心脏电生理介入扫盲贴心律失常心电图的几个特殊现象

心脏电生理检查在临床越来越受到重视，从事心脏电生理的人员也越来越多，但这个团队中水平参差不齐，加之心脏电生理内容抽象复杂，心律失常机制尚不完全明确，因此为这项技术的开展增加了障碍。本帖将重点就心律失常心电图的几个特殊现象进行复习，增加我们对心电图和心律失常电生理机制的理解。

一.长短期现象(Long-Cycle-short-Cyccl Penomenon)

这其中涉及一个很重要的二联律法则: 是指某些期前收缩(房性、房室交界区、室性)容易出现于长的心动周期后，这些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现; 如此重复下去，可形成期前收缩二联律。造成较长心动周期的原因很多，包括显著的窦性心律不齐，心房颤动和长R-R间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。长短周期现象与恶性室性心律失常关系较为密切。

1. 动态心电图及临床心脏电生理资料表明，室速与室颤的发生常与长短周期现象相关。进而有人估计一半以上的心性猝死与该现象有关。

2. 长短周期现象中诱发的恶性室性心律失常多为多形性室速、尖端扭转型室速，很少诱发单形型室速。

3. 运动诱发的室速与此现象有关。

4. 起搏器治疗时，稍快的心室起搏可以消除这种长短周期现象，因而可以预防和治疗这种恶性心律失常。

下图为长短期现象导致恶性心律失常的心电图

起搏可以消除这种长短周期现象，预防恶性心律失常，见下图

二.混沌现象(Chaos Phenomenon)，其特点如下

1. 确定性: 混沌行为不仅受到一定程度的约束，而且有特定的行为模式

2. 非周期性: 混沌行为永远不准确地重复自己，没有可辨别的周期使之在规律的间期重复

3. 运动范围有限性: 貌似随机行为的混沌现象并非无界限的漫游，而是被约束在比较窄的

范围内

4. 不稳定性: 混浊现象敏感地依赖其初始状态，初始状态小的差别可导致较大的结果差别。这种对初始状态极度敏感使之表现为不稳定性和某种程度上的不可预测性。

混动现象有一个典型的例子----心房颤动

1 心房颤动的心内电图和体表心电图的频谱分析表明，其主导峰属于4~9Hz的窄带频谱，而不是随机型的无主导峰的宽带频谱

2 心房肌兴奋波的传导存在着各向异性的特点，即心肌纤维的纵轴方向传导速度比横向传导快，相邻的两次兴奋波常有头尾委随的关系

3 尽管心房肌内各处激动的同步性差，使心房电活动貌似杂乱无章，但其内部仍然存在着主导的自旋波，这种自旋波是房颤持续存在的源泉

4 房颤形成的重要电生理基础是极缓慢传导及不应期缩短，两者的乘积等于折返波长。

其机制分型如下：

I型: 右心房被一个单一的前传波激动，常起源于右心耳，传导时间50-90ms，可存在较小的局部传导延缓

II型: 右心房被单一的前传波激动，伴有较大的局部传导延缓(IIa)，或者由两个不同的激动波，两者之前存在一条功能性传导阻滞带(IIb)

III型: 右心房被3个或3个以上的多个小波激动，在多个小波之间有多条传导阻滞线或缓慢传导区。

三种形式的除极常混合存在，当某型激动的心房波数量高于心房波总数的50%时，则将其划为该型。I-III型的房颤发生率约分别为40%、32%、28%

三.折返现象(Reentrant phenomenon)

定义: 是指一次激动兴奋了心脏某一部分，经过传导再次激动该部分的现象

三要素：l、激动传导方向上有双径路: 解剖学上，如W-P-W; 功能学上，如DAVNP; 2、其中一条径路出现单向阻滞; 3、另一条径路出现缓慢传导。折返周期一定长于折返环中各部分最长ERP。

分类: 1、根据部位；2、根据折返环大小: ①大折返: WPW, ②中折返: 马海姆束, ③小折返: AVN内折返、房内、室内，④微折返: Af, Vf。

常见心律失常的心电图讲解

快速判断心电图技巧 1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3 个周期,分成几行给你看,要注意正常心电图应与窦缓窦速区别：当看见QRS波还有P波，T 波都正常的时候不要立即确定是正常心电图，要注意看相邻P 波之间的距离，如果>0.20S诊断窦缓；如果<0.12S诊断窦速。 2，左心室肥大:先看整个心电图有没有1/2 字样，要光有这个就能确诊左室肥厚，要是没有就看V5的R波>2.5MV 或伴有ST-T改变，V5大于5格,也是上下纵的5格+左偏 3，右心室肥大:只要看V1 大于2 格,是上下纵的2格+右偏 4，心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟,看V1，R 波是不是不匀称，绝对不等，无P 波，QRS波正常。心室颤动：室颤就不用说了很典型，谁也能认识，但需要注意的是，有时候有些考官比较缺德给你出一个里面即有室速也有室扑还有室颤，遇到这样的，你一定要答室颤。（要答严重的） 5，窦性心动过缓:每个心动周期都大于5 个格（是左右横的格） 6，窦性心动过速:每个心动周期都小于3 个格（是左右的格），与阵发性室上速相比有P 波 7，房性期前收缩: 看P 波是否都一样，PP间距逐渐缩短，然后又突然较长，再次逐渐缩短。前面几个正常的波,接着一个波提前（注意：这个波的pQRSt 形状是正常的,只是提前罢了）,接下去又是正常的波但是伴室内差异性传导v1呈M型波,QRS也可以增宽,接下去又是正常

的波有 P'（大多代偿不完全） 8，室性期前收缩: 总体看起来比较凌乱，层次不齐，无P 波。前面几个正常的波,接着一个波提前的宽大畸形的QRS波群（注意：这时候R 波变宽）,接下去又是正常的波，T与主波相反（大多代偿完全） 9，典型心肌缺血：V456的ST段下移，上抬:v12>0.3mv v3>0.5mv v45>0.1mv，记住ST-T 下移或T 波倒置（人低着头或者倒着走路） 10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST 段弓背向上抬高，注意：前壁看 V123456;前壁看V456;下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF 侧壁,Ⅰ,v56,aVL红旗飘飘（人抬起头走路） 11.完全左束支传导阻滞：看整个心电图均有QRS增宽，ST-T 改变。 V1、V2S波加深。完全右束支传导阻滞：就看V1 多了一个大的R 波（畸形），伴有ST-T 改变。 12.室速：有P波，QRS畸形增宽。阵发性室上速：每个心动周期都小于2个格，节律规则，QRS正常，无P，T （需要与窦速鉴别）13.房室传导阻滞： Ⅰ度房室传导阻滞：RR 间期>0.20S，其余正常；需与窦缓鉴别Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞（莫氏型）：PR间期逐渐延长，有QRS 波脱落；Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞（固定性）：PR间期固定不变，有QRS脱落，PP间期固定；Ⅲ度房室传导阻滞：房走房，室走室，P波与QRS波没有任何关系，P 波次数>QRS 波，P-P

常见心律失常的心电图特点

常见心律失常的心电图特点 1.病态窦房结综合征的心电图特点（1）持续而显著的窦性心动过缓（50次／分钟以下），（2）窦性停搏或窦房阻滞；（3）窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存；（4）心动过缓-心动过速综合征（5）在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞，（6）房室交界性逸搏或逸搏性心律。病人可在不同时间出现一种以上的心律失常。 2.窦性心动过速的心电图特点（1）窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、v4-v6联直立，aVR导联倒置。（2）窦性心律频率>100次／分。（3）PR间期及QT时限都相应缩短。（4）可伴有继发性ST段压低和T波振幅偏低。 3.窦性心动过缓的心电图特点（1）窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。（2）窦性心律频率<60次／分。（3）常伴有窦性心律不齐：同一导联上P-P间期差异>秒。 4.房性期前收缩的心电图特点房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断（称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。多为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。 5.心房颤动（简称房颤）的心电图特点（1）P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率约350～600次/min；（2）心室律绝对不规则。未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/min之间。宽QRS波群伴极快速的心室率（大于200次/min）提示存在房室旁道。儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室不应期，减慢房室传导，减慢心室率；（3）QRS波群通常形态正常，但振幅并不一致；伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形。 6.阵发性室上性心动过速的心电图特点（1）心率150～250次／分钟，节律规则；（2）QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形可不正常；（3）P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），并与QRS波保持恒定关系；（4）起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。 7.室性期前收缩的心电图特点（1）提前发生的QRS波群，时限>、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。（2）室性期前收缩与其前的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。

心血管疾病介入培训考试电生理起搏模拟试题一

基础与临床心律失常一、单选题 1.窦房结的位置：d a.右心房 b. b.上腔静脉 c. c.房室结上部 d. d.右心房和上腔静脉交汇处 2.房室结位置：d a.房间隔底部 b. b.冠状窦口前 c. c.三尖瓣环上方 d. d. a+b+c 3.窦房结的长度：c a. 5mm b.10mm c.15mm d.20mm 4.结间束分为：b a.上中下束 b. b.前中后束 c. c.左中右束 d. d.内中外束 5.结房区浅表束的组成：d a.房间隔 b. b.前房 c. c.冠状窦上方 d. d. a+b+c 6．狭义的室上性心动过速除房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速外还包括：a a.房性心动过速 b.非阵发性交界性心动过速 c.心房扑动 d.心房颤动7．洋地黄中毒心电图诊断特异性最高除室性期前收缩二联律外还包括：a a.非阵发性房室交界性心动过速 b. I度房室传导阻滞 c.多源性房速 d.心房颤动 8．左室特发性室速多来源于：b a.左室流出道 b.室间隔左室面下部近心尖处 c.左室游离壁 d.二尖瓣环 9．Manhaim纤维传导特点：a a.只有前向传导 b.只有逆向传导 c.具有双向传导 d.以上皆不对 10．阿托品实验常用于判断：a a.窦房结功能 b.房室结功能 c.希氏束功能 d.浦肯野纤维功能 11．以下哪种心律失常时听诊心律不规则：c a.房扑4：1传导 b.房颤伴III度房室传导阻滞 c.莫氏I型房室传导阻滞 d. 莫氏II型房室传导阻滞2：1传导 12．以下哪种疾病不引起上肢静脉压升高：d a.右心衰竭 b.上腔静脉综合征 c.缩窄性心包炎 d.肝硬化 13．I度房室传导阻滞患者心尖部听诊可能发现：b a.第一心音亢进

心脏电生理基础知识

心脏电生理检查及射频消融基本操作知识目前，射频消融术（RFCA）已成为心动过速的主要非药物治疗方法，因此相应的心脏电生理检查实际上是RFCA中的重要部分。在此将心脏电生理检查和RFCA作为一个诊疗整体逐一描述其基本操作步骤。病人需常规穿刺锁骨下静脉，股静脉，必要时穿动脉，常规放置心内电生理电极导管，最长的为高位右房（HR），HIS束，冠状窦CS，和右室心尖（RV）和射频导管熟称“大头”常规投照体位位左前斜位（LAO）右前斜位（RAO）前后位（AP）和后前位（PA）一、基本操作需知病人选择及术前检查：2002射频消融指南血管穿刺：股静脉、股动脉、颈内静脉、锁骨下静脉心腔置管：HRA、CS、HBE、RVA、LA、PV、LV 体表和心脏内电图：HRA、CSd…CSp、HBEd…HBEp、RVA、PV、Abd、Abp 电生理检查：刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV 刺激方法：S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2↓ 消融靶点定位：激动顺序、起搏、靶标记录、拖带、特殊标测↓ 消融+消融方式：点消融、线消融能量控制：功率、温度、时间消融终点：电生理基础、心动过速诱发、异常途径阻滞、折返环离断、电隔离、其它二、血管穿刺术经皮血管穿刺是心脏介入诊疗手术的基本操作，而FCA则需要多部血管穿刺。心动过速的类型或消融方式决定血管刺激的部位。一般而言，静脉穿刺（右例或双侧）常用於右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉置管；颈内静脉或锁骨下静脉穿刺则是右房、右室和冠状静脉窦（窦状窦）置管的途径；股颈脉穿刺是左室和左房的置管途径。例如房室结折返性心运过速的消融治疗需常规穿刺股静脉（放置HRA、HBE、RVA和消融导管）和颈内或锁骨下静脉（放置CS导管）；左侧旁道消融则需穿刺股动脉放置左室消融导管。三、心腔内置管及同步记录心电信号根据电生理检查和RFCA需要，选择不同的穿刺途径放置心腔导管。右房导管常用6F4极（极间距0.5～1cm）放置於右房上部，记录局部电图为HRA1,2和HRA3,4图形特点为高大A波，V波较小或不明显。希氏束导管常用6F4极（极间距0.5～1cm）放置於三尖瓣膈瓣上缘，记录局部电图为HBE1,2和HBE3,4，HBE1,2的H波高大，HBE3,4的A/V≥1，H波清楚。

心脏电生理检查及射频消融前后注意事项

心脏电生理检查及射频消融术前后注意事项一、目的心脏电生理学检查是医师了解病人心律不齐和心动过速最彻底的方法。它可以记录心脏电波传导路径、时间、诱发平时发作的心律不齐和心动过速，以帮助医师决定如何治疗病人的心律失常。经导管射频消融术是最近发展治疗心律不齐的方法。经由电生理检查证实心律不齐或心动过速的机制后，可将电流经由心导管侦测病灶后再进行射频消融，优点为不需开胸，不需长期服药，危险性低。二、电生理检查及射频消融术的适应症 1.心律不齐或心动过速经药物治疗无效者。 2.心律不齐或心动过速患者无法承受药物副作用者。 3.装心脏起搏器者不适合的患者。 4.年轻的病患有危急生命之心律不齐者。 5.怀孕的患者若服抗心律不齐药，恐造成畸形儿。三、检查过程在导管室消毒皮肤-局部麻醉-穿刺插入动静脉导管(右股动脉、左股静脉及锁骨下静脉)-心肌电生理检查，定位病灶再导引到心律不齐的病灶区，决定射频消融的部位及射频消融的程度-拔出导管-覆盖敷料加压止血-送回加护病房。四、检查前准备 1.医师解释检查过程、危险性及成功率。 2.填写检查同意书及住进加护病房同意书。 3.依医师指示停服心脏用药，完成心电图及心脏彩超检查。 4.准备皮肤(会阴部及双侧腹股沟)。 5.标示足背动脉以利检查后比较。 6.检查前一餐禁食禁水，护士会在左手帮您打上点滴。 7.检查当日家属或亲友必须在心导管室门外等候。五、检查后注意事项 1.若射频消融成功转加护中心续观察生命征象，会装上心电监测，观察有无心律不齐出现。 2.做完检查试喝开水无不适后可进食。 3.护理人员每15分钟测量血压、脉搏、呼吸及双下肢脉动，伤口是否出血、、、等，有任何不适可随时告知护理人员。 4.绝对卧床休息8小时(砂袋加压6小时，之后再平躺2小时)，避免头部抬高动作，患膝关节保持平直勿弯曲。 5.注意伤口有无黏湿感(出血倾向)。 6.若需要咳嗽或打喷嚏请压住伤口以免出血。 7.适当休息8小时后即可下床活动，此时拔除点滴。 8.术后隔日拆除穿刺部位敷料。六、出院后注意事项 1.依医师给予门诊追踪表，按时接受检查。 2.注意有无不适之现象(心悸、胸闷、喘) 。

心脏电生理介入诊疗知情同意书

心脏电生理介入诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在xx下进行 □电生理检查术□射频消融术 □临时起搏器置入术□永久性心脏起搏器置入术□植入型心脏转复除颤器置入术□先心病介入性治疗（房缺室缺动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄其他） □冠状动脉造影□左心室造影（左室、左房） □瓣膜成形术□右心造影（右房、右室）□右心导管检查□周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉） □血管内超声□主动脉球囊反搏 □其他（含直流电复律、除颤）_______________手术。手术简介：（1）心导管检查是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，根据心导管的走行路线，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果的技术。包括左、右心导管检查术和选择性心血管造影。其检查内容有血流动力学、压力测定、选择性血管造影（心房、心室、肺动脉等）、血氧含量、分流量以及心排血量的测定等。（2）心脏电生理检查和射频消融治疗是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不

透X线的电生理导管，经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过电生理检查仪器描记心腔内电图等相关信息，根据检查结果帮助诊断和鉴别诊断，为进一步射频消融治疗提供依据等。（3）永久性心脏起搏器和植入型心脏转复除颤器是根据病人的实际情况将具有特制的起搏（和/或除颤）电极导线在X线指导下经周围血管送到心脏和血管的指定部位，通过测试确定起搏和感知或除颤功能良好后，与起搏器或植入型心脏转复除颤器与置入的电极导线相连，埋藏于胸前皮下或胸大肌下进行起搏（和/或）除颤治疗等。（4）临时心脏起搏植入术是根据病人的实际情况将具有特制的临时起搏电极导线在X线或床旁非X线指导下经周围血管送到心脏的指定部位，通过测试确定起搏和感知功能良好后，与体外临时起搏器相连，进行临时性心脏起搏治疗心动过缓或终止心动过速等。（5）先天性心脏病介入治疗是根据病人的实际情况在经左、右心导管检查的基础上，将特制的、有一定韧度且不透X线的导管、封堵装置或扩张球囊，经周围血管送到心脏和血管的指定部位进行封堵或球囊成型，评价治疗效果等。手术目的：通过心内电生理检查对心律失常进行诊断和危险分层；通过消融手术根治或部分缓解快速性心律失常；通过心脏起搏缓解缓慢性心律失常的症状或降低猝死的发生，部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分或完全缓解心衰症状，降低死亡率；通过心脏转复除颤器终止快速性心律失常或及时除颤降低猝死的发生率；通过对先心病异常通道的封堵或狭窄瓣膜扩张成形，达到改善血流动力学或根治目的；其他。手术潜在风险和对策：

心律失常的心电图表现

心律失常的分类及心电图表现 [一]概念心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。 [二]心律失常的分类按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。一、冲动形成异常窦房结心律失常正常心脏起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律称为窦性心律，其正常频率为60~100次/分。心电图示窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，P-R间期0.12~0.20s。 ⑴窦性心动过速当窦性心律的心率超过100次/分，称为窦性心动过速。常见于健康人吸烟、饮茶、咖啡、酒、剧烈运动与情绪激动；某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、心功能不全以及应用肾上腺素、阿托品等药物。 ⑵窦性心动过缓当窦性心律的心率低于60次/分，称为窦性心动过缓。常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态。亦可见于颅内高压、甲状腺功能低下、阻塞性黄疸、服用洋地黄及抗心律失常药物。器质性心脏病中常见于冠心病、心肌炎、心肌病。窦性心动过缓多无自觉症状，当心率过分缓慢，出现心排血量不足，病人可有胸闷、头晕、甚至晕厥等症状。 ⑶窦性停搏窦性停搏或称窦性静止是指窦房结不能产生电冲动，心脏的电活动和机械活动由低位起搏点发放的冲动来控制。心电图特征：为比正常PP间期显著长的时间内无P波发生或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。窦性停搏一般属病理性，各种病因所致的窦房结功能低下是其主要原因，除常见的各种器质性心脏病（如急性心肌梗死）以外，还可见于药物中毒，如洋地黄、奎尼丁中毒，钾盐和β受体阻滞剂过量等。一旦窦性停搏时间过长而又不能及时出现逸搏时，病人常可发生头晕、晕厥甚至抽搐。 ⑷病态窦房结综合症

心脏介入规范

卫生部办公厅关于印发《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》的通知卫办医政发〔2011〕107号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为加强心血管疾病介入诊疗技术管理，规范心血管疾病介入诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，2007年7月，我部印发了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》（卫医发〔2007〕222号），在全国范围内开展心血管疾病介入诊疗技术准入和规范化管理工作。为贯彻落实深化医药卫生体制改革要求，满足农村地区心血管疾病诊疗需求，提高心血管疾病介入诊疗服务可及性，我部组织有关专家对《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》进行了修订，形成了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》（以下简称《规范》）。现印发给你们，请遵照执行。各省级卫生行政部门要按照《规范》要求，组织对辖区内医疗机构和医师进行心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力重新评估，严格掌握标准，将取得资质的医疗机构和医师名单向社会公布，并报我部备案。要按照《医疗技术临床应用管理办法》有关要求，定期组织考核评估，对于不符合《规范》要求的，及时取消资质并向社会公布。《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》（卫医发〔2007〕222号）自本通知印发之日起同时废止。二○一一年八月十二日

心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）为规范心血管疾病介入诊疗技术临床应用,保证医疗质量和医疗安全,根据《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号），制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展心血管疾病介入诊疗技术的最低要求。本规范所称心血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺径路进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术,主要包括冠心病介入诊疗技术、先天性心脏病介入诊疗技术和心律失常介入诊疗技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。（二）有卫生行政部门核准登记的心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科的诊疗科目,有血管造影室和重症监护室。 1.心血管内科。开展心血管内科临床诊疗工作5年以上,床位不少于40张。 2.心脏大血管外科或者胸外科。

心脏电生理介入扫盲贴

射频消融相关体位和切面影像电生理介入最常用的切面有三个：后前位右前斜位左前斜位一.心脏的投射体位-右前斜位30度左右优点透射角度与房室环平行清楚的区分心房及心室的相对位置，容易判断导管贴近瓣环最大显示心房、心室长径，因此能够最大程度地显示导管在心房、心室内的操作缺点无法区分间隔部及游离壁无法精确定位导管在瓣环的位置二.心脏的投射体位-左前斜位45度左右透射角度垂直于房室瓣环，与室间隔平行，瓣环全面展开，有利于沿瓣环精确标测一周的的操作

优点区分间隔部及游离壁精确定位瓣环缺点不利于观察导管在心房及心室内长轴方向的操作根据左前斜位将瓣环全面展开的特点对房室环进行分区和定位

三.影像指导下血管穿刺及导管放置，包括 1.冠状静脉窦电极放置 2.锁骨下静脉的证实 3.股动静脉走行 1.冠状窦电极的放置首选右前斜位-冠状窦沿房室沟走行，右前斜位下，房室构呈一线行透亮环，容易发现冠状窦口-透亮环的底部，进入冠状窦的电极-上下摆动；电极走行-与透亮环平行右前斜位是放置冠状窦电极的较好体位寻找透亮环-房室沟的标志逆时针旋转，电极头端呈上下摆动是导管进入窦口的标志边逆时针旋转边推送即可将导管送入冠状窦左前斜位可验证冠状窦电极是否进入冠状窦，跨越脊柱左缘是进入冠状窦的标志

2.锁骨下静脉的确认 1.导丝沿心影外缘进入下腔静脉 2.若导丝不能进入下腔静脉，只要导丝沿心影右缘走行到心影下缘，没有室性早搏，也能肯定导丝在右心系统。 https://www.360docs.net/doc/7f9361338.html,O体位下，导丝位于脊柱前方，可排除导丝在动脉系统 3.股静脉的确认 1.股动脉位于大转子的边缘 2.股静脉在股动脉的内侧0.5-1cm 3.股动静脉在髂前上嵴之上分开走行，静脉沿脊柱右缘

心脏电生理介入经验共享

c hmin的心脏电生理介入治疗经验分享验分 chmin 心血管专业讨论版前言：我国的心脏电生理介入治疗已经开展近10年，在普通射频消融方面已经非常成熟，治疗水平已经达到国际先进水平，甚至在某些方面已经国际领先（与我国的心律失常病人多有关）。胡大一和马长生教授编写的《心律失常射频消融图谱》也已经二版，并且目前已经在积极准备第三版的病例。在心脏电生理事业蓬勃发展的今天，我们更要重视的是如何减少手术的并发症、如何提高手术的质量、减少心律失常的复发。射频消融在治疗疾病中的最大优点是，对心律失常的根治作用，这也是其他如冠心病介入治疗和其他内科疾病的药物治疗所薹ū饶獾挠攀啤?随着心房颤动经导管消融治愈率的不断提高，心脏电生理的春天即将来临。目前国际上4大房颤中心的成功率均在90％左右，阵发性房颤（PAF）的成功率甚至可达到95％以上。这给我们从事电生理的医生带来了希望，同时电生理医生的队伍将迅速壮大。心律失常的病人将成为最大的受益者。本人学识浅薄，但愿将本人的毕生所学与各位战友共同分享、共同进步。下面是本人在心脏电生理介入治疗中的一些小经验，请各位战友能共同探讨。导管消融术的并发症导管消融术的并发症主要包括以下一些： 1.急性心脏填塞 2.完全性房室传导阻滞 3.肺栓塞 4.迷走反射 5.血管并发症 6.严重过敏反应 7.死亡首先来谈谈心脏填塞：可能发生在以下一些情况 a.房间隔穿刺－导致右心房、冠状静脉窦、主动脉根部和左心房等部位穿孔 b.冠状静脉窦电极放置电极头端遇阻力后用力推送。方法是导管头端遇阻力时应稍回撤导管并逆钟向旋转，然后再推送，少数情况下需要顺钟向旋转。（经左锁骨下V途径时） c.在右心房推送导管用力过大右心耳多见 d.左心房内的导管操作左心耳多见，经导管穿刺引流不易控制 e.主动脉根部操作导管导管跨主动脉瓣操作时粗暴用力，建议电极在主动脉弓处打弯后跨瓣，减少损伤，且易跨瓣。 f.左室内操作导管导管经心尖穿破心室，建议导管头端固定后不能过度用力推送导管。 g.使用长鞘管时鞘管与导管间的用力，必须在X线透视下进行 h.消融过程中焦痂粘连电极时不宜过度用力回撤导管，温控消融有助于减少这种并发症。锁骨下静脉的穿刺一般会出现气胸，左侧成功率在98%以上。右侧成功率在99%以上。方法：可从锁骨即将转折处穿刺即可，但针的整体方向必须基本水平，对于肺气肿病人更需注意针的方向要朝上（针的尾部压低）；肥胖的病人可略微针头向下。

心脏电生理介入扫盲贴(6)------拖带与折返

心脏电生理介入扫盲贴（6）------拖带与折返 1977 年Waldo AL 首次提出拖带现象( EntrainmentPhenomenon) 的概念。在心外科开胸手术的患者, 其用快速的心房起搏拖带及终止了典型的I 型心房扑动。但在当时对这一现象的认识还不十分清楚。随后在心房扑动、室性心动过速、有旁路参与的房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房内折返性心动过速等一系列的研究中, 对拖带现象的机制有了不断深入的理解和认识, 并对这一现象的机制提出了三种假设。目前已得到这样一个共识,能够被拖带的心动过速是折返机制引起, 并存在着可激动间隙。晚近Waldo AL 又提出了拖带现象诊断的四条标准, 使拖带的研究又迈进了一步。目前拖带现象已成为心律失常诊断与治疗领域中的一个重要线索, 是现代临床电生理检查和射频消融术治疗中的十分重要的基本概念和基础理论。除此, 重整与拖带现象还是在不断深化认识, 不断完善和发展的理论。一.拖带现象的定义在上一个专题中，我们已经涉及了拖带的定义：拖带现象又称心动过速的暂时性拖带现象, 是指心动过速发生时, 用高于心动过速的频率进行超速起搏，在心动过速不存在保护性传入阻滞的情况下，心动过速的频率升高到起搏频率, 当超速起搏停止或起搏频率降低到原心动过速频率以下时, 心动过速的频率降回到原来频率的现象称为拖带现象。根据上述定义我们可以分析下图出现的三种情况, 这三种情况都是在心动过速发生的过程中, 给予较高的频率起搏或刺激, A 条中起搏频率低于心动过速频率, 对心动过速无影响; B、C 两条中起搏频率高于心动过速频率, 起搏后心动过速的频率提高到起搏频率, 起搏停止后C 条中心动过速也随之终止; B 条中起搏停止后心动过速还在发作, 并且频率降回到原来频率。因此, 图中仅B 条发生了拖带。 1

心脏电生理基础知识

目前，射频消融术（RFCA）已成为心动过速的主要非药物治疗方法，因此相应的心脏电生理检查实际上是RFCA中的重要部分。在此将心脏电生理检查和RFCA作为一个诊疗整体逐一描述其基本操作步骤。病人需常规穿刺锁骨下静脉，股静脉，必要时穿动脉，常规放置心内电生理电极导管，最长的为高位右房（HR），HIS束，冠状窦CS，和右室心尖（RV）和射频导管熟称“大头”常规投照体位位左前斜位（LAO）右前斜位（RAO）前后位（AP）和后前位（PA）一、基本操作需知病人选择及术前检查：2002射频消融指南血管穿刺：股静脉、股动脉、颈内静脉、锁骨下静脉心腔置管：HRA、CS、HBE、RVA、LA、PV、LV 体表和心脏内电图：HRA、CSd…CSp、HBEd…HBEp、RVA、PV、Abd、Abp 电生理检查：刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV 刺激方法：S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2↓ 消融靶点定位：激动顺序、起搏、靶标记录、拖带、特殊标测↓ 消融+消融方式：点消融、线消融能量控制：功率、温度、时间消融终点：电生理基础、心动过速诱发、异常途径阻滞、折返环离断、电隔离、其它二、血管穿刺术经皮血管穿刺是心脏介入诊疗手术的基本操作，而FCA则需要多部血管穿刺。心动过速的类型或消融方式决定血管刺激的部位。一般而言，静脉穿刺（右例或双侧）常用於右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉置管；颈内静脉或锁骨下静脉穿刺则是右房、右室和冠状静脉窦（窦状窦）置管的途径；股颈脉穿刺是左室和左房的置管途径。例如房室结折返性心运过速的消融治疗需常规穿刺股静脉（放置HRA、HBE、RVA和消融导管）和颈内或锁骨下静脉（放置CS导管）；左侧旁道消融则需穿刺股动脉放置左室消融导管。三、心腔内置管及同步记录心电信号根据电生理检查和RFCA需要，选择不同的穿刺途径放置心腔导管。右房导管常用6F4极（极间距0.5～1cm）放置於右房上部，记录局部电图为HRA1,2和HRA3,4图形特点为高大A波，V波较小或不明显。希氏束导管常用6F4极（极间距0.5～1cm）放置於三尖瓣膈瓣上缘，记录局部电图为HBE1,2和HBE3,4，HBE1,2的H波高大，HBE3,4的A/V≥1，H波清楚。右房导管常用6F4极（极间距0.5～1cm），放置於右室尖部，局部电图为大V波，无A波。冠状窦电极可用6F 4极（极间距1cm），但目前常用专用塑形的6F 10极（极间距2－8－2mm）导管，经股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉插管易於进入CS，理想位置应将导管最近端电极放置在其口部（CSO），局部电图特点多数病人A＞V，少数病人A＜V。左室导管常用7F 4极大头电极，主要同於标测消融，其部位取决於消融的靶点部位。此外，左房房速、肺静脉肌袖房性心律失常和部分左侧旁道需经股静脉穿刺房间隔放置导管。以上各部位的局部电图与体表心电图同步记录，心腔内局部电图的滤波范围为30～400Hz。同步记录由上而下的顺序为体表心电图、HRA、HBE、CS、RVA和消融电极局部电图（Ab）。部分特殊病例或置入特殊导管（如Hallo导管、laso导管等）需调整记录顺序。

心脏电生理介入扫盲贴-----心律失常心电图的几个特殊现象

心脏电生理检查在临床越来越受到重视，从事心脏电生理的人员也越来越多，但这个团队中水平参差不齐，加之心脏电生理内容抽象复杂，心律失常机制尚不完全明确，因此为这项技术的开展增加了障碍。本帖将重点就心律失常心电图的几个特殊现象进行复习，增加我们对心电图和心律失常电生理机制的理解。一.长短期现象(Long-Cycle-short-Cyccl Penomenon) 这其中涉及一个很重要的二联律法则: 是指某些期前收缩(房性、房室交界区、室性)容易出现于长的心动周期后，这些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现; 如此重复下去，可形成期前收缩二联律。造成较长心动周期的原因很多，包括显著的窦性心律不齐，心房颤动和长R-R间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。长短周期现象与恶性室性心律失常关系较为密切。 1. 动态心电图及临床心脏电生理资料表明，室速与室颤的发生常与长短周期现象相关。进而有人估计一半以上的心性猝死与该现象有关。 2. 长短周期现象中诱发的恶性室性心律失常多为多形性室速、尖端扭转型室速，很少诱发单形型室速。 3. 运动诱发的室速与此现象有关。 4. 起搏器治疗时，稍快的心室起搏可以消除这种长短周期现象，因而可以预防和治疗这种恶性心律失常。下图为长短期现象导致恶性心律失常的心电图

起搏可以消除这种长短周期现象，预防恶性心律失常，见下图二.混沌现象(Chaos Phenomenon)，其特点如下 1. 确定性: 混沌行为不仅受到一定程度的约束，而且有特定的行为模式 2. 非周期性: 混沌行为永远不准确地重复自己，没有可辨别的周期使之在规律的间期重复 3. 运动范围有限性: 貌似随机行为的混沌现象并非无界限的漫游，而是被约束在比较窄的

常见心律失常的心电图特征

常见心律失常的心电图特征心电传导过程：窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束支→浦肯野氏纤维 P波：代表左右心房的激动 QRS波：代表心室肌的除极过程 T波：代表心室肌的复极过程一、正常心电图特征：1、P波为窦性（ⅠⅡavL导联为直立，avR导联倒立） 2、P-R间期在0.12-0.20S 3、心率每分钟60-100次 4、P-P间距相差不超过0.12S 二、常见心律失常的心电图特征 1、窦性心动过缓：心率＜60次/分窦性心动过速：心率＞100次/分共同点：1）P波有规律的发生 2）P-R间期＞0.12S 3)每个P波后有QRS波群 2、房性早搏：1）提前出现的P波，形态与P波不同 2）QRS波群正常 3）代偿间歇不完全 3、阵发性室上性心动过速：3个或3个以上连续出现迅速的QRS波群，QRS波形态基本正常 4、心房扑动：1）P波消失，代之以连续的锯齿状的F波（扑动波） 2）波幅大小一致，间隔规则，不能全部下传，常以2:1或4:1下传,故心室律规则 3)QRS波一般不增宽 5心房颤动: 1)P波消失，代之以大小不等形态各异的f波（纤颤波） 2）心室律（R-R间期）绝对不规则 3）QRS波一般不增宽 6、室性早搏：1）提前出现的宽大畸形的QRS波﹥0.12S 2)T波方向与主波相反 3）代偿间歇完全 7、室性心动过速：连续3次以上快速的室性早搏,QRS波群宽大畸形 8、心室颤动：P-QRS-T波群完全消失，出现大小不等，极不均匀的颤动波 9、房室传导阻滞︰ Ⅰ度房室传导阻滞：仅表现为P-R间期延长，＞0.20S,但无QRS波脱落 Ⅱ度房室传导阻滞：Ⅰ型 P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至脱落QRS波群，周而复始，称文氏现象 Ⅱ型 QRS有规律或不定时的脱落，能传下的P-R间期固定不变 Ⅲ度房室传导阻滞:1)P波与QRS波群毫无相关性,各有各的节律 2)P波频率明显高于QRS波频率 3)QRS波群形态不定,可以正常或宽大畸形

心脏电生理检查操作常规

心脏电生理检查操作常规【目的】窦房结功能障碍的诊断，心律失常的诊断、鉴别诊断，为治疗提供证据。【适应证】 1.窦房结功能障碍的诊断 2.房室结双径路及房室结折返性心动过速的诊断 3.房室旁路和房室折返性心动过速的诊断 4.宽QRS波心动过速鉴别诊断 5.判断心脏前传的径路 6.判断心脏逆传的径路 7.判断心律失常的折返环路【禁忌证】 1.全身感染性疾病，局部化脓； 2.出血性疾患及有出血倾向； 3.严重肝肾功能障碍； 4.严重心功能障碍；缓慢疾病的临终期。【操作步骤】 1．常规消毒铺巾，局麻后穿刺左锁骨下静脉和股静脉 2．放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔(His束部位)、右室心尖部及高位右房部位。3．电生理检查内容包括房室传导顺序、房室传导特性、室房传导顺序、室房传导特性及心动过速的诱发和终止等。 4．首先行右心室心尖部S1S1 刺激，500-270ms ，S1S2 刺激，一般从500/400 ms开始反扫，直至心室不应期。了解室房传导顺序、室房传导特性及心动过速的诱发和终止等。5．再行高右房S1S1 刺激，500-200ms ，S1S2 刺激，一般从500/400 ms开始反扫，直至房室结不应期。了解房室传导顺序、房室传导特性及心动过速的诱发和终止等。 6．窦房结功能测定行高右房S1S1 刺激30ms ，70次/分开始直至150次/分止。 7．电生理检查结束后，根据结果选择射频消融。或结束手术。【并发症及处置】 1．误穿锁骨下动脉避免穿刺锁骨下动脉，已经穿刺者避免扩张，已经扩张者应手术切开后直视下拔除鞘管。 2．纵隔血肿不影响循环和呼吸者可继续观察，否则应开胸处理，但开胸之前应经螺旋CT和／或磁共振成像明确诊断。 3．血／气胸患者对小的气胸(压缩程度<30％)耐受较好，尤其是对肺功能好的年轻患者不需穿刺引流，较大的气胸经过及时穿刺引流一般也不会造成严重后果。