2015年护理电子文书书写规范

2015年护理电子文书书写规范

新安县第二人民医院

护理电子文书书写规范

护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规范》的规定。

一、基本要求：

（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（三）护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。

（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（六）护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。

二、护理电子病历使用安全

（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。

（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。

（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。

楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更）

日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

手术日期栏：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间纵行顶格填写“手术”或“分娩”。如入院后立即急诊手术，则在入院时间后间隔1个空格键填写手术。患者14日内做第二次手术，应在手术当日填写手术，将第1次手术日数作为分子，第2次手术日数作为分母填写，依此类推。

注意事项：在体温单40～42℃横线之间填写入院于*时*分、整点入院填写入院于*时整，转入（应写“转入**科于*时*分”，转出科不写“转出”）、死亡于*时*分，除手术、分娩和出院（上午出院统一标记于11点栏内）不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相连，同时请假条入病历保存。

1. 体温曲线

（1）“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

（2）药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连，药物或物理降温后30分钟后观察

记录体温变化，时间相差超过30分钟(三测表绘制曲线时间整点前后)书写在护理记录单上。

（3）体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。

（4）绘制次数：新入院、转入患者每日2次；≥37.3℃、手术后、病危患者每日4次，体温≥39.1℃每日6次，体温连续测量三日正常后，改为每日一次（病危患者除外）；择期手术前19:00、术晨7：00测体温、脉搏、呼吸、血压；≤5岁以下小儿只测体温、体重；5岁＜儿童＜7岁测体温、脉搏、呼吸、体重；≥7岁测体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

2. 脉搏曲线

（1）脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。

（3）脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与脉搏、心率与心率之间以红直线相连，同时间心率与脉搏之间，以红虚线相连。

3. 呼吸曲线

（1）呼吸在相应的栏内填写数字，相邻两次呼吸次数应上下错开。

（2）使用呼吸机的患者，呼吸以黑○R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划○R，相邻的○R之间不连线。

4. 体温单底栏填写要求

（1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。

（2）大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的

次数。（前日15：00----当日15：00），当日18:00前入院者，需记录大小便。特殊情况（如意识不清，陪护无法提供大、小便次数）者，在相应位置标记“不详”。

（3）大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工

肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E ”表示，灌肠后排便以“E ”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0/E 表示，灌肠后排便1次以1/E 表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1E 1

表示,灌肠2次后排便4次以4/2E 表示。

（4）小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C ”

表示、如：“1500ml/C ”表示留置尿管患者排尿1500ml ，“☆”表示人工肛门和膀胱造瘘，如：“1500ml/☆”表示留置膀胱造瘘，患者排尿1500ml ，人工肛门以“☆”表示。一天中有自然排尿和导尿、留置

膀胱造瘘时应分别记录，中间用“；”间隔，如：1500ml/C ；3 3；1500ml/C 1500ml/☆；3 3；1500ml/☆。

（5）出入液量以ml 为单位，填写前一日24小时的出入液总量。

（前日7：00----当日7：00），不满24小时出入液量前加**h （阿拉伯数字），满24小时直接记录出入量，不再显示24 h 。

（6）血压以mmHg 为单位。Qd 、Bid 测量的血压填写在相应日期

栏内，每日测量3次以上的血压记录在护理记录单上。

（7）体重以kg 为单位。新入院、转入患者当日测量体重并记录，

不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。择期手术患者前一天测体重。

（8）药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）

药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，填写在当日日期栏内,且做好四对照（患者一览表、床头信息栏、病历夹、体温单）

（二）医嘱单

1. 医嘱由本医疗机构（进修人员不得单独签字）具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。

2. 执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；特殊临时医嘱（如皮试、备皮、导尿、灌肠等）谁执行谁签字。

3. 一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述二遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间（无时间差）。

4. 同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线（与医师相同)相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。

5. 做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。结果为阳性用红色“＋”，阴性用“-”表示。要求立即执行的“st”医嘱，需在15min内执行。（三）患者护理记录单

护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

1.及时准确、客观真实记录患者的神志、病情变化（症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的

护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。

2.一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断(只写一个诊断)。

3.每页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续写只填写月、日和时间。一级患者首次记录内容包括：患者入院性质（急诊/平诊），方式（步行/被扶入/轮椅/平车），症状、体征、治疗护理措施、护理级别、饮食、健康宣教内容。

4.病情观察及护理措施栏按照病情、护理措施、效果评价的模式书写。其中“记录时间”应为书写护理记录的时间，具体病情或事件发生的时间应反映在病情一栏中。但记录时间不得早于病情变化或事件发生的时间。不同时间段的护理措施不能连续记录（如禁食、水6小时后改流质饮食）

5.在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。

6.记录内容、关键时间和医生一致，由有资质的责任护士书写，体现责任制整体护理，书写体现连续性及专科特点，客观反映病情及护理措施。

7.一级护理每日清晨小结，小结时需再次记录吸氧及监护，患者当日病情动态变化，病情发生变化时随时记录（报告**医生）记录体现PIO。首次开始监护时，记录监护指标数据，并描述节律（如窦性心律，节律整齐）以后常规2小时观察记录数据，无节律改变或病情变化不再描述，吸氧记录为（持续面罩/鼻导管/鼻塞吸氧，*升/分）。

8.静推西地兰时观察和记录心率数据；胸穿、腰穿、鞘内注射、腹穿、介入手术（冠脉造影、支架置入、安装起搏器等）后，简要记录6h内的病情。特殊药品泵入时记录药品名称、泵入速度，用药剂量，方法变化时，需再记录。化疗药物、丙种球蛋白、白蛋白不记录，出现不良反应时随时记录。特殊药品(吗啡、强痛定、盐酸哌替啶)及急危值需记录。

9.输血记录：全血、成分血和其他血液制品应从血库取回后30分钟内输注，1单位的全血或成分血应在4小时内输完。输血起始速度宜慢，前15分钟，每分钟20滴，观察无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速，抢救时依据病情调整滴速并严密观察记录。患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。

10.护理记录单需满页打印，护士长及时审核，在每页打印后护理记录单右下角红笔手写签名，不记录签字时间。

11.转科患者：不再填写入院护理评估单，转入及转出患者护士记录护理记录单。转科患者必须及时打印（满页护理文书）、手签名完成后，送至对方科室。

12.每次记录首行需空2个中文字符（4个空格键）

13.一级改二级护理记录：遵医嘱改二级护理，二级改一级时需描述病情。

（四）病危（病重）患者护理记录单

1．同一般护理记录单。病情每小时记录一次，有病情变化随时记录，每天至少小结3次。需记录出入量时：加入多种药物的在入量项目栏输入，注意系统默认的量是ml，对于以克、毫克为单位或粉剂药物，在入量栏内转换为毫升。出入量统计时间设定为“7:00-7:00”，

数量录入的格式如果错误或有空格，系统将不能进行数量累计。

2．规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。

3．抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记（具体到分钟，应与医生一致）。

（五）围手术手术护理记录单

1．择期手术前一天需评估记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，明日拟麻醉及手术名称，术前宣教及处置。

2．术前需评估记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，特殊处置。

3．交接时记录（与手术室人员共同核对无误后入手术室）。

4．患者术后首次应记录内容：麻醉方式、手术名称、神志、敷料、引流情况，治疗、处置、疼痛评分（清醒患者）、宣教、级别护理、饮食情况。

5．手术后二级护理患者依据术后护理常规，监测生命体征4—6小时,平稳后不再记录。

（六）其他各种评估单：

1．入院护理评估单：以反映患者入院基本信息为主，调取首页模块，填写时配有备用选项供选择。专科情况、护理措施各病区可根据患者实际情况修改有关内容。如系复制医生病历内容，注意医生书写内容有无修改，避免盲目复制。

2．跌倒与坠床风险护理单：昏迷或绝对卧床患者不评估跌倒风险的项目及措施，应注明评估的时间并签名。②护理措施实施项目以

打√标记。③跌倒风险评分≥45分时3天内再评估，22-44分1周内再评估，≦22分时2周内再评估。④坠床风险评分≥3分时3天内再评估，1-2分时1周内再评估，0分时2周内再评估。⑤护理措施实施项目以打√标记。⑥患者年龄≤6岁或≥65岁及跌倒风险评分≥45分、坠床风险评分≥3分时，需悬挂跌倒及坠床警示牌。

3、压疮风险护理单：①高危患者评估此表。②≤9分以下提示极度危险,每3天评估一次；10-12分提示高度危险，每周评估一次；13-14提示中度危险，每两周评估一次；15分以上提示轻度危险，每三周评估一次；14岁以下患儿不评估此项。③护理措施实施项目以打√标记

4 患者护理计划单：以反映患者入院后护理计划为主，填写时注意填写专科情况、护理措施各病区可根据患者实际情况而定。常规措施出院时不需标注停止时间。

5. 危重患者风险评估及防范措施单：病危患者需评估此单。（七）手术护理记录单

手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，签名清晰可辨，不得代签名。

1.楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。

2.手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。

3.底栏：器械护士、巡回护士签全名。

4.术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。

5.术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。

（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。

（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。

（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。

6. 术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。

护理部

2015-07-01第一次修订新安县第二人民医院

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