ICU常用各类评分

ICU 常用各类评分

一.Braden压疮评分

注：评分范围6-24分，轻度危险：15-18分；中度危险13-14分；高度危险：10-12分；极度危险≦9分。

二.Morse跌倒危险因素评估量表

高危险防止跌倒措施：

除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：

1.在床头卡上做明显标记

2. 尽量将患者安置距离护士站较近病房。

3.告知家属应有专人陪护患者。

4. 通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗。

5. 加强对患者夜间巡视。

6.将两侧四个床档抬起。

7.必要时限制患者活动，适当约束。

标准护理措施

三.SAS镇静和躁动评分

注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Ramsay镇静评分

1病人焦虑、躁动不安

2病人配合，有定向力、安静

3病人对指令有反应

4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷

5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝

6深睡状态，无任何反应

注：其中2～4分镇静满意,，5～6分镇静过度。

四.疼痛评分

1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。

程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛

描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）

0级：无疼痛

I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。

2.面部表情量表法：它由6个卡通脸谱组成，从微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表无法忍受的疼痛)，依次评分为0、2、4、6、8、10。面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）

3.0CPOT痛疼评分法（适用于昏迷患者）

指标描述分数

面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分

身体运动安静，无运动（不一定表示无痛疼）无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩痛疼部位，通过活动吸引注意力保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻

击工作人员

焦躁不安2分

四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力放松：0分

被动运动时有阻力紧张僵硬：1分

被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分

4a.人机同步（针对有气管插管的病人）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受：0分呼吸机报警可自动停止咳嗽时可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸机对抗：2分

4b.发声（针对无气管插管的病人）没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分叹息或呻吟叹息或呻吟：1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分

六.格拉斯哥（GCS）昏迷评分法

睁眼E语言V语言M

自动睁眼4正常交谈5按吩咐动作6语言呼唤睁眼3言语含糊错乱4对疼痛刺激定位反应5疼痛刺激睁眼2只能说出(不适当)单词3对疼痛刺激屈曲反应4无睁眼1只能发音2异常屈曲(去皮层状态)3

无发音1异常伸展(去脑状态)2

15分，GCS评分越低的患者昏迷程度越重。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。

七．Autar评分

注:无危险：<6分；低风险：7-10分：中风险：11-14分；高风险：>15分。体质指数=体重/身高2。预防措施：低风险：基本措施；中风险：基本措施+物理措施；高风险：基本措施+物理措施+药物措施。

基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟酒、多饮水保持大便畅通。可能的情况下早期肢体活动、下床活动、穿弹力袜。

物理措施：间歇充气加压装置（空气压力治疗仪；动静脉泵治疗仪）

药物措施：低分子肝素皮下注射、氯吡格雷口服、华法林口服。

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