第五章 肾结核

大纲要求

（1）病理

（2）临床表现

（3）诊断

（4）治疗

一、病理

1.病理过程

（1）病理型肾结核（在肾皮质内）：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶。

如患者免疫状况良好，病灶可全部自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌。

（2）肾髓质结核（进入肾髓质）：

· 结核杆菌经肾小球滤过到肾小管，在肾髓质肾小管袢处停留。

（3）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状）

· 经肾小管、淋巴管或直接蔓延至肾乳头，穿破肾乳头到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂炎。还可继续向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状，称为临床型肾结核。

· 绝大多数：单侧病变。

2.病理变化

（1）早期：肾皮质内多发性结核结节——淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成结核性肉芽组织，中央为干酪样坏死组织，边缘为纤维组织增生。

（2）病灶逐渐浸润扩大，相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞。

（3）钙化：常见，肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。

3.结局

（1）肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化，称为“肾自截”。

注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。

（2）膀胱挛缩：膀胱结核结节、溃疡深达肌层，病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著缩小（不足50m1），称为膀胱挛缩。

（3）肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流，引起对侧肾积水。

二、临床表现

多见于20～40岁青壮年人，男多于女。90%为单侧。

1.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。

· 尿频出现最早。

· 最初是由于含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜所致；

· 以后：病变侵入膀胱壁，尿频加重，并伴有尿急、尿痛；

· 晚期：膀胱挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。

2.血尿多为终末血尿——重要症状。

机制：由于结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱壁收缩时出现血尿。常在膀胱刺激症状发生以后出现。

3.脓尿——常见症状。

严重者尿液如洗米水样，内含有碎屑或絮状物，也可见脓血尿。

4.腰痛和肿块

· 一般无明显腰痛；

· 只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，方可引起腰部钝痛或绞痛。

· 较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。

5.全身症状

·可无；

· 晚期或合并身体其他部位活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。

· 双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。

6.合并男性生殖系统结核（约50%～70%）。

· 从前列腺、精囊开始，表现最明显的是附睾结核。附睾可触及不规则硬块。

· 输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。

三、诊断

具备以下几点，应考虑肾结核可能：

1.无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；

2.尿细菌培养（-），抗菌药物治疗无明显疗效；

3.附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道。

下列检查有助于诊断：

1.尿液检查

· 尿结核杆菌培养——时间较长（4～8周）但可靠，阳性率可达90%，对诊断有决定性意义。

· 尿沉淀涂片抗酸染色——可找到抗酸杆菌，但不能作为诊断肾结核的唯一依据（不一定是结核杆菌，因包皮垢杆菌也是抗酸杆菌）。

2.影像学诊断

（1）B超：简单易行。

（2）X线检查：

1）泌尿系统平片（KUB）——钙化。

2）静脉尿路造影（IVU）——了解患侧肾功能、病变程度与范围。

3）逆行尿路造影——可显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。

（3）CT和MRI

· CT——对中晚期肾结核，能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。

· MRI水成像——对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。

· 在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时——CT、MRI。

3.膀胱镜检查

· 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕；

· 膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。

· 患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。

· 注意：

· 膀胱挛缩容量<50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。

四、治疗

1.药物——抗结核药物。

· 早期：多能治愈。

· 严重肾结核需手术者，术前及术后：抗结核药物治疗。

· 异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联，2个月后改为异烟肼及利福平持续4～12个月。

2.手术

· 凡药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。

· 术前抗结核治疗不应少于2周。

（1）手术治疗原则：

①无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶；

②术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物；

③术中尽量保留正常肾组织。

（2）手术方法及适应证

1）肾切除术——重要而简单！

① 肾结核破坏严重，而对侧肾正常——切除患肾。

② 双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻——择期切除严重侧。

③ 肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良——先引流肾积水，保护肾功能，再切除无功能的患肾。

2）保留肾组织的肾结核手术

①病灶局限于肾的一极——肾部分切除术。

②局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通——结核病灶清除术。

3）解除输尿管狭窄的手术

① 狭窄位于中上段者——切除狭窄段，输尿管对端吻合术；

② 狭窄靠近膀胱者——切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术，放置双J形输尿管支架引流管，术后1～2个月拔除。

双J形输尿管支架引流管

4）挛缩膀胱的手术治疗

在患肾切除及抗结核治疗3～6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。

注意：男性病人有前列腺、精囊结核，引起后尿道狭窄者不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口、回肠膀胱或肾造口等尿流改道术。

【实战演习】

肾结核最具特征性的临床表现为（）

A.腰痛

B.消瘦

C.肉眼血尿

D.慢性膀胱刺激症状

E.发热伴盗汗

[答疑编号700414050101：针对该题提问]

【参考答案】D

（1～2题共用题干）

女性，34岁，进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。

1.下列哪种尿液检查对诊断有决定性意义（）

A.血尿

B.脓尿

C.尿细胞学检查

D.尿沉渣找抗酸杆菌

E.尿普通细菌培养

[答疑编号700414050102：针对该题提问]

【参考答案】D

2.为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的辅助检查是（）

A.逆行肾盂造影

B.静脉尿路造影

C.B超

D.CT

E.MRI

[答疑编号700414050103：针对该题提问]

【参考答案】B

（1～2题共用备选答案）

A. 肾部分切除术

B.病灶清除术

C.抗结核治疗

D.肾切除术

E.肾造瘘

1.一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应采取的治疗措施是（）

[答疑编号700414050104：针对该题提问]

【参考答案】D

2.一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应采取的治疗措施是（）

[答疑编号700414050105：针对该题提问]

【参考答案】E

左肾结核无功能，右肾轻度积水，功能正常，经抗结核治疗仍有膀胱刺激症状。最佳的治疗方案是（）

A.继续抗结核治疗

B.加强支持疗法

C.对症治疗

D.右肾造瘘术

E.左肾切除术

[答疑编号700414050106：针对该题提问]

【参考答案】D

解析：肾结核对侧肾积水，应先引流肾积水，保护肾功能，再切除无功

能的患肾。