医学应急救治常识

医学应急救治常识

前言

随着现代社会经济的发展和进步，人们生活水平的提高，在我们现代社会的日常生活中所遇到的急症和意外事件越来越多，我们每一个人对自身的健康安全意识（对2011年日本福岛核电站爆炸后的核辐射问题的关注）也在不断增强。普及医学应急、救治知识是医学领域的一门科学，也是广大医务工作者的一种责任。

合理应对生活中的种种不测，正确处理生活中的常见病，是我们每个人追求健康、总想实践却难有足够时间来达到的一种愿望。“医学应急、救治常识”选择日常生活中经常出现的急症和意外医疗事件，提出具有针对性的应急措施和解决办法，为我们众多非掌握专业医学知识的人们提供应急、救治知识，努力使我们大家不至于遇突发事件或疾病而再手忙脚乱、无所适从，更好地为我们的健康和正常的工作、学习、生活提供有力支持。

讲的是：应急处理、临床处理原则、现场应对的办法；

说明：我们无生理、病理、组胚基础，不讲太深、皮毛而已；

要求：认真听课、适当记笔记；

容提要：急救知识、外科创伤、急腹症、中毒、各科急症、意外伤害。

目录

第一章、急救知识

第二章、外科创伤

第三章、急腹症

第四章、中毒急救

第五章、其他各科急症

第六章、意外伤害

第一章急救知识

一、急救及任务

1、急救：

当意外或急症发生时（所谓“急”即是可能会危及生命安全的事件），在现场及时给与患者所需要的救助或帮助（像止血、固定、心肺复、刺激人中穴位等）。

2、任务（五大任务）：

（1）找出原因，防止伤势恶化（扭伤、出血、骨折）；

（2）处理危境，挽救性命（意识状态、生命总是第一位的）；

（3）减少痛楚（制动、冷敷）；

（4）安排伤者回家、或去医院（搬运、找车、拨打120等）；

（5）协助康复；

二、家庭急救

1、家庭急救的常识：

（1）农药中毒：忌用热水或酒精擦洗，应立即脱去污染衣物并用冷水擦干病人身体（以减少吸收）。

（2）有人触电时：不得徒手去拉，要立即拉开电源或用绝缘物挑开电线。（3）急性腹痛：不可乱用止痛药，应找医生或去医院（先分析原因）。

（4）可疑心脏病：患者发生气喘时忌平卧位，以免增加心肺负担，应两腿下垂坐位（减少血流灌注）。

（5）脑出血：忌随意搬动，应立即平卧、抬高头部就地治疗。

（6）铁钉、木刺扎伤的小而深的伤口：不得马虎包扎，应清洁伤口、注射破伤风抗毒素。

（7）昏迷病人：忌进食、饮水，以免引发窒息，应使头偏向一侧，防止呕吐物入肺。

（8）腹部外伤脏外流：忌立即还原，应用干净纱布覆盖后送往医院。

（9）止血带止血：忌长时间结扎，以免肢体缺血坏死，应每隔40—50分钟松开3--5分钟。

（10）抢救病人：忌舍近求远，要争分夺秒立即送往最近的医院。

2、院前或现场紧急处理的注意事项：（一看、二听、三戒）

（1）一看：即看瞳孔，如瞳孔散大或不等大不等园，则表示有生命危险，应即抢救。

（2）二听：即听呼吸、听心跳，如心跳、呼吸停止应即做胸外心脏按压和口对口人工呼吸，以挽救生命。

（3）三戒：即戒随意搬动（骨折、心脏病）、乱用药（急性腹痛）、疏忽大意（外伤可能所致的出血）、，象骨折、脑出血、颅外伤等保持正确的体位和病人安静非常重要；乱用药可以掩盖病情，干扰诊断；重要部位的外伤不要光注意表面现象，尤其头部、腰部、肝脾区。

三、病情判断要观察的容（遇有意外注意从哪些方面下手）

1、神志：对外界刺激无反应则为神志不清、病情重，神志清要记录伤员的名字、住址、既往经过等容（说话、拍打、刺激）。

2、呼吸：人的正常呼吸节律为15—20次/分，如出现节律的异常（快慢）、深度（表浅与否）的变化、口呼吸、紫绀、鼻翼扇动等都反应有伤或有其他疾病。

3、脉搏：以桡动脉、颈动脉、股动脉易摸到，正常心率为60—100次/分。

4、瞳孔：正常人瞳孔等大等园、光反射敏感、如有瞳孔散大、不等或不园、光反射迟钝则为异常。

四、现场急救措施（即现场怎么做）

1、初步检查生命体征即神志、呼吸、血压、脉搏，并随时观察。

2、保持病人正确体位，切勿随意推动或搬运病人：

（1）昏迷呕吐的病人头侧向一边；

（2）脑外伤昏迷的病人不要乱晃头部；

（3）高空坠落者不要随便搬头抱脚移动；

（4）哮喘或呼吸困难者取半卧位；

3、采取措施进行初步急救：

（1）将病人移到安全、易急救的地方：如煤气中毒要移到通风处；脑中风摔倒在卫生间要移出来。

（2）选择合适体位，安静卧床休息。

（3）给与吸氧：心脏病、脑中风、哮喘、呼吸困难、脑外伤、胸外伤。

（4）保持呼吸道通畅：昏迷病人掏出呕吐物、分泌物或头偏向一侧顺位引流。（5）用腹部冲击法排出呼吸道异物。

（6）心跳呼吸停止要及时进行心肺复。

（7）采取安全可靠的药物口服，并记住药名、剂量、服用时间。

（8）初步止血、包扎、固定。

4、清理楼道、走廊里的有碍搬运病人的杂物。

5、救护车到时应及时讲述病情及过程，以进一步急救。

6、救护车到来之前的急救要点：

（1）检查生命体征，保持正确体位；

（2）拨打“120”的同时进行初步救护；

（3）准备向救护人员介绍病情及救治过程。

五、求救时（如拨打120）应提供的资料或信息

1、发生了什么；

2、患者明显的伤害情况、症状；

3、发生的可能时间；

4、是否服用过药物（时间、药品如对症的或中毒的、用量）；

5、如怀疑中毒，应知道何时曾吞食过什么；

6、患者身在何处（标志性建筑或主要干道）、联系方式；

7、询问自己应如何做才能帮上忙；

8、要冷静、遵循医生指示施救；

六、拨打“120”注意事项

1、要镇静、讲话清晰、简练；

2、说明病情、发生时间、现场地点、等车地点、联系、病人、性别、年龄；

3、等车地点要选择有明显标志处；

4、等救护车时不要提前把病人搀扶或抬出来；

5、不得随意拨打“120”（对个人家庭来说是经济损失，对急救车和医生来讲是浪费资源）；

七、意外伤害的急救注意事项

1、遇到意外伤害发生时不要惊慌，要镇静；

2、在环境不危及生命时一般不要轻易搬动伤员；

3、暂时不要给伤员喝饮料或进食；

4、现场无其他人时可大声呼叫或联系有关人员，不得把病人自己留下无人照顾；

5、遇有严重事故、灾害、中毒时除急救呼叫外，还要立即向有关政府、卫生、防疫、公安、新闻等部门报告，说明地点、伤员数量、伤情、做过何处理；

6、按照先重后轻、先急后缓、先近后远的原则分类抢救；

7、对心跳呼吸停止者从速进行人工呼吸、胸外心脏按压，已完成现场抢救；

8、对伤情稳定，估计搬运过程中不会加重伤害的应组织人力，利用各种交通工具将病人转运到附近的医院救治；

9、现场救护要统一指挥。

八、心肺复术

1、心肺复术是一种立即而有效的救援方法，是要求在第一时间完成的现场急救措施。

2、心肺复的容：

（1）人工呼吸：胸外按压人工呼吸（主要用于儿童）、口对口人工呼吸（多用）。（2）心脏按压：胸外心脏按压（常规）、胸心脏按压（现场不用）。

3、急救前的预备动作：

（1）依照生命体征观察伤者的状态，切记不要摇晃患者；

（2）确定伤者无心跳呼吸时，轻轻将患者搬到坚固的地板或床上，使之平仰卧位；

（3）施救者一手置于患者额部、一手放到下颌，慢慢使头后仰，以通畅呼吸道，清除口鼻异物。

4、口对口人工呼吸的操作步骤（人的呼吸停止2---4分钟人便会出现脑死亡）：（1）施救者立或跪于患者头的左或右侧，一手捏紧患者的鼻子，一手托住患者的下颌，口对口吹气使患者的胸部扩，然后松手使患者自然呼出；

（2）重复进行，15次/分，随时观察病人的呼吸以便停止；

5、胸外心脏按压的操作步骤：

（1）判断指标：神志不清、面色灰白、口唇紫绀、无脉搏、无心音、瞳孔散大；（2）让病人平卧于硬板床或地上；

（3）施救者跪于病人一侧，找到胸骨下1/3处，双手掌重叠、身体前倾、双臂伸直、借助体重的力量垂直按压使胸骨下降4---5厘米；

（4）如同时进行人工呼吸，单人法是5:2、双人法是5:1；

上述急救可重复四个循环，视呼吸、心跳情况再做。

九、人中穴的作用

1、人中穴是一个重要的急救穴：用于急救中风、中暑、中毒、过敏及手术麻醉过程中出现的昏迷、呼吸停止、血压下降、休克等。

2、急救的机制：有节律地刺激可使人体血压升高以保证机体各个重要器官的血液供应，维持生命活力；还有利于节律性呼吸活动的运行。

3、具有两面性：连续刺激可以导致呼吸活动暂停，经验是适当地节律性刺激最合适（20---40次/分、0.5---1秒/次）。

十、出血及紧急处理

成人血液量约占自身体重的8%，一个50公斤体重的人其体血液量约有4000毫升，当人体失血达到总量的20%以上时将出现明显的休克症状；达到40%时就有生命危险，对外伤出血的急救首要的是紧急止血。

1、出血的特点（按血管分类）：

（1）动脉出血（携氧、富含营养）：血鲜红、向体外喷射、危险性大（深处）。（2）静脉出血（富含二氧化碳、代产物）：血暗红、不停地流出（浅处）。（3）毛细血管出血（物质交换的场所）：血鲜红、从整个创面渗出、危险性小。

2、出血的种类（依据出血部位）：

（1）外出血：皮肤损伤向外流血、可见。

（2）出血：深部组织或脏损伤、流入组织或脏器、体腔（胸腔、腹腔、盆腔、心包腔、关节腔）、不可见更危险。

3、出血的表现：

（1）出血的危险性—休克甚至死亡：

失血量达到全身血液量的20%以上时，则出现休克症状，即面色苍白、口唇青紫、出冷汗、四肢发凉、烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、呼吸急促、心慌气短、脉搏细弱或摸不到、血压下降或测不到。

（2）出血的一般表现：血液流出如上述特点。

4、出血的处理--止血方法：

（1）指压止血（压迫止血）：用手指在出血的小动脉即伤口上方（近心端）的动脉压迫点上将动脉血管压在骨骼上以中断血流，但只是临时的，要及时采取其他

方法。

A、颞动脉止血：在耳屏前稍上方正对下颌关节偏上一点处，用于头顶及颞部的出血。

B、颌外动脉止血：在下颌角前半寸处，用于腮部及颜面部的止血。

C、颈总动脉止血：在气管外测评甲状软骨于胸锁乳突肌前缘之间的沟向颈后压迫，用于头、颈部大出血。注意：非紧急时不得用，更不得两侧同时压迫。

D、锁骨下动脉止血：在锁骨上凹处下压，用于腋窝、肩部、上肢的出血。

E、尺、桡动脉止血：抬高伤者手臂，用双手拇指分别压迫于手腕横纹上方、外侧动脉点，用于手部出血的止血。

F、肱动脉止血：上肢外展、外旋，曲肘抬高，在上臂肱二头肌侧沟处施压，用于手、前臂、上臂下部的止血。

G、股动脉止血：在腹股沟中点稍下方，大腿根部用两手拇指重叠施压，用于大腿、小腿、脚部的止血。

H、足背动脉和胫后动脉止血：在足背中间近脚腕处和足跟侧于踝之间施压，用于足部止血。

I、指（趾）动脉止血：抬高伤指，自行压迫指根两侧，用于指（趾）的止血。（2）加压包扎止血：用纱布垫覆盖伤口，再用棉花团、纱布卷或毛巾、帽子折成垫子放到纱布垫上，用三角巾或绷带紧紧包扎，用于小动脉、静脉、毛细血管的止血。

（3）加垫屈肢止血：

A、前臂或小腿出血：在肘或膕窝放纱布垫、棉花团、毛巾或衣物，屈曲关节，用三角巾或绷带缠绑。

B、上臂出血：在腋窝加垫，使前臂屈曲于胸前，用三角巾或绷带紧紧固定。

C、大腿出血：在大腿根部加垫，屈曲髋关节和膝关节，用三角巾或绷带将腿紧紧固定在躯干上。

注意事项：有骨折或疑似骨折或关节损伤时不可用；每隔40—50分钟慢慢松开一次，观察3---5分钟，以防肢体坏死。

（4）止血带止血：用于四肢较大动脉的出血，用其他方法不能止血或伤肢无法再复原时。

A、橡皮止血带止血：在伤口的上部先用纱布、毛巾、衣服垫好，再用止血带缠绕肢体两圈固定。

B、就近取材止血：用三角巾、绷带、手绢、布条折成条带状缠绕、勒紧、打结。注意事项：A、不能直接缠在皮肤上，要有垫；B、上肢结扎在上中1/3处、上臂不能结扎在中1/3以免损伤神经、下肢结扎在大腿中部（肌肉发达处）；

C、止血带止血时间不超过1小时，每隔40---50分钟松解一下，但之前要手指压迫止血，可松解3分钟，再在稍高平面结扎，如仍有大出血则不要再松解；

D、如伤肢已不能保留则不必松解直到手术截肢、表明用止血带的时间；

E、严禁用电线、铁丝、绳索代替止血带。

（5）填塞止血：用急救包、棉垫或消毒的纱布填塞在伤口，再加压包扎，用于大腿根部、腋窝、肩部、口、鼻、宫腔的出血。

十一、外敷操作

1、外敷的分类及作用：

（1）冷敷：使局部毛细血管收缩，减轻局部血管充血，减少局部出血或渗出，有消炎、止血、止痛、降低体温的作用，用于高热、烫伤早期、外伤早期。

（2）热敷：使肌肉松弛、血管扩、促进血液循环，促进渗出或出血的吸收，有消炎、消肿、减轻疼痛和保暖的作用，用于各类病人的保暖、烫伤或外伤的后期康复。

2、具体外敷方法：

（1）冷敷的方法：

A、冰袋冷敷：用碎冰或冷水装袋放置到病人的额部（降温）、腋下、大腿根部，用塑料袋即可。

B、用毛巾或敷布在冷水或冰水浸泡，拧干后放置到患处，用于四肢、背部、腋窝、肘窝、膕窝、腹股沟。

冷敷注意事项：

A、注意观察局部皮肤的颜色，有发绀、麻木时立即停止，老、幼、弱者不宜全身冷敷。

B、经常更换冷毛巾或冰袋。

C、挫伤、肌肉撕裂伤、出血时，开始用冷敷、第二天开始用热敷。

（2）热敷的方法：

A、把60---80度的水放入罐或带，用布套或毛巾裹好，放于患处，亦可用盐、米、砂子炒热入袋代替水，一般热敷20---30分钟，3—4次/日。

B 、还可用热水浸泡的毛巾热敷，每5分钟更换一次，热敷时间为15----20分钟，3---4次/日。

热敷注意事项：切记因热敷而造成患者烫伤，及时加温。

第二章外科创伤

一、创伤的并发症及其处理原则

（一）创伤性休克

1、定义：

休克是由不同病因所引起的，以微循环障碍（休克的共同特点或说机理，包括失血、失水、神经反射）为特征的急性循环功能不全，是一种组织灌流不良状态导致组织缺氧和体脏器损害的综合征。而创伤性休克是由于机体遭受严重创伤刺激，通过血管--神经反射，同时伴有骨折或脏损伤而引起急性失血所致。

2、发生机制：

（1）创伤后的血容量减少；

A、重要器官或大血管的损伤引发失血或血浆外渗。

B、软组织挤压后的血浆外渗。

C、弥漫性血管凝血（DIC）致使血流障碍。

（2）血流动力学紊乱；

A、体儿茶酚胺（血管活性剂）上升、小血管收缩、血液重新分布。

B、细胞外液进入血管。

C、体抗利尿激素、醛固酮增加，使肾血流减少、尿量减少。

（3）组织坏死；

细胞破坏，释放出酸性代产物和大量的钾、磷。

（4）神经分泌的紊乱；

A、刺激颈动脉窦和主动脉弓的感应反射，促使脊髓交感神经细胞活动、调节血管。

B、肾上腺皮质激素分泌相对不足，影响血管平滑肌的感应性。

C、产生大量组织胺、蛋白水解酶及胺类抑制血管收缩。

（5）诱发代性酸中毒、蛋白质破坏、氮质血症、水电丢失；

3、判断或诊断的依据：

（1）外伤史：车祸、坠落、重击、机器绞伤、火器伤。

（2）临床表现：

A、意识改变：早期的烦躁、焦虑、激动；后期的淡漠、意识模糊、昏迷。

B、皮肤改变：苍白、发绀、湿冷。

C、心率改变：早期心率加快、后期减缓而细。

D、血压改变：血压下降、收缩压小于80毫米汞柱、脉压差小于30。

E、尿量改变：每时少于30毫升或无。

F、呼吸改变：困难、紫绀。

（3）化验依据：早期红细胞压积少于35%（失血所致）、动脉氧分压下降（血红蛋白流失），加上肾功、电解质、酸碱、激素水平的测定有利于诊断。

4、救治：

（1）创伤性休克的救治原则：

消除创伤的不利影响、弥补机体代紊乱、调整机体的反应、动员机体的潜在功能。即维持和稳定重要器官功能、判断和纠正血液动力学及代功能的紊乱、查明和纠正导致休克的病理过程及其因素。

（2）具体处理：

A补充血容量；

B维持酸、碱、电平衡；

C使用血管活性剂（收缩心脏和血管）；

D维护脏器功能；

E其他辅助处理；

（二）呼吸窘迫综合征

1、定义：

创伤性呼吸窘迫综合征是常见的创伤后并发症，以创伤后出现呼吸功能障碍，不能维持正常的动脉血氧和二氧化碳分压，出现缺氧和二氧化碳潴留、肺顺应性降低等为特点的综合症。

2、发生机制：

多见于多发性骨折、肺挫伤、肺破裂、血气胸、亦可见于休克、脂肪栓塞、过量输液、感染、颅脑损伤、误吸或氧中毒等，主要以微小动脉栓塞、肺水肿、肺泡表面活性物质生成减少而致生理死腔量及分流增加。

3、判断或诊断的依据：

（1）表现：创伤复后一天到数天发生；呼吸困难、费力、无效呼吸；缺氧表现、精神及意识改变。

（2）影像学检查：肺血管纹理增强、透明度降低、有斑片状阴影。

（3）化验室检查：动脉血氧分压降低及二氧化碳分压升高等改变。

4、救治：

（1）原则：增加有功能的肺泡数。

（2）具体处理：呼吸支持（通畅气道、给氧、上呼吸机）；严格控制输液量；应用大量糖皮质激素（减少渗出）；利尿及使用白蛋白（提高血浆胶体渗透压以利于排泄）；有针对性地使用抗生素（预防感染）。

（三）创伤后急性肾功能衰竭

1、定义：

创伤性休克使肾脏不能保持环境的平衡而产生的一种综合征，以少尿或无尿、进行性氮质血症及水、电、酸、碱代紊乱为表现。

2、发生机制：

创伤后的肾动脉强烈痉挛致使肾缺血（两小时即可发生肾功能改变；长于三小时肾脏可发生器质性变化；长于四小时肾脏即可发生难复性损害）；弥漫性血管凝血会加重肾衰竭；加上肾素、血管加压素、醛固酮、细胞毒素（促进肾血管的收缩）、溶血反映的作用。

3、判断或诊断（主要指急性肾衰的四期表现）：

（1）少尿前期或反应期：无特征性表现或被掩盖。

（2）少尿或无尿期（有尿闭症之说，日尿量不足300毫升）：病后（创伤后）12—24小时后开始，轻者日尿量200—400 毫升、维持3—5天；重者日尿量少于50毫升或无、维持1—2周可逐渐恢复（正常成人日尿量约1500毫升、一般不得少于500毫升）。

（3）多尿期（有尿崩症之说，日尿量超过5000毫升）：少尿期过后患者的尿量会逐渐增多，多的可达日尿量10000毫升，同时伴有低血钾、钠、氯化物等，死亡的危险性大。

（4）恢复期：尿量逐渐恢复正常，体质经半年可恢复。

4、救治：原则上是根据不同时期采取相应的治疗手段，以最大限度或尽可能减少肾损害，从而保护肾脏功能。

（1）少尿期：严格控制入水量、纠正酸中毒及高钾血症、保护肺、脑、心功能、抗感染、静脉给与高蛋白营养。

（2）多尿期：继续严控入水量、防止低钠、低钾、适当增加蛋白入量。

（3）恢复期：加强营养、逐渐恢复体力活动、加以锻炼、中医调理。

（四）创伤后弥漫性血管凝血

1、定义：

弥漫性血管凝血是由多种原因引起获得性出血综合征，以出血（局部区域凝血因子聚集凝血而致）、栓塞（血管凝血）、休克（重要脏器血容量供应不足）、溶血（局部区域凝血因子减少所致）为主要表现。

2、发生机制：

创伤导致的应激反应激活凝血系统致使凝血因素增加、血小板黏附与聚集力增强、血液呈高凝性。

3、判断或诊断：

（1）原发病的表现（创伤的表现即出血与凝血的表现）；

（2）出血表现：注射部位的出血或瘀斑、脏出血如便血、尿血、呕血；

（3）神经系统表现：昏睡、意识恍惚、全身痉挛；

（4）循环系统的表现：休克、发绀、四肢末端对称性坏死、心梗；

（5）呼吸系统表现：呼吸困难、咳痰、喀血、肺栓塞或出血；

（6）消化系统表现：呕血、便血、肝功受损、血清转氨酶升高；

（7）实验室检查：凝血系统指标检查（血小板、纤维蛋白原）；

4、救治：

（1）治疗原发病；

（2）改善毛细血管的血流：补液、解除血管痉挛、降低血液粘稠度、纠正酸中

毒、提高血中氧分压；

（3）应用抗凝剂（肝素）；

（4）根据病情择期应用纤维蛋白溶解剂或抑制溶血的药物；

二、骨折与脱位

（一）骨折

1、定义：

骨折是指由于外力的作用破坏了骨的完整性或连续性。

2、骨折形成的原因：

（1）直接暴力：象打、压、抢、刀切、撞等，软组织损伤重、多为开放性、感染率高。

（2）间接暴力：远离暴力作用部位导致的传导（传导性）。

（3）肌肉拉力：肌肉突然猛烈收缩而拉断附着处的骨质（跟腱牵拉）。

（4）积累劳损：长期、反复、轻微的外力作用所致（芭蕾舞演员的足趾关节）。

3、骨折的分类：

（1）依据骨折处是否与外界相通分类：闭合性骨折与开放性骨折（皮肤或粘膜破裂）。

（2）依据骨折的程度及形式分类：

1）完全性骨折：骨小梁的连续性全部中断、骨折端完全分离。

A、横断骨折；

B、斜形骨折；

C、螺旋骨折；

D、粉碎骨折；

E、崁插骨折（长管骨干骺端坚质骨与松质骨交界处发生）；

F、压缩骨折（椎骨、跟骨）；

G、干骺分离。

2）不完全骨折：骨小梁部分连续性中断、多无移位。

A、裂缝骨折（骨裂）；

B、青枝骨折（儿童多发、仅有部分骨质、骨膜被拉长、皱褶或破裂）。

（3）依据骨折整复后的稳定程度分类：医学上讲就力线

1）稳定骨折：复位后不易再发生移位如裂缝骨折、青枝骨折、崁插骨折、横断骨折等。

2）不稳定骨折：复位后易发生移位如斜形骨折、螺旋骨折、粉碎骨折等。（4）依据骨折后就诊的时间分类：

1）新鲜骨折：伤后2—3周就诊者。

2）旧骨折：伤后3周后就诊者。

（5）依据受伤前骨质是否正常分类：

1）外伤性骨折：纯属外力所致。

2）病理性骨折：骨质原有病变如骨髓炎、结核、肿瘤（多为转移性）等。

4、骨折的表现：

（1）受伤史：了解暴力的大小、方向、性质、形式及作用的部位；打击物的性质、形式；受伤现场情况、受伤姿势、状态等。

（2）全身情况：体温变化。

（3）骨折特征：

1）畸形：肢体短缩、旋转、侧凸、成角等。

2）骨擦音：触摸时可感觉到。

3）活动异常：出现类关节活动（异常活动）。

（4）骨折的一般症状：

1）疼痛和压痛。

2）肿胀和瘀斑。

3）功能障碍（往往由于疼痛、肌痉挛；肢体杠杆、支架作用丧失；软组织破坏等）。

（5）X 线检查。

5、骨折的并发症：

有些骨折并发症会导致生命危机，需紧急处理；有些则同骨折同时处理或骨折愈合后再作处理。

（1）脏损伤：

1）肋骨骨折导致的肺损伤（出现呼吸窘迫综合症）及肋间血管破裂。

2）耻骨坐骨支断裂导致尿道损伤或伤及膀胱。

3）尾骨骨折伤及直肠。

（2）重要动脉损伤：

1）肱骨干骨折伤及肱动脉。

2）股骨髁上骨折伤及腘动脉。

3）锁骨骨折伤及锁骨下动脉。

（3）缺血性肌痉挛（包扎、肿胀压迫）：

（4）周围神经损伤：牵拉、压迫、挫伤、刺激。

（5）脊髓损伤：见于脊椎骨折或脱位。

（6）脂肪栓塞：见于多发骨折24—48小时出现（骨髓脂肪进入血液）。

（7）坠积性肺炎（呼吸表浅、分泌物排出困难）：见于长期卧床者。

（8）褥疮：见于截瘫和严重外伤病人，发生于骨突出部位（如骶骨、股骨大粗隆、足跟部）。

（9）尿道感染及结石：见于长期留置导尿管病人。

（10）骨化性肌炎：或叫损伤性骨化，血肿肌化、钙化、骨化。

（11）创伤性关节炎：关节面压力改变所致。

（12）关节僵硬（活动受限）：活动少、循环差、肌痉挛、纤维粘连。

（13）缺血性骨坏死：骨细胞缺血坏死，多见于股骨头、舟状骨、月状骨骨折。（14）迟发性畸形：见于儿童伤及骨骺影响骨发育。

6、骨折的愈合

（1）骨折愈合的过程：骨折愈合是一个连续的修复过程，不能截然分开，一般分为三个阶段或时期。

1）炎症反应期：出血和坏死组织引发无菌性炎症反应。

2）骨痂修复期：成骨细胞制造骨样组织形成外骨痂，髓纤维组织骨化形成腔骨痂。

3）塑型改造起：重建哈佛氏系统、新生骨破坏及吸收、通腔等。

（2）骨折愈合的标准：

1）骨折临床愈合的标准：

A、局部无疼痛、无纵向叩击痛；

B、局部无异常活动；

C、X线显示骨折线模糊、连续性骨痂通过骨折线；

D、解除固定后上肢可平举1千克重物持续1分钟；下肢可连续步行3分钟并不少于30步。

E、连续观察两周骨折处无变化。

2）骨折骨性愈合的标准：

A、具备临床愈合标准的条件；

B、X线显示骨小梁通过骨折线；

（3）影响骨折愈合的因素：

1）客观因素：

A、年老体弱者修复能力低；

B、解剖关系及血运情况；

C、骨折严重（粉碎、骨或软组织缺失）；

D、引发骨折的暴力特殊（触电）；

2）主观因素：

A、整复不良（断端接触不良或成角畸形）；

B、牵引失当；

C、固定不良或时间不足；

D、不合理的早期活动；

E 、误用切开整复；

F 、金属固定器材料不良或使用不当；

G、伤口感染；

7、骨折固定的原则与方法

A、外固定：

（1）外固定的原则：

1）既要保持整复后的骨折对位，又要为功能锻炼创造条件；

2）应用方向相反、数值相当的外力来对抗骨折移位；

3）固定后有节制地活动，将导致移位的消极因素变为积极的因素；

4）固定力不能超出肢体正常的生理适应力，应在维持生理功能的基础上使用外固定；

（2）外固定的方法：

1）夹板固定：适应于四肢长管状骨的闭合性骨折。可用夹板、纸压垫、布带等，采取夹板局部外固定、超关节夹板固定、固定合并骨牵引或平衡牵引等；

2）穿针外固定：适应于一般的开放性或闭合性四肢长管状骨、脊椎、骨盆、关节及其附近骨折。穿针外固定包括钢针、针座、连接杆三部分组成。

3）石膏固定：适应于全身各部位骨折的固定。坚强可靠、便于搬动和护理、超关节大围，但易导致肌肉萎缩、关节僵硬、挛缩。

4）持续牵引：皮牵引适应于牵引重量较小的损伤；骨牵引适应于成人各种不稳定性骨折、开放性骨折、肢体明显肿胀或有下肢静脉曲、周围血管疾病的患者。

B、固定：

（1）固定的原则：

1）用无创技术保留骨折块和软组织血运；

2）保证关节骨折的解剖复位；

3）满足生物力学要求；

4）争取骨折附近的肌肉、关节能早期、主动、无痛地活动。

（2）固定的方法：

1）螺丝钉固定（有皮质骨钉和松质骨钉）；

2）钢板螺丝钉固定；

3）髓针固定；

（3）固定的优势及适应症：

1）有利于骨折愈合：股骨颈骨折；

2）有助于简化治疗：同一肢体多发性骨折、脱位；

3）有利于合并血管、神经损伤的修复和皮肤缺损的修复；

4）有利于减少后遗症发生的机会；

5）有助于少数不适于长期卧床的患者早期离床活动；

6）经保守治疗不能取得功能复位者；

8、骨折各论

8.1、锁骨骨折：

锁骨是连接肩胛带与躯干的支架，以胸锁关节连于胸骨柄、外以肩锁关节连于肩峰。

（1）发生机制：以间接暴力为主，摔倒时手、肘、肩外力传导；直接暴力亦可见于击打、撞击、坠落等。近心端向后、向上移位；远端向前向下移位，出现断端重叠。

（2）表现：

1）外伤史：

2）症状：肿、痛、障碍。

3）体征：健侧手托患肘并紧贴胸壁，头偏向患侧，下颌转向健侧，锁骨上下窝消失。

4）X线检查：骨折线及移位。

（3）处理：

1）非手术治疗：

A、膝顶复位法：患者双手插腰挺胸抬头坐凳上、双肩后伸；一人在背后脚踏凳、膝顶患者背部正中、双手握患者两肩外侧缓慢向后伸拔；一人按提断端复位。

B、仰卧位复位法：患者仰卧、肩胛区软枕垫高；一人按健侧肩部；一人一手按患侧肩向后、上、外，一手拇指提按复位。

复位后腋窝加绵垫、绕后背“8”字形绷带固定或双圈套肩背部拉紧固定4周。2）手术治疗：对有神经、血管损伤；旧性及开放性骨折的要手术复位固定。8.2、尺骨鹰嘴骨折：

为肘部常见损伤之一。

（1）发生机制：直接暴力见于肘尖挫地；间接暴力见于手撑地肘部突然屈曲所致。

（2）表现：

1）症状：肘后肿、痛、活动障碍。

2）体征：血肿、压痛、肘后三角消失。

3）X线定性。

（3）处理：

1）无移位时：给与三角巾悬吊或石膏托固定、早期锻炼。

2）有移位时：手术固定。

8.3、尺、桡骨双骨折：

是常见损伤之一，占全身骨折的6.2% ，儿童居多。

（1）发生机制：

1）直接暴力：重物击打、砸伤、轧伤，多在同一平面横断、粉碎、多段骨折，并有严重软组织损伤。

2）间接暴力：跌倒时手撑地，体重形成作用力，不在同一平面，多为斜形骨折

线。

3）扭转暴力：多为机器绞伤，骨折线为螺旋状。

由于前臂有旋前方肌、园肌、旋后肌、肱二头肌等多组肌肉作用致使骨折多方移位复杂、扭转，复位后易留后遗症。

（2）表现：

1）症状：局部肿胀、痛、功障。

2）体征：明显压痛、畸形、骨擦音、异常活动、纵轴挤压痛。

3）X线定性：骨折线及移位。

（3）处理：

1）非手术治疗：

A、无移位时：前臂夹板或石膏托制动。

B、有移位时：畸形位牵引、手法复位、夹板固定。

2）手术治疗：

对保守治疗失败、断端嵌有软组织复位不成功的、开放性骨折等行切开复位，板、针固定。

3）功能锻炼：

自固定之日起每日练习握拳活动，2—3周后做屈、伸、侧活动，固定8--10周。

8.4、股骨颈骨折：

是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是常见的老年人损伤，占老年人骨折的5—6% ，亦可见于青少年。

（1）发生机制：

1）老年人活动少，性激素水平下降以及营养吸收不良等因素致使骨质疏松，股骨颈脆弱，受轻微外力如平地滑倒、床上跌下、大粗隆部着地、下肢突然扭转等便可造成骨折。

2）青年人只有遇车祸、高处坠落等才可导致骨折，但往往同时伴有其他处骨折及脏损伤。

3）另外还有过久过重负重之“疲劳骨折”或叫应力骨折、病理骨折。

（2）表现：

1）症状：外后患髋疼痛、不能站立或行走，可向膝部放射。

2）体征：患肢短缩、屈髋、屈膝、收、或外旋畸形、大粗隆及患肢纵轴叩击痛，功能障碍。

3）X线检查：有骨折线和移位。

（3）处理：

1）非手术治疗：

适应于新鲜无移位的骨折。局部制动、卧床、患肢外展、穿丁字鞋，做到“不下地、不侧卧、不盘腿”6—8周后可扶双拐不负重活动，6—8个月后负重活动，儿童多采取单腿石膏裤固定2—3个月。

3）手术治疗：

包括切开复位固定术、植骨术、截骨术及人工股骨头置换术（要求髋臼完整且股骨干无疏松）。

8.5、髌骨骨折：

髌骨是最大的子骨，是伸膝的组成部分，也是常见的骨折部位，多见于老年人和成年人，有横断、纵形、粉碎、撕脱等。

（1）发生机制：

1）间接暴力：行走、站立不稳或摔倒时膝关节成半屈曲位时髌骨被股骨顶住，股四头肌强力收缩致使髌骨受到强力牵拉而引起，多为横断骨折。

2）直接暴力：撞击，多为粉碎性骨折。

（2）表现：

1）症状：膝前肿胀、疼痛、不能自主伸直。

2）体征：压痛、可触及骨折间隙、皮下瘀斑、浮髌。

3）X线定性。

（3）处理：

1）非手术治疗：

A、超膝夹板或石膏固定：适用于无移位或轻度移位者，伸直位固定3—4周。

B、抱膝圈固定：同上，老年人用此方，将抱膝圈套于髌周围，用一长木板置于患侧膝下，使伸直3—4周。

4）手术治疗：

A、抓髌器固定。

B、髌骨周围缝合固定：用钢丝或粗细线绕髌骨周围环形缝合。

C、髌骨钢丝或螺钉固定。

D、髌骨切除：适应于粉碎广泛、不能整复又不能部分切除以及老年患者。

8.6、跟骨骨折：

青壮年多见。

（1）发生机制：由传达暴力所致，从高处跌下足跟着地，致使跟骨压缩或劈裂，或由于腓肠肌突然收缩、跟腱猛然牵拉致使跟骨结节撕脱。

（2）表现：

1）症状：跟部痛、肿胀、瘀斑、足跟不能着地。

2）体征：压痛、足弓变平。

3）X线定性。

（3）处理：

重点是恢复正常关节面和距下关节的对位关系。

8.7、胸腰椎骨折：

间接暴力所致者多。

（1）分类及病机：

1）稳定型骨折：

A、单纯椎体压缩骨折：多由高处坠落所致，椎体压缩在1/2以下。

B、单纯横突骨折：多由旋转扭伤、腰肌牵引所致。

C、单纯棘突骨折：多由直接暴力或腰椎过度前屈所致。

2）不稳定型骨折：

A、椎体压缩骨折伴小关节脱位：压缩在1/2以上。

B、椎体粉碎、压缩骨折伴脱位：脊椎极度屈曲造成椎体压缩和粉碎。

C、椎弓峡部骨折：上下小关节突之间，举重、后伸负重跳跃时易发。

D、小关节骨折或脱位：脊椎的急剧过伸或过屈等暴力。

（2）表现：

1）稳定型骨折：

A、外伤史：高空坠落、腰部突然侧屈旋转。

B、伤处痛。

C、压痛、肌紧、脊柱活动受限。

D、X线定性。

2）不稳定型骨折：

A、外伤史。

B、伤处痛。

C、压痛、叩击痛、肌紧、脊柱活动受限、脊髓压迫的表现。

D、 X线定性。

（3）处理：

1）稳定型骨折：

A、硬板床卧床3—4周，长的可达6周，然后带围腰逐渐下床活动。

B、严重的手术复位。

2）不稳定型骨折：

A、硬板床卧床4个月。

B、手术复位，尤其脊髓损伤者。

8.8、脊髓损伤：

脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，直接或间接暴力作用于脊髓可造成损伤，好发部位为颈椎下部、其次为胸腰段。

（1）病因：

1）脊柱骨折或脱位：椎体、椎弓、椎板、小关节骨折或脱位；

2）火器伤或直接刺伤：弹片、刃器、木、竹锐器；

3）软组织压迫：椎间盘破裂、髓核突入椎管、黄韧带挤压、椎管血肿、脊髓水肿；

4）牵拉性损伤：骨折脱位产生的牵拉；

（2）病理：

1）脊髓休克：伤后脊髓功能处于暂时性抑制状态，出现损伤平面以下的弛缓性瘫痪，数日开始恢复，2—3周脊髓功能可恢复正常；

2）脊髓损伤：髓出血、血肿、神经细胞及纤维变性坏死，轻者在脊髓表面、中度者伤及脊髓中央、重者伤及全髓；

3）脊髓断裂：断端灰质先坏死、白质继之，自溶、坏死、脱落、3周后疤痕形成；

4）继发损伤：受压、水肿、椎管出血；

（3）表现：发生在不同层面、同一层面受伤程度不同表现各异，非常复杂，可以是胃肠功能的变化、可以使运动的变化、亦可以是感觉的改变。

（4）处理：

1）现场急救：脊髓损伤病人病情多较重且复杂，常合并休克，急救处理的目的在于挽救生命、安全搬运。

A 、了解病情：判断有无危机生命的合并症及脊髓损伤的部位、程度。

B、紧急处理各种危机生命的合并症。

C 、安全搬运：保持脊柱不屈曲、不扭转、平稳运搬。

2）采取手术与非手术手段保持脊髓稳定性。

3）保守治疗：脱水、氧疗、处置并发症、导尿、退热、抗感染、防褥疮。

8.9、尾骨骨折：

多因摔倒时臀部着地，地面的反作用力直接作用所致，骨折远端常因外力和提肛肌、尾骨肌的收缩而向前上方移位。

（1）表现：

典型的外伤史，尾骨痛开始坐时明显、局部压痛、肛诊可触及尾骨移位，X 光检查可定。

（2）处理：

1）无移位或轻度移位者无需治疗，卧床2—3天，坐时臀部放气圈1—2个月；2）移位明显的急性期局麻下经肛门复位；

3）顽固性疼痛者可作尾骨切除术；

（二）关节脱位

1、定义：

凡是组成关节的各骨关节面失去正常的对合关系者即为脱位，多发生于肩、肘、髋等活动围较大的关节。

2、关节脱位的分类：

（1）依据关节脱位的产生原因分类：

1）创伤性脱位：直接或间接暴力所致；

2）先天性脱位：胚胎发育异常或胎儿在母体受到外界因素影响；

3）病理性脱位：关节的结构受到病理破坏；

4）习惯性脱位：首次脱位后治疗不当；

（2）依据关节脱位的程度分类：

1）完全性脱位：两关节面完全失去正常的对合关系；

2）不完全性脱位：又名半脱位，关节面部分失去对合关系；

（3）依据关节脱位的时间分类：

1）新鲜脱位：3周以；

2）旧性脱位：超过3周以上；

（4）依据关节脱位后皮肤是否完整分类：

1）闭合性脱位：

2）开放性脱位：关节软骨面与外界相通；

3、关节脱位的表现：

（1）脱位的体征：

1）关节畸形：骨性标志发生变化、轴线被破坏（方肩、靴样肘、髋关节畸形）；2）关节盂空虚：杵骨头脱离关节盂；

3）弹性固定：肌肉痉挛所致；

（2）一般症状：

1）疼痛和压痛：累及周围软组织；

2）肿胀：出血或渗出；

3）功能障碍：结构异常、软组织损伤；

4、关节脱位的并发症：

（1）骨折：撕脱性；

（2）神经损伤：邻近区域；

（3）血管损伤：邻近或固定后；

（4）关节僵硬：修复和固定过程中；

（5）骨缺血坏死：血运中断；

（6）骨化性肌炎：骨样组织形成；

5、关节脱位各论

5.1、肩关节脱位：

肩关节为球窝关节，是全身活动围最大的关节，亦是不稳定的关节，肩关节脱位占全身关节脱位的40%，由于其前下方肌肉薄弱，故多见前下方脱位。多见于间接暴力所致即杠杆力。

（1）表现：

1）症状：肿、痛、功能障碍；

2）体征：轻度外展、前屈、健侧手扶持前臂、畸、弹性固定；

3）放射线检查：可以是盂下、喙突下、锁骨下脱位；

（2）处理：

1）非手术治疗：

A、足蹬复位法：跟蹬腋部、牵患肢、复位后绷带环胸缠绕、固定三周；

B、牵引推顶复位法：一人利用床单从腋下牵胸壁、一人将患肢外展60度反向牵拉、术者在腋下顶推肱骨头，术后固定；

C、其他有牵引回旋复位法、椅背复位法、后脱位复位法；

2）手术治疗：

A、切开复位：

B、关节融合术：

5.2、掌指关节脱位：

多见于运动损伤、截伤、扭伤，多以指骨近端背移位，复位困难，手术又易致肌腱粘连。

（1）表现：

1）症状：肿、痛、功能障碍；

2）体征：畸形、固定、压痛；

3）X光检查：移位、注意有无骨折；

（2）处理：

1）非手术治疗：轻牵引、用拇指向背侧推掌骨头，其他四指握指反向按压指背即可。

2）手术治疗：切开复位极易造成肌腱粘连，故一般不采取手术。

5.3、指间关节脱位：

伸直状态下受外力作用，处理同前。

5.4、下颌关节脱位：

老年人和青壮年不一样。

（三）骨折与脱位的治疗总则

1、动静结合：固定与活动统一，适时、适度；

2、筋骨结合：骨和软组织并重，二者相互依存；

3、外兼治：局部和整体兼治，相互作用、相互影响；

4、医患合作：养、治、练相结合；

（四）损伤后功能锻炼的原则与方法

固定与活动相结合、固定是活动的基础、活动是加强固定的必要条件。1、功能锻炼的原则：

（1）必须以保持骨折对位、促进骨折愈合为前提；

（2）必须以恢复和增加肢体的固有生理功能为中心；

（3）从整复固定后开始、贯穿全部治疗过程、要循序渐进；

（4）既要在医务人员指导下进行、又要充分发挥患者的主观能动性；

2、功能锻炼的形式和步骤：

（1）第一阶段：伤后1—2周，以促进消肿、防止肌萎缩、防止关节粘连为主，主要采取肌肉收缩锻炼。

（2）第二阶段：伤后3—4周，除继续更有力地肌肉收缩锻炼外，增加自动性关节伸屈活动。

（3）第三阶段：伤后5—7周，增加练功的次数和围，直至解除固定。

（4）第四阶段：伤后7—10周，外固定解除后各个方向的锻炼均可进行，做一些力所能及的工作。

（五）损伤的药物治疗

1、用药原则：

（1）?黄帝经?有曰：寒者热之、热者寒之；温者清之、清者温之；衰者补之、强者泻之。

（2）从之外者调其；从外之者治其外；从之外而盛于外者先调其而后治其外；从外之而盛于者先治其外而后调其；即指伤患于外而脏腑不和则气血乱于。（3）血不活则瘀不能去、瘀不去则骨不能接；活血与理气配合、调阴和调阳兼顾。“通则不痛、痛则不通”。

2、坚持三期用药：

（1）初期用药：伤后1—2周，消瘀退肿；

（2）中期用药：伤后3—6周，活血化瘀、和营生新；

（3）后期用药：伤后7周，强筋壮骨、补养气血；

三、关节及软组织损伤

（一）肩关节周围炎：

肩周炎是中老年人的常见病，是一种肩关节囊及其周围韧带、肌腱、滑囊的退行性、慢性、非特异性炎症。以关节疼痛、活动受限为特征，具自限性，病程一般在一年，长者可达2年，疼痛可自行消失、但功能恢复不全，又名五十肩、冻结肩、漏肩风。

1、发生机制：一般认为是在关节周围软组织退行性变的基础上发生。

（1）肩关节周围软组织的慢性劳损；

（2）肩关节的急性创伤如挫伤、骨折、脱位；

2、表现：

（1）症状：疼痛逐渐加重，过度活动或夜间疼痛重，可放射至颈、前臂。（2）体征：肩前、后、外侧压痛，关节活动受限，久之则不能抬臂、洗脸、梳头。

3、处理：

（1）中西医结合药物治疗：温经通络、散寒除湿、活血止痛、局部封闭。（2）推拿疗法：在医生的协助下做肩关节的各个方向的活动如拔、运、旋、展、举、牵、抖、摇等，还有针灸、理疗、外洗。

（3）功能锻炼：

1）弯腰90度旋转患肢；

2）双手自然下垂做向后划水动作；

3）做爬墙动作：病侧向墙，手指逐渐上爬，或背靠墙患肢屈肘90度，外旋肩关节，使前臂背侧逐渐贴近墙壁。

（二）肱骨外上髁炎：

以肱骨外上髁处疼痛为主，伸腕、端提、旋转前臂受限为特征，还叫肱骨外髁骨膜炎、肱桡关节滑膜炎、网球肘，多见于产业工人、家庭主妇、炊事员、网

球运动员。

1、发生机制：长期劳损、肌肉起始点的牵拉刺激，造成前臂伸肌总肌腱的断裂、扭伤、钙化及无菌性坏死；韧带的退行性变、滑囊炎、神经炎。

2、表现：

（1）症状：肘关节外侧痛，向前臂、上臂、腕部放散，握拳旋转时痛，握物无力。

（2）体征：前臂旋转功能受限，外上髁敏感压痛，前臂伸肌紧试验阳性。

3、处理：

（1）非手术治疗：对证药物治疗、局封、推拿、小针刀、理疗熏洗。

（2）手术治疗：包括总伸肌、微血管、神经束切断术；外上髁部分肌纤维切断术。

（三）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎：

该部位为外展拇长肌、伸拇短肌的共同腱鞘，手腕部的过度劳损所致，多见于家庭主妇、工人，表现及处理同前。

（四）腱鞘囊肿：

是指关节部位或其附近的某些组织的粘液变形所形成的肿块。多见于青年及中年人女性，腕关节好发，多为单房性，壁外层为致密的纤维组织构成、膜类似滑膜，为无色透明、粘稠、胶冻样液体。

1、发生机制：创伤是主要原因，尤其是重复性损伤，多见于工人、家妇、可能与有的人关节囊壁薄有关。

2、表现：腕背部突起的半球形或梭形肿块、光滑、可活动、界清、饱满、基底固定、无痛。

3、处理：

（1）挤压治疗：屈腕、使囊肿高度紧、用双手拇指重叠加压、挤破后加压包扎数日，并每日按揉数分钟。

（2）注射治疗：刺破、抽液、注射硬化剂如强的松龙、纯酒精等。

（3）手术治疗：显露清楚的将整个囊肿及周围部分正常腱鞘、腱膜等组织彻底切除，易复发。

（五）屈指肌腱腱鞘炎：

又称弹响指、扳机指，多见于拇指。

1、发生机制：由于长期快速活动或长期用力等使肌腱与腱鞘间反复摩擦，诱发水肿、增生、腱鞘增厚，形成环状狭窄，压迫水肿的肌腱成葫芦状肿大，阻碍肌腱滑动，活动时即可产生扳机样动作或闭锁。

2、表现：

（1）症状：晨起时或劳累后感觉手指伸屈不利，局部痛，有弹响或扳机感。（2）体征：掌骨头压痛，有硬结。

3、处理：包括拔伸、捻按、挤等，小针刀挑割，鞘封闭，以及手术切断狭窄的腱鞘。

（六）膝关节半月板损伤：

膝关节半月板分为外两个，侧半月板为C字型、外侧半月板为O字型，侧者较为固定，受伤的机会少，多发于突然过度回旋、伸膝或外旋伸膝时。

1、发生机制：膝关节由屈曲位向伸直位运动，同时伴旋转时极易受伤。

2、表现：

（1）外伤史：