HCi广东省医院等级评审信息管理部分评审办法v

H C i广东省医院等级评审信息管理部分评审办

法v

集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#

广东省医院等级评审信息管理部分检查办法

一、检查办法

（一）有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度和操作规程。（2分）

1、检查医院信息化建设的中长期规划（五到十年），没有制定的扣分。

2、检查过去三年的信息化建设年度计划和总结，三年都没有的扣分，缺部分的适当扣分。并比较年度计划和总结的吻合程度，如果存在不吻合，适当扣分。

检查医院或医院财务部门下达的过去三年的信息化年度预算和执行情况，三年都没有的扣分，缺部分的适当扣分。并与同期年度计划进行比较，如果存在不吻合，适度扣分。

卫生部2003年3月24日发布的《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》（卫办发［2003］74号）的要求，在医疗服务领域，各单位应按总收入1-3%的比例投入信息化建设。信息化投入包括信息系统建设、图书文献采购和数字病案建设，把当年信息化投入与上一年度总收入比较，2008年和2009年的比例应超过%，2010年应超过1%，不足的扣分。

3、检查最近有信息化建设专职管理机构的医院行政任命文件和信息化工作的岗位职责说明书，未建立专职管理机构(信息中心等)的扣分，已建立专职管理机构但该机构挂靠在其他部门内的扣分，未建立岗位职责的扣分。

卫生部2003年3月24日发布的《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》（卫办发［2003］74号）要求，采用引进与培养相结合的方法，培育出一批精通信息技术和卫生业务的复合型人才，保证卫生信息系统建设稳定发展。建立和制定切实可行的政策措施，吸引人才，稳定队伍，不断加强对信息技术专业人员的岗位培训，适应信息技术发展变化的要求。检查医院信息化建设人才培养计划，检查过去三年的医院信息化建设人才培养工作总结，检查学历、职称和科研情况，未取得任何成绩的扣分。

信息部门还应设立计算机机房、软件开发或测试室、硬件维修室和计算机培训室等，设置不足的适当扣分。

4、检查医院网络和计算机使用管理制度和操作规程，包括计算机主机房管理制度、系统安全制度、计算机操作规程、权限管理制度、计算机设备管理制度等，没有任何规章制度和操作规程的扣分，内容部分不够的适度扣分。

（二）根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。要有内容丰富的医院网站。（2分）

根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。

1、访问医院的网站，未建立医院网站的扣1分。

2、卫生部2003年3月24日发布的《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》（卫办发［2003］74号）规定，三级医院在全面应用管理信息系统的基础上，要创造条件，重点加强临床信息系统的建设应用，如电子病历、数字化医学影像、医生和护士工作站等应用。

对照功能规范（主要考察第一至二十二章）测试和现场考察医院信息系统的各项功能，未建立信息网络或超过85%未满足的扣2分，超过60%的系统未建立的扣1分，超过40%未满足的系统未建立的扣分。测试过程中超过2次出现程序错误的，判定该项功能未正式启用，操作很不方便的适当扣分，每发现一个分析系统未与其他分系统实现数据共享和互操作的扣分。

（三）严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。（2分）

1、如果没有独立的主机房扣1分。有独立的主机房的，进入主机房检查，检查机房环境如温湿度、整洁情况，检查是否采用精密空调、UPS、气体消防等，机房条件较差者扣分。

2、检查应急制度，没有应急制度的扣分，应急制度内容有较大缺陷的适当扣分。检查应急、数据备份、系统容灾、网络容灾的系统和相应设备，没有任何应急备份系统和设备的扣分，只有局部应急备份的扣分，发现有不能正常运行或显示故障的系统和设备要适当扣分，故障较多的要增加扣分。

3、检查桌面防病毒、服务器防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备，如果都没有的扣分，缺部分的适当扣分，系统不能正常运行或设备故障的适当扣分。

4、检查信息系统的权限审批制度和权限设置功能，并进行部分抽查，没有的扣分。

5、检查信息查阅、提取、修改审批制度和修改记录，没有制度也没有记录的扣分。

6、检查主机房管理制度和系统管理权限管理制度，都没有的扣分，缺一项的扣分。

7、设备维修和服务器日常维护的记录，内容包括：设备维护维修记录（时间、科室、报修人、设备名称、维修人、结果）、服务器维护维修记录（时间、设备名称、状态、处理结果、维护人），无维修维护记录，扣分，维修维护记录有较大缺陷的扣分。

8、查值班表和值班记录，无值班表的扣分，无值班记录的扣分，记录内容有较大缺陷的扣分。

（四）图书馆管理按《广东省医院图书馆管理规范》要求进行管理。设置具有行政职务的馆长（相应职务）一名，馆长应具有中级或以上专业技术职称，实行馆长负责制，制定图书馆各岗位责任。（1分）

按《广东省医院图书馆管理规范》要求进行检查

1、检查图书管理规章制度，包括读者借还书制度、复印制度、电子阅览管理制度等，没有任何规章制度的扣分，缺部分规章制度的适当扣分。

2、检查近三年的年度计划和总结，三年都没有的扣分，缺部分的适当扣分。并比较年度计划和总结的吻合程度，如果存在不吻合，适度扣分。

3、检查医院最新的行政任命文件、图书馆各岗位职责说明书和馆长的技术职称资格证书，未设立具有行政职务的馆长（相应职务）或馆长不具有中级或以上专业技术职称，扣分，未制定岗位职责或岗位职责说明书有重大欠缺的扣分。

（五）图书馆在文献采集上应兼顾各种文献载体形式，包括印刷版、电子版、数据库、网络资源和视听媒体等。有明确图书文献经费开支保证。（分）

1、检查近三年的印刷版及电子版的文献采集计划，包括中文文献数据库、外文文献数据库和图书采购计划等，以及计划的执行情况总结，文献采集计划要满足《广东省医院图书馆管理规范》的要求，处理好各学科文献和读者广泛需求文献的采购比例，一般要求县、区级医院图书馆文献馆藏量为2万册以上，市级医院图书馆文献馆藏量为4万册以上，省级医院图书馆文献馆藏量为6万册以上，其中医学生物专业的文献资源不少于总藏量的70%。三年都没有的扣分，缺部分的适当扣分，藏书量不足的扣分。

2、检查医院或医院财务部门下达的过去三年的图书文献采集年度预算和执行情况，三年都没有的扣分，缺部分的适当扣分。

（六）图书馆应做好书刊阅览、外借、文献复印等工作；开展参考咨询服务、文献定题服务。有条件的应建立电子阅览室。（1分）

1、检查书刊借还是否采用计算机管理，没有采用的扣分，

2、检查近三年开展参考咨询等服务的记录，未开展的扣分，数量很少的适当扣分。

3、没有图书或期刊的电子阅览室的扣分。

（七）图书馆有固定的馆舍。图书馆应落实防火、防水、防虫蛀等各项安全措施，创造良好的学习环境。（分）

1、现场检查有无专用的馆舍，无专用馆舍扣分。

2、检查馆舍和藏书的防火、防水、防虫蛀等安全措施，如果都没有的扣分，缺部分的适当扣分。

（八）建立病案管理制度，落实《广东省病历书写规范》。（3分）

按《广东省病历书写规范》进行检查。

1、检查医院有关病案管理委员会的发文，没有委员会的扣1分。检查委员会的近三年的会议记录，没有记录的扣分，按《广东省病案管理规范》要求，每年至少一至两次，每年会议少于2次的扣分。

2、随机抽查近三年的10份出院病案首页，不能缺项（自然空项除外），每出现一次缺项扣分，最多扣分。诊断和手术操作名称不规范的适当扣分，最多扣分。

3、检查是否使用ICD一10编码，未使用的扣1分，检查编码错漏率，错漏率大于10%的扣分。

4、采用信息管理系统进行病历登记及索引管理的，检查相应功能是否正常运行，是否能查到近三年的病历列表，查不到的扣1分，部分查到的适当扣分。采用手工方式的，检查近三年的手工记录是否完备，无任何记录的扣1分，缺少的适当扣分。

5、检查病案质量检查制度和质控记录，没有制度的扣分，没有任何记录的扣分，内容有欠缺的适当扣分。

6、检查病历管理制度，包括保障病历的安全制度、病历借阅管理制度、病历复制管理制度等，没有任何制度的扣1分，制度不全的适当扣分，实施得不好的适当扣分。检查病案库房的防火、防水、防虫蛀等安全措施，如果都没有的扣分，缺部分的适当扣分。

（九）按照国家合理用药监测的要求，通过网络及时、准确报送有关数据。（2分）

查卫生厅提供的材料，完全没有上报的一票否决

四项中每一不上报扣分，不是每月上报的适当扣分

（十）建立电子病历计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010年版）的要求。保障电子病历系统和信息安全。(3分)

根据卫生部《电子病历基本规范》的规定进行检查。

1、对照规范测试和现场考察医院电子病历系统是否满足规范要求的，没有电子病历系统或超过85%未满足的扣3分，超过60%未满足的扣2分，超过40%未满足的扣1分。测试过程中超过2次出现程序错误的，判定该项功能未正式启用。操作很不方便的适当扣分。

2、检查医院的电子病历管理规范，没有制定规范的扣1分，规范内容不完整的适当扣分。

（十一）统计室管理。各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。（3分）

1、按照医院人事部门提供的统计部门员工花名册，检查医院统计人员的上岗证，有1人没有上岗证的扣分。

2、检查是否通过网络直报上报统计数据，登录直报系统，检查卫生机构调查表的填报情况，检查相应的统计数据与相应报表是否一致。系统上查询的数据不全的扣份，出现错误的扣分，没有任何报表的扣分。

3、检查统计数据是否来源于病案首页原始资料，随机抽查5份病案管理系统中的病案首页，检查统计管理系统的数据是否一致，每份不一致扣分。

4、随机抽查5份病案管理系统中的病案首页，主要诊断选择、ICD编码、手术操作编码、诊断符合情况，检查统计管理系统的数据是否一致，每份不一致扣分。

5、检查统计指标是否来自业务系统，采用随机抽样的方法从医院信息系统中随机统计部分科室、部分月份或年份的门诊人次、急诊人次、入院人次、出院人次、平均住院日等统计指标数据，可查5项指标，与统计报表核对，每一项不正确扣分。

6、检查是否有健全的职能科室及临床科室反馈信息的制度，定期向医院领导报送统计报表信息。如果有科室和院领导统计数据查询系统的，根据卫生部的功能规范测试查询功能是否齐全，系统是否正常运行。没有系统的，检查近三年的各种报表和相关记录。没有系统也没有报表的扣分，系统不健全或报表不齐全的适当扣分。

7、检查近三年的年度统计资料汇编或统计年鉴，可以是电子信息。三年都未提供的扣1分，内容欠缺的适当扣分。

8、检查近三年的住院死亡病人一览表、住院抢救危重病人一览表、住院手术病人一览表等台帐，可以是电子信息。未提供任何台帐的扣分，台帐不齐全的适当扣分。

二、时间安排

第一天上午，要求医院按照要求在下午下班前提供材料。并抽取10份病案首页，要求首页在半个小时内提供

查病历首页

检查主机房的情况，检查应急、数据备份、系统容灾、网络容灾的系统和相应设备

检查桌面防病毒、服务器防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备

按照卫生部《医院信息系统基本功能规范》现场考察医院信息系统，包括统计管理系统和病案首页管理系统，对没有考察到的功能，在信息部门补充测试

第一天下午，按照卫生部《电子病历基本规范》现场考察电子病历系统，对没有考察到的功能，在信息部门补充测试

第二天上午，检查有关材料

第二天下午，检查图书馆，现场考察图书馆计算机管理系统和电子阅览条件，查统计数据直报，和其他未完成的任务

第三天上午，总结及机动

第三天下午，汇报

三、医院需要提供的材料，可以是电子信息

1、信息化工作

⑴上一年度有信息化建设专职管理机构的医院行政任命文件和信息化工作的岗

位职责说明书；

⑵医院信息化建设的中长期规划（五到十年）；

⑶过去三年的信息化建设年度计划和总结；

⑷医院或医院财务部门下达的过去三年的信息化年度预算和执行情况，要标明

具体采购的内容。提供预算年度前一年的医院总收入，计算信息化投入占医

院总收入的比例，信息化投入含信息系统建设、图书文献采购和数字病案建

设等与信息化相关的投入；

⑸医院信息化管理制度包括计算机主机房管理制度、系统安全制度、计算机操

作规程、权限管理制度、计算机设备管理制度、医院信息系统应急制度、信息系统操作权限分级管理制度、医院信息系统管理人员授权制度、信息查阅提取修改审批制度和修改记录、设备维修和服务器日常维护的记录、值班表和值班记录；

⑹按照卫生部《医院信息系统基本功能规范》中所列的医院已建成并正常运行

的医院信息系统功能列表；

⑺已投入正常运行的医院信息系统应急、数据备份、系统备份、网络备份的技

术方案，其中要说明所运行的系统和设备情况；

⑻已投入正常运行的桌面防病毒、服务器防病毒、防火墙、入侵监测等软件或

硬件设备情况。

2、图书馆管理

⑴近三年的图书馆年度计划和总结；

⑵图书管理规章制度，包括读者借还书制度、复印制度、电子阅览管理制度

等；

⑶上一年度医院任命图书馆馆长的文件；

⑷图书馆各岗位职责说明书；

⑸馆长的技术职称资格证书；

⑹近三年的印刷版及电子版的文献采集计划包括中文文献数据库、外文文献数

据库和图书采购计划等；

⑺医院或医院财务部门下达的过去三年的图书文献年度预算和执行情况，要标

明具体采购的内容；

⑻图书馆文献馆藏量和构成；

⑼三年开展参考咨询等服务的记录。

3、病案管理

⑴医院有关病案管理委员会的发文和近三年的会议记录；

⑵如果采用手工方式进行病历登记及索引管理的，提供近三年的手工记录；

⑶病历管理制度，包括保障病历的安全制度、病历借阅管理制度、病历复制管

理制度等；

⑷医院已建成并正常运行的电子病历系统遵循卫生部《电子病历基本规范》的

情况说明；

⑸电子病历管理规范。

4、统计室管理

⑴人事部门提供的统计部门的员工花名册，和统计部门所有人员的上岗证；

⑵通过网络统计数据直报系统打印2009年卫生机构年报表；

⑶如果没有建立科室和院领导统计数据查询系统，请提供近三年来提供给个临

床科室和管理部门的各种报表；

⑷近三年的住院死亡病人一览表、住院抢救危重病人一览表、住院手术病人一

览表等台帐。

四、专家需准备的材料

1、卫生部2002年发布的《医院信息系统基本功能规范》

2、卫生部《电子病历基本规范》（2010年版）

3、卫生厅提供的医院是否按照国家合理用药监测的要求，通过网络及时、准

确报送有关数据

4、《广东省医院图书馆管理规范》

5、《广东省病历书写规范》