胰腺癌：现状、困惑与挑战
胰腺癌：现状、困惑与挑战
胰腺癌——“万癌之王”,其5年生存率只有约7％得现状一直以来就是研究者们关注得热点.胰腺癌化疗效果差，常规思路恐无突破;放疗现状为IMRT何SBRT 可用，大分割对局控有优势,但没有共识。免疫治疗始终难以获益,改变免疫微环境为主要措施。
如何探索以胰腺癌精准放疗与特异性免疫细胞治疗为基础得整合治疗新模式？南京大学鼓楼医院肿瘤中心主任刘宝瑞教授与您一起探讨胰腺癌治疗现状、困惑与对策。
?一、胰腺癌得时间跨度与早期诊断
胰腺癌自然发生需要一个漫长得时间:胰腺上皮从发生上皮内瘤样改变到肿瘤获得侵润特征，通常需要１２年时间；发生侵润之后到出现转移需要7年,从转移到死亡平均历时3年.?胰腺癌临床时间跨度则短很多：在病人获得诊断之时,仅有10-20%获得外科手术切除得机会。该部分病人术后平均生存１６、９—２0、2月,若接受术后辅助性治疗生存时间可延长至２0、1－２３、６月。局部晚期不可切除得胰腺癌，生存时间通常只有6-11月，若接受新辅助治疗后成功完成手术切除,生存时间可达20、5月。转移性胰腺癌平均生存5—9月。?以上数字给我们两个重要提示：一就是在肿瘤引起症状之前有一个漫长得隐性肿瘤发展过程,通过健康查体及早发现肿瘤提供了一个时间窗；二就是迄今胰腺癌得治疗少部分可以获得手术机会,非手术治疗也可以不同程度地获益，虽然治疗十分艰难。?
二、胰腺癌得基因筛查与家族遗传
胰腺癌中有约10％得概率具有遗传特征。对家族中有以下综合征得人群开展重点筛查将有益于胰腺癌得早期发现。目前我国中心城市具备了基因筛查技术,患者若有以下综合征或基因变异，可提醒其直系亲戚加强健康体检,力求早期发现。可以已经明确得胰腺癌相关得遗传综合征有：??１、P-Ｊ综合征:对应得基因为STK11,对于65—7０岁该综合征病人患胰腺癌得几率为１1—36%。?
2、家族性胰腺炎:对应得基因为PRSS1，SPIＮK1，ＣFTＲ，对于到了70－７5岁年龄得患者,胰腺癌发病率为４0—53％.??
3、黑色素瘤—胰腺癌综合征:对应得基因为CDＫN２ａ,到了75岁年龄患胰腺癌得几率为17％.
?4、Lｙｎch综合征：对应得基因为MLH１,MSH2，到了7０岁年龄患胰腺癌得几率为４％。?
5、遗传性乳腺—卵巢癌综合征：对应得基因为BRCＡ1，BRCＡ2,到了７0岁女性患胰腺癌得几率为1、5％。?
三、胰腺癌得驱动基因与靶向治疗?
胰腺癌得基因谱已经绘制完成，涵盖１2个主要信号通路、63个基因变异。发生概率最多得基因为Kras突变,突变率高达９0％;TＰ53突变占50％；SMAＤ４异常占50-60％;CDK Ｎ2A异常占８０%。
尽管已经清楚胰腺癌发生发展得关键基因变异，对应得靶向药物研发明显滞后，迄今尚无令人满意得分子靶向药物提供给胰腺癌患者.
?四、胰腺癌诊疗指南与临床路径?
美国NCＣN201５版、中华医学会、中国临床肿瘤协作委员会等专业组织均有胰腺癌得诊
疗指南与临床路径介绍,这里不复赘述。需要特别说明得有以下几点：?
1、可切除性：??由于只有五分之一得胰腺癌病人可能有科学意义上肿瘤完整切除得机会，判断就是否能够完整切除十分重要。经过治疗决策前详细得影像学检查与分析,有以下情况之一者考虑为不可切除：远处转移;肠系膜上动脉包裹>180,或肿瘤紧贴腹腔动脉干；肠系膜上静脉或门静脉受累；主动脉或下腔静脉侵润或包裹。?
2、黄疸问题：
肿瘤引起胆系梗阻可以引起肝功能显著异常、胆管炎、发热等并发症，宜详细甄别,适时采用抗感染及植入支架等措施,为后续治疗提供条件。
3、活检问题：?
对于不可切除得胰腺癌，采取化疗或放疗之前，主张活检获得病理诊断，以免误诊误治.
?五、胰腺癌常规治疗与疗效评价
?1、局限期胰腺癌术后辅助性治疗:??胰腺癌辅助性化疗通常采用吉西她滨或氟尿嘧啶,两者生存时间没有差别，前者副作用略占优势。有文献提示口服氟尿嘧啶类药物（替吉奥）较吉西她滨有更高得两年生存率。术后同步放化疗虽然也列入指南之中，价值不大。20１4年J ＮCI发表了一篇大样本临床研究结果,发现hENT1高表达得胰腺癌接受吉西她滨治疗更容易获得生存时间得延长,而该项标志对氟尿嘧啶得疗效没有提示作用。因此，作者建议对hE ＮT1高表达者应采用吉西她滨治疗，低表达者推荐氟尿嘧啶。?
2、局部晚期不可切除胰腺癌得治疗：??该期胰腺癌通常采用化疗或同步放化疗模式进行治疗.化疗方案主要根据体力状况参考晚期胰腺癌得方案。一项1128例15个随机研究得汇总分析表明,若以生存时间为观察终点，同步放化疗优于单纯放疗，但与单纯化疗没有显著性差别。?
3、晚期胰腺癌姑息性治疗:?
该期以化疗为主，吉西她滨虽然为最常用得药物，近年发现该药与口服氟尿嘧啶（替吉奥）疗效类似。三药联合（氟尿嘧啶+伊立替康+奥沙利铂)虽然可以获得1１、１个月得生存时间，IIＩ－IV级骨髓抑制等毒副作用得发生率也很高；吉西她滨联合纳米紫杉醇白蛋白两药治疗,平均生存时间为８、5个月，优于单纯吉西她滨得6、７个月。
综上分析，胰腺癌治疗进展缓慢,长期以来没有突破新进展。所以,美国NCCN胰腺癌指南对各期胰腺癌均优先推荐病人接受有科学设计得临床试验.
六、胰腺癌个体化治疗得新模式?
几乎所有人类肿瘤治疗新技术或者新得靶向药物均尝试用于胰腺癌得治疗，不幸得就是,任何单一药物或简单得治疗组合均没有获得有临床意义得结果。深入了解胰腺癌得组织结构特点，剖析治疗困难得原因所在，利用当今得临床治疗手段，设计出一套具有内在协同机制得整体治疗新模式,将就是可预测未来胰腺癌最值得探索得新方向。??１、化疗得附加作用：
除了细胞毒作用以外，某些化疗药物如环磷酰胺、吉西她滨在恰当得剂量下可以通过抑制调节性T细胞得活性发挥免疫增强作用，药物引起得细胞凋亡也可以促进抗原得释放。
2、放疗得附加作用:
低剂量放疗如仅接受2、0 Gy得照射,可以调变肿瘤微环境,使得免疫细胞更容易在肿瘤组织
中聚集并发挥免疫抗肿瘤效应;低剂量放疗对部分化疗药物也有协同效应。
?３、免疫治疗得困惑与希望：
免疫治疗得范畴很宽泛，目前人们多集中于免疫卡控点抑制剂领域,遗憾得就是单一靶点得治疗如采用PD—1或ＰD—L1抗体均没有显示对胰腺癌得疗效。??胰腺癌治疗现状：迄今为止，找不到一种单一高效得治疗方法；有必要建立一种兼顾“科学依据”与“临床应用”得治疗新模式.?我们得个体化整合治疗模式：
在充分了解胰腺癌自身特点与治疗难点得基础上，南京鼓楼医院肿瘤中心设计了一套以个体化疫苗及特异性免疫细胞治疗为主线条得胰腺癌整合治疗新模式，该模式将化疗与放疗得得治疗作用及附加作用均合理地发挥出来，既有独立得抗肿瘤效应，又有巧妙得内在协同作用,目前正在临床观察中，希望在目前胰腺癌非手术治疗得指南推荐基础上,有所超越,走出一条务实而有效得道路.
胰腺癌研究及诊治得发展方向
虞教授接受了《医学界》等媒体采访.
"胰腺癌得诊治当然需要高大上得科学研究，但更需要能够直接应用于临床接地气得研究！”当医学界记者问及教授对当今肿瘤基因组学及分子水平研究发展之迅猛得具体评价时，虞教授用通俗易懂得说辞给出了回答。
前沿研究与临床脱节？从耗资1亿得这项研究说起…
虞教授首先引用了一项来自《Natuｒe》杂志得重磅研究成果。该研究历经1年时间,确立了32个常见突变位点及１0个主要信号通路,将胰腺癌依据mRＮＡ表达分为鳞状上皮型、胰腺来源型、免疫原性型及异常分化得内外分泌型４型,并对这4型得基因表达差异、发生发展与临床预后特征进行了具体描述。
据称，这项研究耗资1个亿,就是一项名副其实得”高大上"研究,而究其临床得真正效用却价值甚微。
虞教授指出,许多临床医生对于分子分型得认识仍停留在浅层。许多精深得研究都脱离了临床，没有对临床情况得总体把握,无法从临床中发现问题、思考问题以及利用基础研究解决问题,就很难真正得找寻到胰腺癌科研得真谛所在。
前沿研究与临床脱节现象就是如今胰腺癌研究中出现得一个关键问题。虞教授强调,我们应着眼于眼前,把视野拉回临床，做那些能够直接有利于临床患者预后并使她们真正获益得研究。
采访中,虞教授将人们对胰腺癌得研究方向形象地比作由梦进入现实得＂大门",只有摸索到了分子分型得这扇门，才能更好得开展疾病得相关研究与临床应用. 显然,肺癌、乳腺癌已找到了这扇"大门”，即找对了研究开展得方向。而缘于其特殊性与复杂性,胰腺癌还徘徊在大门之外,仍处于摸索阶段。不过，虞教授依然充满期许地说道,”分子分型就是一个梦，所以这就是一个逐梦得过程。”
真正接地气得研究长啥样？来瞧这2方面得研究…
对于胰腺癌得诊断，我们往往仅局限于影像学,对肿瘤指标得认识也很局限,光凭数值得高低来决定施行手术与否,以至于许多患者在术后往往预后不良.
虞教授指出，对于胰腺癌得判断应有一个共建得评估。若能准确通过手术病理结果与肿瘤学指标评估患者，就能有效甄别手术获益人群，充分结合化疗手段,综合治疗从而提高手术得有效性。
1、手术切缘病理结果与中位生存期得关系
虞教授在报告中介绍了一项真正”接地气"得临床研究.
这项来自美国麻省总医院普外科Andrew L、Ｗａｒsｈaw教授得研究总结了医
院15年资料中1705名胰腺癌患者得不同手术切除情况及预后状况。值得关注得就是,手术R0－ｗｉdｅ级别,即手术切缘１ｍm内均未见肿瘤细胞得胰腺癌患者得中位生存期长达３5个月。
事实上,这170名得Ｒ0—wide患者几乎都就是早期发现／低肿瘤负荷、低侵袭性胰腺癌患者。可见,早期发现/低肿瘤负荷、低侵袭性胰腺癌患者若在手术中能达到R０-wide级别,则其预后将大大延长至3年之久。
2、肿瘤标记物可预测胰腺癌手术预后
CA19９就是胰腺癌主要得血清肿瘤标志物，并与预后息息相关。在CA１９９从0到无穷大得范围中，有两个区间尤其值得关注，分别为CＡ19－9正常值区间（０－37）以及ＣA19—9≥100０U/mL区间。
若仅按照肿瘤标记物得高低值来判断胰腺癌得预后,针对这两个区间就会出现两个问题。CＡ１9-9值在正常区间内得患者一定预后良好吗？其实并不。因为Lew ｉs阴性胰腺癌患者得CA19—９并不分泌，从而导致假阴性.反之,CA１9－9值超过1０0０U／mＬ预后一定差吗？这亦不可一概而论,临床研究表明，只有术后CＡ1９-9不下降才表示真正预后差.
在CA19—9无法独揽全局得情况下,临床上发现了能够鼎力相助得CA125。CA12５与胰腺癌微小转移相关，且它得升高与远处转移范围及程度也密切相关.
于就是，临床上联合CＥA、CA125及CA19－9三种肿瘤标记物得出:针对ＣEA（＋)、CA1２5（＋)且CA19－9≥1000U／ml得"三阳性"人群，无论肿瘤大小，其中位生存期仅有5、4个月,术后半年肿瘤复发率大于90％.因此，这类人群就是无法通过手术获益得.
而可通过FUＴ－3测序准确鉴定出得ＣEA(+）、CA12５(+)且CA19—９(-)”假阴性＂人群,其预后同样不良。因此，《外科学年鉴》主编Keith D、Liｌlemoｅ曾评论此项研究解决了目前临床上面对ＣＡ１9-9正常却无法判断其病情变化得窘境。
此外,针对这类手术不获益人群，还可通过功能影像学ＰET/CT观察到肿瘤代谢负荷高、易早期复发转移得征象，再次验证了肿瘤学特性与患者预后得紧密关系。除上述肿瘤标志物外,仍有许多指标可有效地反映患者术后预后情况。
"CD15(+）/CD2０（+)/ＣD206（+）"可反映免疫抑制细胞集群得活化,从而预测患者术后疗效较差.
”CＤ4（+）/CD8(+）/ＣD1１7(+）"则反映了免疫杀伤细胞集群得富集与激活,提示患者疗效较好。
综合虞教授介绍得这些胰腺癌前沿研究,我们发现只有能应用于临床得实用研究才就是如今医学领域真正需要得。
＂问题一定来源于临床实践中，医生要在临床实践中善于发现问题、总结问题、解决问题，运用基础去深究与探索,来寻求真相与答案。”这就是虞教授对现今年轻临床医生开展科研工作得叮嘱。
任何一个载入史册得研究，都要经历至少3０年得历练
谈到对于现今＂分子分型”及＂个体化精准治疗”得研究热潮得评价时，虞教授以ｗhipｐle手术为例，讲述了一项能载入史册得科学研究得必经之路。
１8９８年，Coｄivilla首开先河提出了这种可实行得治疗方法；30年代后,这种手术方案已流行于临床运用之中,实现普及化；待到5０年代,中国首次跟上了这一世界潮流,也能够开展胰腺手术；在这之后得20年中,外科手术技术迅猛发展,手术范围越来越大,甚至连大血管都能够实现替换；然而,直到２000年，人
们开始理性反思这种术式变化对患者预后得真正价值。
而这,就就是一项医学研究真正运用于临床并使无数患者获益应经历得不变规律。
如今得个体化精准治疗，还仍处于研究得萌芽阶段，所谓得精准仍停留在"解剖学”层面上，可见未来还有很长得一段路，需要一代代医学工作者得不懈探索。大专科,小综合,协作共赢就是未来诊治方向
虞教授在报告中曾打趣地说道:”也许作为一个外科医生,我此次报告中得部分内容可能会遭到许多内科医生拍板砖。＂可见,多学科得协作共赢并不像想象中简单，各学科之间也仍然存在争议与隔阂之处。那么如何真正得做到在胰腺癌得诊治中协作共赢呢?
学科之间得许多观点本身就有争议性与交叉性,传统学科各有其壁垒与界限,这就是不可避免得。专科化发展带来了医学技术得进步与诊治水平得提高得同时，也加深了各个学科得隔阂。
为缓解这一隔阂，临床研究者们提出了"大专科,小综合"得概念。以胰腺癌作为"大专科＂,内部由专门诊治胰腺癌得内科及外科组合成为"小综合"，这样得全新诊治模式将会给胰腺癌得临床诊治带来真正得精准化与个体化.MDT正就是将不同患者分类为不同病种来瞧待，从而实现多学科合作.
胰腺癌得诊治问题绝不就是仅依靠单个学科就能完全解决得。围绕胰腺癌外科综合得临床转化研究就是虞教授得科研方向.她强调，要实现更好得诊疗效果就必须多学科合作,不能只靠任一学科得单打独斗.外科手术与化疗得紧密配合能更大程度地提升疗效、更精准地筛选患者,因此外科不能离开内科闭门造车。反之,内科若离开了手术,想要单凭化疗使大量患者长存得可能性也就是很小得.
贴合本次2０16ＰＣＣA会议＂精准规范，协作共赢"得主题，作为外科医生得虞教授并未仅从外科发展单方面入手，而就是带来了综合治疗策略得全方位探讨.这也预示着胰腺癌多学科得综合治疗就是此次论坛得核心话题，也就是未来胰腺癌诊治得主要方向。
在报告最后，虞教授对广大有志于胰腺肿瘤研究得工作者提出了寄语:为了攻克这一最为困难最为严峻得肿瘤难关，我们应有勇有谋、遵循规律，始终致力于学科建设之中.
有多少胰腺癌患者仍未得到正确治疗?
一、直面现状，究竟还有多少胰腺癌患者在错误治疗？
当谈到这个话题时，倪教授略显遗憾。“胰腺癌患者当中，真正能在胰腺肿瘤专家手中,靠外科手术解决问题得胰腺肿瘤病人还不到20%。即便就是这样,最终真正获得长期生存得病人少之又少.”
胰腺得解剖位置隐蔽,毗邻关系复杂。它得左邻右舍遍布血管，如腹主动脉、下腔静脉、肾静脉、门静脉、肠系膜上动、静脉、肠系膜下静脉、结肠中动、静脉等,有许多得血管紧靠或穿插其间。临近得脏器中，前方有胃、横结肠、后方有十二指肠，腹膜后还有大量得神经丛、淋巴结。此外,胰腺肿瘤得早期症状隐匿，缺乏特异性，难以察觉,有得仅表现为上腹隐隐不适，极易为患者与医生忽视。在倪教授诊治得胰腺癌患者中,约有７０％-80％得病人曾把上腹不适当作就是胃病。也有部分出现黄疸得患者，还被当作胆道结石治疗。部分腹泻症状为主得患者，被错误地当做慢性胆囊炎或慢性结肠炎处理。由于胰腺肿瘤影响到胰腺内分泌功能障碍，可引起胰岛素分泌不足，导致高血糖，被患者以为自己患得就是糖尿病.
一旦延误诊断,在缺乏临床经验得科室得医生手中，就可能被错误得诊断，进行无效甚至就是错误得治疗导致病人不良后果,也让后接手医生陷入治疗困境,这使被称为“癌中之王”得胰腺癌名副其实地成为了生命杀手.
然而,希望仍然就是存在得.在倪教授得团队长期诊疗经验表明,还就是有相当一部分病人能获得较好得治疗。至今部分病人仍与倪教授团队保持密切得联系。胰腺肿瘤手术难度大，并发症迄今不能完全杜绝。曾经有一位胰头癌患者,术后经过顺利，术后九天出院。出院后状态良好,已能半流质饮食。到术后第十一天时由于饮食不当，出现上消化道出血,血压大幅波动,再次急诊入院后大量呕血,病人很快进入休克状态，病情危急。倪教授当机立断，立即组织抢救，边输液边气管插管，送手术室，开腹止血。在以保生命为第一要务得手术中，全面检查了常见得出血部位，最终将出血可能性最大得胰腺残端放置安全套包裹,并在胰管内插管将胰液引出体外。妙用安全套，尽快地结束了手术，最终成功地救活了病人,至今该病人存活了十年多。
胰腺癌手术难度较大，能不能顺利切除与手术者得决心与临床经验密切相关.倪教授讲起她对师兄得治疗,至今仍很有感慨。倪教授说这一次手术就是从医以来对自己最严峻得考验。手术涉及到得范围广泛,牵涉到得器官众多，有胃、升结肠肝曲、横结肠、全胰、脾脏、胆道、十二指肠与上段空肠。还为病人做了肠系膜上静脉得切除与架桥重建。倪教授几乎为患者重建了一条消化通路。由于手术准备充分,术中操作仔细,局部清扫彻底，患者直到去世时局部手术野肿瘤没有再复发，术后存活了超过了十七个月。
虽然胰腺癌总体生存率不高，但经过合理得治疗，还就是有一部分病人能存活５年以上甚至20年以上得,如果能够早期发现,正确处理,合理治疗，有望进一步提高生存期。因此，人们仍应瞧到希望。而生命希望得造就，就需要有患者、家属、社会得共同努力，尤其就是要积极开展多学科得综合诊治。
“综合治疗需要多学科协作，不光需要胰腺外科与内科、放疗与化疗科医生得合作,还需要有影像学、病理学、内镜、基因检测专家、营养学家、中医师等加入进来，共同协作,互相沟通。”倪教授在采访最后语重心长地向记者提出了她对胰腺癌诊治发展得期许.
二、胰腺癌得发病有何规律可循?
近年来,胰腺癌在我国大城市、沿海地区得发病率显著上升，究其原因,倪教授作出了如下解释。
目前普遍认为吸烟就是一个胰腺癌得最重要得致病因素，烟草中有大量得有害物质，可以促进胰腺癌得发生与发展.不良得生活环境也就是与胰腺癌直接相关得因素.在城市中,空气污染，空气中漂浮着许多有害颗粒例如PM 2、５,不仅可能与肺癌得发病相关，而且与胰腺癌得发病相关。在边远山区与内地广大农村中得胰腺癌得发病率很低,环境污染外加吸烟得不良习惯,长期吸入不洁净得空气则有可能导致各种恶性肿瘤得发生。
此外,城市人群饮食不科学,摄入过多得高脂肪高糖高蛋白,造成营养过剩,而新鲜蔬菜普遍摄入不足。
有研究表明，十字花科蔬菜如青菜、卷心菜、花菜、萝卜等含有一种叫去甲基异硫氰酸酯得物质，研究证明它具有抗肿瘤得作用，长期不食蔬菜者可引起体内这种物质得缺乏，进而造成机体抗癌能力得下降。因此应提倡增加新鲜蔬菜得摄入,减少高脂食物,少吃红肉－四条腿得动物如猪、牛、羊得肉,多吃白肉—两条腿与没有腿得动物如鸡鸭鹅等，还有“一条腿”得菌菇类食品。
户外运动，尤其就是阳光下得有氧运动可以促进体内结合蛋白Ⅰ得合成,它就是提高人体免疫力得一个重要因素,有利于抗氧化，间接得也有利于抗肿瘤。长期在室内，尤其在人员众多与烟雾缭绕得活动室内，这些人群应引起高度重视。此外,装修材料中一些有毒物质，包括甲醛、苯、苯酚、重金属,甚至放射性同位素物质等致癌物质都能危害人体健康。
易令人忽视得就是,口腔龋齿，慢性牙周炎也被认为可能与胰腺癌发病有关.有肿瘤家族史、遗传史，以及有胰腺相关得肿块与局限性炎症得病人也被认为可能就是胰腺肿瘤得易感人群。
总之,恶性肿瘤得发生就是受多重因素影响得.恶劣得环境及人类不良生活习惯则就是其中得两大关键所在。倪教授指出，最健康得东西实际上就是最原始得。如过去人们大多饮食清淡,粗茶淡饭,很少有这种疾病。现代人多食用动物油,很少用菜油,但要知道菜油里含有不饱与脂肪酸比例就是最合适得。
三、胰腺癌得诊治就要“一条龙服务”
与往届PCＣA会议相比，本届参会者年轻化、内科学者比例增加、新增提问环节及报告内容与时俱进就是本次会议得四大亮点。这些瞧似平常得变化却折射出了胰腺癌诊治发展得大趋势。
倪教授评价道,如今新兴得医疗器材层出不穷，新生代得医学人才辈出，目前胰腺癌诊治水平得进步正就是由这些新兴力量推动着。正如在会议当天上午作报告得虞先濬教授及王理伟教授,分别从胰腺内外科、药物治疗及分子分型等角度对胰腺癌得诊治进行了阐述。她们报告得内容新颖精彩，引人入胜,面对面问答环节十分热烈,充分显示年轻力量已经强势来袭.
倪教授指出，目前已进入精准医学得时代，精准治疗就是我们努力得方向。但就是在肿瘤治疗方面我们可能还局限于解剖精准得路上，要从解剖精准，走到组织病理精准，再到分子水平精准，基因水平精准层面还有待人类得不断开发与探索。要实现所谓得精准治疗,首先要让各学科有机地结合起来;让患者在就诊伊始就能被有效甄别与筛选出来;诊治团队得针对性个体化治疗;创建胰腺癌治疗得“绿色通道”。绿色通道可以让病人从门诊检查、入院、多学科会诊、手术、术后综合治疗、术后护理等方面都由同一个多学科团队进行医治,对病人从头到尾进行临床管理.倪教授打趣地将它称之为“一条龙服务”。
然而,目前这种诊治模式只就是倪教授得一个设想,要做到在临床上普及，仍需要一个过程。“肿瘤得治疗需要采用循证、合理、有效得治疗方式。目前，虽然一些肿瘤病人得到了治疗，但就是可能并不就是最合适得治疗,当然也不就是最好得治疗。”这就需要我们不断地改进与努力
更可惜得就是，有些病人被自己、被家人、甚至被医生随意地放弃了治疗,这就需要加强医疗知识得普及与宣传,改变不正确得观念，需要患者、家属与医务人员得共同努力来提高疗效。
“精准规范，协作共赢”这不仅就是本次会议得主题,更就是未来胰腺癌临床诊疗工作得大方向。愿我们胰腺肿瘤得事业不断努力、不断创新、不断前进,造福更多得人类。
生态文明建设之路的现状与挑战
中国生态问题的现状 1．生态环境日益严峻 第一，全国主要污染排放物总量有的在逐年降低，有的在逐年增加，总量水平仍远远高于生态环境的承载力，随着城市人口的增加，生活垃圾清运量逐年增加；大气污染排放总量有逐年降低的趋势，但是污染仍很严重。第二，从环境质量来看，一些大城市环境质量总体上有所好转，但是许多城市与地区环境污染仍十分严重。尤其是大城市机动车尾气排放、交通堵塞成为城市建设的重大问题。第三，从水环境来看，全国地表水污染比较严重，七大江河水系中劣质水质占41%，其中珠江、长江水质良好，松花江、淮河为轻度污染，黄河、辽河为中度污染，海河为重度污染。（来自2010年《第一次全国污染普查公报》） 2.资源消耗过大，生态环境污染严重 我国仍是以追求GDP 为核心的“高投入、 高消耗、高排放、低效率”的传统工业模式。单位资源的产出水平仅相当于美国的1/10、日本的1/20、德国的1/6；单位产值能耗比世界平均水平高 2.4 倍，是德国的 4.97 倍、日本的 4.43 倍、美国的 2.1 倍、印度的 1.65 倍……我国综合能效率仅为33%。以上数据可以看出，我国是世界上单位能耗最高的国家之一，资源的利用效率与发达国家还有很大的差距，这必然会导致废弃物的高排放和生态环境的高污染。 3.自然灾害日益频繁，生态环境承载力低 三分之二以上的国土面积受到洪涝灾害威胁；东部、南部沿海地区以及部分内陆省份经常遭受热带气旋侵袭；东北、西北、华北等地区旱灾频发，西南、华南等地的严重干旱时有发生。 4.生态安全面临严峻挑战 随着经济发展速度加快，部分河流、湖泊污染不断加重，水资源利用受到严重影响；虽然我国食品安全状况有了显著的改善，但是我国在确保食品安全仍然面临严峻的挑战。
胰腺癌科普知识.doc
胰腺癌科普知识 当前人们谈“癌”色变,尤其对于恶性程度较高的胰腺癌,由于缺乏有效的治疗手段,手术后远期疗效不令人满意,转移早,预后差,死亡率高,因此被称为“癌中之王”。数十年来,随着医疗水平的发展,胰腺癌的诊治也取得了一定进展,尤其对早期胰腺癌的检出率大大增加,这部分患者的预后明显改善。因此我们需要重新认识这一疾病,不要再恐惧胰腺癌,而应从科学的角度去认识它,重视它。 胰腺癌的临床表现： 早期胰腺癌缺乏特异的症状及体征。其临床表现取决于肿瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官受侵犯的情况。最常见的早期表现是上腹部饱胀不适和上腹疼痛,可伴有食欲不振、消瘦乏力等表现,若是40岁以上中年人新近出现上述症状,除考虑肝胆、胃肠道等常见疾病外,应警惕胰腺癌的可能性。 随着疾病的进展,胰腺癌患者多表现为持续性且逐渐加重的上腹部疼痛,与进食无关,其程度可能为饱胀不适、钝痛乃至难以忍受的剧痛,腰背部疼痛则通常预示着肿瘤较晚期和预后差。 黄疸是胰头癌的重要症状,由于肿瘤与胆总管末端位置较近,容易压迫或侵犯胆管,造成梗阻性黄疸,病人出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染,常伴皮肤瘙痒,小便颜色变深,大便则颜色变浅,晚期可呈现陶土色大便。尽管黄疸经常先于腹痛症状之前出现（即无痛性黄疸）,但决非胰头癌的早期临床表现,而是肿瘤已处于进展期的一个信号,有此症状的病人,仅50%左右有根治切除的机会。 胰腺癌的其它表现：少数病人可能摸到上腹部包块,一般为肿瘤晚期的表现,或者为胰头癌压迫胆管后胆汁瘀积造成的肿大胆囊或肝脏；另外,少数胰腺癌患者起病的最初表现为新出现的糖尿病,或者长期患糖尿病的病人近来病情加重,即原本能控制病情的治疗措施变为无效,需注意有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌；还应指出的是,部分胰腺癌患者可能表现为反复发作的急性或慢性胰腺炎,这种反复发作的胰腺炎也是胰腺癌的高危因素,应警惕胰腺癌的可能性。 如何预防胰腺癌： 目前,临床上还没有针对胰腺癌的特异性的预防措施,只能针对可能的病因和危险因素进行预防,同时注意提高机体健康素质。 胰腺癌的发生与吸烟、饮食中脂肪和蛋白质摄入过多、酗酒等不良生活方式和不合理营养有密切关系。因此,为避免或减少胰腺癌发生应做到戒酒、戒烟,提倡低脂肪、低蛋白质、高纤维素和高维生素饮食,即多吃新鲜水果和蔬菜,等等。 除了上述针对病因的一级预防措施,胰腺癌的早期发现、早期诊断和治疗,即二级预防更具现实意义。基于胰腺癌的发病特点, 40岁以上人群,出现无诱因上腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎、突发糖尿病或原有糖尿病突然加重,应视为胰腺癌的高危人群,应警惕胰腺癌的可能性,需及时就医,并定期体检。 如何发现胰腺癌： 胰腺癌缺乏特异性的症状及体征,常规实验室检查也无特殊诊断价值。血液中肿瘤标记物的检测对恶性肿瘤的诊断有一定的辅助作用,其中与胰腺癌相关的主要有CEA、CA19-9和CA242,三者联合应用有助于胰腺癌的诊断,且可作为普查手段,或对高危人群定期进行筛查。这些肿瘤标记物对胰腺癌虽然有一定的阳性率,但不能作为诊断的依据,仅能供临床医生参考。
靶向治疗胰腺癌的效果好吗
胰腺癌发病率越来越高，由于早期症状不明显，不少患者发现胰腺癌时病情已经到了中晚期。治疗相对比较困难，但是患者也不要丧失信心，如今随着医疗水平的不断发展，治疗胰腺癌的方法也是比较多的，如靶向治疗是近些年新兴方法，那么靶向治疗胰腺癌效果好吗？ 在临床上，很多胰腺癌在发现病情的时候都是中晚期，此时癌细胞多已经出现了转移和扩散，扩散到身体的其他部位，此时手术只能是姑息性的手术切除，易复发，而放化疗虽然能起到一定的作用，抑制癌细胞，缩小肿瘤，控制病情，但是大家都知道，放化疗具有一定的毒副作用，效果打打折扣，因此不少患者会选择一些其他的治疗方法，如靶向治疗。 靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特意地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡。 专家介绍，靶向治疗的原理非常振奋人心，可能很多人会认为疗效也会非常好吧，但是现实与之相反，在目前所开发的靶向药物中，有些效果还可以，有些是没有效果的，多数药物效果有限。且靶向药物会产生一系列的副作用，恶心、呕吐、腹泻、乏力、食欲不振、白细胞减少和血小板下降，耐药性等情况出现，建议还是根据情况使用。 对于胰腺癌的治疗，除了西医，中医药其实也发挥着重要的作用，特别是对于年龄偏大，体质较差，病情严重的患者更适合采用中医药治疗。中医治疗癌症具有很强的整体观念，采用天然中草药，从患者整体入手，对待每一位患者辩证施治，通过对机体内环境的调节，可以有效实现减轻痛苦，延长生命的效果。 近些年，随着中医药的不断发展，中医药在治疗癌症上也取得了不错的成效，帮助了不少患者减少了痛苦，延长了生命。如临床上，以安全，无毒副作用，费用低，无痛苦，疗效显著受到患者和家属的好评的中医三联平衡疗法。 该疗法治疗注重从患者整体入手，采用天然中草药，通过对不同病人，病因病机的辩证治疗，起到“培元固本”“化痰散结”“排毒减毒”的功效，从而减轻病人痛苦，延长病人生命的效果。 通过一则真实的案例一起来了解一下 患者资料：刘祥洲男51岁信阳固始县人胰腺癌结肠转移 2012年6月在安徽医科大学一附院确诊胰腺癌结肠转移，随后在当地县医院进行治疗，由于其恶性肿瘤黏连性较广，无法进行根治性手术因此建议其做化疗，但是患者对化疗恐惧，曾出现多次昏迷。因此患者家属多方打听后，决定使用中医中药进行保守治疗。 2012年7月27日患者女儿代诊，来到郑州希福中医肿瘤医院进行求治，袁希福院长根据患者病例单以及患者检查报告以及女儿阐述，采用三联平衡疗法为其开取中药进行治疗。 患者服药4天病情好转，能少量进食症状减缓。 8月6日患者女儿来郑州希福中医肿瘤医院复诊为父亲拿药回家治疗，袁希福嘱其服中药以巩固治疗。 患病后，刘祥洲一直坚持服用中药进行治疗。如今5年多过去了，刘祥洲的身体依然非常好，而且病情稳定! 以上就是胰腺癌靶向治疗的介绍，希望通过上述介绍对大家有帮助，对于胰腺癌患者来说，靶向治疗也要根据情况看自己是否适合，且靶向治疗副作用较大，建议患者不要盲目使用。
胰腺癌：现状、困惑与挑战
胰腺癌：现状、困惑与挑战 胰腺癌一-“万癌之王"，其5年生存率只有约7%得现状一直以来就是研究者们关注得热点?胰腺癌化疗效果差，常规思路恐无突破;放疗现状为IMRT何SBRT 可用，大分割对局控有优势，但没有共识。免疫治疗始终难以获益,改变免疫微环境为主要措施。 如何探索以胰腺癌精准放疗与特异性免疫细胞治疗为基础得整合治疗新模式？南京大学鼓楼医院肿瘤中心主任刘宝瑞教授与您一起探讨胰腺癌治疗现状、困惑与对策。 4一、膜腺癌得时间跨度与早期诊断胰腺癌自然发生需要一个漫长得时间:嗾腺上皮从发生上皮内瘤样改变到肿將获得侵润特征，通常需要1 2年时间；发生侵润之后到岀现转移需要7年，从转務到死亡平均历时3年A 胰腺癌临床时间跨度则短很多：在病人获得诊断之时，仅有10吃0%获得外科手术切除得机会。该部分病人术后平均生存1 6、9 — 20. 2月，若接受术后辅助性治疗生存时间可延长至20、1-2 3, 6月。局部晚期不可切除得胰腺癌，生存时间通常只有6-11月，若接受新辅助治疗后成功完成手术切除,生存时间可达20、5月。转移性胰腺癌平均生存5—9月。掛以上数字给我们两个重要提示：一就是在肿瘤引起症状之前有一个漫长得隐性肿瘤发展过程,通过健康査体及早发现肿瘤提供了一个时间窗；二就是迄今胰腺癌得治疗少部分可以获得手术机会，非手术治疗也可以不同程度地获益，虽然治疗十分艰难。d 二、腆腺癌得基因筛査与家族遗传胰腺癌中有约10%得概率具有遗传特征。对家族中有以下综合征得人群开展重点筛査将有益于胰腺癌得早期发现。目前我国中心城市具备了基因筛査技术，患者若有以下综合征或基因变异，可提醒其直系亲戚加强健康体检，力求早期发现。可以已经明确得胰腺癌相关得遗传综合征有：Ml、P-J综合征対应得基因为STK11.对于65—7 0岁该综合征病人想胰腺癌得几率为I 1—36% *血 2、家族性胰腺炎刑应得基因为PRSS1, SPINK1, CFTR,对于到了70—75岁年龄得想者，胰腺癌发病率为4 0—53%.3皿、黑色素瘤一胰腺癌综合征:对应得基因为CD KX 2 a, 到了75岁年龄患胰腺癌得几率为17%. M.Ly n ch综合征：对应得基因为MLH 1 ,MSH2.到了7 0岁年龄虑胰腺癌得几率为4 %。 A 5、遗传性乳腺一卵巢癌综合征：对应得基因为BRC A1. BRCA2,到了70岁女性恿胰腺癌得几率为1、5%0必 三、胰腺癌得驱动基因与靶向治疗d 胰腺癌得基因谱已经绘制完成，涵盖12个主要信号通路、63个基因变异。发生概率垠多得基因为Kias突变，突变率高达9 0%;T P53突变占50%； SM A D 4异常占50-60%^DK N2A异常占8 0% ? 尽管已经淸楚朕腺癌发生发展得关键基因变异，对应得靶向药物研发明显滞后，迄今尚无令人满意得分子靶向药物提供给胰腺癌患者. 4四、胰腺癌诊疗指南与临床路径A 美国NCCN2015版、中华医学会、中国临床肿瘤协作委员会等专业组织均有胰腺癌得诊疗指南打临床路径介绍，这里不复赘述。需要特别说明得有以下几点：A 1、可切除性：由于只有五分之一得胰腺癌病人可能有科学意义上肿癥完整切除得机会，判断就是否能够完整切除十分重要。经过治疗决策前详细得影像学检查与分析，有以下情况之一者考虑为不可切除：远处转移肠系膜上动脉包裹＞180,或肿瘤紧贴腹腔动脉干：肠系膜上静脉或
胰腺癌的治疗方法和重大突破盘点
胰腺癌的治疗方法和重大突破盘点 胰腺癌素有“癌王”之称，苹果CEO乔布斯、世界著名男高音帕瓦罗蒂、香港著名艺人沈殿霞等都因胰腺癌过世。胰腺癌的高致命性在于其位置隐蔽，恶性程度高，预后差，多数患者被发现时已是晚期。仅2018年，位列全球第7大癌症的胰腺导管腺癌（占胰腺癌的95%）就已导致超过43万人死亡。 不过，近日《柳叶刀》子刊发表了一篇胰腺癌当前及未来疗法盘点的文章。研究者认为，未来5-10年胰腺癌治疗将迎来重大突破。以下治疗方法和重大突破值得关注。 现有标准疗法有望改善 目前，治疗转移性胰腺癌的主要手段是细胞毒性化疗。一线化疗方案包括：FOLFIRINOX（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康和奥沙利铂），以及吉西他滨+白蛋白紫杉醇。 去年1月，一项临床试验（RESOLVE）评估了伊布替尼（Ibrutinib）联合化疗药紫杉醇和吉西他滨治疗转移性胰腺癌的有效性。遗憾的是，与安慰剂+化疗组相比，伊布替尼+化疗组在无进展生存期（PFS）或总生存期（OS）方面并无显著改善。 去年6月，美国临床肿瘤学会（ASCO）指南推荐mFOLFIRINOX辅助化疗方案（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康和奥沙利铂）用于转移性胰腺癌的一线治疗。备选方案是吉西他滨单药或与卡培他滨联用。 GATA6基因检测有望作为胰腺癌一线化疗药物选择的生物标志物。研究发现，经典型胰腺导管癌组患者达到部分缓解的比例高于基底样型组，说明不同分子分型对常规化疗药物的敏感性不同，可作为一线化疗用药指导。 另外，化疗与免疫检查点抑制剂联用，被认为是改善现有标准疗法的重要方向。在一项包含17名患者的临床试验中，帕博利珠单抗+吉西他滨+白蛋白紫杉醇让3名患者获得部分缓解。研究人员也在积极进行试验，评估多种治疗方案。 聚焦胰腺癌相关的关键信号通路 胰腺癌通常源于胰腺癌前病变——胰腺上皮内瘤，通过不断积累基因突变，最终导致癌变。基因突变主要聚集在4个关键性致癌基因或抑癌基因上：KRAS、TP53、SMAD4和CDKN2A。 此前《JCO》发表的一项研究表明，KRAS基因突变与胰腺癌生长有关。这一发现为开发新的疗法提供了潜在靶标。 不过，在有KRAS突变的胰腺癌中，95%当前尚无有效的治疗方法。一直以来，研究者都致力于寻找药物来抑制KRAS或KRAS信号通路中的关键分子。
厄洛替尼对胰腺癌细胞的靶向治疗作用
厄洛替尼对胰腺癌细胞的靶向治疗作用 【摘要】目的探讨厄洛替尼在治疗胰腺癌中的可能作用。方法采用ＭＴＴ法来检测分析厄洛替尼的５０％生长抑制剂量（ＧＩ５０）及其对胰腺癌细胞株的生长因子活动的影响。应用免疫印迹分析来观察ＥｒｂＢ受体家族中的４个成员在胰腺癌细胞株中的表达水平。应用软琼脂实验来检测细胞集落的形成。结果厄洛替尼抑制胰腺癌细胞株的细胞增殖的ＧＩ５０浓度范围从０．１μＭ到大于２．５μＭ。厄洛替尼能完全抑制表皮生长因子（ＥＧＦ ）诱导的细胞增殖。结论厄洛替尼是通过表皮生长因子受体依赖途径来抑制胰腺癌细胞生长，这表明，厄洛替尼为治疗胰腺癌提供了一个可能的新方法。 许多生长因子受体及其配体在胰腺癌中是高表达的，它们影响肿瘤的生长分化、侵袭、转移和血管生成。体外和体内的实验研究表明，ＥＧＦＲ的活化参与调控在细胞转化和肿瘤病理中起着重要作用的几个细胞功能，包括增殖与分化，转移，诱导血管生成及抗化疗与放疗［１］。基于这些资料，显示了表皮生长因子受体可能是治疗人类癌症的一个新靶点。厄洛替尼是一种Ⅰ型人表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂，其在细胞内通过与三磷酸腺苷竞争结合受体酪氨酸激酶的胞内区催化部分，抑制磷酸化反应，从而阻止下游的细胞信号转导。体外实验研究已经表明，其对肺癌、大肠癌细胞的生长起着抑制作用。ＥＧＦＲ属于ＥｒｂＢ酪氨酸激酶受体家族成员。这个受体家族包括四个成员，胰腺癌细胞常常过表达ＥＧＦＲ，ＥｒｂＢ－２，ＥｒｂＢ－３，ＥｒｂＢ－４。人胰腺癌细胞的体外实验显示ＥＧＦ，ＴＧＦ－α，ＨＢ－ＥＧＦ和双调蛋白显著增强了这些细胞的增殖［２－３］。因此，胰腺癌细胞中ＥｒｂＢ受体家族的过表达提示自分泌和／或旁分泌机制在胰腺癌细胞生长的致病机理中起到了重要的作用。ＥＧＦＲ及其配体ＥＧＦ／ＴＧＦ－α的同存与肿瘤的侵袭加强、肿瘤切除后更短的生存时间［２］以及与肿瘤的预后相关［３］。 厄洛替尼是一个选择性的小分子ＥＧＦＲ－ＴＫＩ，能阻断涉及肿瘤细胞增殖生长的信号通路。实验已经证明厄洛替尼不仅仅减少细胞增殖而且诱导细胞周期进入停滞期，加速细胞凋亡，有抗血管生成作用［４］。我们从实验中已经得出了浓度依赖的厄洛替尼在抑制胰腺癌细胞生长过程中有不同的半数致死量。半数致死量的值与ＥＧＦＲ的表达具有部分一致性，这预示着厄洛替尼通过靶向ＥＧＦＲ发挥其抑制作用。但是，表达较低水平ＥＧＦＲ的Ｍｉａ－ＰａＣａ－２ｃｅｌｌｓ半数致死量的值达到了１．７５μＭ，它有可能作用于除了ＥＧＦＲ外的其他靶点。厄洛替尼与化疗联合具有协同效应，在非小细胞肺癌的病人中观察到相对较高的临床反应频率，这可能是由于厄洛替尼阻断了ＥＧＦＲ，ＥｒｂＢ－２ＥｒｂＢ－３信号通路。因此，我们推论厄洛替尼在胰腺癌中主要通过ＥＧＦＲ通路发挥效应，但也不能排除其他靶点和信号通路的可能性。我们的实验表明低浓度的厄洛替尼弱化了胰腺癌细胞的克隆形成效能。因为非锚定依赖性生长和细胞侵袭是肿瘤细胞升高生物毒性的标志，厄洛替尼能阻断这两个行为提示其可能是一个抑制肿瘤扩散和转化的很好的药物。 综上所述，虽然与病人血浆中厄洛替尼的水平比起来，在胰腺癌细胞中的半数致死量值相对较高，但低浓度的厄洛替尼能显著抑制胰腺癌细胞系细胞的侵袭和克隆形成。考虑到胰腺癌糟糕的预后和高发的ＥＧＦ家族受体和配体过表达，厄洛替尼凭借其显著的动力学机制为胰腺癌的治疗提供了一个有前景的新试剂。祥加用户名交流！
胰腺癌的超声表现及诊断
胰腺癌的超声表现及诊断 发表时间：2013-01-30T14:35:27.483Z 来源：《中外健康文摘》2012年第43期供稿作者：邢纯[导读] 提高胰腺肿块的图像质量，提高病变的清晰度，从而提高诊断的准确率。 邢纯 (哈尔滨市香坊区朝阳乡卫生院 150000) 【中图分类号】R445 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0120-01 【摘要】目的讨论胰腺癌超声诊断。方法对患者进行超声检查并诊断。结论胰腺内肿物，边界不清，后方回声衰减，内部血供贫乏，胰头癌常伴胰管、胆管扩张。提高胰腺肿块的图像质量，提高病变的清晰度，从而提高诊断的准确率。【关键词】胰腺癌超声诊断 胰腺癌是常见的消化器肿瘤，高发年龄为45～65岁，病因尚不明确。病理分为胰管上皮细胞发生的胰管癌、腺泡细胞发生的腺泡细胞癌和胰岛细胞发生的胰岛细胞癌以及其他器官癌而来的转移癌。胰腺导管上皮癌最多见，胰岛细胞癌通常放在胰腺内分泌肿瘤内讨论。按肿瘤生长部位可分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌，其中胰头癌占57％～62％、胰体尾癌占25％～33％，全胰癌占0～8％。胰头癌容易侵犯胆总管和肝门静脉，胰体癌容易侵犯脾静脉、脾动脉、肠系膜上动脉和腹膜后神经丛，胰尾癌易侵犯脾门和脾血管。转移途径以淋巴转移最常见。血行转移主要经肝门静脉转移，肝转移发生率最高，并可形成肝门静脉内癌栓。回顾性分析2008年12月～2012年6月我院收治的12例胰腺癌患者的临床资料，观察其超声声像图特征及鉴别诊断作如下分析。 1 临床资料 一般资料本组患者12例，其中男性8例，女性4例，年龄36～72岁，患者上腹部不适、疼痛、消瘦、食欲减退。 2 超声表现 2.1灰阶超声 2.1.1胰腺内肿物：是胰腺癌的直接征象，<2cm的肿瘤多为均匀低回声，无包膜，与周围组织无明显界线，后方回声衰减不明显。肿瘤增大后形态不规则，内部回声不均或呈高回声，部分可有钙化、液化、浸润状生长境界不清，后方回声衰减。 2.1.2胰腺大小、形态：肿瘤较大时胰腺多局限性肿大，轮廓不清，与周围器官境界消失，全胰癌者胰腺弥漫性增大。<2cm的肿瘤胰腺增大不明显。 2.1.3胰管扩张：胰管受肿瘤压迫和侵犯呈不同程度的均匀扩张，内壁平滑。有的胰头癌如主、副胰管相通且副胰管通畅，胰管可不扩张。 2.1.4胆管扩张：癌和转移的淋巴结浸润或压迫胆总管引起胆道梗阻扩张。可见扩张的胆总管中断于胰腺肿物内。 2.1.5胰周血管、器官的压迫和侵犯：肿瘤附近的血管被推移、挤压、变形，或管腔内实性回声，或被肿瘤包绕。常被侵犯的器官有十二指肠、胃、脾、胆囊等，器官表面的正常浆膜界面消失。 2.1.6淋巴结转移：胰周淋巴结肿大，内部低回声。 检查注意事项：①<2cm的肿瘤普通超声显示困难，胰腺大小无明显变化，胰管可无明显扩张，必要时行超声内镜检查；②脾动脉走行与胰管非常接近，易误认为扩张的胰管，应沿扩张胰管向头侧追踪管道走行以减少误诊，对于确认的扩张胰管，可追踪胰管的梗阻部位； ③横切扫查时胰周围肿瘤易误为胰内肿物，必须结合多个切面鉴别；④副胰管与主胰管相通，或肿瘤位于胰腺钩突部时胰管内径可正常； ⑤全胰癌可仅表现为胰腺内回声不均，边界不整，无明显局灶性肿块。 2.2彩色多普勒超声直径4cm以内的胰腺癌内部很少能测到血流信号，肿瘤增大时部分可于周边检出低速血流，但远比肝癌、壶腹癌、肾癌和胰腺其他类型的癌血流稀少。因此检查的重点是肿瘤对周围大血管有无压迫和侵犯。从不同的切面显示肿瘤周围动脉和静脉管腔及管壁的改变，判定血管的受侵情况。 2.3超声内镜在所有影像检查中超声内镜是目前胰腺癌最敏感的诊断手段。主要优点是没有盲区，能均匀显示整个胰腺、胰腺被膜、胰管壁。超声内镜下1cm以上的肿瘤可以清晰显示，2 cm以内的肿瘤检出率达80％～95％，血管浸润的诊断准确率85％～92％，对于早期诊断和判定进展程度起着非常重要的作用。超声内镜为侵人性检查方法，一般不列为常规，适应证：①不明原因的胆管和胰管扩张；②临床和实验室资料高度怀疑胰腺肿瘤，但普通超声、CT、MRl等未能发现病灶；③各影像学检查结果不一致；④诊断已明确，为决定手术方式需要了解肿瘤对血管的侵犯。 胰腺癌超声内镜声像表现：①肿块边界模糊，周边部分呈低回声，散在钙化灶和液化区。②肿瘤旁胰管受压或管壁回声中断，或胰管内实性回声，肿瘤远端的胰管扩张，近端胰管扩张不明显，无胰管穿通征。③肿瘤突破胰腺生长时，胰腺外膜模糊，回声减低。浸润邻近器官时，相邻器官浆膜层断裂。④血管受浸润时管壁回声层中断。胆管受浸润时扩张的胆管中断在胰腺的低回声肿物内并见胆管壁回声减低或消失。⑤胰腺周围淋巴结肿大。 2.4胰管内超声检查使用管内超声探头，频率20～30 MHz，内径2.0～2.4mm，聚焦半径范围0.3～1.0cm，通过十二指肠乳头或术中插入。是观察胰管早期病变的敏感检查方法。正常胰管为高、低、高三层结构，胰管癌时管壁层次消失。 3 诊断与鉴别诊断 胰腺内肿物，边界不清，后方回声衰减，内部血供贫乏，胰头癌常伴胰管、胆管扩张。注意须与下列疾病鉴别。 3.1局限性胰腺炎①与正常组织分界不如胰腺癌清楚，内部回声均匀；②胰管扩张程度轻，内径粗细不均；③有胰管穿通征；④有慢性胰腺炎超声表现；⑤内有正常血管走行。 3.2胰腺囊腺瘤、囊腺癌①多生长在胰体或胰尾部；②肿瘤多为非实性的多房性囊性肿物，囊壁厚、内壁不光滑；③部分肿瘤以实性回声为主，但透声性好，后方回声无衰减；④胰管扩张少见；⑤肿瘤内血流较胰腺癌丰富；⑥转移较胰腺癌晚。 3.3胰岛素瘤边界平滑清晰，回声较胰腺癌高，内部血流丰富。 3.4壶腹周围癌①病灶较小时即出现胆管扩张；②肿瘤发生在管腔内；③肿瘤血供较丰富；④胰腺肿大不明显。 3.5腹膜后肿瘤常位于脾静脉后方，呈分叶状结构，与胰腺有一定的边界，胆管扩张较少见。 3.6慢性胰腺炎与全胰癌前者形态基本正常，内部回声不均，不侵犯血管。 总之，提高胰腺肿块的图像质量，提高病变的清晰度，从而提高诊断的准确率。
晚期胰腺癌的分子靶向治疗
晚期胰腺癌的分子靶向治疗 胰腺癌的药物治疗目前仍以吉西他滨为主，但是晚期胰腺癌患者的总体预后极差，故其有效治疗亟待新型药物的研发。90%以上的胰腺癌RAS基因（以KRAS为主）存在突变和过度活化，RAS的过度表达与突变将导致持续的细胞增殖，为肿瘤发生的关键步骤；表皮生长因子受体（EGFR）及其配体的过度表达对肿瘤包括胰腺癌的细胞生存、增殖、血管生成、细胞迁移、细胞的入侵及转移等起到重要作用；此外，胰腺癌的进展、局部浸润及转移均有赖于新生血管的生成。因此，针对RAS、EGFR与血管内皮生长因子受体（VEGFR）或其配体的分子靶向治疗药物目前已成为晚期胰腺癌药物治疗的临床研究重点。 第八届全国胰腺癌大会(全国胰腺癌早期诊断和综合治疗新进展学术会议)上，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会主任委员，复旦大学附属肿瘤医院倪泉兴教授在主题演讲中，针对胰腺癌的靶向治疗也做了精彩的分析。除对ABX（白蛋白结合型紫杉醇）联合吉西他滨对比吉西他滨治疗专业性胰腺癌的随机III期临床研究进行了播报外，对曲拓珠单抗联合吉西他滨治疗晚期局限性或转移性首次接受化疗胰腺癌患者的随机、双盲、多中心IIB/IIIA期临床研究结果也进行了详细的解说，同时，倪教授指出，对于在研小分子RAS抑制剂安卓健（Antroquinonol）联合吉西他滨治疗Ras突变的进展期胰腺癌的EAP 临床研究也即将启动。研发人员预示，安卓健联合吉西他滨与吉西他
滨单药治疗相比，将有可能提高晚期胰腺癌患者中位生存期3-6个月以上。 加拿大国立癌症研究所完成的1项Ⅲ期随机双盲临床研究（NCIC PA.3）结果显示，接受酪氨酸激酶抑制剂厄洛替尼与吉西他滨联合方案治疗的晚期胰腺癌患者的1年总生存率与中位生存期均优于仅接受吉西他滨单药治疗者，分别为24 % vs 17 %与6.4个月vs 5.9个月，且差异有显著性。目前美国FDA已经批准了厄洛替尼联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌的适应证。然而，厄洛替尼作为二线药物用于经吉西他滨治疗失败的胰腺癌，尚未获临床研究结果的支持。目前已完成的其他多项临床研究结果，尚未能证实其他酪氨酸激酶抑制剂或针对EGFR及其配体的单克隆抗体对晚期胰腺癌的疗效。 虽然Ⅱ期临床研究结果提示了抗新生血管药物贝伐单抗对晚期胰腺癌的治疗作用，但其疗效未获Ⅲ期随机临床研究结果的支持。旨在研究吉西他滨与厄洛替尼基础上加用贝伐单抗对晚期胰腺癌疗效的AVITA研究，也未能证实该组合可进一步延长患者的中位生存期。其他分子靶向治疗药物如索拉非尼、axitinib与舒尼替尼等药物在晚期胰腺癌的应用目前亦仍有待临床研究结果的证实。
架构大数据_挑战、现状与展望
架构大数据：挑战、现状与展望 王珊１），２）王会举１），２）覃雄派１），２）周烜１），２） １）数据工程与知识工程教育部重点实验室（中国人民大学） 北京１００８７２ ２）中国人民大学信息学院 北京１００８７２ 大数据分析相比于传统的数据仓库应用，具有数据量大、查询分析复杂等特点．为了设计适合大数据分析 的数据仓库架构，文中列举了大数据分析平台需要具备的几个重要特性，对当前的主流实现平台——并行数据库、 ＭａｐＲｅｄｕｃｅ及基于两者的混合架构进行了分析归纳，指出了各自的优势及不足，同时也对各个方向的研究现状及 作者在大数据分析方面的努力进行了介绍，对未来研究做了展望． 大数据；大规模可扩展；ＭａｐＲｅｄｕｃｅ；并行数据库；深度分析 ＴＰ３１１１０． ３７２４／ＳＰ．Ｊ． １０１６．２０１１． ０１７４１ Ａｒｃｈｉｔｅｃｔｉｎｇ Ｂｉｇ Ｄａｔａ： Ｃｈａｌｌｅｎｇｅｓ， Ｓｔｕｄｉｅｓ ａｎｄ Ｆｏｒｅｃａｓｔｓ ＷＡＮＧ ＳｈａｎＷＡＮＧ Ｈｕｉ－ＪｕＱＩＮ Ｘｉｏｎｇ－ＰａｉＺＨＯＵ Ｘｕａｎ ２０１１－０８－１２２０１１－０９－１５本课题得到国家重大科技专项核高基项目（２０１０ＺＸ０１０４２－００１－００２）、国家自然科学基金（６１０７００５４，６１１７００１３）、中国人民大学科学研究基金（中央高校基本科研业务费专项资金，１０ＸＮＩ０１８）、中国人民大学研究生基金（１１ＸＮＨ１２０）资助．王珊，女，１９４４年生，教授，博士生导师，中国计算机学会（ＣＣＦ）高级会员，主要研究领域为高性能数据库、知识工程、数据仓库．Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｗａｎｇ＠ｒｕｃ．ｅｄｕ．ｃｎ．王会举，男，１９７９年生，博士研究生，主要研究方向为大规模集群数据库、内存数据库．Ｅ－ｍａｉｌ：ｗａｎｇｈｕｉｊｕ＠ｒｕｃ． ｅｄｕ．ｃｎ．覃雄派，男，１９７１年生，博士，讲师，中国计算机学会（ＣＣＦ）会员，主要研究方向为数据库查询优化、内存数据库、并行数据库．周烜，男，１９７９年生，博士，副教授，主要研究方向为信息检索、高性能数据库．
胰腺癌：现状、困惑与挑战
胰腺癌：现状、困惑与挑战 胰腺癌——“万癌之王”,其5年生存率只有约7％得现状一直以来就是研究者们关注得热点.胰腺癌化疗效果差，常规思路恐无突破;放疗现状为IMRT何SBRT 可用，大分割对局控有优势,但没有共识。免疫治疗始终难以获益,改变免疫微环境为主要措施。 如何探索以胰腺癌精准放疗与特异性免疫细胞治疗为基础得整合治疗新模式？南京大学鼓楼医院肿瘤中心主任刘宝瑞教授与您一起探讨胰腺癌治疗现状、困惑与对策。 ?一、胰腺癌得时间跨度与早期诊断 胰腺癌自然发生需要一个漫长得时间:胰腺上皮从发生上皮内瘤样改变到肿瘤获得侵润特征，通常需要１２年时间；发生侵润之后到出现转移需要7年,从转移到死亡平均历时3年.?胰腺癌临床时间跨度则短很多：在病人获得诊断之时,仅有10-20%获得外科手术切除得机会。该部分病人术后平均生存１６、９—２0、2月,若接受术后辅助性治疗生存时间可延长至２0、1－２３、６月。局部晚期不可切除得胰腺癌，生存时间通常只有6-11月，若接受新辅助治疗后成功完成手术切除,生存时间可达20、5月。转移性胰腺癌平均生存5—9月。?以上数字给我们两个重要提示：一就是在肿瘤引起症状之前有一个漫长得隐性肿瘤发展过程,通过健康查体及早发现肿瘤提供了一个时间窗；二就是迄今胰腺癌得治疗少部分可以获得手术机会,非手术治疗也可以不同程度地获益，虽然治疗十分艰难。? 二、胰腺癌得基因筛查与家族遗传 胰腺癌中有约10％得概率具有遗传特征。对家族中有以下综合征得人群开展重点筛查将有益于胰腺癌得早期发现。目前我国中心城市具备了基因筛查技术,患者若有以下综合征或基因变异，可提醒其直系亲戚加强健康体检,力求早期发现。可以已经明确得胰腺癌相关得遗传综合征有：??１、P-Ｊ综合征:对应得基因为STK11,对于65—7０岁该综合征病人患胰腺癌得几率为１1—36%。? 2、家族性胰腺炎:对应得基因为PRSS1，SPIＮK1，ＣFTＲ，对于到了70－７5岁年龄得患者,胰腺癌发病率为４0—53％.?? 3、黑色素瘤—胰腺癌综合征:对应得基因为CDＫN２ａ,到了75岁年龄患胰腺癌得几率为17％. ?4、Lｙｎch综合征：对应得基因为MLH１,MSH2，到了7０岁年龄患胰腺癌得几率为４％。? 5、遗传性乳腺—卵巢癌综合征：对应得基因为BRCＡ1，BRCＡ2,到了７0岁女性患胰腺癌得几率为1、5％。? 三、胰腺癌得驱动基因与靶向治疗? 胰腺癌得基因谱已经绘制完成，涵盖１2个主要信号通路、63个基因变异。发生概率最多得基因为Kras突变,突变率高达９0％;TＰ53突变占50％；SMAＤ４异常占50-60％;CDK Ｎ2A异常占８０%。 尽管已经清楚胰腺癌发生发展得关键基因变异，对应得靶向药物研发明显滞后，迄今尚无令人满意得分子靶向药物提供给胰腺癌患者. ?四、胰腺癌诊疗指南与临床路径? 美国NCＣN201５版、中华医学会、中国临床肿瘤协作委员会等专业组织均有胰腺癌得诊
胰腺癌治疗的研究进展
Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2019, 9(5), 638-644 Published Online May 2019 in Hans. https://www.360docs.net/doc/7d14613633.html,/journal/acm https://https://www.360docs.net/doc/7d14613633.html,/10.12677/acm.2019.95096 Research Progress on the Treatment of Pancreatic Cancer Junpu Wang1, Hui Zhang1,2, Jun Yan1,2, Wence Zhou1,2* 1The First Clinical of Lanzhou University, Lanzhou Gansu 2The Second Department of General Surgery, First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou Gansu Received: Apr. 25th, 2019; accepted: May 13th, 2019; published: May 20th, 2019 Abstract Pancreatic cancer is one of the most malignant tumors of the digestive tract, and its global mor-bidity and mortality are increasing year by year. At present, the clinical treatment of pancreatic cancer mainly includes surgical resection, radiotherapy, chemotherapy, and combination of radi-otherapy and chemotherapy. Due to the concealed disease of pancreatic cancer, the disease progresses rapidly, and the degree of malignancy is high. Once the patient is found to be in the middle and late stage of cancer, the operation is lost. Opportunities lead to a 5-year survival rate of less than 6%. In order to prolong the survival time of patients, actively exploring effective treatment methods is an urgent problem to be solved in pancreatic cancer. In recent years, with the rapid development of medical services, the treatment of pancreatic cancer has ranged from conventional surgery, radiotherapy and chemotherapy to alkaloid drug therapy, gene therapy, and immunotherapy. This article provides an overview of current treatments for pancreatic can-cer. Keywords Pancreatic Cancer, Treatment, Review 胰腺癌治疗的研究进展 王君璞1，张辉1,2，严俊1,2，周文策1,2 * 1兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州 2兰州大学第一医院，普外二科，甘肃兰州 收稿日期：2019年4月25日；录用日期：2019年5月13日；发布日期：2019年5月20日 *通讯作者。
胰腺癌晚期扩散了靶向治疗有效果吗
胰腺癌这种恶性肿瘤疾病，不仅发病快而且治愈难，对患者的身体造成很大的伤害。病情到了晚期，多会出现其他部位的扩散转移，一旦扩散往往意味着病情加重，对患者机体造成的不良影响也较大，应及时采取措施治疗，控制病情发展。靶向治疗是常用的方法，那胰腺癌晚期扩散了靶向治疗有效果吗？ 目前在胰腺癌的治疗中，靶向药应用还是比较广泛的，与化疗相比具有高效低毒的优势。胰腺癌晚期患者通过靶向治疗有助于控制病情发展，缓解临床症状，延长生存时间，不过并非所有的患者都适合靶向治疗，一般来讲，患者在吃靶向药之前是需要进行基因检测的，如果盲目用药，可能达不到治疗的效果，甚至还会产生不良反应，延误病情。 袁希福老中医表示：“靶向药物的原理不同于传统化疗药好坏细胞都杀，而是找到致癌突变基因后进行‘精确攻击’，这就像打鸟一样，你想打鸟，首先得知道鸟的位置，瞄准鸟。假如你连树上有没有鸟都不知道，想着先凭运气盲打两枪试试，真把鸟打下来的概率自然是非常低的!不做基因检测，不知道有没有基因突变就吃靶向药说白了也就是盲吃!用药的时候药物副作用、耐药性，都是应该考虑到的问题，没有经过基因检测就吃靶向药，万一没有靶点，药在身体内怎么可能不影响病人身体呢?” 另外需要注意的是，靶向治疗所需的费用也是比较高的，患者在选择靶向治疗时，一定要考虑身体状况、病情以及经济情况，切勿盲目选择。如果不能靶向治疗，也不要轻易的放弃，中医在胰腺癌的治疗中同样发挥了重要的作用。中医治疗胰腺癌应用广泛，副作用小，像年老体弱、广泛转移的患者也能使用，而且在治疗时从患者的整体出发，将抗癌与调理并重，能在一定程度上控制病情发展，抑制癌细胞继续扩散转移，缓解临床症状，同时还注重调节患者机体，恢复气血的平衡，提高患者的免疫力和抵抗力，减轻患者痛苦，提高生存质量，延长生存时间。 中医治疗善长调节患者紊乱的机体内环境，将扶正与抗癌同时进行，补充患者的元气，增强患者的免疫力和抗肿瘤能力，应及时配合治疗。作为由百年袁氏中医世家传人、《袁氏医方》继承人、中国中医药促进会仲景医学研究分会委员、三联平衡理论创始人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员袁希福创办的一家集预防、医疗、科研、康复为一体的现代化特色中医肿瘤专科医院，郑州希福中医肿瘤医院自建院以来，始终专注于中医，坚持“专科专病专方”，充分发挥中医肿瘤科特色及优势，帮助众多肿瘤患者通过中医中药减轻痛苦，延长生命，甚至部分患者实现了临床康复或长期带瘤生存。 自2004年以来，郑州希福中医肿瘤医院已连续举办了五届百位抗癌明星中医康复经验交流大会。会上，来自全国二十个省、九十多个地区的数百位抗癌明星分享了自己的康复经历和经验。这些经历和经验不仅增强了肿瘤患者抗癌、治癌的信心和决心，也为从事中医治癌的医务人员提供了弥足珍贵的临床案例，更为中医治疗肿瘤积累了详实可靠的资料。 部分参考案例： 路雨(化名)，女，胰腺肉瘤，河南新乡人 2017年初，路雨因进食不畅、皮肤黄染，在新乡市中心医院确诊为胰腺肉瘤。由于病情危重，女儿立刻安排她在市中心医院做了手术切除。可谁也没想到，2017年4月26日复查显示：肝尾叶见大小约1.3x1.1cm异常信号，考虑转移。医生建议化疗，可路雨自手术过后身体便变得很差，高烧不止，体重仅80多斤，家人怕老人身体耐受不住。后经人介绍，于2017年5月19日到郑州希福中医肿
胰腺癌死亡率和生存期
胰腺癌死亡率和生存期 摘要：胰腺虽然只有70～100克，但是胰腺疾病却非常严重，其中胰腺癌是恶性程度较高的消化道肿瘤，死亡率不断攀升。近几年来，各地的胰腺癌发病率和死亡率都显著上升，患病者中男性多于女性、城市人多于农村人、吸烟者明显高于未吸烟者。 关键字：胰腺癌，胰腺癌死亡率，胰腺癌生存期，胰腺癌预后 胰腺癌分为原发性和继发性，癌肿多发于胰头部位，占70%~80%。胰腺癌可呈多中心播散，早期诊断困难，只有10%~20%的病人可以行胰腺癌切除手术。但术后50%~90%术后复发。5年生产率仅为5%左右。 为什么胰腺癌死亡率高？ 首先虽然近些年胰腺癌的治疗效果有所改善，但与其它腹部肿瘤相比，胰腺癌依然是最难早期发现、恶性程度最高和预后最差的肿瘤。 其次胰腺癌的诊断较为困难，一般确诊时已到了后期，死亡率非常高。早发现是胰腺癌治疗中的关键因素。为了早诊断，对胰腺癌高危人群进行重点检查非常重要。吸烟者、有暴饮暴食习惯者、喜好油腻食物者是专家们锁定的重点检查对象。在高危人群中，吸烟者胰腺癌发病率尤其高。环境污染也被认为是胰腺癌诱发因素。 第三胰腺癌治疗极为困难，对放化疗不敏感，局部容易侵犯转移，粘连而不易手术切除。5%—15%的胰腺癌患者可做胰腺癌根治性切除，即便手术切除，胰腺癌5年生存率仍不超过15%。 胰腺癌的生存期一般是怎样的？ 胰腺癌的生存期是不少病人及家属关注的问题，对胰腺癌的生存期不能统一定论，每个人病情不同应具体分析。胰腺癌的生存期与胰腺癌的临床分期有关：要了解胰腺癌的生存期，先要了解病情处在胰腺癌的哪个阶段。 一、分期癌症的治疗和预后和癌症在哪一期密切相关。癌症的分期基于原发肿瘤的大小（用T来代表），有没有淋巴腺转移（用N来代表）和远处转移（用M来代表）。通常癌症分为四期（I， II， III， IV），I期为早期癌，IV期为晚期扩散癌。 原发肿瘤（T） Tis：原位癌；
中国制造业的现状与面临的挑战
制造业是国民经济的物质基础和工业化的产业主体，是社会进步与富民强国之本。任何一个大国（我不是说像新加坡这样的城市国家）为了自身的发展和安全，都将装备制造业的发展和升级作为国家战略来对待，高度发达的装备制造业是实现工业化的必备条件，也是一个国家综合竞争力的重要标志。制造业在中国现阶段至少有五个方面的作用：第一是我们国家经济高速增长的发动机；第二是推动国民经济和社会信息化的基础产业；第三是科技创新的重要载体；第四是劳动就业的主要部门；最后也是国家安全的一个基本保证。 中国制造业的发展现状。中国制造业在改革开放25年间得到了快速的增长，它的动力来自两个方面，一是强大的国内需求，就是国内的基本建设、基础设施建设的需求，人民生活提高的需求，还有就是国际产业的转移。中国制造业在GDP里面所占的比重一直都是比较高的，因为我们现在正处于工业化的中期，世界制造业的主要国家第一还是美国，第二是日本，中国在2003年超过了德国。可以看出尽管美国的服务业已经超过80%，但是它还是世界上制造业最强的国家。可见制造业特别是装备制造业始终是高于GDP的速度在增长，它已经成为我国最大的产业和国民经济重要的组成部分。我们国家制造业的构成分为三块，一共是17个行业，有5个行业是轻工业、纺织工业和日用品的制造，这大概占制造业的30.24%；第二块也是5个行业，主要是资源加工，包括石油化工、橡胶、非金属、金属冶炼，大概占33%，就是我们整个制造业产值增加值的三分之一；第三是机械、电子类制造业，这稍微多一点，比三分之一多一点大概是35%，所以三块组成大概是这样。轻工业比三分之一略少，资源加工业三分之一，还有机电加工产品比三分之一多。我们可以大致说一下资源加工业生产的产品全部是用在国内，包括像钢铁、有色金属、石油加工的产品，都是用于国内的。轻工业和机械、机电工业的产品大约是一半或者是少于一半是出口的，主要还是满足内需。 中国的工业增加值，因为第二产业还有建筑，讲工业占GDP的35.75%，工业增加值占全部工业，就是第二产业的78.69%，建筑业只有大概20%，工业上缴的税金占第二产业的90%，从业人员90.7%，这里面我想特别指出一点制造业出口占全国外贸出口的91.2%，接纳外商实际直接投资额约占全部外商投资额的70%。中国制造业的发展也是承接国际产业转移的一个结果。在市场竞争直接成本中，它们的比大约是美国30美元，欧洲24个美元，东欧是3个美元，日本是24个美元，在中国是2个美元，当然印度现在比我们还低一点，是1个美元，包括东南亚国家。以软件工程师来说，在硅谷一个成熟的软件工程师工资大概是20至30万美元，这里包括付税，不是全部给他工资；在爱尔兰是8至9万美元，在印度是4至5万美元，在中国是2至3万美元，所以无论是体力劳动者还是脑力劳动者在中国的成本都比较低。我举一个例子，像直升机，这是美国商用直升机最成熟的，在美国只生产顶部直升机的螺旋桨和尾部的螺旋桨，顶盖部分在西班牙生产，尾部也是在西班牙生产，中间的机身部分是在日本生产，起落架是在巴西生产，机头是在中国台湾生产，机尾是在中国的井冈山直升机厂生产，所以从头到尾都在中国生产，就是一个头一个尾。中国累计批准外商投资企业到2004年11月底是5万多家，合同金额超过1万亿美元，实际利用外资是5590亿美元。跨国公司的研发机构在中国发展也非常迅速，到2004年6月，在中国设立研发机构的跨国公司超过600家，累计投入研发金额是40亿美元，我们在这上面可以看到东芝、IBM、HP、英特尔、GE、诺基亚、松下、爱立信公司。跨国公司在中国的研发机构发展非常迅速，其中有计算机、电子、医疗、运输，还包括汽车。我曾经访问GE在浦东的研发机构，它用了900多个中国的博士和工程师，我说是否针对中国生产研发，它说是针对GE全世界，所以正在从面向中国转向全球。外国在华研发R&D投资分布主要还是集中在北京，接近60%，因为北京具有我们中国教育科研人才的优势，其次是在上海和深圳，在其他地区包括中国的成都、南京、武汉也都有一些研发的机构。 当然，讲到中国的制造业，我们必须看中国制造业和国际先进水平的差距。第一是劳动生产率比较低，我们现在一年不到4万美元，只有美国的4.38%，日本的4%，德国的5%多一点，我们人用得比较多。中国的制造业能源消耗大，污染比较严重，制造业的能耗占全国一次能耗的63%，单位产品的能耗高出国际水平20%至30%，全国CO2的排放量67.2%是锅炉排放；第二是产品以低端为主，附加价值不高。增加值率仅为26.23%，比美国、日本及德国分别低22%、22%和11%，出口主要是劳动密集型和技术含量低的产品。当然事情是两方面的，这既是一个缺点有的时候也是优点，因为中国需要解决就业问题，如果都搞自动化工厂每年新增就业就有问题。产