妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病

糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病群。由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢异常，临床以慢性（长期）高血糖为主要特征。长期糖尿病可引起眼睛、肾脏、神经、血管、心脏等组织的慢性进行性病变，导致其功能障碍及衰竭。

妊娠合并糖尿病包括两种类型：

1.糖尿病合并妊娠妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病的病人，该类型者不足20%。

2.妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）妊娠期首次发病或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的病人。占妊娠合并糖尿病总数中的80%以上。一部分GDM病人分娩后糖代谢可恢复正常，但20～50%的病人将来发展为2型糖尿病，且越来越多的证据表明，其子代有发生肥胖与糖尿病的可能，故应定期随诊。

妊娠合并糖尿病属高危妊娠，可增加与之有关的围生期疾病的患病率和病死率。由于胰岛素等药物的应用，糖尿病得到了有效的控制，围生儿死亡率下降至3%，但糖尿病孕妇的临床经过复杂，母婴并发症仍较高，临床须予以重视。

【妊娠、分娩对糖尿病的影响】

妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM。

1 妊娠期正常妊娠时，孕妇本身代谢增强，加之胎儿从母体摄取葡萄糖增加，使葡萄糖需要量较非孕时增加；妊娠早期，由于妊娠反应，进食减少，严重者甚至导致饥饿性酮症酸中毒，或低血糖昏迷，孕妇体内雌、孕激素可增加母体对葡萄糖的利用；同时，妊娠期

肾血流量及肾小球滤过率增加，造成肾糖阈降低，致使尿糖不能够正确反映血糖水平。

2 分娩期分娩过程中，子宫收缩消耗大量糖原，产妇进食量减少，易发生低血糖。若未及时调整胰岛素使用剂量，则易导致产妇低血糖状态的发生。另外，临产后孕妇紧张及疼痛又可能引起血糖发生较大波动，使得胰岛素用量不易掌握，因此在产程过程中应严密观察血糖变化，根据孕妇血糖水平调整胰岛素用量。

3 产褥期胎盘娩出后，胎盘所产生的具有拮抗胰岛素作用的激素和细胞因子迅速消失，全身内分泌变化逐渐恢复到非孕水平，若不及时调整胰岛素用量，极易发生低血糖。

【糖尿病对妊娠、分娩的影响】

糖尿病对母儿的危害及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。孕前及孕期血糖控制不满意者，母儿并发症将明显增加。

（一）对孕妇的影响

1 自然流产如血糖控制不良，病人在妊娠早期，自然流产发生率增加15～30%。而

高血糖可导致胚胎发育异常甚至胚胎死亡，因此，糖尿病妇女宜在血糖控制正常后妊娠。

2 妊娠期并发症糖尿病病人可导致广泛血管病变，易发生妊娠期高血压疾病，为正

常妇女的3～5倍。有报道，糖尿病孕妇12～40%伴有蛋白尿及高血压。当并发肾脏疾病时，妊娠期高血压疾病的发生率高达50%以上。糖尿病导致的血管病变，致使病人的小血管细胞增厚，管腔狭窄，组织供血不足，孕妇及围生儿预后较差。同时因巨大儿发生率明显增高，故手术产率、产伤及产后出血发生率明显增高。

3 感染以泌尿系统感染最为常见，产后子宫内膜炎和伤口感染也较常见，且感染后

易引发酮症酸中毒。

4 羊水过多较非糖尿病孕妇多10倍，原因不明，可能与胎儿高血糖，高渗性利尿导致胎尿排出增多有关，而羊水过多又可增加胎膜早破和早产的发生率。

（二）对胎儿的影响

1 巨大儿发生率高达25～40%，因胰岛素不能通过胎盘转运，胎儿长期处于高血糖状态，后者又刺激胎儿胰岛产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，促进胎儿在宫内生长。

2 胎儿畸形发生率为6～8%，高于非糖尿病孕妇，可能与母体妊早期高血糖、酮症酸中毒、缺氧或与糖尿病药物毒性有关。有研究表明，在胚胎发育时期，孕妇高血糖可导致严重畸形发生，最危险的时期是妊娠9周内。目前，胎儿畸形是糖尿病孕妇围生儿死亡的主要原因。

3 早产发生率为10～25%，原因多为并发妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫、羊水过多及其他严重并发症，需提前终止妊娠。

4 胎儿生长受限发生率为21%，多见于严重的糖尿病并发肾脏、视网膜血管病变时。（三）对新生儿的影响

1 新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 胎儿胰岛素分泌增加形成高胰岛素血症，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟，故RDS发生率增加。

2 新生儿低血糖尿新生儿出生后仍存在高胰岛素血症，如不及时补充糖易发生新生儿低血糖，严重时危及生命。

3 低钙血症和彽血镁症正常新生儿血钙为2～2.5mmol/L，出生后72小时血钙

<1.75mmol/L为低钙血症。出生后24～72小时血钙水平最低。糖尿病母亲的新生儿低钙血症的发生率为10～15%。一部分新生儿还同时合并低镁血症（正常新生儿血镁为0.6～0.8mmol/L，生后72小时血镁小于0.48mmol/L为低镁血症）。

4 其他高胆红素血症、红细胞增多症等的发生率，均较正常妊娠的新生儿高。

【处理原则】

严格控制血糖在正常值，减少母儿并发症。

1 糖尿病妇女于妊娠前应判断糖尿病的程度，以确定妊娠的可能性。

2 允许妊娠者，需在内分泌科医师、产科医师及营养师的密切监护指导下，尽可能将

孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择正确的分娩方式，以防止并发症的发生。

【护理评估】

（一）健康史

评估糖尿病病史及糖尿病家族史，有无复杂性外阴阴道假丝酵母菌病、不明原因反复流产、死胎、巨大儿或分娩足月新生儿呼吸窘迫综合征儿史、胎儿畸形、新生儿死亡等不良孕产史等；本次妊娠经过、病情控制及目前用药情况；有无胎儿偏大或羊水过多等高潜在高危因素。同时，注意评估有无肾脏、心血管系统及视网膜病变等合并症情况。

（二）身心状况

1 症状下体征评估孕妇有无糖代谢紊乱综合征，即三多一少症状（多饮、多食、多尿，体重下降），重症者症状明显。孕妇有无皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。因高血糖可导致眼房水与晶体渗透压改变而引起眼屈光改变，患病孕妇可出现视力模糊。评估糖尿病有无产科并发症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒、感染等。确定胎儿宫内发育情况，注意有无巨大儿或胎儿生长受限。分娩期重点评估孕妇有无低血糖及酮症酸中毒症状，

如心悸、出汗、面色苍白、饥饿感或出现恶心、呕吐、视力模糊、呼吸快且有烂苹果味等。评估静脉输液的性质与速度。监测产程的进展、子宫收缩、胎心率、母体生命体征等有无异常。产褥期主要评估有无低血糖或高血糖症状，有无产后出血及感染征兆，评估新生儿状况。

2 评估糖尿病的严重程度及预后按White分类法，即根据病人糖尿病的发病年龄，病程长短以及有无血管病变进行分类（下表）

糖尿病合并妊娠的分类

分类发病年龄（岁）病程（年）血管合并症或其他

A级任何妊娠期无

B级>20 <10 无

C级10～19 或10～19 无

D级<10 或≥20 或合并单纯性视网膜病

F级任何任何糖尿病性肾病

R级任何任何眼底有增生性视网膜病变H级任何任何糖尿病性心脏病

此外，根据母体血糖控制情况将GDM的A级进一步分为A1与A2两级：

A1级：经饮食控制后，空腹血糖（FBG）<5.8mmol/L，餐后2小时血糖<6.7mmol/L。

A1级的GDM病人，母儿合并症较少，分娩后糖代谢异常大多能恢复正常。

A2级：经饮食控制后，空腹血糖（FBG）≥5.8mmol/L，餐后2小时≥6.7mmol/L，在妊娠期，需加用胰岛素控制血糖。A2级的GDM病人，母儿合并症发生率较高，胎儿畸形发生率增加。

3 心理-社会评估由于糖尿病的特殊性，应评估孕妇及家人对疾病知识的掌握程度，

认知态度，有无焦虑、恐惧心理，社会及家庭支持系统是否完善等。

（三）相关检查

1 血糖测定两次或两次以上空腹血糖FBG≥5.8mmol/L者，可诊断GDM。

2 糖筛查试验用于GDM筛查，建议孕妇于妊娠24-28周进行。

方法：葡萄糖50g溶于200ml水中，5分钟内口服完，服用1小时测血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）为糖筛查异常。应检查空腹血糖，空腹血糖异常者可诊断为糖尿病。空腹血糖正常者再行75g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT），明确GDM诊断。

3 口服葡萄糖耐量试验目前我国多采用75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。指禁食12小时后，查空腹血糖，并将75g葡萄糖溶于200～300ml水中5分钟内喝完，之后分别于1、2、3小时抽取静脉血，检查血浆葡萄糖值，其4个时点正常上限值分别为5.6mmol/L、10.3mmol/L、8.6mmol/L、6.7mmol/L。若其中有2项或2项以上达到或超过正常值者，可诊断为GDM；如仅一项超过正常值标准，则诊断为糖耐量异常。

2011年美国糖尿病学会（ADA）采纳了国际糖尿病与妊娠研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, IADPSG）关于GDM筛查和诊断的修订建议，ADA指南更新了GDM的标准：如妊娠期FPG≥7.0mmol/L，或HbAlc≥6.5%，或随机血糖≥11.1mmol/L且有症状，则考虑为孕前期糖尿病合并妊娠。对除外孕前糖尿病的孕妇建议于24～48周进行75gOGTT筛查，OGTT、界值为空腹5.1mmol/L，1小时10.0mmol/L，2小时8.5mmol/L，其中一项及以上异常者即诊断为GDM。

４肝肾功能检查，２４小时尿蛋白定量，尿酮体及眼底相关检查。

【护理诊断/问题】

营养失调：低于或高于机体需要量与血糖代谢异常有关。

知识缺乏：缺乏饮食控制的相关知识。

【预期目标】

1 孕妇及家人能列举监测及控制血糖方法。

2 孕妇能够保持良好的自我照顾能力，以维持母儿健康。

【护理措施】

（一）非孕期

为确保母婴健康，减少胎儿畸形及并发症的发生，显性糖尿病妇女在妊娠前应寻求产前咨询和详细的评估，由内分泌科医师和产科医师共同研究，确定糖尿病的病情程度。按White分类法，病情达D、F、R级，易造成胎儿畸形、智力障碍、死胎，并可加重孕妇原有病情等严重不良后果，不易妊娠；对于器质性病变较轻者，指导控制血糖水平在正常范围内再妊娠。

（二）妊娠期

由于妊娠期糖代谢复杂多变，为预防并减少孕妇及围产儿的并发症，妊娠合并糖尿病孕妇的产前监护及治疗应由产科医师、内分泌医师、营养师等多学科成员的密切配合完成，从而确保母婴的健康与安全。

1. 健康教育指导孕妇正确控制血糖，提高自我监护和自我护理能力，与家人共同制定

健康教育计划，指导孕妇掌握注射胰岛素的正确方法，药物作用的药峰时间，配合饮食及合适的运动和休息，并能自行进行血糖或尿糖测试。讲解妊娠合并糖尿病危害，预防各种感染的方法，指导孕妇听一些优美抒情的音乐或在专业人员的知道下，进行孕期瑜伽的练习，保持身心愉悦的状态。教会孕妇掌握发生高血糖及低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励其外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。

2. 孕期母儿监护孕早期应每周产期检查一次至第十周。妊娠中期每两周检查一次，一般妊娠20周时需及时增加胰岛素的用量，32周后每周检查一次。

（1）孕妇监护：因妊娠合并糖尿病病人的血糖水平与孕妇及围生儿并发症密切相关，除常规的产前检查内容之外，应对孕妇进行严密监护，降低并发症的发生。①血糖监测：中国血糖监测临床应用指南（2011年版）指出：病人利用血糖仪进行自我血糖监测（SMBG）能反映实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖以及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪应激等）和降糖药物对血糖的影响，及时发现低血糖，为病人制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案，提供依据，提高治疗的有效性和安全性。②肾功能监测及眼底检查：每次产前检查应做尿常规，因15%孕妇餐后出现糖尿，尿糖易出现假阳性，所以尿常规检查多用于监测尿酮体和尿蛋白。每月一次肾功能测定及眼底检查，预防并发症的发生。

（2）胎儿监测：了解胎儿健康状况：①超声波和血清学筛查胎儿畸形。②胎动计数，为预防胎死宫内，妊娠28周以后，指导孕妇掌握自我监护胎动的方法，若12小时胎动数＜10次，或胎动次数减少超过原胎动计数50%而不能恢复者，则表示胎儿宫内缺氧。③无激惹试验，妊娠32周开始，每周一次NST检查，36周后每周2次，了解胎儿宫内储备能力。④胎盘功能测定，连续动态的测定孕妇尿雌三醇及血中HPL值，可及时判定胎盘功能。

3. 控制饮食有资料报道，75%-80%GDM病人仅需要通过控制饮食量与种类，即可维持血糖在正常范围。根据体重计算每日需要的热量，体重≤标准体重10%者，每日需

36-40Kcal/kg，标准体重者每日需12-18Kcal/kg。早餐摄入10%热量，午餐和晚餐各30%，餐间点心（3次）为30%。热量分配：以碳水化合物占40%-50%，蛋白质20%，脂肪30%-40%。必要时请营养师给予协助制定营养配餐。碳水化合物应选择血糖指数较低的粗粮，如荞麦、玉米面、薯类和杂豆类；优质蛋白的摄入应占每日总蛋白50%以上，主要选择鱼、肉、蛋、牛奶、豆浆和豆腐等黄豆制品等；烹调油选用植物油；适当少量选食核桃、杏仁等硬果类食物加餐，食用含水分较多的茎叶类蔬菜、瓜果（需要进食但必须限量的水果有苹果、梨、桔子等），并相应减少主食量；提倡低盐饮食。同时每日补充钙剂1-1.2g，叶酸5mg，铁剂15mg及维生素等微量元素。

4. 适度运动孕妇适度的运动可提高胰岛素的敏感性，改善血糖及脂代谢紊乱，避免体重增长过快，利于糖尿病病情的空缺和正常分娩。运动方式以有氧运动最好，如散步、上臂运动、太极挙等。尽量避免恶劣天气，不在酷热或寒冷天气做室外运动，以不引起心悸、宫缩、胎心率的变化为宜。每日运动时间和量基本不变，以餐后1小时为宜，持续20-40分钟，以免发生低血糖。通过饮食和适度运动，使孕期体重增加控制在10-12kg内较为理想。先兆流产者或者合并其他严重并发症者不宜采取运动疗法。

5. 合理用药因磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，对胎儿产生毒性反应，因此孕妇不宜采用口服降糖药物治疗。对通过饮食治疗不能控制的妊娠期糖尿病孕妇，为避免低血糖或酮症酸中毒的发生，胰岛素是其主要的治疗药物。显性糖尿病孕妇应在孕前即改为胰岛素治疗。孕期血糖理想水平控制标准见下表【参考2009年妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）】

妊娠期糖尿病控制标准

6. 提供心理支持，维护孕妇自尊糖尿病孕妇由于了解糖尿病对母儿的危害后，可能会因无法完成“确保自己及胎儿安全顺利地通过妊娠期和分娩期”这一母性心理发展任务而产生焦虑、恐惧及低自尊的反应，严重者造成身体意象紊乱。如妊娠分娩不顺利，胎婴儿产生不良后果，则孕妇心理压力更大，护理人员应提供各种交流的机会，对孕产妇及家属介绍妊娠合并糖尿病的相关知识，血糖控制稳定的重要性和降糖治疗的心要性，鼓励其讨论面临的问题及心理感受。以积极的心态面对压力，并协助澄清错误的观念和行为，促进身心健康。

（三）分娩期

1 终止妊娠的时间原则是在控制血糖，确保母儿安全的情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，可等待至近预产期（38-39周）。若血糖控制不良，伴有严重的合并症或并发症，如重度子痫前期、心血管病变、酮症酸中毒、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫等情况下，则在促进胎儿肺成熟后立即终止妊娠。

2 分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，如有胎位异常、巨大儿、病情严重需终止妊娠时，常选择剖宫产。若胎儿发育正常，宫颈条件较好，则适宜经阴道分娩。

3 分娩时的护理分娩时，应严密监测血糖、尿糖和酮体，为使血糖不低于5.6mmol/L （100mg/dl），可按每4g糖加1u胰岛素比例给予静脉输液，提供热量，预防低血糖。准备阴道分娩者，鼓励产妇左侧卧位，改善胎盘血液供应。密切监护胎儿状况，产程时间不超过12小时，如产程大于16小时易发生酮症酸中毒。糖尿病孕妇在分娩过程中，仍需维持

身心舒适，给予支持以减缓分娩压力。

4 新生儿护理

⑴无论体重大小均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。

⑵新生儿出生时取脐血检测血糖，并在30分钟后定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同时注意预防低血钙，高胆红素血症及NRDS发生。多数新生儿在出生后6小时内血糖值可恢复正常。

⑶糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对新生儿产生不良影响。

(四)产褥期

1. 产后由于胎盘的娩出，搞胰岛素激素迅速下降，需重新评估胰岛素的需要量，根据产妇血糖情况调整胰岛素用量。一般情况下，分娩后24小时内胰岛素减至原用量的1/2 ，48小时减少到原用量的1/3，产后1～2同胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。

2. 预防产褥感染，糖尿病病抵抗力下降，易合并感染，应及早识别病人的感染征象，并及时处理。鼓励轻症糖尿病产妇实施母乳喂养，做到尽早吸吮和按需哺乳。重症者不宜哺乳，应及时给予退乳并指导人工喂养。

3. 建立亲子关系，提供避孕指导。及时提供有关新生儿的各种信息，积极为母亲创造各种亲子互动机会，促进家庭和谐关系的建立与发展。糖尿病病人产后应长期避孕，建议使用安全套或手术结扎，不宜使用避孕药及宫内避孕器具。

4. 指导产妇定期接受产科和内科复查，尤其GDM病人应重新确诊，如产后正常也需每3年复查血糖1次，以减少或推迟患有GDM者发展成为2型糖尿病。

【结果评价】

1. 护理对象妊娠、分娩经过顺利，母婴健康。

2. 孕妇能列举有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顾能力。