党员基本信息采集表(补充)

1.姓名：

2.

籍

)年月日党员基本信息采集表（补充）

3.是否农民工（户籍在农村，主要在非农业生产领域，采取受雇或自营的形式，并以生产经营收入为主要收入来源的人群）：

张三4.专业技术职务：

5.行政职务：

其它(其他:嘉应学院***学院副院长否乡（镇）代表8.出国情况

(目前仍在国（境）外的及本年出国（境）定居的)：

6.行政级别：

7.党代表类别：

省（区、市）代表

否市（州）代表否否县（市、区）代表

年 月 日

年 月 日出国原因：

出国时间：

9.失去联系情形：

10.流出党员流向单位类别：党员（签字）：

信息采集员（签字）：党支部书记（签字）：

基层党委（盖章）：年 月 日年 月 日

注：此表信息可直接从采集工具中打印，再交由党员本人确认，信息准确的，由党员直接在表上签字，信息不准确的，在本表修改并反馈，重新打印确认。