膜性肾病发病机制的研究进展
? 606 ?广东医学 2019 年 2 月 第40 卷第4 期 Guangdong Medical Journal Feb. 2019, Vol. 40. No. 4膜性肾病发病机制的研究进展**四川省卫生厅科研课题（编号：120342）,泸州市政府-西南医 科大学科技战略合作项目（编号：2017 LZXNYD -J13）
△通信作者 硕上研究生导师；E - mail : lzcaoling@ 163. coin 卢华，曹灵A
西南医科大学附属医院肾病内科（四川泸州646000）
【摘要】膜性肾病是一种以血清抗免疫球蛋白IgG 沿基底膜上皮下沉积为特征的慢性肾小球疾病，其 发病率呈逐年上升趋势 目前膜性肾病发病机制尚未完全明确，M-型磷脂酶A2受体、1型血小板反应蛋白 7A 域等靶抗原、遗传、环境等因素可能参与其发生、发展过程故本文就相关最新报道做一综述
【关键词】 膜性肾病；M -型磷脂酶A2受体；1型血小板反应蛋白7A 域；遗传；环境
【中图分类号】S941.42 +7；Q311 【文献标志码】A DOI ：10. 13820/j. i nki. gdyx. 20174792
膜性肾病（membranous nephropathy , MN ）又称 膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis ）, 是导致成人肾病综合征的常见病因之一临床上以 大量蛋白尿和肾功能逐渐下降为主要表现。MN 可 分为原发性膜性肾病（IMN ）和继发性膜性肾病
（SMN ）,在我国以IMN 为主，约占MN 的2/3 目前 IMN 发病机制尚不清楚，可能与免疫反应、遗传、环 境等因素相关，因此本文就近年国内外对MN 发病 机制研究作一综述
I 靶抗原
1. 1 M -型磷脂酶 A2 受体（Phospholipase A2 re -ceptors ,PLA2R ） 2009 年,Beck 等发现 PLA2R 是IMN 的特异性靶抗原，可分为PLA2R 相关性
INM 和非PLA2R 相关性1MN 由于检测方法不统 一，IMN 患者血清抗PLA2R 抗体阳性率亦不尽相 同，但我国和亚洲国家韩国及西方国家的报道相近， 总体阳性率约为70% ,而日本的阳性率相对较低，
约50%⑵，造成上述差异的原因考虑与种族和地域 差异相关.因儿童IMN 发病率极低，故目前鲜有抗 PLA2R 抗体与儿童IMN 相关性研究，最近Kumar
等"报道，儿童抗PLA2R 抗体阳性率约为60%PLA2R 是一种分子质量为185 kl ）的跨膜蛋
白，厲于甘露糖受体家族成员，其在肺泡n 型上皮细 胞、嗜中性粒细胞及足细胞中高度表达，但抗 PLA2R 自身抗体仅诱导蛋白尿和肾病综合征，并不
导致明显的肺部或其他器官功能障碍，其原因可能 与PLA2R 在肾脏足细胞表面的构象及其自身抗体
的特性相关 PLA2R 由N 末端的半胱氨酸富集区 （CysR ）、U 型纤连蛋白结构域（Fn H ）、8个C 型串
联重复的凝集素结构域（CTI 」））、1个跨膜结构域 （TMD ）和丨个短的C 末端细胞内的结构域（CD ）组 成，其主要的免疫显性抗原表位位于N 端的CysR -
Fn n 一 CTLD 区域 PLA2R 自身抗体只能识别 PLA2R 的非还原形式，PI.A2R 可能在细胞表面上具 有伸展和弯曲的两种不同构象，而自身抗体只结合 其中一种构象 在肺等其他器官中,PLA2R 采用弯 曲构象，排除了表位区域被自身抗体识别，而在肾脏
中PI.A2R 细胞外结构域与活化的a3pi 整合素关 联可能诱导受体采用高度暴露N 末端显性表位的 伸展构象，进而P1.A2R 自身抗体与之结合，形成抗 原抗体复合物，参与IMN 的发病机制2⑷
1.2 1型血小板反应蛋白7A 域（thrombospondin type - 1 domain - containing 7A , THSD7A ） 虽然约 有70%的IMN 患者的血清中可以检测到抗PLA2R 抗体,但仍有30%左右的IMN 患者可能存在其他的
靶抗原。2014年，随着Tomas 等对IMN 患者靶抗 原的深入研究，在抗PLA2R1抗体阴性的1MN 患者 血清中检测出了 一种分子质量大小为250 kl ）的肾
小球蛋白，而在其他受试者（抗PLA2R 抗体阳性、其 他肾小球疾病、健康对照组）的血清中未检测到，最
终通过质谱分析等方法证实了这一新的抗原为 THSD7A ,并被视为第二靶抗原，THSD7A 及PLA2R
相关性1MN 约占总IMN 的85% ,在西方国家,IMN 患者血清抗THSD7A 抗体阳性率约为2.5% ~ 5.0% ,而在日本可高达9. 1% ,其原因与遗传背景、
环境，及患者血清收集时间等差异相关⑹；约60% 的THSD7A 相关性MN 病例好发于育龄期妇女，相
比PLA2R 相关性MN,女性患者所占比例更大J"、THSD7A 是一种表达于足细胞足突的跨膜蛋
白，其分子结构是由1个大的胞外区（11个血小板
反应蛋白-1型域，TSDs ）、l 个精氨酸-甘氨酸- 天冬氨酸形成的复合体（RGD ） J 个跨膜域、1个短
急性肾炎
姓名：马尕西木科室：内科床位号：005床住院号：20140064 入院记录 姓名：马尕西木出生地：积石山县小关乡 性别:男单位或住址：小关乡唐藏村 年龄：45岁病史陈述者：患者 民族：回可靠程度：可靠 婚况：已婚入院时间：2014年2月19日9时 职业：农民病史采集时间：2014年2月19日9时 病史记录时间：2014年2月19日 9时 主诉：双侧眼睑浮肿伴腰痛、乏力半月，加重三天。 现病史：患者于入院前半月无明显诱因出现双侧眼睑浮肿，并伴腰痛、全身乏力，自在家口服药物治疗（具体不详）后，眼睑浮肿、腰痛、乏力症状未见明显缓解，还伴有蛋白尿、头晕症状。于入院前三天，患者眼睑浮肿、腰痛症状明显加重，且出现纳差症状，速到我社区中心求治，被诊断为“急性肾小球肾炎”，我院以“急性肾小球肾炎”收住入院。病程中，无头痛，无牙关紧闭及二便失禁，无心悸、胸痛，无咳血，无腹痛、无腹泻，无呕血黑便，无尿频、尿痛，无近期明显消瘦史。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核及伤寒”等传染病史，无地方病及职业病史，无外伤、手术、输血史，无循环、呼吸、消化内分泌、血液、神经精神等系统病史。无药物、花粉等过敏史。 个人史：出生原籍，否认疫区、地方病区居住史，生活居住条件尚可，无传染病接触史，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无饮酒嗜好。 家族史：否认家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。 体格检查 T：36.3℃， P：72次/分， R：20次/分， Bp：130/92mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，缓慢步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性不良，全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑中度浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，鼻中隔无偏曲及未见异常分泌物，唇无发绀，口角无歪斜，口腔无特殊气味，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及未见异常波动。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动
膜性肾病的发病机制及治疗进展
膜性肾病的发病机制及治疗进展 中华医学会肾脏病2011-分享 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）邢昌赢 特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)是成人肾病综合征常见的主 要病因之一，发生率占肾活检病人的3%左右，占成人肾病综合征的25%～40%。目前治 疗困难，尽管有1/3 患者可以自行缓解，但仍然有40%的患者十年内到达终末期。其病理 特征主要为肾小球脏层上皮细胞（glomerular epithelial cell, GEC）下免疫复合物（immune complex, IC）沉积，后期伴肾小球基底膜（glomerular basement membrane, GBM）弥漫增厚。特发性膜性肾病发病缓慢，临床表现轻重不一，主要为：1、肾病综合征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和高度水肿；2、约1/3 患者可以并发深部静脉血栓形成，是非膜性肾病患者的两倍；3、免疫功能低下、易感染。 一、膜性肾病的病因 20%-25%的膜性肾病继发于其他疾病如乙型病毒性肝炎或其它感染、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等）、药物（金制剂、青霉胺等)、肿瘤等，积极治疗原发病或去除致病因素可缓解甚至消失。然而大部分膜性肾病的病因并不明确，属于特发性膜性肾病(idopathic membranuous nephropathy, IMN)。特发性膜性肾病 在我国约占原发性肾小球疾病的10%，其进展缓慢，临床表现轻重不一，经过各异，预后 差别也较大，40-60%的患者5 到20 年或更长时间后可能进入终末期肾脏病。该病迄今没 有满意的治疗方法。目前国内外绝大多数学者认为：特发性膜性肾病是针对肾小球脏层上 皮细胞（足细胞）膜抗原成分、由自身抗体介导、补体参与的器官特异性自身免疫性疾病。免疫系统功能的紊乱导致了该病的发生，而致病靶抗原与抗体结合形成免疫复合物是这一 系列病理过程发生的始动因素。 二、膜性肾病的抗原
(2014年版)中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识
（2014年版） 中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组 一、前言 肾病综合征（nephroticsyndrome，NS)是临床常见的一组肾脏疾病综合征，以大量蛋白尿（>3.5g/d)、低白蛋白血症（人血白蛋白<30g/L)以及不同程度的水肿、高脂血症为主要特征。 正确使用免疫抑制治疗是提高疗效减少不良反应的关键环节。2012年KDIG0肾小球肾炎临床实践指南（以下简称KDIG0指南）发表后，对肾小球疾病的治疗起到了重要指导作用但KDIG0指南所采用的资料截止到2011年11月.且纳人来向中国的临床研究证据较少。 因此，有必要借鉴国际指南，结合中国肾科医生临床研究成果和治疗经验.制定符合中国实际情况的成人常见原发和继发肾病综合征的免疫抑制治疗专家共识，供中国肾科医生临床实践参考.并为将来进一步改进临床指南提供基础。 二、证据来源 本识以检索关键词nephrotic syndrome，diagnosis，therapy or treatment guideline.、systemic review、meta-analysis、randomized clinical trials(RCT)检索截全2013年10月收录在Embase、Medline、PubMed、循证医学数据库（包括CDSR、DARE、CCTR及ACP Journal Club)、OVID平台数据库、Springer-Link、Elsevier Science Direct电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM)、中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库(VIP)的相关文献，作为本共识支持证据来源。 三、成人肾病综合征相关诊断要点 (一）诊断标准 1.大量蛋白尿（尿蛋白> 3.5g/d) 2.低白蛋白血症（人血白蛋白<30 g/L)
肾病综合症与肾炎的区别有那些
谈谈肾病综合症与肾炎的区别 很多肾病患者不能很好的区分自己究竟是得了肾病综合症还是肾炎，导致患者不能进行针对性的进行治疗以至于延误病情，最重导致病情恶化。那么肾病综合症与肾炎如何区分呢?下面就是肾病医院专家为您详细介绍的常识： 肾病综合征的临床症状表现 肾病综合征是一组临床表现相似的症候群，而不是独立的疾病名称。引起肾病综合征的原因很多，临床表现亦有一定的差异，但其主要的临床表现为大量蛋白尿，血浆白蛋白低于30克/升，可有水肿及高脂血症。 三阴三阳是肾病综合征的临床特征：高度水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症(正常人6。5摩尔/升以下)，但无高血压、无血尿、无管型尿。 这就是临床上常说的“三阴三阳”。肾病综合征除了有上述典型临床表现外，还容易出现继发感染。这是因为本征血浆蛋白低，影响免疫球蛋白的合成，因此免疫能力降低。再加上全身水肿，炎症一旦发生，则很容易扩散。所以，这些患者容易发生链球菌感染，出现丹毒、原发性腹膜炎、静脉炎、败血症等，病情常较严重。此外，随着肾脏病的进行性发展，还会出现肾功能不全的症状，如代谢性酸中毒、高血钾、氮质血症等。 慢性肾炎的临床症状表现 成都肾康肾病研究院慢性肾炎为多种病因引起的一组肾小球疾病。临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能不全，但每个患者表现的轻重程度不同。慢性肾炎通常逐渐起病，许多患者以水肿为首发症状，轻者仅晨起时眼睑及面部微肿，午后下肢略有水肿，经休息后短期内即消退。
有些患者以血压增高为首要症状而发现慢性肾炎。大多数慢性肾炎发展成慢性肾衰后伴有高血压。血压增高的程度与预后有密切关系。有的患者进展迅速，血压很高，伴有头胀、头痛等。也有出现心悸、心脏增大、主动脉瓣区第二心音亢进;严重者还可出现心律不齐及心力衰竭。 慢性肾炎后期，患者多出现贫血，主要是由于肾实质受损，红细胞生成素生成减少及营养不良。贫血的严重程度与肾脏病变及肾脏功能减退成正比。由于每个患者的临床表现不尽相同，其治疗和预后也存在着一定的差异。因此慢性肾炎有多种临床分型。 慢性肾炎病人的主要临床表现有水肿、高血压、尿异常，三者可以同时并见，也可以单一或相兼出现。
慢性肾炎的发病机制
大部分慢性肾炎的发病机制是免疫介导炎症。另外，非免疫、非炎症机制在疾病发展过程中起重要作用，如健存肾单位长期代偿处于血流高灌注、高滤过和高跨膜压的“三高”状态，久之导致健存肾小球硬化。 多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1～3g/d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损（肌酐清除率下降或轻度氮质血症），这种情况可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如贫血、血压增高等），进入尿毒症。 如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。另外，部分患者因感染、劳累呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解，但也可能由此而进入不可逆慢性肾衰竭。多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害，病理类型为决定肾功能进展快慢的重要因素（如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展常较慢），但也与是否合理治疗相关。 病理类型多样，常见的有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等，病变进展至后期，所有上述不同类型病理变化均可转化为程度不等的肾小球硬化，伴肾小管萎缩、肾间质纤维化。疾病晚期肾脏体积缩小、肾皮质变薄，病理类型均可转化为硬化性肾小球肾炎。 按照肾活检检查获得的肾脏病理表现不同分为IgA肾病、系膜增生性肾炎、微小病变、膜性肾病、局灶阶段性肾小球硬化、膜增生性肾炎等原发性肾小球肾炎，也包括狼疮性肾炎、血管炎性肾损害以及某些风湿性疾病所引起的继发性肾小球肾炎。治疗上因临床肾脏病理表现的不同而不同。因此，患有肾小球肾炎的患者常需要进行肾活检检查。 凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。 鉴别诊断 1．继发性肾小球疾病 如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。 2.AIport综合征 常起病于青少年，患者有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。 3.其他原发性肾小球病 （1）症状性血尿和/或蛋白尿（隐匿性肾小球肾炎：尿蛋白<1g/d，无水肿、高血压和肾功能减退。 （2）急性肾炎：有的慢性肾炎起病时较急，很像急性肾炎，但大多没有急性肾炎的特征表现：前驱感染距肾炎1～3周、一过性补体C3下降、自愈倾向，有助于鉴别。
肾病综合征(4)
肾病综合征 【定义】 肾病综合征（NS）是肾小球疾病中的一组临床症候群。本病的基本特征是大量蛋白尿。目前我国的定义为蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／L）、水肿、伴或不伴高脂血症[1]。本病属于中医“水肿”的范畴[2]。 【诊断标准】 肾病综合征的典型表现为大量蛋白尿、重度水肿、低蛋白血症和高脂血症。其中蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／L）为本病的诊断标准[3]。 【辩证分型】 该病的病机特点是脾肾阳虚、三焦通利失常，不能正常输布水液，以致水溢肌肤，发为水肿。病位主要在脾、肾，涉及肺与三焦，病性属本虚为主、兼夹邪实。 （一）风水泛滥证 眼睑浮肿，继而四肢及全身浮肿，来势迅速，可有恶寒、发热、肢体酸楚、小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒、咳喘，舌苔薄白、脉浮紧。 （二）水湿浸渍证 全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。 （三）湿热壅盛证 遍体浮肿，皮肤绷急光亮，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉象沉数或濡数。
（四）脾肾阳虚证 全身水肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，或伴胸水、腹水。面色晄白，精神萎靡，畏寒肢冷，腰酸隐痛，纳呆便溏，尿量减少；舌白腻，厚薄不一；脉沉细。 （五）肝肾阴虚证 面色潮红，烦热失眠，腰腿酸软，口干，咽燥，或夜寐盗汗；舌红，苔薄、厚、腻不一；脉弦数、滑数、细数不一。 （六）气阴两虚证 腰酸隐痛，不耐疲劳，劳则神倦，乏力，胃纳两便基本正常；舌正红或偏红，苔薄白；脉细数。 【治疗方案】 （一）治疗原则 1、正对发病机制进行免疫调节治疗。 2、治疗并发症，如水肿、血栓形成、高脂血症、感染等。 （二）辩证施治 1．辩证论治：该病的主要治法在水肿期是开宣肺气、健脾温肾、通阳利水。肿退后改为补益脾肾，调和阴阳。 （1）风水泛滥证 治法：疏风清热，宣肺行水。 方药：越婢加术汤合五苓散出入。 麻黄6g 生石膏30g 白术15g 甘草6g 红枣12g 茯苓皮30g 泽泻15g 猪苓15g 桂枝6g 中成药：五苓胶囊或肾炎消肿片，4片/次，每日3次。 （2）水湿浸渍证 治法：健脾化湿，通阳利水。
急性肾炎和肾综思考题
急性肾炎思考题 1、小儿急性肾炎的病因绝大多数与下列哪种微生物感染有关（） A、葡萄球菌 B、CMV C、β-溶血性链球菌 D、弓形体 E、乙肝病毒 2、急性肾炎严重病例常发生在（） A、起病1-2周内 B、起病2-3周内 C、起病1个月内 D、起病4-5周内 E、起病3-4周内 3、女，12岁，因受凉后发热、咳嗽，次日即出现全身水肿，尿少，血压135/90mmHg，血象：Hb80g/L，WBC4×109/L，，，尿常规：尿蛋白++，RBC++/HP，WBC5-6个/HP，颗粒管型0-2个/HP，尿比重，最可能的诊断是：（） A、急性肾炎严重病例 B、慢性肾炎急性发作 C、急进性肾炎 D、肾结核 E、尿路感染 4、急性肾炎血液生化改变意义较大的是：（） A、抗链“O”滴度升高 B、血浆蛋白明显下降 C、血清补体下降 D、血清胆固醇升高 E、血清免疫球蛋白升高 5、急性肾炎引起水肿的主要机理是：（） A、大量蛋白尿引起低蛋白血症 B、血压增高引起急性心衰 C、肾小球滤过率下降 D、全身毛细血管通透性增加 E、抗利尿激素分泌过多 6、上呼吸道感染、脓皮病先驱感染后发生急性肾炎的时间分别为：（） A、7天、2周 B、9-11天、3周 C、2-3周、7天 D、＜7天、10天 E、4周、＜7天 7、鉴别肾小球性与非肾小球性血尿具有重要意义的措施是：（） A、详细询问病史 B、肉眼观察小便 C、尿三杯试验 D、尿常规检查 E、尿红细胞形态检查 8、急性肾炎的临床特点应除外：（） A、均有肉眼血尿 B、可有大量蛋白尿 C、ASO滴度可正常 D、水肿多为非凹陷性 E、年长儿可诉腰痛 9、急性肾炎患儿ASO检查的意义应除外：（） A、部分病人ASO滴度可正常 B、一般在链球菌感染后1-3周ASO滴度开始上升，半数病人ASO滴度半年后恢复正常 C、上感链球菌感染后60-80%患者ASO滴度升高 D、ASO滴度多在链球菌感染后3-5周达高峰 E、ASO滴度高低与肾炎的严重性有关 10、关于急性肾炎的治疗，下列哪项是错误的（） A、青霉素为其特异性治疗 B、急性期1-2周宜卧床休息日 C、要注意防止急性严重症状的发生 D、对症治疗 E、保护肾功能 11、关于急性肾炎心力衰竭的临床表现，下列哪项是错误的：（） A、水肿加重，尿量明显减少 B、频咳时有粉红色泡沫痰 C、呼吸困难，不能平卧 D、心率快，心脏扩大，偶可出现奔马律 E、双肺检查正常 12、病例分析：某儿，7岁，2周前有发热，咽痛，近3天来水肿，尿少，血压120/83mmHg，尿常规：尿蛋白++，RBC++/HP，WBC5-7个/HP，上皮细胞0-5个/HP，血常规：Hb106g/L，WBC8×109/L，，（1）最可能的诊断是：（） A、急性肾小球肾炎 B、急性肾炎并尿路感染 C、肾炎性肾病 D、尿路感染 E、病毒性肾炎
-特发性膜性肾病的发病机制及诊治进展
特发性膜性肾病的发病机制及诊治进展 王亚平 北京军区总医院肾脏病科 膜性肾病(membranous nephropathy,MN)的诊断依赖于肾活检，主要包括毛细血管壁增厚，免疫荧光见IgG和C3 沿毛细血管壁沉积,以及电镜下可见上皮下致密物沉积。膜性肾病分为特发性和继发性。继发性膜性肾病多见于儿童，约占75%。成人约占25%。在IMN 中， IgG 中主要是IgG4 亚型沉积，其他亚型沉积主要见于继发性MN 。继发性膜性肾病可继发于肿瘤、感染、自身免疫性疾病、药物、家族遗传性和代谢性疾病等。特发性膜性肾病( idiopathic membranousnephropathy, IMN )是指排除了继发性膜性肾病后，原因不明的肾小球疾病。IMN 与继发性MN鉴别十分重要，因为继发性MN主要针对病因治疗。 成人MN大约80％表现为肾病综合征，约20％患者可出现自发性完全缓解，15-20％部分缓解。缓解可发生在病程的18-20月，50%患者会持续存在肾病综合征，其中30%会在10年内进展至ESRD。预后与年龄、性别、蛋白尿的程度、发病时的肾功能状态有关。 特发性膜性肾病发病机制进展 特发性膜性肾病的预后存在自发缓解和肾功能逐渐恶化的两种趋势,发病机制和疗效难以预测。目前IMN的发病机理仍在研究中,一般认为上皮侧原位免疫复合物的形成导致补体激活,形成膜攻击复合物C5b-9、氧自由基,从而引起一系列细胞因子和炎症因子的活化,导致肾小球滤过膜及小管间质的损伤。2009年，由美国波士顿大学医学院贝克(LH.Beck)等发现，正常足细胞表面的膜蛋白M型磷脂酶A2受体（PhospholipaseA2 Receptor，PLA2R）是膜性肾病的靶抗原，并在IMN患者血清中检测到抗PLA2R自身抗体，由此确立了IMN自身免疫性肾脏病的性质，即由抗足细胞表面抗原成分的抗体介导，上皮下原位免疫复合物形成导致补体活化及足细胞损伤。磷脂酶A2的1型受体（PLA2R1）是参与成人IMN致病主要抗体，70%IMN患者体内具有针对PLA2R1的循环抗体。而继发性膜性肾病、其他类型的肾小球疾病、正常人均为阴性，其诊断IMN的敏感性＞75%，特异性100%。此外观察到，抗PLA2R抗体属IgG 4型，其滴度与患者的蛋白尿消长相关联，随着治疗的生效，抗PLA2R抗体滴度先行降低，随后出现蛋白尿的减少。IMN病情缓解时抗体转阴，病情复发时则再度阳性。 另外30%IMN的患者中可能存在其它导致疾病的内源性肾小球抗原，但抗原的靶目标还未知。2014年11月，肾小球疾病临床研究又取得了一些新的重要进展, 在《新英格兰医学杂志》再次刊发了一项新的研究，并取得了新的令人惊奇的发现。主要针对确定PLA2R1之外的肾小球抗原的循环抗体，Tomas等进行了一项研究，发现15例IMN患者的血清中存在针对1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）而非PLA2R1的循环抗体，并且证实THSD7A是参与成人IMN发病的第二个抗原。该研究在PLA2R1抗体阴性的IMN患者血清中发现了分子量大小为250kD的肾小球蛋白-THSD7A，以及针对THSD7A而非PLA2R1
肾病综合征(4)
肾病综合征单病种全程管理规范 厦门大学附属福州第二医院 一、概述 肾病综合征（NS）是肾小球疾病中的一组临床症候群。本病的基本特征是大量蛋白尿。目前我国的定义为蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／L）、水肿、伴或不伴高脂血症。肾病综合征可分为原发性及继发性两大类，可由多种病理类型的肾小球疾病所引起。 肾病综合征的分类和常见病因 二、临床表现：常表现为大量蛋白尿、水肿、高脂血症及低蛋白血症等典型症状。 三、辅助检查： 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血； （2）24小时尿蛋白定量，尿白蛋白/尿肌酐比值； （3）肝肾功能、血电解质、血糖、HbA1C、血脂、血浆蛋白、 ESR、CRP、BNP、凝血功能等； （4）免疫学指标：ANA、C3, C4，dsDNA， SSA, SSB 或ENA谱； （5）感染筛查：乙肝，丙肝，梅毒，HIV，结核筛查等； （6）副蛋白病筛查：血、尿免疫电泳；血尿免疫固定电泳；轻链； （7）肿瘤标记物；
（8）肾脏B超；肺CT；心电图； 2.根据患者病情可选择的检查项目：B超全身浅表淋巴结检查，肾静脉下肢深静脉B超检查，心功能评估等； 3.评估肾活检适应症、禁忌症后进行肾活检。 四、诊断与鉴别诊断 （一）肾病综合征的诊断并不难，同时具备蛋白尿≥3.5g／d、低白蛋白血症（血浆白蛋白﹤30g／d）这两条即可明确诊断。怀疑患者为肾病综合征时，应首先检查24小时尿蛋白定量及血清蛋白测定。在选择治疗方案前首先应排除各种继发性肾病综合征，常见的有糖尿病肾病、肾淀粉样变，狼疮性肾炎、肿瘤、药物级感染引起的肾病综合征等。原发性肾病综合征诊断明确的成人患者，在治疗前应先行肾组织活检术，然后根据病理类型有区别地选择治疗方案。若无肾活检条件，可先予激素正规治疗8周，无效时在行肾活检。 肾病综合征诊疗流程图 蛋白尿≥3.5g／d 血浆白蛋白﹤30g／L 高脂血症 ↓↓↓ 肾病综合征 ↓ ↓↓ 原发性肾病综合征继发性肾病综合征 糖尿病肾病狼疮性肾炎肾淀粉样变肿瘤等 ↓↓ 成人患者先行肾组织活检术若无肾活检条件，可先予激素正规治疗8周
代谢综合征的发病机制研究进展
第４４卷第１期哈尔滨医科大学学报Ｖ０１．４４，Ｎｏ．１２０１０年２月ＪＯＵＲＮＡＬＯＦＨＡＲＢＩＮＭＥＤＩＣＡＬＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＦｅｂ．，２０１０９５ 代谢综合征的发病机制研究进展 综述 吴南楠１’２，李强ｈ （１．哈尔滨医科大学第二临床医学院内分泌科，黑龙江哈尔滨１５００８１；２．北京市通州区潞河医院内分泌科，北京１０１１００） ［关键词］代谢综合征；胰岛素抵抗；发病机制 ［中图分类号］Ｒ５８９［文献标识码］Ａ［文章编号］１０００—１９０５（２０１０）０１－００９５一０４ 代谢综合征（ｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ，Ｍｓ）是以中心性肥胖、糖尿病或糖耐量受损、高血压、血脂异常以及高尿酸血症等合并出现为其主要特点，以胰岛素抵抗（ｉｎｓｕｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＩＲ）为共同病理生理基础的临床症候群。随着我国人民生活水平以及生活方式的变化，ＭＳ已经逐渐成为一种临床和公共卫生共同面临的危机，其发病率已达到流行病的规模。由于ＭＳ在人群中的患病率高，并逐年增长，且与众多的临床疾病，尤其是心血管疾病和糖尿病密切相关，因此越来越受到各国专家及学者关注。 目前代谢综合征的发病机制不完全清楚，一般认为，它是由遗传因素与环境因素共同决定的。胰岛素抵抗、高胰岛素血症、超重和内脏型肥胖是引起血脂紊乱、高血压和高血糖的基础，也是代谢综合征发病的重要环节。 １ＩＲ 胰岛素在体内有多方面作用，包括促进糖原、脂肪和蛋白质合成，促进葡萄糖利用和能量生成、抑制脂肪分解，加强细胞增殖和分化、保护细胞功能。此外，胰岛素还有抑制脂肪酶抗脂解作用。目前还证明胰岛素有抑制黏附分子、单核细胞化学吸引的表达和ＮＦ．ＫＢ的激活等抗炎症和抗动脉粥样化作用‘¨。 胰岛素作用的细胞生物学基础是通过胰岛素的信号转导途径，即通过与靶细胞膜表面的胰岛素受体结合而实施的。胰岛素受体不仅存在于肌肉、肝脏及脂肪细胞，近年来发现在胰岛的两类主要细胞Ｂ和Ｏｔ细胞上均存在胰岛素受体【２Ｊ。胰岛素受体 ［收稿日期］２００９—０２—２５ ［基金项目ｊ黑龙江省科技攻关课题（ＧＡ０７Ｃ３０３１０７）；哈尔滨市科技攻关课题（２００７ＡＡ３ＣＳ０８４） ［作者简介］吴南楠（１９８２一），女，黑龙江哈尔滨人，硕士研究生。 ?通讯作者数目及功能发生异常，都将影响胰岛素的作用，从而导致ＩＲ旧Ｊ。所谓ＩＲ是指机体组织或靶细胞对内源性或外源性胰岛素的敏感性和／或反应性降低，因而正常量的胰岛素产生低于正常的生物效应。绝大多数ＭＳ均伴有ＩＲ。ＩＲ是ＭＳ病理、病理生理发展过程中的核心环节。 机体ＩＲ在外周组织（肌肉和脂肪）主要表现为胰岛素促进骨骼肌、脂肪组织摄取葡萄糖，并加以利用或储存的能力减弱；在肝脏则表现为抑制肝糖原输出的能力减弱旧ｏ；１３、仅细胞胰岛素信号转导途径发生障碍，影响胰岛素的分泌和合成，所以“胰岛细胞自身抵抗”可能成为２型糖尿病胰岛素、胰高糖素分泌异常、胰岛Ｂ细胞代偿增生不良、凋亡增加的重要原因¨１。 ２肥胖 许多ＭＳ患者都存在肥胖、营养过剩、贮脂过多等异常。目前，学者普遍认为，肥胖作为ＭＳ的主要始发因素，可诱导机体ＩＲ的发生，继而诱导机体葡萄糖耐受不良、高血压、血脂紊乱等症状的出现ＨＪ。 内脏型肥胖较皮下脂肪增多更容易发生ＭＳ，此与内脏脂肪的代谢及解剖特点有关。腹腔内脏脂肪细胞对甘油三酯的摄取是皮下脂肪细胞的１．５倍，内脏脂肪比皮下脂肪有更高的脂肪分解速率。内脏脂肪形成后，肥大的脂肪细胞脂解增强，大量脂解产物．游离脂肪酸（ＦＦＡ）和甘油三酯进入肝脏。多方面影响机体物质代谢，增加ＭＳ各组分的患病风险。主要作用机制是【３Ｊ：①肝脏内ＦＦＡ氧化增加，抑制肝糖原利用，并下凋肝脏的胰岛素受体，减少胰岛素结合，形成肝胰岛素抵抗；同时，血循环中ＦＦＡ的升高，使肌肉中ＦＦＡ氧化增加，通过葡萄糖．脂肪酸循环，使葡萄糖氧化利用减少，形成外周胰岛素抵抗。 ②ＦＦＡ和甘油三酯进入肝脏，提供充分的糖异生原料，使肝糖原输出增加。③ＦＦＡ是甘油三酯合成的原料，肝内甘油三酯及其有关脂蛋白如极低密度脂 万方数据
肾病试题
一、选择题： 1.引起急性肾炎最常见病因是:D A．乙型肝炎病毒感染 B．肺炎双球菌感染 C．葡萄球菌感染 D．溶血性链球菌 E．草绿色链球菌 2.急性肾炎最常见的临床表现:C A. 浮肿、蛋白尿、高血压、高血脂 B.血尿、蛋白尿、高血压、高血脂 C.浮肿、少尿、血尿、蛋白尿、高血压 D.浮肿、少尿、血尿、高血脂 E.浮肿、血尿、蛋白尿、低蛋白血症 3.急进性肾炎的病理特点:B A.肾小球弥漫增生 B.肾小球有大量新月体形成 C.局灶性增生和局灶性硬化 D.基底膜增厚伴细胞增生 E.动脉内膜增厚和入球小动脉纤维蛋白样坏死 4.隐匿性肾炎的常见临床表现应除外:A A.一过性蛋白尿、一般不超过（+） B.单纯性蛋白尿、一般不超过（+）
C.反复发作性血尿 D.持续性蛋白尿伴发作性血尿 E病情轻、病程长、可自行缓解 5．大量的蛋白尿说明是B A 肾小管对蛋白的回吸收障碍 B 肾小球滤过膜改变 C 组织性蛋白尿 D 溢出性蛋白尿 E 功能性蛋白尿 6．急进性肾小球肾炎临床主要特征是A A 早期出现少尿性急性肾功能衰竭为特征 B 主要以急性起病、重症血尿为特征 C 以进行性贫血为特征 D 以高度水肿为特征 E 以高血压脑病为特征 7．慢性肾炎水肿产生的主要因素是C A 全身毛细血管通透性增加 B 肾内分泌前列腺素减少 C 肾小球超滤及滤过率下降 D 继发醛固酮分泌增多 E 抗利尿激素分泌增多 8．成年人引起肾性高血压最常见的疾病是E
A 肾动脉狭窄 B 慢性肾盂肾炎 C 肾动脉硬化 D 急性肾小球肾炎 E 慢性肾小球肾炎 9．慢性肾炎临床表现错误的是D A 中等程度蛋白尿 B 轻、中度水肿 C 高血压 D 不导致肾功不全 E 贫血 10．慢性肾炎治疗的主要目的E A 消除蛋白尿 B 消除血尿 C 控制感染 D 使用血小板解聚药 E 防止或延缓肾功衰竭 11．慢性肾炎高血压的治疗哪项是错误的E A 血压控制在理想水平：尿蛋白≥1g/d血压控制在125/75mmHg 以下；尿蛋白<1g/d，血压可放宽到130/80mmHg以下 B 选择延缓肾功能恶化具有肾保护作用的降压药； C 限盐<3g/d，有钠水潴留可选用噻嗪类利尿药
原发性肾病综合征的诊断及鉴别诊断
根据大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低蛋白血症（＜25g/L）、水肿、高脂血症，而又能排除继发性肾病综合征可作出诊断。Ⅰ型和Ⅱ型鉴别诊断要点：Ⅰ型：无持续性高血压、离心尿红细胞＜10个／HP、无贫血、无持续性肾功能异常、蛋白尿常为高度选择性、尿FDP及C3测定值在正常范围。Ⅱ型：常伴有高血压、离心尿红细胞＞10个／HP、及肾功能异常，肾病综合征的表现可以不典型。尿FDP及C3测定值往往超过正常，蛋白尿为非选择性。选择性蛋白尿的检查方法，一般是选择一分子量较大(如IgG或IgM)及分子量较小（如转铁蛋白）测定其肾清除率，然后计算其比值，此比值即为选择性指数，如IgG清除率／转铁蛋白清除率＜0.1为高度选择性。0.1-0.2为中度，＞0.2为低度选择性，中度和低度选择性均为非选择性。因测定选择性指数较麻烦，目前多以测定尿C3而代之。在诊断时必须与下列疾病作鉴别：一、紫癜性肾炎紫癜性肾炎往往具有肾病综合症的表现形式，与原发性肾病综合症易混淆。紫癜性肾炎一般有过敏性紫癜的病史及过敏性紫斑或皮疹，镜检镜下血尿明显，紫癜性肾炎的临床经过不一，重者迅速发展成肾功能衰竭，轻者自愈。肾活检可发现小血管炎，这一点具有一定的特征性，对激素治疗效果不佳。二、糖尿病性肾病糖尿病肾病临床表现与原发性肾病综合征非常相似，但糖尿病肾病者多见于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量异常，同时眼底多有微血管瘤。激素治疗效果差而且糖尿加重。多伴有持续性不同程度高血压和肾功能损害，尿红细胞多不增加。三、红斑狼疮性肾炎某些红斑狼疮主要表现是肾病综合症，而体温、皮肤及关节炎特点不一定存在，尤其是年青女性必须鉴别。狼疮性肾炎病人狼疮细胞及抗DNA抗核因子阳性，血清补体，尤其C3水平降低，易伴有心脏改变及胸膜反应，对难鉴别者作肾活检查组织有助于判别。
各种肾炎肾病的鉴别
1.［肾炎概念口诀］ 肾炎临床很常见免疫介导炎性反 不同抗原微生物感染人体抗体产 结成免疫复合物沉积肾脏各部间 造成各种病理伤形成各类肾炎变 ［解释］ 肾炎是一种免疫性疾病是肾免疫介导的炎性反应，是不同的抗原微生物感染人体后，产生不同的抗体，结合成不同的免疫复合物，沉积在肾脏的不同部位造成的病理损伤，形成不同的肾炎类型。 2.［急性肾小球肾炎口诀］ 急性肾小球肾炎溶血链球菌感染 血尿蛋白尿高压水肿少尿血症氮 病前猩红热上感皮肤脓泡疮感染 细菌病毒支原体真菌立克体螺旋 免疫复合物沉积形成肾小球肾炎 临床肉眼多血尿晨起水肿在眼睑 部分中度高血压钠水储留多有关 肾功受损尿量少轻度升高是肌酐 颈静怒张奔马律充血心衰也可伴 血清补体多下降抗链升高链菌染 循环免疫复合物血清冷球蛋白见 ［解释］ 急性肾小球肾炎即急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿少尿及氮质血症为特点的肾小球疾病。这一组临床综合征又称为急性肾炎综合征 病因和发病机制 本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。偶可见于其他细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、真菌、原虫寄生虫等。这些感染后可出现急性肾炎综合征被认为是由于免疫复合物沉积所致肾小球肾炎 临床表现 急性肾小球肾炎 ①尿异常 几乎全部患者均有肾小球源性血尿，部分患者可有肉眼血尿。 ②水肿 典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。 ③高血压 大部分患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。 ④.肾功能异常 患者起病早期尿量减少(常在400～700ml/d)，少数患者甚至少尿(<400ml/d)。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症（肌酐轻度升高） ⑤.充血性心力衰竭 常发生在急性肾炎综合征期，患者可有颈静脉怒张，奔马律和肺水肿症状。 ⑥起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。另外，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性 3.［急进性肾小球肾炎口诀］ 急性进展性肾炎数日数周急剧变 发病男性青壮年急性肾衰少尿见 肉眼血尿蛋白尿高压水肿多相伴 病情迅速多进展数周急性肾衰现 也有发展速度慢尿毒症缓要一年 少数治疗病情稳轻度肾衰可愈痊 ［解释］ 急进性肾炎为急性快速进展性肾小球肾炎的简称。它起病急骤，可在数日、数周或数月内肾功能急剧恶化，发病以青壮年男性为钝，以少尿（无尿）性急性肾功能衰竭为多见。或无尿、血尿（常为肉眼血尿且反复发作）、大量蛋白尿、红细胞管型伴或不伴水肿和高血压，病程迅速进展，病情持续发作，致使肾功能进行性损害，可在数周或数月发展至肾功能衰竭终末期。 它可有三种转归： ①在数周内迅速发展为尿毒症，呈急性肾功能衰竭表现； ②肾功能损害的进行速度较慢，在几个月或1年内发展为尿毒症； ③少数病人治疗后病情稳定，甚至痊愈或残留不同程度肾功能损害。 4.［慢性肾炎口诀］ 慢性肾小球肾炎病情迁延病变缓 血尿蛋白高血压还有水肿是表现 不同程度肾功减最终慢性肾衰变 病理小球微病变局灶小球和节段 膜性肾病增生性还有未分类肾炎
急性肾炎
原发肾小球疾病 肾小球疾病包括多种以双侧肾小球受累为主要病变的疾病，其临床特点是：①肾小球性蛋白尿(以白蛋白为主)伴管型尿和(或)肾小球源性血尿；②肾外表现为高血压和水肿；③肾小球滤过功能损害先于并重于肾小管功能障碍。肾小球疾病大部分为原发性，另外还有继发于全身各系统疾病的继发性肾小球疾病和先天性遗传性疾病。 急性感染后肾小球肾炎 急性感染后肾小球肾炎(急性肾炎)是一种常见的肾脏病，急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及氮质血症为常见的一组临床综合征，又称之为急性肾炎综合征。多见于链球菌感染后，偶可见于其他细菌和病原微生物感染之后。 一、急性链球菌感染后肾炎 [病因和发病机制] 病因：?溶血性链球菌的A组1、4、12、29型等“致肾炎菌类”所致的上呼吸道感染(扁桃体炎)或皮肤感染(脓疱疮)。 发病机制：链球菌致肾炎菌株的某些成分作为抗原，进人机体激发抗体产生，结果是循环中或在原位形成的抗原-抗体复合物沉积于肾小球毛细血管壁上，激活补体，引起肾损害。 [病理] 肾脏较正常增大约两倍，被膜下肾组织光滑。 光镜：基本病变为弥漫性毛细血管袢及系膜区细胞增生(主要是内戊和系膜细胞)及细胞浸润(中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞等)。 电镜：可见上皮下有驼峰状大块电子致密物沉积及细胞增生、浸润。 免疫荧光：1霓C及岛星粗颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。 [临床表现] 感染1—3周后起病，轻者呈亚临床型(仅尿常规异常及血清C3一过性降低)； 重者呈现急性肾功能衰竭。多数有自愈倾向，一般在数月内临床痊愈。 1．少尿、血尿大部分病人起病时尿量减少，少数为少尿(<400m1／d)。 多在1—2周后尿量渐多，几乎全部患者均有肉眼或镜下血尿或红细胞管型尿。 2．高血压约80％病人在病初水、钠潴留时，出现轻、中度高血压，利尿后血压逐渐恢复正常。少数患者出现严重高血压、高血压脑病、急性左心衰竭。 3．水肿约如％病人出现水肿，典型者为晨起眼睑水肿，一般不重。水肿严重者可表现为全身凹陷性水肿。 4．肾功能为一过性肾功能异常。极少数呈现急性肾功能衰竭或肾病综合征为首发症状。 5．全身表现患者常有疲乏、厌食、恶心、呕吐(与氮质血症不完 全成正比)、嗜睡、头晕、视力模糊(与高血压程度及脑缺血、脑水肿有关)及腰部钝痛(因肾实质肿大，撑胀肾包膜，牵扯感觉神经末梢所致)。 [实验室检查] 1．尿液血尿伴红细胞管型。24小时尿蛋白常1—3克。尿沉渣可见白细胞增多。尿纤维蛋白降解物(FDP)常升高。 2．可有一过性血肌酐及尿素氮升高。 3．血清总补体及C3一过性下降，起病后8—12周恢复正常。循环免疫复合物CIC可阳性。血清冷球蛋白可呈阳性。 4．血沉增快，抗“O”滴度增高。· 5．发病早期未用抗生素治疗前，做病灶(咽部或皮肤等)细菌培养，约1／4病例可获阳
动脉闭塞性疾病
动脉闭塞性疾病 1、急性动脉栓塞 1）病因： 心血管因素：栓子70%来自心脏；AF附壁血栓最常见；；心脏瓣膜病、AMI/室壁瘤附壁血栓、SBE菌栓、扩张型心肌病、心房粘液瘤、AS 、动脉壁炎症、创伤。 医源性因素：心脏瓣膜置换术（MV）；主动脉瘤切除术；血管腔内治疗。 其他：骨折/抽脂=〉动脉栓塞；分娩=〉羊水栓塞；癌栓（肺、肝、肾癌）；腔内治疗=〉空气栓塞。 2）病理： 绝大多数栓子停留在动脉开口/分叉处；下肢＞上肢，下肢股总＞髂总＞腹主＞掴动脉分叉；上肢肱＞腋＞锁骨下； 栓塞后远端动脉痉挛（因为5- HT，组胺），血栓形成加重缺血症状； 坏死顺序：神经→肌肉（产生肌红蛋白尿、氮质血症→ARF、高钾血症、代酸、休克）→肢体（平均坏死时间6h，出现尸斑）；栓塞部位离心脏愈远，靠终末动脉愈近，愈易坏死。 3）6P特征表现（白冷痛麻瘫无脉）： 疼痛Pain：剧烈，活动加重；继发血栓延伸，疼痛平面扩展，神经坏死后疼痛减轻
麻木Parasthesia、运动障碍Paralysis：由近→远端，感觉过敏→减退→丧失（手袜套）；肌无力，手足下垂，运动功能丧失提示不 可逆坏死； 苍白Pallor、厥冷Poikiotheomic：皮肤蜡样苍白、厥冷（平面比栓塞平面低）； 搏动消失Pulselessness：可大致推断栓塞部位；肠系膜上动脉栓赛→较窄性肠梗阻。 4）诊断： 病史：存在危险因子且有6P特征者；注意皮温变化比栓塞平面低一掌/关节宽，皮色/运动/感觉障碍平面低1~2个关节平面；注意急性栓塞的致命性。 影像学：首选多普勒超声；CTA；DSA。 鉴别： 急性动脉血栓形成，在AS基础上形成，与6P症状相似，不如栓塞急骤；造影可显示动脉壁病变，与栓塞时光滑之动脉区别。 ADA：有其他ADA表现；有高血压、Marfan病史；由CTA/MRA确诊。 股青肿：6P症状；但存在肢体肿胀、浅静脉曲张；12~24h后症状改善。 其他：外压病变、外伤、掴动脉窘迫综合征。 5）治疗：
膜性肾病
来自法国索邦大学的Ronco 和Debiec 教授近期在The Lancet 杂志上发表了一篇关于膜性肾病研究和治疗新进展的综述，总结了过去13 年里有关膜性肾病（MN）发病机制，诊断和治疗方面的新进展。本文编译了其中与临床较为相关的部分，供同道一起学习。 膜性肾病的流行病学和临床特征 世界范围内，成人MN 的年度发病率是1 个新发病例/100000 人/ 年，也就是欧洲每年有10000 个新发病例。MN 可影响所有年龄和种族的患者，但是在男性中较女性中更多（性别比= 2:1），发病高峰在30-50 岁。年轻女性中的MN 要高度怀疑狼疮的可能性。儿童中MN 不常见（来自儿童的肾活检标本中MN<5%）。MN 常常与乙型肝炎有关，较少与自身免疫性疾病或甲状腺疾病有关。 60-80%MN 患者表现为肾病综合征，剩余的表现为无症状的蛋白尿（<3.5 g/24 h），其中60% 会进展至完全的肾病综合征。镜下血尿发生于50% 的MN 患者中，但是大量血尿和红细胞管型很少见。80%MN 患者起病时血压和肾小球滤过率正常。急性肾损伤少见，可能由于过度利尿导致的低血容量，急性双侧深静脉血栓形成，药物诱导的间质性肾炎或叠加有新月体性肾小球肾炎所导致。 MN 是一个慢性疾病，可以自发缓解和复发。常常在起病后的头2 年里，大约40% 的病例能自发缓解，。预测自发缓解的因子是基线时的蛋白尿水平<8 g/d，女性，年龄<50 岁，起病时肾功能良好。另外2/3 患者可以平分为持续存在蛋白尿但肾功能长期维持者和虽然接受免疫抑制治疗但仍进展至肾衰竭者。MN 仍然是原发性肾小球肾炎中导致终末期肾脏病（ESRD）第二位或第三位的病因。 膜性肾病的病理改变 在MN 早期阶段，光镜下肾小球结构正常，只能通过免疫荧光和电镜做出诊断。下一阶段是以毛细血管壁均匀增厚为特征。早期反映肾小球基底膜之间沉积物的被称为尖峰。随着疾病进展，沉积物并入肾小球基底膜，看起来似乎是免疫沉积物被吸收了。疾病进一步进展，间质纤维化和肾小球硬化便出现了。 诊断特发性和继发性MN 都有赖于发现IgG 颗粒样沉积在肾小球毛细血管袢。在这些沉积物中往往可见补体C3 和C4。出现C1q 提示继发性MN，尤其是与SLE 有关。此外活检标本应常规进行PLA2R 抗原和IgG 亚型的染色。在特发性MN 中主要是IgG4，而在继发性MN 中主要是IgG1 和IgG2 亚型。 电镜下，显著的损伤时上皮下电子致密物沉积，足细胞足突融合。疾病可以根据上皮下免疫复合物被肾小球基底膜围绕的程度进行分期。 确定人类膜性肾病的靶抗原和风险基因 对MN 病理生理方面研究的主要进展开始于2000 年早期。2002 年，足细胞中性内肽酶在同种免疫性新生儿肾病中被确定为循环抗体的靶抗原。中性内肽酶相关的同种免疫性肾小球病定义了一个由母婴不相容所导致的新型的器官特异性的疾病，虽然这一疾病很少见，分析其致病机制为足细胞抗原可以导致人类MN 的概念提供了证据，为日后确定PLA2R 参与成人MN 打下了基础。
糖尿病 糖尿病性肾病(继发性肾病综合征)
病例学习 杨**，女，55岁，因“全身浮肿5天”入院，既往否认特殊病史，无传染病史。入院查随机血糖35.63mmol/L、血红蛋白9.9%;WBC19G/L;白蛋白17.6g/L；尿酸563，总胆固醇15.6mmol/L、LDL11.5mmol/L；心电图及腹部彩超未见明显异常。尿常规:糖3+，蛋白2+，潜血+。查体：四肢、骶尾部明显浮肿，凹陷性，双侧大腿后侧未见明显水块形成；心肺听诊未见明显异常。 省人民医院教授会诊示：该患者病史，查体，及实验室检查结果可诊断为肾病综合征。 肾病综合征分为原发性和继发性（糖尿病肾病、肿瘤因素等），两者治疗方案存在不同，因为，原发性可考虑使用激素类，而糖尿病肾病则不用激素，直接上免疫抑制剂，因激素可升血糖。该病人血象高，但全身未见感染症状，考虑为高血糖引起的应激反应。 对于后期治疗方案的确定，鉴别原发性还是继发性至关重要： 免疫功能检查（ANCA、GMB）：糖尿病肾病为阴性；原发性为阳性。 关于肾穿刺：若根据免疫功能检查诊断为糖尿病肾病，则不主张左穿刺；若诊断为原发性肾病综合征则考虑行肾脏穿刺以进一步确定病理分型。 肾病综合征并发症：感染、血栓形成、肾功能衰竭、代谢紊乱 治疗方案：降糖、降压（ACEI、ARB）、降脂、激素（糖尿病肾病不主张使用）、免疫抑制剂、补充白蛋白、活血化瘀（防止血栓形成、监测凝血功能）。糖尿病肾病可考虑使用“伟素”、“羟苯磺酸钙”以改善肾脏小血管，保护肾功能，合并血压高则可用ACEI、ARB类降压药物。 关于肾病综合征引起的高脂血症不主张强加干预，也可以考虑适当降脂，以降低血液粘稠度，防止血栓形成。 在蛋白未补充情况下，强利尿剂可能会使血容量降低，加重血液粘稠度，促进血栓形成，故应使用活血药物。
儿科肾病试题及答案
儿科肾病试题及答案 一、选择题： 1.引起急性肾炎最常见病因是:D A．乙型肝炎病毒感染 B．肺炎双球菌感染 C．葡萄球菌感染 D．溶血性链球菌 E．草绿色链球菌 2.急性肾炎最常见的临床表现:C A. 浮肿、蛋白尿、高血压、高血脂 B.血尿、蛋白尿、高血压、高血脂 C.浮肿、少尿、血尿、蛋白尿、高血压 D.浮肿、少尿、血尿、高血脂 E.浮肿、血尿、蛋白尿、低蛋白血症 3.急进性肾炎的病理特点:B A.肾小球弥漫增生 B.肾小球有大量新月体形成 C.局灶性增生和局灶性硬化 D.基底膜增厚伴细胞增生 E.动脉内膜增厚和入球小动脉纤维蛋白样坏死 4.隐匿性肾炎的常见临床表现应除外:A A.一过性蛋白尿、一般不超过（+） B.单纯性蛋白尿、一般不超过（+） C.反复发作性血尿 D.持续性蛋白尿伴发作性血尿 E病情轻、病程长、可自行缓解 5．大量的蛋白尿说明是B A 肾小管对蛋白的回吸收障碍 B 肾小球滤过膜改变 C 组织性蛋白尿 D 溢出性蛋白尿
E 功能性蛋白尿 6．急进性肾小球肾炎临床主要特征是A A 早期出现少尿性急性肾功能衰竭为特征 B 主要以急性起病、重症血尿为特征 C 以进行性贫血为特征 D 以高度水肿为特征 E 以高血压脑病为特征 7．慢性肾炎水肿产生的主要因素是C A 全身毛细血管通透性增加 B 肾内分泌前列腺素减少 C 肾小球超滤及滤过率下降 D 继发醛固酮分泌增多 E 抗利尿激素分泌增多 8．成年人引起肾性高血压最常见的疾病是E A 肾动脉狭窄 B 慢性肾盂肾炎 C 肾动脉硬化 D 急性肾小球肾炎 E 慢性肾小球肾炎 9．慢性肾炎临床表现错误的是D A 中等程度蛋白尿 B 轻、中度水肿 C 高血压 D 不导致肾功不全 E 贫血 10．慢性肾炎治疗的主要目的E A 消除蛋白尿 B 消除血尿 C 控制感染 D 应用血小板解聚药