验证结果分析报告

医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比

4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：

3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级

度评价结果分析报告

UTStarcom 360°评估结果分析报告 被评估者情况简介 评估结果概述 360°问卷调查全方位地从管理技能、领导能力、交流技能和公司价值观等方面对您个人的领导和管理技巧进行了评估，以帮助您有效规划自己的职业发展，成为更加出色的管理者和领导者。 综合分析您自己、您的上司、同事及下属对您的评估结果，并结合您当前职位的能力要求以及公司整体的发展需求，您的优势能力和当前的发展需要已经被清晰地表现出来。 评估结果（见附表）显示：您的Ave曲线（您上司、同事、下属及自我评估结果的均值）基本上处于Max50％－Min50％两曲线间（公司整体中等水平区域），表明您基本具有良好的领导与管理能力，当然，从评估曲线的大幅波动――特别是您上司的评估曲线――中，您会发现，进一步的职业发展依然需要您在许多能力方面不断改进和发展。 评估结果具体分析 1、16种能力（行为）发展状况――绝对分析： 相对于公司整体平均水平的上限（max50％曲线），你的Ave曲线走势形成了您个人绝对的优势、中等和较弱能力（行为）。 （1）绝对优势能力（行为）： ?无 （2）中等能力（行为）： ?“设立目标，建立计划”（Establish Goals and Plans，EG） ?“管理的实施”（Manage Execution，ME） ?“提供方向”（Provide Direction，PD） ?“领导果断”（Lead Courageously，LC） ?“最终结果驱动”（Drive for Results， DR） ?“影响他人”（Influence Others，IO） ?“激励他人”（Motovate Others，MO） ?“指导与发展”（Coach and Develop，CD）

房地产估价案例分析报告

房地产估价案例分析 -----------------------作者：

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我的案例笔记（03年）二００三年全国房地产估价师执业资格考试笔记《房地产估价案例与分析》 目录 第一部分房地产估价原则 (1) 第二部分估价程序 (2) 第三部分房地产估价技术路线 (3) 第四部分估价方法 (3) 一、市场比较法 (3) 二、收益法 (5) 三、成本法 (7) 四、假设开发法 (9) 五、基准地价修正法 (11) 第五部分不同估价目的下的估价……………………………………… 11 一、土地使用权出让价格评估 (11) 二、房地产转让价格评估 (12)

三、房地产租赁价格评估 (12) 四、房地产抵押价值评估 (13) 五、房地产保险估价 (14) 六、房地产课税估价 (14) 七、征地和房屋拆迁补偿估价 (15) 八、房地产的分割、合并估价 (15) 九、房地产纠纷估价 (16) 十、房地产拍卖底价评估 (17) 十一、企业各种经济活动中涉及的房地产估价 (17) 十二、损害赔偿估价 (18) 第六部分各种类型的房地产估价……………………………………… 18 一、居住房地产估价 (18) 二、商业（含餐饮）房地产估价 (18) 三、商务办公（写字楼）房地产估价 (18) 四、旅馆（含娱乐）房地产估价 (19) 五、工业房地产估价 (19) 六、特殊用途房地产估价 (19) 第七部分估价报告格式………………………………………………… 19 估价报告常见错误…………………………………………………… 21

不良事件分析报告制度

不良事件报告制度

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为持续提高我院医疗质量，保障医疗安全，根据中国医院协会提出的患者安全目标和《二级医院评价标准和细则》的要求，制定本制度。 一、 医疗不良事件的定义 医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身所造成患者可能的人身损害，包括诊疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。 二、 医疗不良事件报告程序、处理流程： 各科室或个人具名或匿名报告不良事件 职能科室（医务、护理、院办公室、设备、后勤中心） 当发生不良事件后，当事人或知情人应立即向科室负责人报告，填写《医疗不良事件报告表》，报送职能科室，一般不良事件要求24h 内报告，事件重大、情况紧急者应立即口头汇报，事后补填《报告表》；报告人不愿具名或匿名的，可在医院网站上下载电子版《医疗不良事件报告表》,填写完成后发送到医教科邮箱。 职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医教科每个月组织医疗质量管理委员会会议分析，每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室考核和年终的科室考评内容。 三、医疗不良事件分类 （一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类： 一般事件（提出处理意见） 重大事件 分管院长 组织相关委员会讨论提出实施意见 院长

潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察， 如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。或者需额外的探视、评估或观察，但仅 需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治 疗。 中度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住 院时间或会诊等特别处理。 重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。 极重度伤害：造成患者死亡的。 （二）按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小，分为一般和重大医 疗不良事件。 符合下列条件之一者,为一般医疗不良事件： 1．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 2．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 3．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理, 但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。 4．医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。5．医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。 6．设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。 符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件： 1．擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机;

估价结果报告模板

估价结果报告模板

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房地产估价报告 估价项目名称:城西花园10－1101房地产价值评估 委托方：蔡倩 估价方:无锡城市职业技术学院?估价人员:杭晨姜元元曹梦婷王平 估价作业日期:２015年０6月2９日至2015年07月３日估价报告编号：（无锡）城院(房估）[２0１5］HC64０１号

目录 致委托方函 (2) 估价师声明 (4) 估价的假设和限制条件 (6) 一、估价的假设条件 (6) 二、估价的限制条件…………………………………６ 三、估价报告应用说明 (7) 房地产估价结果报告……………………………．.8 一、委托方……………………………………………８ 二、估价方 (8) 三、估价对象 (8) 四、估价目的…………………………………………1０ 五、价值时点 (10) 六、价值定义 (10) 七、估价依据 (11) 八、估价原则 (11) 九、估价方法…………………………………………１2 十、估价结果 (14) 十一、估价人员 (15) 十二、估价作业日期…………………………………１５ 十三、估价报告应用的有效期 (15) 十四、变现能力分析…………………………………1５ 附 件……………………………………………………………１9 １、评估业务约定书复印件 2、法定优先受偿权利调查表复印件 3、估价对象《房屋所有权证》复印件 ４、估价对象《国有土地使用证》复印件 5、估价对象现状照片 6、估价机构营业执照复印件 7、估价机构资质证书复印件 8、估价人员注册资格证书复印件

不良事件报告及根本原因分析制度

【密级:□公开■内部□秘密】 １目得 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议，增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。 2范围

全院各部门、各科室 ３职责 3、1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3、2各科室负责人 ３、2、1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。 ３、2、2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 ３、2、3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3、3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来得不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见与改进措施，并适时进行追踪检查评价,对本部门分管得警训事件与严重度评估分级（SAC)1级、2级得不良事件及时组织根本原因分析（ＲＣA），形成分析报告,呈报分管院长、每季度将不良事件得趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 ３、4质管办 接收全院不良事件,对跨部门得警训事件与严重度评估分级(SＡC)1级、２级得不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3、4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性 质得4８小时内,启动RＣＡ。 4 定义 4、1不良事件 指在医疗机构中发生得、任何预料之外得,不期望得可能影响患者诊疗结果,增加患者得痛苦与负担得事件，以及影响医院工作得正常运转与医务人员人身安全得因素与事件。按不良事件严重程度分为四类: 4、1、1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害得意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4、１、1、1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情得自然发展或基本状况无关得死亡（如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿得死亡、自杀等； 4、1、1、２与患者病情得自然发展过程或基本状况无关得主要功能永久丧失; 4、１、1、3 手术部位错误、操作错误与患者错误； 4、1、１、4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染得器官或组织二造成感染慢性疾病

实验室间比对和能力验证结果的分析报告

实验室间比对和能力验证结果的分析报告 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

湖北华源包装有限公司 实验室间比对和能力验证结果的分析报告为了通过适时开展比对试验和能力验证等质量控制活动，对检测质量及其过程的有效性进行监控，保证检测工作的质量，确保检测结果的准确、可靠、有效，或者为无法溯源的检测设备和标准物质提供评价测量结果的可靠证据，依据《实验室资质认定评审准则》和公司《质量手册》、《程序文件》要求，2011年我组织了实验室间比对和能力验证，定期开展内部质量控制活动，采用有证标准物质测定、留样再测、平行样测定、空白对照试验等进行人员和方法的比对。现将2011年的质量控制结果报告如下： 一、质量控制方法： 1、外部质量控制 （1）接受省技术监督局计量认证监督评审现场试验考核。 2、内部质量控制： （1）组织人员和方法比对； （2）开展检测过程平行样、空白试验； （3）抽查检测报告，考核平行样、空白试验是否符合规定要求。 二、质量控制内容和结果： 1、参加省技术质量计量认证监督物理数据鉴定考核，见表1 表1 物理数据鉴定考核记录 2、参加省质量技术监督局组织的产品卫生检测质量考核，见表2 表2 卫生检测鉴定考核结果

3、内部组织的人员比对和方法比对，见表3 表3 内部考核样品考核结果 4、平行样、空白试验。 抽查25份检测原始记录，其平行样的相结相差均符合相关检验方法的精确度要求，符合率100%，每批样品检测均做空白对照试验，符合检测方法的要求。 5、2011年11月份通过省技术监督局组织的监督评审组的现场试验考核，共考核个样品（标本）10个项目。 三、讨论 1、开展实验室间比对活动，组织人员或方法比对在实验室内进行平行样的试验等实验室质量控制活动，都是实验室质量控制的有效方法。对于可溯源的物理分析和不可溯源的卫生检验，比对和能力验证活动都可提供评价其测量结果可靠性的证据，同时也可证实实验室比对和卫生检测质量考核活动，组织人员比对和方法比对，通过考核平行样、空白试验等开展内部质量控制活动，符合公司质量管理体系有关质量控制规定的要求。 2、根据《湖北省质量技术监督检验局对我司样品考核结果的通报》，我司实验室3份考核样品考核结果全部合格；参加省质量技术监督局产品卫生测定考核，符合相关标准分析方法的技术要求，结果全部合格；组织开展考核样品复合强度、摩擦系数、热封强度，结果全部合格。证明我司实验室检测质量和检测过程，基本满足《确保检测/校准结果质量的控制程序》的要求，表明实验室的检测过程是受控的、可信的、有效的。

后评估报告模板

**** **项目后评估报告（要点，可根据实际调整补充） （总规图片） 年月日

第一章项目概况及土地拓展后评估（地产发展部）1.1项目概况及背景 1.2 项目经济技术指标 1.3项目发展周期 1.4项目投资研判的准确程度； 1.5项目定位、产品定位与投资预测的偏差情况 1.6项目整体的投资收益情况 1.7与国土局等外部关系的沟通协调情况 1.8对招拍挂所需的相关手续办理情况 其他 第二章项目营销管理后评估（营销部） 2.1项目各类型物业销售情况 2.2项目销售时机 2.2.1与市场定位时房地产市场情况对比分析 2.2.2一期计划销售时间与实际销售时间的对比分析2.2.3原定位与实际设计建设成果的对比分析 2.2.4预期销售价格与实际价格的对比分析 2.2.5项目计划销售期、速度与实际情况的对比分析2.3项目销售策略 2.3.1项目销售周期中营销费用控制情况 2.3.2项目推广渠道对比分析

2.3.3各阶段销售策略逾期与实际产生效果对比分析2.4项目客户分析 2.4.1成交客户来源分析 2.4.2成交客户年龄、职业分析 2.4.3成交客户家庭构成及收入分布 2.4.4成交客户置业动机及次数 2.4.5成交客户付款方式 2.4.6项目最初客户定位 2.5项目营销大事记 2.6项目交付 2.7项目组织建设情况 2.8成功与不足 2.8.1综合评述 2.8.2营销工作成功之处 2.8.3营销工作不足之处 2.9改进提升计划 2.9.1与代理公司合作的经验教训 2.9.2首推产品及时机选择 2.9.3产品规划前期需营销介入 2.9.4组织建设方面 2.9.5销售管理方面 2.9.6广告推广方面

不良事件报告及根本原因分析制度

1目的 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息，医院利用报告系统进行研究、分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件 报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报 至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医 院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严 重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告， 呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事 件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部 门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理 委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件 性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件 指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者 的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按 不良事件严重程度分为四类：

数据分析验证性实验报告

数据分析验证性实验报告 一、题目 1、1991 年我国30个省、区、市城镇居民月平均消费八个指标（单位均为元/人） X1: 人均粮食支出X2: 人均副食支出 X3: 人均烟茶支出X4: 人均其它副食支出 X5: 人均衣着商品支出X6: 人均日用品支出 X7: 人均燃料支出X8: 人均非商品支出 省区市X1X2X3X4X5X6X7X8 山西8.35 23.53 7.51 8.62 17.42 10.00 1.04 11.21 内蒙古9.25 23.75 6.61 9.19 17.77 10.48 1.72 10.51 吉林8.19 30.50 4.72 9.78 16.28 7.60 2.52 10.32 黑龙江7.73 29.20 5.42 9.43 19.29 8.49 2.52 10.00 河南9.42 27.93 8.20 8.14 16.17 9.42 1.55 9.76 甘肃9.16 27.98 9.01 9.32 15.99 9.10 1.82 11.35 青海10.06 28.64 10.52 10.05 16.18 8.39 1.96 10.81 河北9.09 28.12 7.40 9.62 17.26 11.12 2.49 12.56 陕西9.41 28.20 5.77 10.80 16.36 11.56 1.53 12.17 宁夏8.70 28.12 7.21 10.53 19.45 13.30 1.66 11.96 新疆 6.93 29.85 4.54 9.49 16.62 10.65 1.88 13.61 湖北8.67 36.05 7.31 7.75 16.67 11.68 2.83 12.88 云南9.98 37.69 7.01 8.94 16.15 11.08 0.83 11.67 湖南 6.77 38.69 6.01 8.82 14.79 11.44 1.74 13.23 安徽8.14 37.75 9.61 8.49 13.15 9.76 1.28 11.28 贵州7.67 35.71 8.04 8.31 15.13 7.76 1.41 13.25 辽宁7.90 39.77 8.49 12.94 19.27 11.05 2.04 13.29 四川7.18 40.91 7.32 8.94 17.60 12.75 1.14 14.08 山东8.82 33.70 7.59 10.98 18.82 14.73 1.78 10.10

°评估结果分析报告

360°评估结果分析报告 被评估者情况简介 评估结果概述 360°问卷调查全方位地从管理技能、领导能力、交流技能和公司价值观等方面对您个人的领导和管理技巧进行了评估，以帮助您有效规划自己的职业发展，成为更加出色的管理者和领导者。 综合分析您自己、您的上司、同事及下属对您的评估结果，并结合您当前职位的能力要求以及公司整体的发展需求，您的优势能力和当前的发展需要已经被清晰地表现出来。 评估结果（见附表）显示：您的Ave曲线（您上司、同事、下属及自我评估结果的均值）基本上处于Max50％－Min50％两曲线间（公司整体中等水平区域），表明您基本具有良好的领导与管理能力，当然，从评估曲线的大幅波动――特别是您上司的评估曲线――中，您会发现，进一步的职业发展依然需要您在许多能力方面不断改进和发展。 评估结果具体分析 1、16种能力（行为）发展状况――绝对分析： 相对于公司整体平均水平的上限（max50％曲线），你的Ave曲线走势形成了您个人绝对的优势、中等和较弱能力（行为）。 （1）绝对优势能力（行为）： ?无 （2）中等能力（行为）： ?“设立目标，建立计划”（Establish Goals and Plans，EG） ?“管理的实施”（Manage Execution，ME） ?“提供方向”（Provide Direction，PD） ?“领导果断”（Lead Courageously，LC）

? “最终结果驱动”（Drive for Results ， DR ） ? “ 影响他人”（Influence Others ，IO ）“激励他人”（Motovate Others ， MO ）“指导与发展”（Coach and Develop ，CD ） ? “支持变化”（Champion Change ，CC ） ? “形成开放式沟通”（Foaster Open Communication ，FO ） ? “管理沟通”（Communicate Managerially ，CM ） ? “运作高效”（Perform with high Efficiency ，PE ）“创新精神”（Innovate ， IN ） ? “与公司共同成长”（Grow with the Company ，GC ） ? “客户第一/注重质量”（Focus on Customer/ Quality ，FC ） ? “形成团队精神”（Foster Team Work ，FT ） （3）绝对较弱能力（行为）： ? 无 2、对于您当前的职位最为重要的4种能力（TF ）： 基于职位分析及您的自评和您的上司反馈，对于您当前的职位（而不是您自己）来讲，在所有的这16种能力（行为）当中，结果驱动（DR ）、与公司共同成长（GC ）、提供方向（PD ）和运作高效（PE ）等四项能力（行为）最为重要。 3、发展和改进需求分析： 如下四格表所示，被评估的所有能力（行为）中受关注的重点应该是被列于该表中的属于TF 的优势和不足： 四格评估表 根据结果表和四格评估表显示（参见max50％和AVE 两曲线）： 对于您的职位非常重要的能力，您的发展水平中等，与其他能力相比并未显示出优势。这都有待您在今后的职业发展中，进一步改善和发挥这些能力/行为的作用。 对该职位的重要程度 。 低 高 ( ) 低 高

单项验证结果评价报告

单项验证结果评价报告 一、原料及成品检验结果分析 1、质监部化验室针对每批的原料进行化验分析，对每批原料进行监控，并每月进行统计分析，形成统计报告。11年01月-11年04月份原料检验结果统计如下： 以上统计数据显示11年01-04月份原料平均合格率为100 %。 采购部收集了供方的产品检测报告，其卫生指标均合格，达到了原料验收的要求。 2、质监部化验室针对每批半成品进行了检验，并对每月的合格率进行统计。11年01月-11年04月份半成品一次合格率统计如下：

从以上统计数据显示，11年01月-11年04月份半成品初检合格率平均为93.7%-97.4%，其中3月份合格率最低为93.7%。 3、质监部化验室针对每批成品进行了检验，并对每月的合格率进行统计。11年01月-11年04月份成品一次合格率统计如下： 3产品第三方检测结果 4月份省和市技监局对本企业的没食子酸丙酯进行了抽检，检测结果均合格，公司送检的产品均合格。 二、基础设施和维护方案 生产部维修人员针对生产环节每一部分的设备及设施进行每日检查，根据维护方案的要求进行检查及维护维修，保证了设备的正常运行以及产品质量的稳定。根据生产设备设施运转情况的统计显示，每月各部分设备实施运转良好，运转完好率01月份达到了100%，02月份达到了100%，03月份达到了99.4%，04月份达到了100%。可以证实企业建立的基础设

施和维护方案基本得以实施并且有效。 三、危害水平低于可接受水平的验证 根据质监部对产品的检测结果表明，公司产品均合格，通过第3方检测结果表明，公司产品的卫生指标也均合格，主管部门监督抽查结果产品也均能满足要求，也未发生顾客投诉现象，证实企业产品的危害水平低于可接受水平。 四、其他程序的实施情况分析 1、根据年度培训计划，公司办公室对每一项培训内容实施了培训，并对每次的培训进行了评价，根据统计结果，培训实施率和合格率达到了100%，证实培训程序得以实施且有效。 2、根据采购控制程序的要求，对每个供应商进行了评价，对采购过程按照程序要求进行了控制。 3、根据内审和管理评审的要求，公司总经办于11年05月27日安排企业体系的内部审核，并在5月底安排了公司的管理评审会议。 根据以上分析能够证实企业的操作性前提方案和HACCP计划中的要素得以实施且有效，并已实施了基础设施和维护方案，生产的产品的危害水平低于确定的可接受水平，并且企业建立并要求的其他程序得以实施且有效。 评价人：HACCP小组 2011年05月18日

设立评价分析报告文案

第三章危险、有害因素的辨识结果第一节危险化学品的辨识结果 1、危险化学品的识别结果 退城进园40万Nm3/d煤制气项目涉及的危险、有害物质种类较多，有焦炉煤气、煤焦油、粗笨、氨水、洗油、氢氧化钠、硫磺、硫酸、硫酸铵、硫化氢循环惰性气、煤、焦炭、联氨（水合肼）、盐酸等。其中，焦炉煤气成分复杂，主要括H2 、CH4、N2、CO、CO2、H2S 、CmHn、NH3、笨、萘等；循环惰性气为氮气。 在这些物质中，硫化氢为第2.1类易燃气体，氮为第2.2类不燃气体，焦炉煤气为第2.3类有毒气体，粗笨、煤焦油、洗油为第3.2类闪点易燃气体，硫磺为第4.1类易燃固体，硫酸、盐酸为第8.1类酸性腐蚀品，氨水、水合肼、氢氧化钠属于第8.2类碱性腐蚀品。 依照《高度物品目录（2003年版）》，笨、水合肼、硫化氢在其中分别为第4号、第28

号、和第31号高毒物品。依据《易制毒化学品管理条例》，硫酸、盐酸属于第三类易制毒化学品。 除此之外，项目生产过程中还可以产生氮氧化物、烃类、硫氧化物、硫化碳、氧硫化碳、有机硫等物质，由于它们或者在系统中仅少量存在。在本次评价中不对这些物质进行辨识。 2．危险化学品的基本危险特性 项目设计的危险化学品分别具有易燃、易爆、腐蚀、有毒等特征，能够引发火灾爆炸、腐蚀、以及致人中毒等、灼伤等，它们的基本危险特性见表3-3-1。 4．危险化学品的理化性能指标以及包装 存储、运输的技术要求 本次评价对项目中涉及的危险化学品的理化性能指标等各方面的容列表进行了辨析，详见附件1中的附表1-1至1-10。 以下为项目中主要危险化学品的包装、存储、运输的技术要求。

护理不良事件原因分析报告

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。 护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产 生，影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 2013年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。 2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观

花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。 3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。 4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针刺伤。 5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。 6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人 的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。

实验室间比对和能力验证结果的分析报告

湖北华源包装有限公司 实验室间比对和能力验证结果的分析报告为了通过适时开展比对试验和能力验证等质量控制活动，对检测质量及其过程的有效性进行监控，保证检测工作的质量，确保检测结果的准确、可靠、有效，或者为无法溯源的检测设备和标准物质提供评价测量结果的可靠证据，依据《实验室资质认定评审准则》和公司《质量手册》、《程序文件》要求，2011年我组织了实验室间比对和能力验证，定期开展内部质量控制活动，采用有证标准物质测定、留样再测、平行样测定、空白对照试验等进行人员和方法的比对。现将2011年的质量控制结果报告如下： 一、质量控制方法： 1、外部质量控制 （1）接受省技术监督局计量认证监督评审现场试验考核。 2、内部质量控制： （1）组织人员和方法比对； （2）开展检测过程平行样、空白试验； （3）抽查检测报告，考核平行样、空白试验是否符合规定要求。 二、质量控制内容和结果： 1、参加省技术质量计量认证监督物理数据鉴定考核，见表1 表1 物理数据鉴定考核记录 2、参加省质量技术监督局组织的产品卫生检测质量考核，见表2 3、内部组织的人员比对和方法比对，见表3 表3 内部考核样品考核结果

4、平行样、空白试验。 抽查25份检测原始记录，其平行样的相结相差均符合相关检验方法的精确度要求，符合率100%，每批样品检测均做空白对照试验，符合检测方法的要求。 5、2011年11月份通过省技术监督局组织的监督评审组的现场试验考核，共考核个样品（标本）10个项目。 三、讨论 1、开展实验室间比对活动，组织人员或方法比对在实验室内进行平行样的试验等实验室质量控制活动，都是实验室质量控制的有效方法。对于可溯源的物理分析和不可溯源的卫生检验，比对和能力验证活动都可提供评价其测量结果可靠性的证据，同时也可证实实验室比对和卫生检测质量考核活动，组织人员比对和方法比对，通过考核平行样、空白试验等开展内部质量控制活动，符合公司质量管理体系有关质量控制规定的要求。 2、根据《湖北省质量技术监督检验局对我司样品考核结果的通报》，我司实验室3份考核样品考核结果全部合格；参加省质量技术监督局产品卫生测定考核，符合相关标准分析方法的技术要求，结果全部合格；组织开展考核样品复合强度、摩擦系数、热封强度，结果全部合格。证明我司实验室检测质量和检测过程，基本满足《确保检测/校准结果质量的控制程序》的要求，表明实验室的检测过程是受控的、可信的、有效的。 四、建议 1、除定期的实验室间质量控制外，要高度重视实验室内的质量控制，每年内部组织的人员比对要使每个检测人员都有机会参与，以提高检测人员检测技术质量。 2、除参加外部质量控制和组织内部质量控制活动外，平时的检测质量控制要通过利用质量控制图来分析检测质量的稳定性，以便及时发现某些偶然的异常现象，随时采取相应的校正措施。 湖北华源包装品管部实验室 2011年11月

跌倒不良事件分析报告

跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：

不良原因分析

不良原因分析模具型式：復合下料模 毛邊太高 1、研磨刃口; 2、導柱磨損換新; 3、公母模間隙修正; 4、刀口處理﹔ 5、模板變形，重修重合。 未能脫料 1、脫料板鑽頂料銷﹔ 2、材料表面太油，擦試﹔ 3、模板刮傷，材料附著，磨平﹔ 4、毛邊太高附眷，修刃口。 沖頭斷裂 1、換沖頭﹔ 2、檢查脫料板活動性﹔ 3、下模孔是否退料不良﹔ 4、模孔間隙過小得加大﹔ 5、沖子處理不良，回火﹔ 6、夾板偏斜，孔重修正﹔ 7、逃孔不良，磨大磨順。 刀口鈍、裂 1、模板處理不良，再淬火或回火﹔ 2、刀口氬焊后修正﹔ 3、間隙過小應磨成正確尺寸﹔ 4、彈簧壓力太大，應均勻調整﹔ 5、模板材質不良，重換﹔ 6、模板變形，磨平，修正 脫料板附著 1、彈簧追加﹔ 2、板邊附著料屑，清洗干淨﹔ 3、鎖附螺絲孔位偏，加大﹔ 4、沖子孔太緊，磨順，活動間隙0.02mm~0.03mm 5、模板邊壓傷，磨平﹔ 6、模板變形，平面磨平，邊緣修正 沖孔偏移

1、內脫料板不准，重修﹔ 2、沖頭長度得超出母模面，否則不准﹔ 3、公母模不准影響，重合公母模﹔ 4、夾板、內脫料偏斜過大，修正夾板﹔ 廢料附著 1、退磁﹔ 2、下模孔過大，割入子入入塊﹔ 3、下模退廢料孔不順，磨順﹔ 4、沖料表面油質太粘，擦淨 模具型式：成型模 尺寸不准 1、案內重新調整; 2、模板尺寸不准，重修整﹔ 3、公母模重處理，重磨﹔ 4、下料展開錯誤，重修﹔ 5、材質不良，修整模板尺寸﹔ 6、沖制深淺調整。 不能直角 1、模具公母模間隙重調整﹔ 2、沖制素材材質不同，母模刀口R小﹔ 3、公模邊磨壓線(如：右圖，尺寸選取視料厚) ﹔ 4、公模刀口面外，磨斜度逃料﹔ 5、兩次成型﹔ 6、強化脫料板﹔ 7、軟化脫料板﹔ 8、模板平面不正，重架模 不能退料 1、追加頂料銷﹔ 2、公模刀口太尖銳，以磨石梢磨﹔ 3、刀口變形，再處理，磨整﹔ 4、公母模間隙不足，沖材擠壓，修正尺寸﹔ 5、上下模成形后，平面傾斜，重架模及磨平模板。退料變形 1、頂料不均，重新調整﹔ 2、彈簧彈力失調，重換﹔ 3、消除公母模變形度﹔

能力验证和实验室间比对结果的分析报告

能力验证和实验室间比对结果的 分析报告 资料5 能力验证和实验室比对结果的分析报告 1. 2009 年参见项目：伤残程度鉴定。 结果：满意。 2009 年本所首次参加能力验证活动，接到能力验证计划指导书后本所积极组织鉴定人分析住院病历史摘抄，法医学临床检验记录和放射科检验记录。根据指导书中被鉴定人的受伤情况，鉴定人进行讨论分析，达成共识。 能力验证专家评审组评价意见：鉴定书格式不够规范；对腰2 椎体骨折类型认定准确，对胸12 椎体楔形变分析正确，未说明腰部活动受限程度，适用标准条款准确，鉴定结论正确。 2. 2011 年参加项目：死亡原因和死亡方式鉴定 结果：满意 能力验证专家评审组评价意见：法医病理学诊断要件全面，重

点突出，条理清晰，专业术语合乎规范；分析说明能够够提炼材料中提供的要素并进行合理论证分析，对机械性窒息和腹部损伤认识清楚，对致伤物及只上过程分析准确，对死亡方式论证合理，条理清晰，逻辑性强；鉴定意见准确、规范。 3. 2011 年参加项目：伤残程度鉴定 结果：通过能力验证专家评审组评价意见：鉴定文书格式符合《司法鉴定文书规范》的基本要求。病历摘录能够全面反映被鉴定人原发性损伤及后遗手功能障碍等主要信息。分析说明层次清晰，理由充分，逻辑性较强。能正确理解和运用鉴定标准条款，鉴定结论与专家公议结果基本一致。主要不足：文书格式欠规范；阅片所见未明确说明锁骨陈旧性骨折遭受外力后有错位；本次外伤与锁骨骨折因果关系分析不准确。 4. 2012年3月本所参加了司法部司法鉴定科学技术研究所损伤程度鉴定项目的测量审核。 结果：比对结果一致（通过） 审核意见和评价结果： 1. 鉴定意见书的形式 本测量审核为人体损伤程度鉴定项目。鉴定书的形式符合要求，项目完整。 2. 阅片 阅片较为全面，对鼻骨骨折和上颌骨额突骨折诊断正确，但错误地将眼眶陈旧改变认定为新鲜骨折。

护理不良事件案例成因分析 报告

2016年护理不良事件案例成因分析年度报告 2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下： 一、2016年发生护理不良事件共10件： 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，

如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常 识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。对高危患者进行评估，对压疮高危患者积极采取措施，如：指导按摩，帮病人勤翻身等，同时告知家属留陪人，必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、