征和治疗选择同CLL，以下均称为CLL。
单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）：指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞。诊断标准：①B细胞克隆性异常；②外周血单克隆B淋巴细胞<5×109/L；③无肝、脾、淋巴结肿大（淋巴结长径<1.5 cm）；④无贫血及血小板减少；⑤无慢性淋巴增殖性疾病（CLPD）的其他临床症状。根据免疫表型分为3型：CLL样表型、不典型CLL样表型和非CLL样表型。对于后两者需全面检查，如影像学、骨髓活检等，以排除外周血受累的非霍奇金淋巴瘤。对于CLL样表型MBL，需根据外周血克隆性B淋巴细胞计数分为"低计数"MBL（克隆性B淋巴细胞<0.5×109/L）和"高计数"MBL（克
隆性B淋巴细胞≥0.5×109/L），"低计数"MBL无需常规临床随访，而"高计数"MBL的免疫表型、遗传学与分子生物学特征与Rai 0期CLL接近，需定期随访。
2．分期及预后：
CLL患者的中位生存期约10年，但不同患者的预后呈高度异质性。性别、年龄、体能状态、伴随疾病、外周血淋巴细胞计数及倍增时间、血清乳酸脱氢酶（LDH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、胸苷激酶1（TK1）等临床和实验室指标是重要的传统预后因素。临床上评估预后最常使用Rai和Binet 两种临床分期系统（表1），两种分期均仅需体检和简单实验室检查，无需进行超声、CT或MRI等影像学检查。
表1
慢性淋巴细胞白血病的临床分期系统
注：淋巴区域包括颈、腋下、腹股沟（单侧或双侧均计为1个区域）、肝和脾。MBC：单克隆B淋巴细胞计数。免疫性血细胞减少不作为分期的标准
这两种临床分期系统存在以下缺陷：①处于同一分期的患者，其疾病发展过程存在异质性；②不能预测早期患者疾病是否进展及进展速度，而目前大多数患者诊断时处于疾病早期。目前预后意义比较明确的生物学标志有：免疫球蛋白重链可变区（IGHV）基因突变状态及片段使用，染色体异常[推荐CpG寡核苷酸+白细胞介素2（IL-2）刺激的染色体核型分析，荧光原位杂交（FISH）检测del（13q）、+12、del （11q）（ATM基因缺失）、del（17p）（TP53基因缺失）等]，基因突变[推荐二代基因测序检测TP53、NOTCH1（含非编码区）、SF3B1、BIRC3等基因]。IGHV无突变的CLL患者预后较差；使用VH3-21的患者如属于B细胞受体（BCR）同型模式2亚群，则无论IGHV突变状态如何，预后均较差。
具有染色体复杂核型异常、del（17p）和（或）TP53基因突变的患者预后最差，TP53基因或其他基因的亚克隆突变的预后价值有待进一步探讨，del（11q）是另一个预后不良标志。推荐应用CLL国际预后指数（CLL-IPI）进行综合预后评估。CLL-IPI通过纳入TP53缺失和（或）突变、IGHV突变状态、β2-MG、临床分期、年龄，将CLL患者分为低危、中危、高危与极高危组（表2）。上述预后因素主要由接受化疗或化学免疫治疗患者获得，新药或新的治疗策略可能克服或部分克服上述不良预后。
表2
慢性淋巴细胞白血病国际预后指数（CLL-IPI）
注：IGHV：免疫球蛋白重链可变区
3．鉴别诊断：
根据外周血淋巴细胞计数明显升高、典型的淋巴细胞形态及免疫表型特征，大多数CLL患者容易诊断，但尚需与其他疾病，特别是其他B-CLPD相鉴别。根据CLL免疫表型积分系统（CD5+、CD23+、FMC7-、sIgdim、CD22/CD79bdim/-各积1分），CLL积分为4~5分，其他B-CLPD为0~2分。积分≤3分的患者需要结合淋巴结、脾脏、骨髓组织细胞学及遗传学、分子生物学检查等进行鉴别诊断，特别是套细胞淋巴瘤（MCL）、白血病期的边缘区淋巴瘤（尤其是脾边缘区淋巴瘤）、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL），它们也可表达CD5，但大多不表达CD23（特别是边缘区淋巴瘤）。具体参照《B 细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（2018年版）》。
三、治疗
（一）治疗指征
不是所有CLL都需要治疗，具备以下至少1项时开始治疗。
1．进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和（或）血小板进行性减少。
2．巨脾（如左肋缘下>6 cm）或有症状的脾肿大。
3．巨块型淋巴结肿大（如最长直径>10 cm）或有症状的淋巴结肿大。
4．进行性淋巴细胞增多，如2个月内淋巴细胞增多>50%，或淋巴细胞倍增时间（LDT）<6个月。如初始淋巴细胞<30
×109/L，不能单凭LDT作为治疗指征。
5．CLL/SLL导致的有症状的脏器功能异常（如：皮肤、肾、肺、脊柱等）。
6．自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和（或）免疫性血小板减少症（ITP）对皮质类固醇反应不佳。
7．至少存在下列一种疾病相关症状：①在前6个月内无明显原因的体重下降≥10%。②严重疲乏（如ECOG体能状态评分≥2分；不能进行常规活动）。③无感染证据，体温>38.0 ℃，≥2周。④无感染证据，夜间盗汗>1个月。
8．临床试验：符合所参加临床试验的入组条件。
不符合上述治疗指征的患者，每2~6个月随访1次，随访内容包括临床症状及体征，肝、脾、淋巴结肿大情况和血常规等。
（二）治疗前评估
治疗前（包括复发患者治疗前）必须对患者进行全面评估。评估内容包括：①病史和体格检查：特别是淋巴结（包括咽淋巴环和肝脾大小）；②体能状态：ECOG和（或）疾病
累积评分表（CIRS）评分；③B症状：盗汗、发热、体重减轻；④血常规：包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等；⑤血清生化，包括肝肾功能、电解质、LDH等；⑥血清β2-MG；⑦骨髓活检±涂片：治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因时进行，典型病例的诊断、常规随访无需骨髓检查；⑧常规染色体核型分析（CpG寡核苷酸+IL-2刺激）；
⑨FISH检测del（13q）、+12、del（11q）、del（17p）；检测TP53和IGHV等基因突变，因TP53等基因的亚克隆突变可能具有预后意义，故在有条件的单位，建议开展二代测序检测基因突变，以帮助判断预后和指导治疗；感染筛查：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、EB病毒等检测。
特殊情况下检测：免疫球蛋白定量；网织红细胞计数和直接抗人球蛋白试验（怀疑有溶血时必做）；心电图、超声心动图检查；妊娠筛查（育龄期妇女，拟采用放化疗时）；颈、胸、腹、盆腔增强CT检查；PET-CT检查（怀疑Richter 转化时）等。
（三）一线治疗选择
根据TP53缺失和（或）突变、年龄及身体状态进行分层治疗。患者的体能状态和实际年龄均为重要的参考因素，治疗前评估患者的CIRS评分和身体适应性极其重要。因CLL 目前仍为不可治愈的疾病，鼓励所有患者参加临床试验。
1．无del（17p）/TP53基因突变CLL患者的治疗方案推荐：
（1）身体状态良好（包括体力活动尚可、肌酐清除率≥70 ml/min及CIRS评分≤6分）的患者：优先推荐：伊布替尼、泽布替尼、氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗（用于IGHV 有突变且年龄<60岁的患者）、苯达莫司汀+利妥昔单抗（用于IGHV有突变且年龄≥60岁的患者）。其他推荐：奥布替尼、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、氟达拉滨+利妥昔单抗、氟达拉滨+环磷酰胺。
（2）身体状态欠佳的患者：优先推荐：伊布替尼、泽布替尼、苯丁酸氮芥+利妥昔单抗/奥妥珠单抗。其他推荐：奥布替尼、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、奥妥珠单抗、苯丁酸氮芥、利妥昔单抗。
2．伴del（17p）/TP53基因突变CLL患者的治疗方案推荐：
优先推荐：伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼。其他推荐：维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、大剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗/奥妥珠单抗。
（四）复发、难治患者的治疗选择
定义：复发：患者达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR），≥6个月后疾病进展（PD）；难治：治疗失败（未获PR）或最后1次化疗后<6个月PD。复发、难治患者的治疗指征、
治疗前检查同一线治疗，在选择治疗方案时除考虑患者的年龄、体能状态及遗传学等预后因素外，应同时综合考虑患者既往治疗方案的疗效（包括持续缓解时间）及耐受性等因素。
1．无del（17p）/TP53基因突变患者：
（1）身体状态良好的患者：优先推荐：伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼。其他推荐：氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗（年龄<60岁）、苯达莫司汀+利妥昔单抗、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、大剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗、奥妥珠单抗、来那度胺±利妥昔单抗。
（2）身体状态欠佳的患者：优先推荐：伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼。其他推荐：苯丁酸氮芥+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、大剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、来那度胺±利妥昔单抗。
2．伴del（17p）/TP53基因突变患者：
优先推荐：伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗。其他推荐：大剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗、来那度胺±利妥昔单抗。
（五）维持治疗
1．一线治疗（免疫化疗）后维持：结合微小残留病（MRD）评估和分子遗传学特征进行维持治疗，对于血液中MRD≥
10-2或MRD<10-2伴IGHV无突变状态或del（17p）/TP53基因突变的患者，可考虑使用来那度胺（推荐小剂量）进行维
持治疗。
原来使用伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼等BTK抑制剂治疗者，持续治疗。
2．二线治疗后维持：免疫化疗取得CR或PR后，使用来那度胺（推荐小剂量）进行维持治疗。
原来使用伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼等BTK抑制剂治疗者，持续治疗。
3．应用BTK抑制剂单药治疗原则上需要持续治疗。如果患者因不能耐受、经济或其他原因需要停止治疗，建议在停药前桥接免疫化疗，以防疾病反弹。桥接治疗的疗程依据患者前期BTK抑制剂治疗的时间、缓解深度及耐受性等综合确定。
（六）新药治疗与新疗法
欧美国家针对CLL的治疗药物开发获得快速发展，在国外上市的药物包括阿卡替尼（Acalabrutinib）、艾代拉利司（Idelalisib）、杜韦利西布（Duvelisib）等。以BTK 抑制剂为基础的有限期的治疗正在临床探索中。此外，嵌合抗原受体T细胞免疫疗法在复发/难治CLL临床试验中显示出一定的疗效。
（七）造血干细胞移植
自体造血干细胞移植有可能改善患者的无进展生存，但并不延长总生存期，不推荐采用。异基因造血干细胞移植目
前仍是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要为老年患者，仅少数适合移植，近年来随着BTK抑制剂、BCL-2抑制剂等小分子靶向药物的使用，异基因造血干细胞移植的地位和使用时机有所变化。适应证：难治患者和CLL克隆相关Richter 转化患者。
（八）组织学转化或进展
对于临床上疑有转化的患者，应尽可能进行淋巴结切除活检明确诊断，当无法切除活检时，可行粗针穿刺，结合免疫组化、流式细胞术等辅助检查明确诊断。PET-CT检查可用于指导活检部位（摄取最高部位）。
组织学转化在组织病理学上分为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）与经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）。对于前者，应进行CLL和转化后组织的IGHV基因测序以明确两者是否为同一克隆起源。
组织学进展包括：①加速期CLL：增殖中心扩张或融合（>20倍高倍视野）且Ki-67>40%或每个增殖中心>2.4个有丝分裂象；②CLL伴幼稚淋巴细胞增多（CLL/PL）：外周血幼稚淋巴细胞比例增加（>10%~55%）。
治疗前除进行常规CLL治疗前评估外，还需要进行
PET-CT检查或增强CT检查。
1．Richter综合征：
对于Richter综合征患者，需根据转化的组织学类型以
及是否为克隆相关决定治疗方案。
（1）克隆无关的DLBCL：参照DLBCL进行治疗。
（2）克隆相关的DLBCL或不明克隆起源：可选用免疫
化疗[R-DA-EPOCH、R-HyperCVAD（A方案）、R-CHOP]±维奈克拉或±BTK抑制剂、PD-1单抗±BTK抑制剂、参加临床试
验等方案，如取得缓解，尽可能进行异基因造血干细胞移植，否则参照难治复发DLBCL治疗方案。
（3）cHL：参考cHL治疗方案。
2．CLL/PL或加速期CLL：
CLL/PL或加速期CLL不同于Richter综合征，但预后较差，迄今为止最佳的治疗方案尚不明确。临床实践中，参照CLL治疗方案。
（九）支持治疗
1．感染预防：
对于反复感染且IgG<5 g/L的CLL患者，需进行静脉注射丙种球蛋白（IVIG）至IgG>5 g/L以提高机体非特异性免疫力。
2．HBV再激活：
参照《中国淋巴瘤合并HBV感染患者管理专家共识》进行预防和治疗。
3．免疫性血细胞减少：
（1）糖皮质激素是一线治疗，无效的患者可选择行IVIG、
利妥昔单抗、环孢素A及脾切除等治疗。
（2）氟达拉滨相关的自身免疫性溶血，应停止使用并避免再次使用。
4．肿瘤溶解综合征（TLS）：
对于TLS发生风险较高的患者，应密切监测相关血液指标（钾、尿酸、钙、磷及LDH等），同时进行充足的水化碱化。采用维奈克拉治疗的患者应进行TLS危险分级并予以相应的预防措施。
四、疗效标准
在CLL患者的治疗中应定期进行疗效评估，诱导治疗通常以6个疗程为宜，建议治疗3~4个疗程时进行中期疗效评估，疗效标准见表3。CR：达到表3所有标准，无疾病相关症状；骨髓未恢复的CR（CRi）：除骨髓未恢复正常外，其他符合CR标准；PR：至少达到2个A组标准+1个B组标准；疾病稳定（SD）：疾病无进展同时不能达到PR；PD：达到任何1个A组或B组标准；复发：患者达到CR或PR，≥6个月后PD；难治：治疗失败（未获CR或PR）或最后1次化疗后<6个月PD；伴有淋巴细胞增高的PR（PR-L）：BCR信号通路的小分子抑制剂如BTK抑制剂和PI3Kδ抑制剂治疗后出现短暂淋巴细胞增高，淋巴结、脾脏缩小，淋巴细胞增高在最初几周出现，并会持续数月，此时单纯的淋巴细胞增高不作为疾病进展；MRD阴性：多色流式细胞术检测残存白血病
细胞<1×10-4。初步疗效评估为CR的患者应进行骨髓穿刺及活检检查。骨髓检查时机：化疗或化学免疫治疗方案结束后治疗2个月；BTK抑制剂需要持续治疗的患者，应在患者达到最佳反应至少2个月后。骨髓活检是确认CR的必要检查，对于其他条件符合CR而免疫组织化学显示存在CLL细胞组成的淋巴小结的患者，评估为结节性部分缓解（nPR）。SLL疗效评估参照2014 Lugano淋巴瘤疗效评估标准。
表3
慢性淋巴细胞白血病（CLL）的疗效标准
注：ALC：外周血淋巴细胞绝对值；ANC：外周血中性粒细胞绝对值；CR：完全缓解；PR：部分缓解；PR-L：伴有淋巴细胞增高的PR；PD：疾病进展
五、随访
完成诱导治疗（一般6个疗程）达CR或PR的患者，应该定期进行随访，包括每3个月血细胞计数及肝、脾、淋巴结触诊检查等。由于BTK抑制剂需要长期治疗至疾病进展或不能耐受，因此患者在BTK抑制剂治疗期间应定期进行随访，包括每1~3个月行血细胞计数，肝、脾、淋巴结触诊检查及BTK抑制剂相关不良反应监测等。此外还应特别注意第二原发肿瘤的出现。
中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(完整版)
中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治 疗指南(完整版) 近年，慢性淋巴细胞白血病(CLL)的基础研究、新的预后标志、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。为提高我国血液科医师对CLL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会组织相关专家对2011年版CLL诊断与治疗指南进行了更新修订，制订本版指南。 一、定义 CLL/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。 二、诊断、分期、预后及鉴别诊断 1．诊断： 达到以下3项标准可以诊断：①外周血B淋巴细胞(CD19+细胞)计数≥5×109/L；B淋巴细胞<5×109/L时，如存在CLL细胞骨髓浸润所致的血细胞减少，也可诊断CLL。②外周血涂片中特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。③典型的免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD10-、FMC7-、CD43+/-、CCND1-；表面免疫球蛋白(sIg)、CD20及CD79b
弱表达(dim)。流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链(κ:λ>3:1或<0.3∶1)或>25％的B细胞sIg不表达。 SLL：与CLL是同一种疾病的不同表现。淋巴组织具有CLL的细胞形态与免疫表型特征。确诊主要依赖病理组织学及免疫组化检查。临床特征：①淋巴结和(或)脾、肝肿大；②无血细胞减少；③外周血B淋巴细胞<5×109/L。CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。Ann Arbor Ⅰ期SLL可局部放疗，其他SLL 的治疗指征和治疗选择同CLL，以下均称为CLL。 单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)：MBL是指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞。诊断标准：①B细胞克隆性异常；②外周血B淋巴细胞<5×109/L；③无肝、脾、淋巴结肿大(所有淋巴结长径均<1.5 cm)； ④无贫血及血小板减少；⑤无慢性淋巴增殖性疾病(CLPD)的其他临床症状。根据免疫表型分为三型：CLL表型、不典型CLL表型和非CLL表型。对于后二者需全面检查，如影像学、骨髓活检等，以排除白血病期非霍奇金淋巴瘤。 2．分期及预后： CLL患者的中位生存期约10年，但不同患者的预后呈高度异质性。性别、年龄、体能状态、伴随疾病、外周血淋巴细胞计数及倍增时间，以及乳酸脱氢酶(LDH)、β2微球蛋白(β2-MG)、胸苷激酶1(TK1)等临床和实验指标是重要的传统预后因素。而临床上评估预后最常使用Rai和Binet两种临床分期系统(表1)。这两种分期均仅依赖体检和简单实验室检查，不需要进行超声、CT或MRI扫描等影像学检查。
淋巴瘤的诊断和治疗
淋巴瘤的诊断和治疗 一、诊断 淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据，是淋巴瘤诊断的金标准。 (一)临床表现 淋巴瘤可表现为局部症状和全身症状。绝大多数HL患者以浅表淋巴结肿大为首发症状。NHL患者大部分以浅表淋巴结肿大为首发症状，部分患者原发于结外淋巴组织或器官。淋巴瘤常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力等。以下3种情况中出现任何1种即可诊断为B症状：(1)不明原因发热>38℃，连续3 d以上，排除感染的原因；(2)夜间盗汗(可浸透衣物)；(3)体重于诊断前半年内下降>10%。 (二)体格检查 体格检查时应注意浅表淋巴结、扁桃体、肝脾的检查以及有无骨骼压痛。淋巴瘤患者的肿大淋巴结多数无痛、表面光滑、质韧饱满，早期大小不等、孤立或散在，后期互相融合、与皮肤粘连、固定或破溃。 (三)辅助检查 1．实验室检查： 患者在治疗前应行血常规、生化常规[包括肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、碱性磷酸酶、β2-微球蛋白、电解质等]、感染筛查[乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒(hepatitis virus C, HCV)、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)和梅毒，异常者需行病毒载量或确诊实验]、血沉、免疫球蛋白、EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)、巨细胞病毒和骨髓检查等，若存在中枢神经系统(central nervous system, CNS)受侵危险因素，需行腰椎穿刺行脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细胞学和墨汁染色检查。对于胃淋巴瘤，应行幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori, Hp)检查；对于NK/T细胞淋巴瘤和其他EBV相关淋巴瘤，应行外周血EBV DNA定量检测。
淋巴瘤临床治疗指南
复旦大学附属肿瘤医院 淋巴瘤多学科综合治疗组 恶性淋巴瘤诊断和治疗指南（2012年） 霍奇金淋巴瘤 一．WHO分类： 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NSHL） 混合细胞型（MCHL） 淋巴细胞削减型（LDHL） 富于淋巴细胞型（LRCHL） 二．分期 I期：病变累及单个淋巴结区 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 I E II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区 II 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结， E 伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累 *注明受累的淋巴结区数目（如II ） 3 III期：病变累及横膈两侧淋巴结区 III 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累E 期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累 III S 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结III E+S 区受累 IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结 受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累 另外根据有无全身症状分为A、B。 A 无全身症状 B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10%
三.霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫亚型 1．结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL） 肿瘤细胞（LP细胞）表达CD45、CD20、CD79a、BCL6，Oct2+/BOB.1+，不表达CD15、CD30（少数病例CD30弱阳性），大多数病例肿瘤细胞还表达EMA、J链、CD75、及免疫球蛋白轻、重链。肿瘤细胞常被CD3+、CD57+的反应性小T细胞所围绕而形成花环样结构。但肿瘤细胞所在的淋巴样大结节基本由反应性小B细胞（CD20+、CD79a+）所构成。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断NLPHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、EMA+/-、CD15-、CD30-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性），背景细胞多为CD20+的小B细胞和散在分布的CD57+的T细胞。 2．经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma, CHL） 经典型霍奇金淋巴瘤包括富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤（LRCHL）、结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）、混和细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）、和淋巴细胞削减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）四个形态学亚型。各型免疫表型相似，肿瘤细胞（HRS 细胞）均CD30+、CD15+（80%病例）、LMP1+/-、CD45-、CD20-/+、CD79a-/+、J 链蛋白-、CD3-、CD68-、EMA-、ALK-，Oct2和BOB.1两者中至少有一者失表达。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断CHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD30+、CD15+/-、LMP1+/-、CD45（LCA）-、CD20（L26）-/+、CD79a-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 四.诊断 基本检查： 体检：淋巴结检查、韦氏环、肝脾 行为状态（PS） B症状 血常规，ESR，LDH，白蛋白，肝肾功能
2021中国淋巴瘤治疗指南(全文版)
2021中国淋巴瘤治疗指南（全文版） 摘要 淋巴瘤是中国常见的恶性肿瘤之一。2020年中国新发霍奇金淋巴瘤6 829例，死亡2 807例；新发非霍奇金淋巴瘤92 834例，死亡54 351例。淋巴瘤病理类型复杂，异质性强，治疗原则各有不同。近年来，随着人们对淋巴瘤本质认识的不断深入，淋巴瘤在诊断和治疗方面出现了很多新的研究结果，患者生存得到了改善。为了及时反映国内外淋巴瘤治疗领域的进展，进一步提高中国淋巴瘤的规范化诊断和治疗水平，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会、中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会组织专家编写了中国淋巴瘤治疗指南（2021年版）。 淋巴瘤，又称恶性淋巴瘤，是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，是中国常见恶性肿瘤之一。GLOBOCAN 2020数据显示，2020年全球新发霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）83 087例，其中男性48 981例，女性34 106例；死亡23 376例，其中男性14 288例，女性9 088例。2020年全球新发非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）544 352例，居全部恶性肿瘤新发病例的第13位；其中男性304 151例，居第10位；女性240 201例，居第12位。2020年全球NHL死亡259 793例，居全部恶性肿瘤死亡排名的第12位；其中男性147 217例，居第10位；女性112 576例，居第13位。2020年中国新发HL 6 829例，其中男性4 506例，女性2 323例；死亡2 807例，其中男性1 865例，女性942例；2020年中国新发NHL 92 834例，其中男性50 125例，女性42 709例；2020年中国NHL死亡54 351例，其中男性29 721例，女性24 630例；男性NHL发病率和死亡率均居全部恶性肿瘤第10位；女性NHL发病率和死亡率均未进入全部恶性肿瘤的前10位。 为规范中国淋巴瘤诊疗行为、提高诊疗水平、改善患者预后、保障医疗质量和医疗安全，国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织专家编写了《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》，国家卫生健康委员会医政医管局委托国家癌症中心组织专家编写了《淋巴瘤诊疗规范（2018年版）》。近年来，随着人类对淋巴瘤本质认识的不断深入，淋巴瘤在诊断和治疗等方面出现了很多新的研究结果，患者生存得到了改善。淋巴瘤是一类以药物治疗为主的疾病，在过去15年中，中国抗淋巴瘤新药临床试验取得了长足发展，中国淋巴瘤患者有了更多的治疗选择。为了及时反映国内外淋巴瘤治
中国CLL／SLL诊断与治疗指南(2015年版)
中国CLL／SLL诊断与治疗指南（2015年版） 一、定义 慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。 二、诊断、分期、预后及鉴别诊断 1．诊断： 达到以下3项标准可以诊断：①外周血B淋巴细胞(CD19+细胞)计数≥5×109/L；B淋巴细胞<5×109/L 时，如存在CLL细胞骨髓浸润所致的血细胞减少，也可诊断CLL。②外周血涂片中特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。③典型的免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD10-、FMC7-、CD43+/-、CCND1-；表面免疫球蛋白(sIg)、CD20及CD79b弱表达(dim)。流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链(κ:λ>3:1或<0.3∶1)或>25％的B细胞sIg不表达。 SLL：与CLL是同一种疾病的不同表现。淋巴组织具有CLL的细胞形态与免疫表型特征。确诊主要依赖病理组织学及免疫组化检查。临床特征：①淋巴结和(或)脾、肝肿大；②无血细胞减少；③外周血B淋巴细胞<5×109/L。CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。Ann Arbor Ⅰ期SLL可局部放疗，其他SLL的治疗指征和治疗选择同CLL，以下均称为CLL。 单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)：MBL是指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞。诊断标准：①B细胞克隆性异常；②外周血B淋巴细胞<5×109/L；③无肝、脾、淋巴结肿大(所有淋巴结长径均<1.5 cm)； ④无贫血及血小板减少；⑤无慢性淋巴增殖性疾病(CLPD)的其他临床症状。根据免疫表型分为三型：CLL表型、不典型CLL表型和非CLL表型。对于后二者需全面检查，如影像学、骨髓活检等，以排除白血病期非霍奇金淋巴瘤。 2．分期及预后： CLL患者的中位生存期约10年，但不同患者的预后呈高度异质性。性别、年龄、体能状态、伴随疾病、外周血淋巴细胞计数及倍增时间，以及乳酸脱氢酶(LDH)、β2微球蛋白(β2-MG)、胸苷激酶1(TK1)等临床和实验指标是重要的传统预后因素。而临床上评估预后最常使用Rai和Binet两种临床分期系统(表1)。这两种分期均仅依赖体检和简单实验室检查，不需要进行超声、CT或MRI扫描等影像学检查。
2022套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国指南(完整版)
2022套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国指南（完整版） 套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma, MCL）是一种起源于成熟B 细胞的非霍奇金淋巴瘤亚类，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的6%~8%。自《套细胞淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识（2016年版）》发布以来，极大地促进了我国医务工作者对该病的认识，并规范了临床诊疗。近年来，MCL的基础转化研究与临床治疗均取得重大进展。为进一步提高我国医药工作者对该病的认识，推广规范诊疗，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会与中国临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会共同组织国内相关专家经过多次讨论，制订本版指南。 一、定义 MCL是一种具有特定免疫表型和重现性遗传学异常的小至中等大小、单形性成熟B细胞肿瘤，通常表达CD5和SOX11，95%以上患者伴有CCND1基因重排并导致Cyclin D1蛋白细胞核内高表达；患者以老年男性为主，常侵犯结外部位，兼具侵袭性淋巴瘤疾病进展迅速和惰性淋巴瘤不可治愈的特点。 二、诊断、鉴别诊断、分期和预后 （一）诊断
1．临床特点： 中位发病年龄约60岁，男女比例为2~4∶1。诊断时80%以上患者处于疾病晚期（Ann Arbor Ⅲ~Ⅳ期），表现为淋巴结肿大、脾肿大及骨髓或外周血受累，其他常见的结外受累部位为胃肠道和韦氏环。 2．组织形态学特点： MCL多呈弥漫性、结节状或套区型生长。典型的MCL常由形态单一、小到中等大小淋巴细胞构成，核轻度不规则，染色质浓聚、核仁不明显，细胞质较少。部分病例可出现单核样B细胞或浆细胞性分化。病灶微环境中多有滤泡树突细胞增生及T细胞浸润，玻璃样变性小血管增生和上皮样组织细胞增生也很常见。不同病例的核分裂数差异较大。10%~15%的MCL细胞形态呈"侵袭性变型"，侵袭性变型又可分为母细胞变型和多形性变型，瘤细胞体积大，且通常具有较高的增殖活性。这些患者临床侵袭性较高，预后差。 3．免疫表型特点： 肿瘤细胞应为单克隆性成熟B淋巴细胞，典型的免疫表型为CD5、CD19、CD20阳性，CD23和CD200阴性或弱阳性，BCL2、CD43常阳性，强表达sIgM或IgD，CD10和BCL6偶有阳性。免疫组化
《中国慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(完整版)》解读
《中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南 （完整版）》解读 近年，在慢性淋巴细胞白血病（CLL）的基础研究、新的预后标志、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展，为提高我国血液科医师对CLL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会和中国CLL工作组组织相关专家对2015年版CLL/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）的诊断与治疗指南进行了更新修订。现就2018年版新修订指南进行解读。 一、诊断 CLL和SLL均为单克隆、成熟样小淋巴细胞的淋巴系统恶性疾病，两者的区别在于CLL临床多表现为外周血和骨髓异常淋巴细胞浸润的白血病样表现；而SLL多为淋巴器官肿大的淋巴瘤样表现和骨髓受累。 （一）诊断标准 CLL诊断要求外周血B淋巴细胞≥5×109/L；外周血B淋巴细胞必须经流式细胞术检查确认为克隆性，即细胞表面限制性表达免疫球蛋白的κ或λ轻链（sIgκ或sIgλ）；另外，sIg阴性CD19细胞>25%也支持克隆性。外周血涂片的形态学特征为成熟样小淋巴细胞（观察CLL细胞形态学外周血涂片优于骨髓涂片），这些细胞可能混有大而不典型的细胞、分裂细胞或<55%的幼稚淋巴细胞（简称幼淋细胞）。如果外周血幼淋细胞占淋巴细胞的比例≥55%则诊断为幼淋细胞白血病（PLL），细胞形态学对诊断B-PLL至关重要；10%~54%则诊断为CLL/PL（CLL的一种变异型），幼
淋细胞比例增高者预后不佳，同时需结合其他指标确认是否转化，特别是进行性增高时。对于外周血存在克隆性B细胞，但B淋巴细胞绝对计数<5×109/L，同时不伴有淋巴结和器官肿大（所有淋巴结<1.5 cm）、血细胞减少和淋巴增殖性疾病相关症状的患者，应诊断为单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）；MBL大多CD5+，且呈典型的CLL表型，也可CD5－；CLL表型的MBL，根据外周血B淋巴细胞绝对计数分为低计数MBL（<0.5×109/L）及高计数MBL（≥0.5×109/L），前者进展为CLL的风险很小，无需常规随访，后者每年1%~2%进展为需要治疗的CLL，所以处理原则同早期CLL。几乎所有的CLL来自MBL，所以确诊的CLL患者，应尽可能追溯既往血细胞变化，可以初步了解疾病进展速度。对于非CLL表型的MBL应进行包括影像学在内的系统检查，以排除其他外周血受累的非霍奇金淋巴瘤。 对于外周血B淋巴细胞<5×109/L，同时伴有骨髓浸润所致血细胞减少或贫血的患者（无论有无髓外病灶）也应诊断为CLL。SLL的诊断必须依赖组织病理学检查，证实存在由于肿瘤细胞浸润导致的淋巴结和（或）脾脏肿大，同时外周血B淋巴细胞<5×109/L。 （二）免疫表型 大多数CLL细胞表达CD5（表达强度低于T细胞，临床上需注意假阴性可能）和B细胞抗原CD19、CD20和CD23。典型的CLL免疫表型为CD5+、CD23+、CD43+/－、CD10－、CD19+、CD20dim（dim：弱表达）、sIgdim和CCND1－（此抗原需通过免疫组织化学检测）；部分患者可能表现为sIgbright（bright：强表达）、CD23－/dim、FMC7弱
2022淋巴浆细胞淋巴瘤华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国指南(最全版)
2022淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国指南 (最全版) 淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症(lymphoplasmacytic lymphoma/Waldenstrom macroglobulinemia,LPL/WM)是一种少见的惰性成熟B细胞淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例<2%。自《淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)》发布以来，我国医务工作者对该病的认识逐渐提高。近年来，LPL/WM发病机制、诊断和治疗均取得较大进展，为进一步促进我国LPL/WM规范化诊疗，提高我国LPL/WM患者疗效，经国 内相关专家讨论，制定本指南。 一、定义 LPL是由小B淋巴细胞、浆样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏，并且不符合其他可能伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤诊断标准。LPL侵犯骨髓同时伴有血清单克隆性IgM丙种球蛋白时诊断为WM。90%~95%的LPL为WM,仅小部分LPL患者分泌单克隆性IgA、IgG成分或不分泌单克隆性免疫球蛋白，诊断为非WM型LPL。由于非WM型LPL所占比例低，相关研究较少，治疗部分仅探讨WM的治疗，非WM型LPL的治疗参照WM进行。
二、诊断、分期、预后和鉴别诊断 (一)W M诊断标准 1. 血清中检测到单克隆性IgM(不论数量)。 2 .骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯(不论数量)。 3. 免疫表型：C D 1 9 ( + ) , C D 2 0 ( + ) , s I g M ( + ) , C D 5 ( - ) , CD10(-),CD22(+),CD23(-),CD25(+),CD27(+), F M C7(+),通常C D38和(或)C D138(+),而C D103( - )。 但是，10%~20%的患者也可表达CD5、CD10或CD23。 4. 除外其他已知类型的淋巴瘤。 5 .90% 以上WM发生MYD88 L265P突变，但MYD88 L265P突变不是WM特异性突变，也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。 (二)鉴别诊断 1.与IgM型意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)、多发性骨髓瘤(MM)等鉴别：
慢性淋巴细胞白血病诊断和治疗指南解读
慢性淋巴细胞白血病诊断和治疗指南解读 慢性淋巴细胞白血病(CLL)是一种以成熟样小淋巴细胞在外周血、骨髓和淋巴组织蓄积，并产生相应临床症状的一种慢性B淋巴细胞增殖性疾病。目前我国CLL临床诊治工作中主要参考的权威指南包括中国、美国和国际慢淋工作组(iwCLL)发布的关于CLL的专家共识和指南。本文主要就《中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南》(2011年版)、iwCLL2008年发表的CLL诊疗指南以及美国国家综合癌症网络(NCCN)2014年第4版非霍奇金淋巴瘤诊疗指南中关于CLL部分并结合作者自身临床CLL诊疗经验进行解读。郑州大学第一附属医院血液内科郭荣 一、定义和诊断标准 总体而言，目前关于CLL的定义基本沿用2008年世界卫生组织(WHO)发布的参考iwCLL关于淋巴造血系统肿瘤分类的建议，CLL是指均一形态、略不规则的小B淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结浸润的一种慢性淋巴细胞增殖性疾病。小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)和CLL是同一种疾病，两者的区别主要在于临床表现：CLL主要表现为外周血和骨髓浸润为主；而SLL则主要以淋巴结、脾脏等淋巴器官肿大等淋巴瘤表现为主。并且强调目前CLL／SLL仅指起源于成熟B细胞的淋巴增殖性疾病，而不包括以往的起源于成熟T淋巴细胞的淋巴增殖性疾病。 对于CLL的最低诊断标准要求是持续性(3个月)的外周血B淋巴细胞>15×109／L，B细胞的克隆性需要经过流式细胞术确认。外周血涂片特征性的形态学为成熟小淋巴细胞，此类细胞一般胞质较少，核染色质紧密，无明显核仁，有时混有大而不典型的细胞、分裂细胞或最多不超过55％的幼淋细胞[外周血幼淋细胞在淋巴细胞中的比例I>55％，则诊断为幼稚淋巴细胞白血病(PLL)]，此外涂抹细胞在CLL 较为常见(实质为细胞碎片)。对于外周血存在克隆性B细胞，但B淋巴细胞绝对计数<5×109／L，同时不伴有淋巴结(<1．5 cm)和器官肿大、血细胞减少和其他疾病相关症状的患者，则诊断为单克隆B淋巴细胞
慢性淋巴细胞白血病诊疗规范(2021年版)
慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 诊疗规范 一、概述 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤是一种成熟B 淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，临床表现外周血淋巴细胞增多、肝脾及淋巴结肿大，并累及淋巴系统以外其他器官，晚期可表现为骨髓衰竭。慢性淋巴细胞白血病（CLL）与小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）具有同样的病理和免疫表型特点。不同的是，CLL疾病主要集中在外周血中，而SLL疾病主要集中在淋巴结。 CLL/SLL是西方最多见的白血病类型，占到全部白血病的25~35%，欧美人群中年发病率达到4~5/10万。男性多见，男女比例1.2~1.7：1。而亚洲人群CLL/SLL的发病率明显低于欧美。日本、韩国、台湾的人口登记资料显示的发病率大约是欧美的十分之一。 CLL/SLL老年发病，欧美报告的中位发病年龄在70~75岁，而我国的中位发病年龄为65岁。 二、诊断及鉴别诊断 （一）临床表现 1、症状：早期可无症状，患者常因查体偶然发现血常规异常而被确诊。部分患者可以因为偶然发现淋巴结无痛性肿大就诊，颈部多见，有时候可以自行回退缩小，但很少完
全消失。晚期可出现疲乏、盗汗、食欲减退、低热、体重减轻等症状。可以有获得性免疫缺陷，患者可以反复感染；或发生免疫性疾病，如自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少、纯红细胞再生障碍性贫血等。虫咬性皮炎多见。 2、体征： 1).淋巴结肿大：可以有浅表淋巴结肿大，颈部、腋下多见、腹腔淋巴结肿大及纵隔淋巴结肿大。可以发生融合，成为大包块。 2).脾肿大：常与淋巴结肿大同时存在。少数巨脾患者可以有因脾脏梗死造成的左上腹痛。 3).肝脏肿大：可以存在。 4).韦氏环肿胀：可以见到口咽环缩窄，可以因扁桃体肿大或者淋巴细胞浸润在粘膜下造成增厚所致，可以引发睡眠呼吸暂停、吞咽困难等。 5).皮肤损害：可以有白血病皮肤浸润，需要病理诊断。可以有天疱疮及血管性水肿等副肿瘤综合征表现。 6).其他器官累及：小部分患者有肾病综合征。终末期可发生Richter转化，即转化成大细胞淋巴瘤。可以发生急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征、皮肤癌、肺癌、胃肠道肿瘤及黑色素瘤等第二肿瘤。 3、实验室检查： 1).血细胞计数
国家卫生健康委办公厅关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知 文章属性 •【制定机关】国家卫生健康委员会 •【公布日期】2022.04.03 •【文号】国卫办医函〔2022〕104号 •【施行日期】2022.04.03 •【效力等级】部门规范性文件 •【时效性】现行有效 •【主题分类】诊断标准 正文 国家卫生健康委办公厅关于印发 肿瘤和血液病相关病种诊疗指南（2022年版）的通知 国卫办医函〔2022〕104号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委： 为进一步提高肿瘤和血液病诊疗规范化水平，保障医疗质量安全，维护患者健康权益，我委委托有关单位制修订了肿瘤和血液病相关病种诊疗指南。现印发给你们（见附件，可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），请各地卫生健康行政部门组织做好实施工作。 附件： 1.原发性肺癌诊疗指南（2022年版） 2.膀胱癌诊疗指南（2022年版） 3.胃癌诊疗指南（2022年版） 4.食管癌诊疗指南（2022年版） 5.胰腺癌诊治指南（2022年版）
6.肾癌诊疗指南（2022年版） 7.乳腺癌诊疗指南（2022年版） 8.子宫内膜癌诊疗指南（2022年版） 9.宫颈癌诊疗指南（2022年版） 10.卵巢癌诊疗指南（2022年版） 11.前列腺癌诊疗指南（2022年版） 12.甲状腺癌诊疗指南（2022版） 13.脑胶质瘤诊疗指南（2022年版） 14.淋巴瘤诊疗指南（2022年版） 15.黑色素瘤诊疗指南（2022年版） 16.弥漫性大B细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版） 17.骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多（MDS-EB）诊疗指南（2022年版） 18.慢性髓性白血病诊疗指南（2022年版） 19.血友病A诊疗指南（2022年版） 20.慢性淋巴细胞白血病-小淋巴细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版） 21.自身免疫性溶血性贫血诊疗指南（2022年版） 国家卫生健康委办公厅 2022年4月3日
华夏病理学网
华夏病理学网 套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）是一种B细胞淋巴瘤亚类，占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的6%～8%。由于其独特的组织形态学、免疫表型及细胞遗传学特征而广受关注。随着研究的深入，MCL的生物学行为、诊断标准、治疗原则等均已较成熟。由于临床少见，国内对MCL的研究尚处于初期阶段，对其诊断和治疗存在认识的不统一性和不规范性，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会以及中国抗淋巴瘤联盟组织国内相关的血液肿瘤与血液病理学专家经过多次讨论，制订本版中国MCL诊断与治疗专家共识，供相关医务工作者临床应用参考。 一、定义 MCL是起源于淋巴结套区的B细胞淋巴瘤，细胞遗传学t（11；14）（q13；q32）异常导致Cyclin D1核内高表达是其特征性标志；患者以老年男性为主，结外侵犯常见，兼具侵袭性淋巴瘤的侵袭性和惰性淋巴瘤的不可治愈性特点。 二、诊断、鉴别诊断、分期和预后 （一）诊断 1．MCL的临床特征： 中位发病年龄约60岁，男、女比例为2~4∶1。80%以上的患者诊断时处于疾病晚期（Ann Arbor Ⅲ～Ⅳ期），表现为淋巴结肿大、肝脾肿大及骨髓受累，其他常见的结外受累部位为胃肠道和韦氏环，部分患者有明显的淋巴细胞增多，类似于慢性（或幼）淋巴细胞白血
病。应用流式细胞术检测则几乎所有患者均有外周血/骨髓受累。 2．组织形态学特征： MCL主要发生于淋巴结或脾脏滤泡的套细胞区。典型的MCL常由形态单一、小到中等大小淋巴细胞构成，核不规则，染色质浓聚、核仁不明显，胞质较少。10%～15％的MCL细胞形态呈'母细胞样变' ，母细胞变异型又可分为经典性母细胞变异型和多形性母细胞变异型，这些患者临床侵袭性较高，预后差。 组织病理学表现为淋巴结呈弥漫性、结节状、套区型或少数的滤泡性生长模式。少部分患者仅仅侵犯淋巴结套区的内套层内或仅表现为套区变窄，称之为原位套细胞肿瘤（ISMCN）。 3．免疫表型特征： 瘤细胞为单克隆性B淋巴细胞，表达成熟B细胞相关抗原。典型的免疫表型为CD5、CD19、CD20阳性，CD23和CD200阴性或弱阳性，CD43阳性，强表达sIgM或IgD，但CD10、CD11c和BCL6常阴性。我国MCL患者CD23阳性率近50%，高于国外报道，而sIgM阳性率仅50%，低于国外报道。免疫组化染色几乎所有患者均Cyclin D1和BCL2阳性（包括少数CD5阴性MCL）。Cyclin D1核内强阳性是MCL特异性的免疫标志，少部分患者Cyclin D1阴性，但Cyclin D2或Cyclin D3阳性，SOX11阳性。 值得注意的是Cyclin D2、Cyclin D3在其他B细胞淋巴瘤中也表达，不具有特异性，SOX11在其他类型的惰性B细胞淋巴瘤中不表达，故其阳性对MCL具有一定特异性，是Cyclin D1/t （11；14 ）阴性MCL患者的重要诊断性标记。 4．细胞及分子遗传学特征： 染色体t（11；14）（q13；q32）异常导致CCND1基因与免疫球蛋白重链（IGH）基因易位被认为是MCL的遗传学基础，见于95％以上的MCL患者。该遗传学异常导致细胞周期蛋白Cyclin D1高表达，引起细胞周期紊乱，从而导致发病。<5%的MCL患者可无t（11；14）异常，但常伴有Cyclin D2或Cyclin D3过表达，55％可伴有CCND2基因重排，主要与免疫球蛋白轻链基因发生易位。
慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤和套细胞淋巴瘤：从早期病变到转化（一）
慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤和套细胞淋巴瘤：从早 期病变到转化（一） 原作者：Sander B, Campo E, Hsi ED. 摘要 国际临床咨询委员会回顾了自第4 版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类修订以来我们对慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、B 细胞幼淋巴细胞白血病和套细胞淋巴瘤的临床病理学和生物学特征理解的进展。病理学家、临床医生和分子遗传学家围绕这些疾病的讨论集中在将新知识纳入下一分类系统。在此稿中，我们回顾了这些疾病实体并纳入了这些审议的结果，包括我们对早期病变和转化的理解的进展。 关键词：慢性淋巴细胞白血病，B细胞幼淋巴细胞白血病，套细胞淋巴瘤，分类 介绍 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL) 和套细胞淋巴瘤 (MCL) 是两种以CD5+成熟小B细胞克隆性扩增为特征的淋系肿瘤，可累及骨髓、血液、淋巴组织和结外部位。两种疾病中的肿瘤细胞在形态学、表型和基因组特征方面都不同。CLL/SLL 或 MCL 患者的临床演变可能非常具有异质性，这种异质性的一个主要来源与肿瘤的起源细胞有关。CLL/SLL和MCL 都包括两种主要的临床和分子亚型，这两种亚型与其起源于初始样或记忆样细胞有关。源自初始样细胞的亚型在免疫球蛋白重链和轻链可变区 (IGHV) 中不携带或携带少量体细胞突变，并且在这两种疾病中具有更不利的演化。相比之下，源自记忆样细胞的亚型携带更高的IGHV 体细胞突变负荷并且病程更趋惰性。尽管起源细胞不同，CLL/SLL和MCL 的两个亚组都具有受限的免疫球蛋白基因库，表明它们的发育依赖于 B 细胞受体信号/抗原驱动。在这两个实体中的早期病变被识别为 CLL 中的单克隆B淋巴细胞增多症 (MBL) 和原位套细胞瘤。在 CLL/SLL和 MCL的两种分子亚型中都发生了向非常具有侵袭性的形式的转化，出现不同的组织学表现，预后较差。过去几年的研究对于加深这些实体的理解提供了新的信息，并且其实际
B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识(完整版)
B细胞慢性淋巴増殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（主整版） 一、概述 B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD ）是一组累及外周血和骨髓的成熟B细胞克隆增殖性疾病，其诊断与鉴别诊断一直是临床工作中的难点。自《中国B细胞慢性淋巴増殖性疾病诊断专家共识（2014年版）》［1］发布以来,B-CLPD —些亚型的诊断更加细化，WHO更新的造血与淋巴组织肿瘤分类已发表［234］,中华医学会血液学分会与中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中国慢性淋巴细胞白血病工作组组织国内相关的血液肿瘤学与血液病理学专家经过多次讨论，对这一共识进行了更新修订，以符合临床实际需求。 （一）定义 本共识所指B-CLPD是临床上以外周血/骨髓成熟B细胞克隆性增殖为主要特征，并通过外周血/骨髓的形态学、免疫表型及细胞/分子遗传学检 测可以诊断的一组成熟B淋巴增殖性疾病（表1 ）。 Hi 巴血旳， 剣HOL） it林巴不他分奥 attKW 巴■（MZL） “第电檢性科巴nr资tifKtiH；禺分刘1YU.P41 ■ 表1 B细胞慢性淋巴增殖性疾病
（二）B-CLPD共同特征 1・临床特征： 中老年发病；临床进展缓慢，多数呈惰性病程[大多套细胞淋巴瘤（MCL ）及B-幼稚淋巴细胞白血病（B-PLL ）除外];可向侵袭性淋巴瘤 转化；治疗后可缓解，但难以治愈。 2・形态学： 以小到中等大小的成熟淋巴细胞为主，部分可见核仁。 3・免疫表型： 表达成熟B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22 ）和表面免疫球蛋 白（sig ）单一轻链（磁入）。 4・基因重排： 存在免疫球蛋白重链（IgH ）和（或）轻链（IgL ）基因重排。 二、各主要B-CLPD的临床特征 （一）慢性淋巴细胞白血病（CLL ） /小淋巴细胞淋巴| (SLL) CLL/SLL为最常见的B-CLPD ,以小淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。中位发病年龄60〜75岁，男女比例为2：1O 2016 WHO分型规定CLL诊断标准之一为外周血单克隆B淋巴细胞n5x 109/L ,如果没有髓外病变,在B淋巴细胞v 5 x 109/L时即使存在血细胞减少或疾 病相关症状也不诊断CLL ; 2008年国际CLL工作组则明确规定，外周血 B淋巴细胞＜5x109/L,如存在CLL细胞浸润骨髓所致的血细胞减少时诊 断为CLL[4r5r6]o国内绝大多数专家也认为这种情况在排除其他原因导致的
中国CLL／SLL诊断与治疗指南(2015年版)
中國CLL／SLL診斷與治療指南（2015年版） 一、定義 慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。 二、診斷、分期、預后及鑒別診斷 1．診斷： 達到以下3項標準可以診斷：①外周血B淋巴细胞(CD19+细胞)计数≥5×109/L；B淋巴細胞<5×109/L時，如存在CLL細胞骨髓浸潤所致的血細胞減少，也可診斷CLL。②外周血涂片中特征性的表現為小的、形態成熟的淋巴細胞顯著增多，其細胞質少、核致密、核仁不明顯、染色質部分聚集，并易見涂抹細胞。外周血淋巴細胞中不典型淋巴細胞及幼稚淋巴細胞≤55%。③典型的免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD10-、FMC7-、CD43+/-、CCND1-；表面免疫球蛋白(sIg)、CD20及CD79b 弱表达(dim)。流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链(κ:λ>3:1或<0.3∶1)或>25％的B细胞sIg不表达。 SLL：与CLL是同一种疾病的不同表现。淋巴组织具有CLL的细胞 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
形态与免疫表型特征。确诊主要依赖病理组织学及免疫组化检查。临 床特征：①淋巴结和(或)脾、肝肿大；②无血细胞减少；③外周血B 淋巴细胞<5×109/L。CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。Ann Arbor Ⅰ期SLL可局部放疗，其他SLL的治疗指征和治疗选择同CLL，以下均称为CLL。 单克隆B淋巴细胞增多症(MBL)：MBL是指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞。诊断标准：①B细胞克隆性异常；②外周血B淋巴细胞<5×109/L；③无肝、脾、淋巴结肿大(所有淋巴结长径均<1.5 cm)；④无贫血及血小板减少；⑤无慢性淋巴增殖性疾病(CLPD)的其他临床症状。根据免疫表型分为三型：CLL表型、不典型CLL表型和非CLL表型。对于后二者需全面检查，如影像学、骨髓活检等，以排除白血病期非霍奇金淋巴瘤。 2．分期及预后： CLL患者的中位生存期约10年，但不同患者的预后呈高度异质性。性别、年龄、体能状态、伴随疾病、外周血淋巴细胞计数及倍增时间，以及乳酸脱氢酶(LDH)、β2微球蛋白(β2-MG)、胸苷激酶1(TK1)等临床和实验指标是重要的传统预后因素。而临床上评估预后最常使用Rai 和Binet两种临床分期系统(表1)。这两种分期均仅依赖体检和简单实 GAGGAGAGGAFFFFAFAF
最新中国慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(2022年版)
最新中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南 （2022年版） 近年来，慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）的基础与临床研究，特别是新药治疗领域取得了巨大进展。为提高我国临床医师对CLL/SLL的诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、中华医学会血液学分会和中国慢性淋巴细胞白血病工作组组织相关专家对中国CLL/SLL的诊断与治疗指南（2018年版）进行了修订，制订了本版指南。 一、定义 CLL/SLL是主要发生在中老年人群的一种具有特定免疫表型特征的成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。 二、诊断、分期、预后及鉴别诊断 1．诊断： 达到以下3项标准可以诊断：①外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×109/L，且持续≥3个月（如具有典型的CLL免疫表型、形态学等特征，时间长短对CLL的诊断意义不大）；②外周血涂片特征性地表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明
显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞；外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%；③外周血典型的流式细胞术免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+；表面免疫球蛋白（sIg）、CD20、CD22及CD79b的表达水平低于正常B 细胞（dim）。流式细胞术确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链（κ∶λ>3∶1或<0.3∶1）或>25%的B细胞sIg不表达。SLL与CLL是同一种疾病的不同表现，约20%的SLL进展为CLL。淋巴组织具有CLL的细胞形态与免疫表型特征，确诊必须依赖病理组织学及免疫组化检查。临床特征：①淋巴结和（或）脾、肝肿大；②无血细胞减少；③外周血单克隆B淋巴细胞<5×109/L。CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。Lugano Ⅰ期SLL可局部放疗，其他SLL的治疗指征和治疗选择同CLL，以下均称为CLL。 单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）：指健康个体外周血存在低水平的单克隆B淋巴细胞。诊断标准：①B细胞克隆性异常；②外周血单克隆B淋巴细胞<5×109/L；③无肝、脾、淋巴结肿大（淋巴结长径<1.5 cm）；④无贫血及血小板减少；⑤无慢性淋巴增殖性疾病（CLPD）的其他临床症状。根据免疫表型分为3型：CLL样表型、不典型CLL 样表型和非CLL样表型。对于后两者需全面检查，如影像学、骨髓活检等，以排除外周血受累的非霍奇金淋巴瘤。对于CLL样表型MBL，需根据外周血克隆性B淋巴细胞计数分为"低计数"MBL（克隆性B淋