脑梗死的诊疗规范
脑梗死的诊疗常规
一、概述
脑梗死（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。本病应属祖国医学“中风病”范围。
在脑血管病中最常见，占60％～90％。引起脑梗死的主要原因，是供应脑部血液的颅内或颅外动脉中发生闭塞性病变而未能建立及时、充分的侧支循环，使局部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生超过一定限度的供不应求现象。根据我国六城市调查，脑梗死的年发病率为93/10万，患病率459/10万。贵州省流行病调查表明，中风发病率高达1.7%，约为66.3万人。临床上最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。
二、临床表现
（一）一般表现
多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风的病史。动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或1～2天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐、类似脑出血，多为脑干梗死。腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。
脑的局灶性症状根据受累血管而异，常见的各型脑动脉病变表现分述如下。
1、颈内动脉闭塞综合征
主要出现大脑中动脉供血区的部分或全部症状。可有视力减退或失明、一过性黑蒙(特征性表现)、Homer综合征；病变对侧偏瘫(面部、上肢重于下肢)、皮质感觉障碍；优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。
2、大脑中动脉闭塞综合征
主干闭塞出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。主干闭塞易出现脑水肿，引起死亡。
3、大脑前动脉闭塞综合征
主要表现有病变对侧中枢性面、舌瘫；下肢重于上肢的偏瘫；对侧足、小腿运动和感觉障碍；排尿障碍；可有强握、吸吮反射、精神障碍。
4、大脑后动脉闭塞综合征
主要表现为对侧同向偏盲及丘脑综合征(对侧偏身感觉减退及异常、共济失调、不自主运动、手足徐动和震颤)。优势半球受累，有失读、失写、失用及失认。
5、椎-基底动脉闭塞综合征
主干闭塞引起广泛的桥脑梗死。可突发眩晕、呕吐、共济失调。并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。
6、小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征
表现为脑于或小脑水平的各种综合征。
①延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome)是最常见类型。表现为突发头晕、呕吐、眼震；同侧面部痛、温觉丧失，吞咽困难，共济失调，Homer征；对侧驱干痛温觉丧失；
②中脑腹侧综合征(Weber综合征)表现为病侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫；
③桥脑腹外侧综合征(Millard—Gubler syndrome)表现为病侧外展神经和面神经麻痹，对侧偏瘫；
④闭锁综合征表现为意识清楚，四肢瘫痪，不能说话和吞咽。
7、小脑梗死
急性小脑综合征：常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调，可有脑干受压及颅高压症状。
8、腔隙综合征
常见于豆纹动脉、丘脑穿通动脉及基底动脉深穿支供血范围(基底节和内囊、中脑和丘脑、桥脑)的小梗死。因发生的部位不同，临床上有二十余种综合征。较常见的有：
①纯运动性轻偏瘫以同侧的面部、肩和腿完全或不完全的瘫痪为主，不伴有其他缺失体征，在脑卒中的任何时间无嗜睡；
②纯感觉性卒中以偏侧感觉减退和／或感觉异常为主要表现；
③感觉运动性卒中出现偏身感觉障碍合并轻偏瘫；
④共济失调性偏瘫可有同侧共济失调一脚轻瘫或构音障碍一手笨拙综合征。（二）临床分型
1．依据症状体征演进过程分:
1）完全性卒中
发病后神经功能缺失症状较重较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内(<6h)达到高峰。
2）进展性卒中
发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。
3）可逆性缺血性神经功能缺失
发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复，不留后遗症。
2．依据临床表现及神经影像学分:
1)大面积脑梗死：是颈内动脉、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中。
2)分水岭脑梗死：相邻血管供血区分界处或分水岭区(边缘带)缺血。多为血流动力学障碍所致，典型者发生于颈内动脉严重狭窄伴低血压时，可分为：①皮质前型；②皮质后型；③皮质下型。
3）出血性脑梗死:多为大面积脑梗死区内动脉坏死后血液漏出或继发出血。
4）多发性脑梗死:两个或以上不同的供血系统区脑梗死，为多次复发所致。（三）、临床分期
①急性期发病4周以内；
②恢复期发病半年以内；
③后遗症期发病半年以上。
三、实验室检查
1．血液化验及心电图血液化验包括血常规、血流变、凝血四项、肾功、血清离子、血糖及血脂等。这些检查有利于发现脑梗死的危险因素。
2．头颅CT 对于急性卒中患者，头颅CT是最常用的影像学检查手段，就诊患者首先选择作头颅CT，它对于发病早期脑梗死与脑出血的识别很重要。
急性脑梗死通常在起病24～48小时后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。在3～5天内可见缺血性脑水肿高峰期，2-3周后完全消退。临床疑诊大片脑梗死，可复查CT。腔隙性梗死特征常显示基底节区、丘脑或桥脑区卵圆形低密度病灶，边界清楚，直径10-15mm。CT仅显示直接梗死灶，不能显示闭塞或狭窄的血管。对直径<5mm或脑干与小脑梗死，往往难以显示。
3．头颅MRI 脑梗死发病数小时后，即可显示T1低信号，T2高信号的病变区域。与CT相比，MRI可以发现脑干、小脑梗死及小灶梗死。功能性MRI，如弥散加权成像(DWI)可发现超早期病灶（超早期，急性期病灶呈高信号）。功能性MRI 对超早期溶栓治疗提供了科学依据。但MRI诊断急性脑出血不如CT灵敏，需应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术观察急性脑实质出血。
4．血管造影数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)和磁共振动脉成像(MRA)可以显示脑部大动脉的狭窄、闭塞和其他血管病变，如血管炎、纤维肌性发育不良、颈动脉或椎动脉壁分离及moyamoya病等。MRA对于小血管显影不清。5．彩色多普勒超声检查(TCD) 对评估颅内外血管狭窄、闭塞、血管痉挛或者侧支循环建立的程度有帮助。应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义。6．SPECT和PET 能在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流的变化。通过对脑血流量(CBF)的测定，可以识别缺血性半暗带，指导溶栓治疗，并判定
预后。
7．脑脊液(CSF)检查通常应在CT或MRI检查后才考虑是否进行腰椎穿刺。有颅内压增高的患者应慎做腰椎穿刺。CSF一般正常，当有出血性脑梗死时，CSF 中可见红细胞。在大面积脑梗死时，CSF压力可升高，细胞数和蛋白可增加。四、诊断要点
①可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史。
②常有T1A中风病史。
③突然起病(脑栓塞几秒或几分钟，脑血栓几小时)，出现局限性神经缺失症状，并持续24小时以上。神经症状和体征可用某一血管综合征解释。(脑栓塞多为完全性卒中)。意识常清楚或轻度障碍，多无脑膜刺激征。
④脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依椐CT或MRI检查。
进一步要明确脑梗死的病因，对患者必须进行全面的心脏血管检查。年龄大、有高血压
动脉硬化的症状和体征者，可考虑脑血栓。有栓子来源时，多考虑脑栓塞、腔隙综合征患者常有高血压史。
五、鉴别诊断
脑梗死需与下列疾病鉴别。
1．与脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞鉴别。
2．硬膜下血肿或硬膜外血肿多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿，外伤史不明确，发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线、脑挫裂伤等。
3．颅内占位性病变颅内肿瘤或脑脓肿等也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI检查有助于明确诊断。
六、中医辨证治疗
按我科自拟的脑梗死中医证候诊断标准进行辨证论治。其方以苗药组成。1、风痰瘀阻型
主症：伴或不伴神昏，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。
次症：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
治法：祛风化痰，活血通络
方药：通窍化栓汤
加减：本型加制老蛇包谷、天麻
用法用量：将药放入500ml水中，煎为300ml，每次100ml口服，每日三次。
2、痰热瘀阻型
主症：伴或不伴神昏，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。
次症：伴或不伴神昏，头痛目眩，口干，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
治法：清热化痰，活血通络
方药：通窍化栓汤
加减：本型加制老蛇包谷、爪子金
用法用量：将药放入500ml水中，煎为300ml，每次100ml口服，每日三次。
3、痰湿痹阻型
主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。
次症：伴或不伴神昏，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓滑。
治法：利湿化痰，活血通络
方药：通窍化栓汤
加减：本型加制老蛇包谷、水菖蒲
用法用量：将药放入500ml水中，煎为300ml，每次100ml口服，每日三次。
4、气虚血阻型
主症：伴或不伴神昏，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。
次症：面色白光白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。
治法：健脾益气，活血通络
方药：通窍化栓汤
加减：本型加土人参、南布正
用法用量：将药放入500ml水中，煎为300ml，每次100ml口服，每日三次。
5、阴虚血阻型
主症：伴或不伴神昏，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。
次症：头晕目眩，口干咽燥，两目干涩，目赤畏光，面色紫暗，舌紫少津，脉细涩
治法：清热养阴，活血通络
方药：通窍化栓汤
加减：本型加竹根七、多儿母
用法用量：将药放入500ml水中，煎为300ml，每次100ml口服，每日三次。
七、西医治疗方案原则
目前还没有针对脑血栓形成的所有病人都能采纳的统一的、规范化的治疗方案，只能实行根据每个病人的具体情况和病期，选用某种或某些治疗的个体化原则。
（一）急性期治疗
1、一般处理
密切观察及维持生命体征，保持呼吸道通畅，酌情吸氧；呕吐者，暂禁食，若48小时后仍不能进食，行鼻饲饮食，保持大、小便通畅；积极预防及处理肺部感染、消化道出血等并发症，有发热应及时降温处理，必要时给予降血糖等治疗。
2、控制血压及颅内压
1）控制血压：血压维持在正常偏高水平，若BP为180/110~220/120 mmHg，可一面积极控制颅内压，一面密切观察血压变化，暂不降压处理，若BP＞220/120mmHg，酌情给子降压药。若溶栓的病人，血压应控制在180/110 mmHg 以下。血压过低，应补液或给予适当的药物如多巴胺、间羟胺等以升高血压。2）降低颅内压：当梗死范围大或发病急骤时可引起脑水肿。脑水肿进一步影响脑梗死后缺血半暗带的血液供应，加剧脑组织缺血、缺氧，导致脑组织坏死，应尽早防治。若病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，应行降低颅内压治疗。常用20％甘露醇125～250ml快速静滴，每日2～4次，连用7—10日。防治脑水肿还可使用呋塞米、甘油果糖、白蛋白、吡拉西坦等。
3、超早期溶栓治疗
对经过严格选择的发病3~6h内的脑梗死者积极采用静脉溶栓或动脉内溶栓治疗。基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和适应证可放宽至24小时。使用溶栓药物前首先需经头部CT证实无出血灶，病人无出血素质，并应监测出、凝血时间、凝血酶原时间等。常用溶栓药物：
1）尿激酶：尿激酶是目前国内应用最多的溶栓药，尿激酶100万IU ~~150万IU，溶于生理盐100~200ml中，持续静滴30min。定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50～150mg/d。
2）组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)：可与血栓中纤维蛋白结合成复合体，后者与纤溶酶原有高度亲和力，使之转变为纤溶酶，以溶解新鲜的纤维蛋白，故t —PA只引起局部溶栓，而不产生全身溶栓状态。其半衰期为3～5min，常用量10-30mg。
4、抗血小板聚集治疗：
多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，阿司匹林剂量为150～300mg/d。
5、抗凝治疗：
主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂，心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。颅内外动脉狭窄患者，多用低分子肝素。因抗凝治疗有并发出血的副作用，故必须严格掌握适应证、禁忌证。对出血性梗死或有高血压者均禁用抗凝治疗。
6、降纤治疗：
若有纤维蛋白元的增高，可降纤治疗。
7、血液稀释疗法
血液稀释疗法分为高容、等容、低容3种。高容性稀释疗法为直接输入较大量的扩容剂，常用低分子右旋糖酐500ml静滴，每日1次，共7—10日；等容性稀释疗法为放出的血量与补充的液体(低分子右旋糖酐或706代血浆等)量相等；低容性稀释疗法为放出的血量大于补充的液体量。
8、血管扩张剂
目前对脑血栓形成病人使用血管扩张剂仍有争论，多数学者认为应用血管扩张剂不适当时，可加重脑水肿或使非病变区和颅外血管扩张，反而降低了脑病灶区的血流量，故不主张脑血栓形成病人常规使用血管扩张剂。一般主张在发病24h内应用血管扩张剂，若病情较轻，无明显脑水肿时，可适当延长应用时间；或者在发病2周后，脑水肿已基本消退时，适当应用血管扩张剂。常用的药物有：
①盐酸培他啶10mg肌内注射，每日2～4次；或口服5～10mg，每日3次；
②吸入含5％～7％二氧化碳及氧的混合气体；
9、钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂能选择性作用于细胞膜的钙通道，阻滞钙离子从细胞外进入细胞内，有防止脑动脉痉挛、扩张血管、维持红细胞变形能力等作用。临床上常用的药物有：
①尼莫地平20—40mg，每日3次；
②西比灵5 mg，每晚1次。
10、脑代谢活化剂可用吡拉西坦、三磷酸腺苷、细胞色素c、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱、辅酶A等。可酌情应用。
11、清除氧自由基药物，可选用依达拉奉等。
12、抗脑血管痉挛，改善脑循环，可选用盐酸法舒地尔、长春西汀、法舒地尔、钙拮抗剂尼莫地平、氟桂嗪等等。
13、抗脑缺血药物，可选用丁苯酞等。
14、活血化瘀、醒脑开窍等中药制剂
常用的药物有：三七总皂苷、银杏达莫注射液、疏血通注射液、醒脑静注射液等
15、神经营养剂，可选用鼠神经生长因子、神经节苷脂、维生素B1、维生素B12等。
16、亚低温治疗
17、手术治疗
对大面积梗死出现颅内高压危象，内科治疗困难时，可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压；对急性小脑梗死产生明显肿胀及脑积水病人，可行脑室引流术或去除坏死组织以挽救生命。
19、神经康复治疗
生命体征平稳后即应行相应的神经康复治疗，包括运动、语言、吞咽等，对改善预后有重要的作用。同时配合运用神经网络重建仪、小脑电刺激仪、脑部超声扫描脑血管治疗等
（二）恢复期治疗
脑血栓形成的恢复期指病人的神经系统症状和体征不再加重，并发症控制，生命体征稳定。恢复期治疗的主要目的是促进神经功能的恢复。随着康复医学的进展，强调从起病至恢复期，康复治疗贯穿于护理的各个环节和全过程中，要求病人、医护人员、家属均应积极而系统地进行病人患肢运动和语言功能的训练与康复治疗。
八、专科特色治疗
（一）针刺治疗
1、醒脑阴阳透刺法:
脑梗塞急性期伴意识障碍、偏瘫等症可采用醒脑阴阳透刺法。
治则：醒脑开窍、补益肝肾、疏通经络，活血化瘀，调和阴阳。
取穴:人中、少海、曲池、内关、外关、阴陵泉、阳陵泉、三阴交、悬钟。
操作方法：醒脑阴阳透刺法针刺方向在软瘫期，上肢取阴经透阳经，下肢取阳经阴经；进入硬瘫期，取上肢为阳经透阴经，下肢为阴经透阳经，针刺时患者取仰卧位，根据孙国杰编著的《针灸学》的体针取穴方法分别取穴；行局部常规消毒，用环球牌30号3寸一次性毫针（人中，用环球牌38号1寸一次性毫针）人中：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸,用重雀啄法,至眼球湿润或流泪为度
①软瘫期：
少海透曲池：直刺0.5～1寸,采用捻转提插泻法,以得气为度
内关透外关：直刺0.5～1寸,采用捻转提插泻法, 以得气为度
阳陵泉透阴陵泉：直刺1～1.5寸,采用捻转提插泻法, 以得气为度
悬钟透三阴交：直刺0.5～1寸,采用捻转提插泻法, 以得气为度
②硬瘫期：
曲池透少海：直刺0.5～1寸,采用捻转提插补法,以得气为度
外关透内关：直刺0.5～1寸,采用捻转提插补法, 以得气为度
阴陵泉透阳陵泉：直刺1～1.5寸,采用捻转提插补法, 以得气为度
三阴交透悬钟：直刺0.5～1寸,采用捻转提插补法, 以得气为度
治疗时间：留针30分钟，中间行手法1次。每天针1次， 10天为1疗程。
2、督脉刺法:
脑梗塞引起的血管性痴呆、失语、意识障碍、球麻痹等症可在醒脑阴阳透刺法的基础上加用或单独运用督脉刺法。
治则：醒脑开窍、通督补髓，疏通经络，调和阴阳。
取穴: 人中、百会、哑门，大椎以下每一棘突下正中部位.
定位：大椎：第七颈椎棘突下；哑门：当后发际正中直上0.5寸，第1颈椎下；百会：发际中点上7寸处；水沟：中沟上1/ 3交点处。
操作方法：取坐位或侧卧位，人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸,用重雀啄法,至眼球湿润或流泪为度；百会向前平刺，进针2寸，捻转300转/分，持续捻转2分钟，哑门直刺1寸，余穴均沿棘突下间隙向上斜刺，进针1–１.５寸，不作提插捻转手法。
3、伴发症治疗
1）痰多
丰隆、脾俞、阴陵泉、足三里，
2）头痛、头昏：
风池、供血、曲池、合谷
3）高血压：
曲池、合谷、太溪、太冲
4）胸闷、心慌
内关、膻中、心俞
5）肩痛、肩手综合证、肩部脱臼、肩部肌肉萎缩：
肩髃、肩前、肩髎、后溪
6）垂腕、腕关节痉挛：
阳池、阳溪、阳谷、颈夹脊
7）踝关节痉挛、足内翻、踝关节水肿：
踝三针：解溪、昆仑、太溪，丘墟透照海
8）手足指趾挛缩，屈伸不利
八邪、八风
9）失语、延髓麻痹：
①解语针：廉泉、天突、哑门、百会
②舌三针：上廉泉及左右水平旁开1寸。
③点刺法：舌面点刺、咽后壁点刺，
10）小脑及脑干病变引起的运动及平衡功能障碍
脑户、左右脑空、供血、风池
11）耳鸣、耳聋
耳门(下) 、听宫(中)、听会(下)、中渚
12）面瘫、流涎
地仓透颊车、下关、牵正、廉泉
13）长期卧床气血虚弱、肾精不足，骨质疏松：
绝骨（悬钟）、膈俞、肾俞、脾俞
14）失眠、认识功能障碍及精神、情感障碍
百会、四神聪、神庭、左右曲差
15）便秘
天枢、大横、上巨虚
16）尿失禁或尿潴留
中极、关元、水道、三阴交
（二）苗药治疗
以通窍化栓汤基本方：（大血藤30g、血当归20g、蚂蟥10g、见血飞15g、威灵仙30g、金毛狗15g等），按照中医分型作以下加减。
风痰瘀阻型：通窍化栓汤＋制老蛇包谷10g、天麻15g
痰热瘀阻型：通窍化栓汤＋制老蛇包谷10g、爪子金10g
痰湿痹阻型：通窍化栓汤＋制老蛇包谷10g、水菖蒲15g
气虚血阻型：通窍化栓汤＋土人参18g、南布正10g
阴虚血阻型：通窍化栓汤＋竹根七15g、多儿母15g
用法用量：将药放入500ml水中，煎为300ml，每次100ml口服，每日三次。（三）、推拿点穴法
通过推拿点穴治疗，能够疏通经络，平衡阴阳，从而促进中风病人的康复。
脑梗塞临床路径
脑梗死（急性期）治疗临床路径（第一天）： 一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出 版社） 1.临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征者，伴或不伴 头晕头痛、意识障碍等。 2.头颅CT排除肿瘤脑内出血改变。 3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统 损害。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运 动处方。 2.调控血压。 3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。 4.治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。 5.防治并发症。 6.根据病情需要决定是否吸氧。 7.早期康复治疗。 （四）临床路径标准住院日为8-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第 一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本 路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR； （3）头颅CT 、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA。 （七）选择治疗及用药。 1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。 2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。 3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。 4.缓泻药。 5.纠正水、电解质紊乱药物。 6.根据病情需要决定是否康复治疗。 （八）监测神经功能和生命体征。
脑梗塞溶栓评估准则
溶栓小组评估能否溶栓的标准。 急性脑梗死静脉溶栓 对于急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者，签署知情同意书，推荐静脉内使用rt-PA或UK。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。 对于急性缺血性梗死发病3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下应用。 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应症可适当放宽。 （1）适应症： ①急性缺血性卒中。 ②发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时 ③年龄在18－75岁之间。 ④脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且程度比较严重（NIHSS评分在7－22分） ⑤脑CT已排除脑出血，且无早期脑梗塞低密度改变及其他早期脑梗塞改变。 ⑥征得家属同意，并签署知情同意书 （2）绝对禁忌症： ①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者 ②病史和体检符合蛛网膜下腔出血 ③两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg ④治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM ⑤在过去14天内有大手术和创伤 ⑥活动性内出血 ⑦7天内进行过动脉穿刺 ⑧病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4， PTT>40sec，血小板<100×109/L） ⑨正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者 （3）相对禁忌症： ①意识障碍 ②CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3） ③2月内进行过颅内和脊髓内手术 ④过去3个月患有卒中或头部外伤 ⑤前3周内有消化道和泌尿系出血 ⑥血糖<2.7mmol/L（50mg%）或>22.2mmol/L（400mg%） ⑦卒中发作时有癫痫 ⑧以往有脑出血史 ⑨妊娠 ⑩心内膜炎、急性心包炎 ⑾严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭
脑梗死的诊疗指南
脑梗死的诊疗指南 脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。 一、症状体征： 脑梗死好发者为50～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。 1.主要临床症状： (1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 (3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5 种类型。
(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。 (2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。 (3)缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。 (4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT 扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。 (5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在24～72h 才恢复，最迟在4 周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT 扫描没有相应部位的梗死病灶。 二、辅助检查： 1、血液检查：包括血常规、血流变、血生化等，主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。 2、神经影像学检查： （1）脑CT ：主要表现为：①病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。②局部脑组织肿胀：表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑CT 扫描显示有占位效应。此征象可在发病后4～6h 观察到。③致密动脉影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h 内可出现。
脑梗死临床路径2016
脑梗死临床路径 一、脑梗死临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63）。 （二）诊断依据。 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257） 1. 急性起病； 2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； 3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）； 4. 排除非血管性病因； 5. 脑CT/MRI排除脑出血 （三）治疗方案选择依据。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257） 1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制体温、血压、血糖 2.改善脑血循环治疗：根据患者具体情况选择如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法 3.神经保护剂：结合患者具体情况选择 4.中医中药：结合具体情况选择 5.并发症处理：监测控制脑水肿及颅内压增高，必要时选择手术；癫痫防治；感染及褥疮防治、深静脉血栓防治； 6.早期营养支持及康复治疗 7.根据个体情况启动二级预防措施 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大小便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸部X线片、心电图； （4）颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声（TCD） （5）颅脑CT，有条件的可行颅脑MRI+DWI（弥散加权成像）。 2.根据具体情况可选择的检查项目： (1)自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等]、红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、易栓检查、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。 (2)TCD发泡试验。 (3)超声心动图、动态心电监测、腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾）。 (4)头颅磁共振：磁共振血管造影（MRA）、磁共振静脉血管成像（MRV）、灌注加权成像（PWI）等。 (5)头颈CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）。 (6)数字减影血管造影（DSA）。 （七）选择用药。 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，结合患者具体情况选择治疗药物。 1．溶栓治疗：可选择重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）或尿激酶。 2．抗血小板治疗：根据患者情况可选择阿司匹林/氯吡格雷等。 3．抗凝、降纤、扩容、神经保护、中药：可根据具体情况选择使用。 4.降低颅内压：可选择甘露醇、甘油果糖、呋噻米、高渗盐水和白蛋白等。 5.并发症治疗：根据患者具体情况选择抗感染、控制癫痫发作及预防深静脉血栓形成药物。
脑梗死的诊疗规范标准
脑梗死的诊疗常规 一、概述 脑梗死（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。本病应属祖国医学“中风病”围。 在脑血管病中最常见，占60％～90％。引起脑梗死的主要原因，是供应脑部血液的颅或颅外动脉中发生闭塞性病变而未能建立及时、充分的侧支循环，使局部脑组织的代需要与可能得到的血液供应之间发生超过一定限度的供不应求现象。根据我国六城市调查，脑梗死的年发病率为93/10万，患病率459/10万。省流行病调查表明，中风发病率高达1.7%，约为66.3万人。临床上最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。 二、临床表现 （一）一般表现 多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风的病史。动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或1～2天发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉的供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，可在24小时至3天逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐、类似脑出血，多为脑干梗死。腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅压增高和意识障碍，预后良好。 脑的局灶性症状根据受累血管而异，常见的各型脑动脉病变表现分述如下。 1、颈动脉闭塞综合征 主要出现大脑中动脉供血区的部分或全部症状。可有视力减退或失明、一过性黑蒙(特征性表现)、Homer综合征；病变对侧偏瘫(面部、上肢重于下肢)、皮质感觉障碍；优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。 2、大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。主干闭塞易出现脑水肿，引起死亡。 3、大脑前动脉闭塞综合征 主要表现有病变对侧中枢性面、舌瘫；下肢重于上肢的偏瘫；对侧足、小腿运动和感觉障碍；排尿障碍；可有强握、吸吮反射、精神障碍。 4、大脑后动脉闭塞综合征
医院脑梗死临床路径标准住院流程及表单
医院脑梗死临床路径标准住院流程及表单 一、脑梗死临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63）。 （二）诊断依据。 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257） 1. 急性起病； 2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； 3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）； 4. 排除非血管性病因； 5. 脑CT/MRI排除脑出血 （三）治疗方案选择依据。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257） 1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制体温、血压、血糖 2.改善脑血循环治疗：根据患者具体情况选择如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法
3.神经保护剂和侧支循环药物：结合患者具体情况选择 4.中医中药：结合具体情况选择 5.并发症处理：监测控制脑水肿及颅内压增高，必要时选择手术；癫痫防治；感染及褥疮防治、深静脉血栓防治； 6.早期营养支持及康复治疗 7.根据个体情况启动二级预防措施 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大小便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸部X线片、心电图； （4）颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声（TCD） （5）颅脑CT，有条件的可行颅脑MRI+DWI（弥散加权成像）。 2.根据具体情况可选择的检查项目： (1)自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等]、红细胞沉降
脑梗死的诊疗规范
脑梗死的诊疗规范 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
急性脑梗死诊疗规范 一、评估和诊断： 包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。 3．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有： (1)NIHSS。是目前国际上最常用量表。⑵饮水实验。(3)MRS评分。⑷Essen卒中风险评分量表：（ESRS） (二)脑病变与血管病变检查 1．脑病变检查： (1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 (2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。 (3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶
(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI 可显示脑血流动力学状态。灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。已超过静脉溶栓目前公认时间窗 h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。 2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等、 MRA和CTA 都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。 DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准。 (三)实验室检查及选择 所有患者都应做的检查： ①平扫脑CT/MRI； ②血糖、肝肾功能和电解质； ③心电图和心肌缺血标志物； ④全血计数，包括血小板计数； ⑤凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间 (APTT)； ⑥氧饱和度。
脑梗死的诊疗规范
脑梗死的诊疗规范
急性脑梗死诊疗规范 一、评估和诊断： 包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。 3．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有： (1)NIHSS。是目前国际上最常用量表。⑵饮水实验。(3)MRS评分。⑷Essen卒中风险评分量表：（ESRS） (二)脑病变与血管病变检查 1．脑病变检查： (1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 (2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。 (3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶
⑤
⑥氧饱和度。 部分患者必要时可选择的检查： ①毒理学筛查； ②血液酒精水平； ③妊娠试验 ④动脉血气分析(若怀疑缺氧)； ⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染 性疾病)； ⑥脑电图(怀疑痫性发作)； ⑦胸部X线检查。 (四)急性缺血性脑卒中的诊断标准 (1)急性起病； (2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少 数为全面神经功能缺损； (3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或 持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)； (4)排除非血管性病因； (5)脑CT/MRI排除脑出血 (五)病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前将缺血性脑卒中分为五型： ●大动脉粥样硬化型、
脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程
脑梗塞动静脉溶栓治疗指南及操作流程 一、动、静脉溶栓总适应症 1、急性脑梗死； 2、发病4.5ｈ内（选择全身静脉内溶栓）,发病在4.5h-6h以内者（如怀疑为进展性卒中可延至 12ｈ,基底动脉血栓可延至48ｈ）选择动脉内局部介入溶栓； 3、年龄18-80岁； 4、脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS 在7~22分）；如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、脑ＣＴ无脑出血,未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。或血管造影证实颅内血栓及部位。 7、家属同意。且患者或家属签署知情同意书。 二、动、静脉溶栓总禁忌症: 1、年龄>80岁； 2、血压>200/120ｍｍＨｇ;经治疗后，血压能降低到160/90mmHg左右者除外。 2、活动性内出血、颅内肿瘤、脑动脉瘤、脑血管畸形或近期发生脑出血者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，近两周进行过大的外科手术。 3、神经系统症状核体征轻微（如肌力≤Ⅳ级）或病后症状体征明显改善者(如TIA)； 4、口服抗凝药或出血素质者（INR>1.5，血小板计数<100，000/mm3 ）； 5、严重心、肝、肾等实质脏器疾病。 三、动、静脉溶栓总体流程 有局灶定位体征患者 生化检查（血糖、出凝血全套、血常规、急诊九项、肌钙蛋白） 头部CT 低密度影或正常高密度影（缺血性卒中） （出血性卒中） 4.5h以内 4.5h以内 6h以内静脉溶栓常规治疗动脉溶栓（无禁忌症）（有禁忌症）（无禁忌症）动脉介入溶栓流程术前处理签署同意书、商讨溶栓药（尿激酶、爱通立）、通知介入室相关人员到位术前准备术前备药术前用药（备腹股沟区皮肤（尼莫通 NS250ml+胞二磷胆碱0.5 套尿套或停留尿管介入室已备有尿激酶 NS20ml+地塞米松5mg 碘试、左下肢留置 如rtPA则需取药）针、静脉推注泵）立即通知介入室、尽快送介入室术后处理术后处理：密切观察生命体征，血压控制在160/90mmHg或患者发病前水平为宜 24小时内绝对卧床24h，24h后复查CT 不用抗凝、抗血小板药测颅规、NIHSS评分q1hX6 24小时后观察足
(完整版)中风病(脑梗死)中医诊疗方案
中风病（脑梗死）中医诊疗方案(试行) 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的《中风病诊断疗效评定标准》(试行，1995年)。 (1)主症：偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 (2)次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 (3)起病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 (4)发病年龄：多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。 2.西医诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。 (1)急性起病； (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； (3)症状和体征持续数小时以上； (4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变； (5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。 (二)疾病分期 1.急性期：发病2周内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以后。 (三)病类诊断 1.中脏腑：中风病有意识障碍者。 2.中经络：中风病无意识障碍者。 (四)证候诊断 1.中经络 (1)肝阳暴亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄。舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。
(2)风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩。舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。 (3)痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热。舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。 (4)气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色淡白，气短乏力，心悸自汗。舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。 (5)阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。 2.中脏腑 (1)风火蔽窍：突然昏倒，不省人事，两目斜视或直视。面红目赤，肢体强直，口噪，项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张。舌红或绛，苔黄而燥或焦黑，脉弦数。 (2)痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，躁扰不宁，肢体强直。痰多息促，两目直视，鼻鼾身热，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。 (3)痰湿蒙窍：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢体瘫痪不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或缓。 (4)元气衰败：神昏，面色苍白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，气息短促，多汗肤凉。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉散或微。 二、治疗方案 (一)针刺治疗 1.治则：醒脑开窍针法为主，根据中风的不同症状，使用不同穴位配伍。 (1)中经络：醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络。 (2)中脏腑(闭证)：开窍启闭。 (3)中脏腑(脱证)：回阳固脱、醒神开窍。 (4)中风并发症：疏通经络、通关利窍。 2.配方 (1)中经络 主穴I：内关、水沟、三阴交 主穴II：内关、印堂、上星、百会、三阴交
脑梗死恢复期诊疗常规2012年
中风病（脑梗死）恢复期诊疗常规（2012年修订案）（对本优势病种中医诊疗常规实施情况进行分析、总结及评估，根据中医药管理局临床路径的要求，结合本科室特点，在2011年诊疗常规基础上，修订诊疗常规，优化诊疗方案。） 本病是由气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻。临床上以半身不遂、口舌 斜、言语謇涩或不语，偏身麻木为主要表现。本诊疗常规适用于西医诊断为脑梗死的中风病恢复期患者。 一、疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。 （2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。 二、疾病分期 1.急性期：发病2周以内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以上。 三、证候诊断 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 1.痰瘀阻络证 辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。 证机概要：痰瘀互结、阻滞经络。 2.风火上扰证 辨证要点：平素头晕头痛，耳鸣目眩，症见口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。
证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。 3.阴虚风动证 辨证要点：平素头晕耳鸣，腰酸，症见口眼歪斜，言语不利，手指膶动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。 证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰阻络。 4.气虚血瘀证 辨证要点：半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。 证机概要：气不运血，气虚血瘀，脉络不畅。 5.痰热腑实证 辨证要点：素有头痛眩晕，心烦易怒，症见半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。 证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。 四、辅助检查 （一）必需的检查项目 1.血常规。 2.肾功能、血糖、电解质。 3.凝血四项。 4.肝功能、血脂、糖化血红蛋白、餐后2小时血糖。 5.头颅CT。 6.心电图。 7.胸片或肺部CT。 8.血管功能评价（颈动脉、椎动脉彩超）。 9.相关检查：双侧血压、双侧脉搏、听诊双侧颈部血管听诊区（锁 骨下动脉、颈动脉、椎动脉）及眼动脉听诊区。
脑梗死的诊疗规范
急性脑梗死诊疗规范 一、评估和诊断： 包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。 3．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有： (1)NIHSS。是目前国际上最常用量表。⑵饮水实验。(3)MRS评分。⑷Essen卒中风险评分量表：（ESRS） (二)脑病变与血管病变检查 1．脑病变检查： (1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 (2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。 (3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶
(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5 h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。 2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等、 MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。 DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准。 (三)实验室检查及选择 所有患者都应做的检查： ①平扫脑CT/MRI； ②血糖、肝肾功能和电解质； ③心电图和心肌缺血标志物； ④全血计数，包括血小板计数； ⑤凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时 间(APTT)；
脑梗死中医诊疗方案
连云港市中医院脑病科 脑梗死中医诊疗方案（2009年） 定义：脑梗死又称缺血性中风，包括脑血栓形成和脑栓塞，是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。相当于中医的中风病范畴。 中风病是由于正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。 一、诊断 脑梗死的诊断标准参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病分会制定的《中国脑血管病防治指南（试行）》进行诊断。 中风病的诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》诊断。 二、中医治疗 （一）中医辨证施治 1、中经络（无意识障碍） （1）肝阳暴亢 症状：半身不遂、口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。 治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤12g（后下），石决明15g（先煎），黄芩9g，栀子9g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。头痛明显者加羚羊角粉3g（冲服），夏枯草12g以淸熄风阳；如伴烦躁失眠，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦等肝阴虚者加干地黄12g，麦冬12g，五味子12g，生龙骨20g，减栀子、黄芩。如偏瘫较重者可加木瓜12g，地龙12g，鸡血藤12g，桑枝12g等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时减黄芩、栀子加丹参12g，桃仁9g，土元12g以活血化瘀；语言不利甚加菖蒲9g，郁金9g，远志9g开音利窍。 中成药：①健脑补肾丸（院内制剂，药物组成：玉竹、麦冬、女贞子、白芍、之母），每次6g，每日三次。 ②醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡
脑卒中诊疗规范
脑梗塞诊疗常规及诊治流程 一.筛查人群：存在下列症状、体征者 （1）主观症状头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。 （2）脑神经症状双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 （3）躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 一、筛查方法：影像学检查 二、诊疗及随诊方案 治疗原则：挽救半暗带，阻止血栓进展，降低脑氧代谢率，改善脑血流，降低血液粘滞度，控制并发症，降低卒中复发率，改善患者的预后。 治疗方案： 1、健康教育 2、考虑有房颤等心源性疾患，请相关科室会诊。 3、考虑缺血性脑卒中，根据分型决定开始治疗的方法。
治疗：1.溶栓治疗
标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。溶栓适应证相对放宽。溶栓适应证：a、年龄不超过75岁；b、发病6小时之内；c、血压低于180／110mmHg；d、无意识障碍，由于椎基底动脉系统血栓的预后较差，故出现意识障碍也可考虑；e、瘫痪肢体的肌力在3级以下，f、持续时间超过1小时； g、头部CT排除脑出血，未出现与本次症状相应的低密度梗死灶；h、患者或家属同意。 如下表 脑缺血性卒中处理的时间策略 0～4.5小时 4.5～9小时9小时以上 识别是否卒中头颅CT 判定是否溶栓静脉尿激酶多模式影像学 判定有无可挽救组织 适合病例溶栓 全面检查、充分评估 卒中病因和发病机制 判定 分型诊断和处理 康复、二级预防 溶栓药物：1.选用尿激酶100-150万IU,溶于生理盐水100-200ml中，静脉点滴30分钟。 2.选用阿替普酶，0.9U/kg剂量原则，先给予10%剂量静脉推注，余90%剂量1小时内静脉滴注。 3.用药期间应严密监护患者。 2.抗血小板聚集治疗 不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早口服阿司匹林100-300mg，日1次。急性期后改为50-150mg，日1次。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板聚集药物应在溶栓后24小时后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可选用氯吡格雷75mg，日1次，口服。患者病情进展的可阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，也可静滴奥扎格雷钠160 mg，日1次。 3.调脂、稳定斑块治疗 他汀类药物调脂稳斑治疗。选用辛伐他汀(20-40mg 夜间临睡前服用)或普伐他汀（20-40mg 夜间临睡前服用） 胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol／L 以下或使LDL-C 下降幅度达到30%～40%。伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中患者，应将LDL-C降至2.07mmol／L以下或使LDL-C下降幅度＞40%。 4.抗凝治疗 一般急性脑梗死患者不推荐使用抗凝剂，使用溶栓治疗的患者，不推荐24小时内使用抗凝剂。 如无出血倾向、严重肝肾疾病等禁忌证时，心源性脑梗死(心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓等)及长期卧床的脑梗死患者可使用低分子肝素（4000-5000IU,腹壁皮下注射，日2次）抗凝。也可使用华法令6-12mg，日1次口服，3-5天后改为2-6mg维持，监测凝血酶原时间(PT)为正常值的1.5倍或国际标准化比值(INR)2.0-3.0。 5.降纤治疗 对高纤维蛋白血症者可选用降纤酶（5-10U加入生理盐水100-250ml中，静脉点滴1小时以上，连用3-4天）。
急性脑梗死诊疗常规
急性脑梗死的诊疗常规 主讲人：李成 一．定义 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死和脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭性脑梗死。二．病因学 1．栓塞性脑梗死：心源性包括房颤，近期心肌梗死、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎；动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。 2．血栓形成性脑梗死：包括内皮细胞损伤和缺失，显露内皮下结构激活血小板，促发血栓形成，抑制纤溶系统，血液凝滞，患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内动脉的粥样硬化。 3．腔隙性脑梗死：指发生在大脑深部的小型软化灶，大多数腔隙直径在0.5cm左右，最大直径可到1.8cm，病因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。4．分水岭性脑梗死：是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带局部缺血，一般多在颈内动脉狭窄或闭塞的基础上，由于血流动力学障碍所致，也可由心源性和动脉源性微栓子停留在末梢的小动脉，引起分水岭区脑组织缺血性坏死。 5．其它原因：动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。 6．原因不明：有些脑血管病病因不明。 三．诊断 1．明确是否为脑梗死：临床上突然出现的局灶性症状、体征都要怀
疑脑梗死的可能。 2．不同类型脑梗死的诊断： ⑴栓塞性脑梗死： ①突然起病、症状须速达到高峰 ②病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史 ③心电图表明由房颤 ④颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块 ⑤TCD栓子检测发现脑血流中有过量栓子存在 ⑵血栓形成性脑梗死 ①发病年龄多较高 ②多有动脉硬化及高血压 ③发病前可有TIA ④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状 ⑤症状多在数小时或更长时间内逐渐加重 ⑥多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显 ⑦CT检查早期多正常，24-48小时出现低密度灶。 ⑶腔隙性脑梗死 ①多发生于40-60岁及以上的中老年人，常伴有高血压 ②急性发病，20%以下表现TIA样起病，多数在白天活动中发病 ③临床表现多样、症状较轻、体征单一，无头痛、颅内高压和意识障碍等。常见的临床腔隙综合症有纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍综合征、感觉运动性卒中。 ⑷分水岭性脑梗死
各级医疗机构医院脑梗死临床路径标准住院流程及表单(2020年版)
各级医疗机构医院脑梗死临床路径标准住院流程及表单（2020年版） （一）适用对象。 第一诊断为急性脑梗死（ICD-10：I63）。 （二）诊断依据。 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257） 1. 急性起病； 2. 局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； 3. 症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h以上（当缺乏影像学责任病灶时）； 4. 排除非血管性病因； 5. 脑CT/MRI排除脑出血 （三）治疗方案选择依据。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（中华医学会
神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015;48:246-257） 1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制体温、血压、血糖 2.改善脑血循环治疗：根据患者具体情况选择如溶栓、血管介入、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法 3.神经保护剂：结合患者具体情况选择 4.中医中药：结合具体情况选择 5.并发症处理：监测控制脑水肿及颅内压增高，必要时选择手术；癫痫防治；感染及褥疮防治、深静脉血栓防治； 6.早期营养支持及康复治疗 7.根据个体情况启动二级预防措施 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合脑梗死疾病编码（ICD-10：I63）。 2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进
入路径。 （六）住院后检查项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸部X线片、心电图； （4）颈部动脉血管超声；经颅多普勒超声（TCD）或其他颅内血管检查（MRA、CTA等） （5）颅脑CT，有条件的可行颅脑MRI+DWI（弥散加权成像）。 2.根据具体情况可选择的检查项目： (1)自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）等]、红细胞沉降率、同型半胱氨酸，纤维蛋白原水平、抗心磷脂抗体、维生素B12、叶酸。
急性脑梗死溶栓治疗规范
附件2 深圳市中医院脑病科急性脑梗死溶栓治疗规范 一、医疗流程 （一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格得填写。如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。 （二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗就是目前唯一有效得急性期治疗药物，就是全世界各国普遍采用得标准治疗。每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益得可能就是受害得可能得10倍，但单个个体溶栓治疗得获益尚不能准确得预测。治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。 （四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。 （五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0、9mg/Kg计算。（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值就是否适合溶栓。 若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。 溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg
（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液得最大药物浓度就是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者得血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。 （七）、抽出溶栓总剂量10%得阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。 （八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分）：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。直至24小时。 （九）、rt-PA输注过程中注意事项。出现下列情况，停止输注。 1、过敏反应：显著得低血压、舌源性肿胀。 2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分） 3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化‘ 4、严重得全身出血：胃肠道或腹腔内出血。 （十）、过敏反应处理 1、停rtPA； 2、停ACEI/ARB； 3、高流量吸氧； 4、根据情况应用抗组胺药：（1）、扑尔敏口服；（2）、异丙嗪肌注；（3）、糖皮质