高热的诊断及处理修订稿
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高热的诊断及处理
一、高热的病因
(一)感染性疾病
l.病毒感染：流行性感冒、普通感冒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、疱疹病毒脑炎、皮疹后脑炎、腮腺炎病毒炎、脊髓灰质炎、狂犬病毒脑炎、巨细胞包涵体脑炎等。
2.螺旋体感染：钩端螺旋体脑炎、脑梅毒回归热等。
3.立克体氏体感染：地方性及流行性斑疹伤寒、恙虫病、Q热等。
4.寄生虫感染：脑型疟、脑内阿米巴病、脑血吸虫病、弓形体病，脑旋毛虫病、嗜酸性脑膜炎等。
5.绑菌性感染：化脓性脑脊髓膜炎、脑脓肿、急性菌痢，细菌性心内膜炎、肝脓肿、结核病、败血症等。
(二)非感染性疾病
1.结缔组织病：风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、结节性脂肌炎、嗜酸性粒细胞增多症等。
2.物理性疾病：中暑、烧伤等。
3.中枢性疾病：脑血管病、脑外伤、癫痫持续状态、颅内压增高症等。
4.内分泌疾病：甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能亢进等。
5.恶性肿瘤 :肾癌、肝癌、胃癌、淋巴瘤及白血病等。
6.血液病: 急性白血病、急性粒细胞减少症、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。
7.药物反应: 恶性症状群、抗生素药物、抗癫痫药物等药品产生的药物反应。
诊断
二、高热的诊断
(一)病史
详细询问病史对发热原因的诊断常能提供重要线索，一般而言。急性感染性疾病起病比较急骤。常有受凉、疲劳、外伤或进食不洁等病史，如发热前有明显寒战者，多属于化脓性细菌性感染或疟疾，而一般非感染性发热，以及结核、伤寒、副伤寒、立克次氏体和病毒感染多有寒战。
(二)热型
发热性疾病中有相当一部分疾病具有独特的热型，如稽留热(一日内体温波动不超过1℃)多见于乙脑、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等;弛张热(一日内体温波动2℃以上)多见于败血症、感
染性心内膜炎、急性白血病等;间歇热(发热期和无热期交替出现)多见于疟疾、化脓性局灶性感染等;波状热(热型变化量波浪起伏状)多见于布氏杆菌等;不规则热(热型有一定规则)多见于风湿热、流感等。
(三)伴随症状
发热伴寒战常见于肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎或败血症等;发热伴咳嗽、吐痰、胸痛、气喘等，常见于肺炎、胸膜炎、肺结核或肺脓肿;发热伴头痛、呕吐，常见于上呼吸道感染、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等;发热伴上腹痛、恶心、呕吐，常见于急性胃炎、急性胆囊炎等;发热伴下腹痛、腹泻、里急后重、脓血便等，常见于细菌性痢疾;发热伴右上腹痛，厌食或黄疸等，常见于病毒性肝炎或胆囊炎;发热伴关节肿痛，常见于风湿热或败血症等;发热伴腰痛、尿急、尿刺痛，常见于尿路感染、肾结核等;发热伴有局部红肿、压痛，常见于脓肿、软组织感染等;间歇性发热伴寒战、畏寒、大汗等，常见于疟疾或伤寒等病;发热伴皮下出血及黏膜出血，常见于流行性出血热、重症病毒性肝炎、败血症或急性白血病等。
(四)体征
1.生命体征：如发热伴随呼吸急促、口唇紫绀多提示肺炎等呼吸道感染;如发热伴血压降低、脉速、烦躁等要警埸感染性休克或败血症。
2.面容：一般急性感染多呈急性面容、表情淡漠。无欲状见于伤寒、副伤寒;流行性出血热和斑疹伤寒则面部潮红似醉酒状;感染性休克者表现为面色苍白;活动性红斑狼疮可有面部蝶形红斑;口角疱疹常见于流行性脑脊髓膜炎和疟疾。
3.皮肤：皮肤的环形红斑和结节性红斑有助于对患者诊断;皮下结节是风湿热的主要体征之一;出血性皮疹或出血素质常提示重症感染或血液病;皮肤或软组织有化脓性病灶常提示为人为原因或败血症的来源;发热伴皮肤黄染(黄疸)要注意肝胆道感染、钩端螺旋体病、急性肝炎和急性溶血等。
4.淋巴结：局部淋巴结肿大常提示局部有急性炎症;全身淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病、恶性组织细胞病、淋巴结结核等。
5.胸部：如闻及肺部干湿性罗音或实变体征者，则应该考虑呼吸系统感染;原有器质性心脏病者心杂音发生明显改变时，应注意感染性心内膜炎;发热伴心包积液体征常提示心包炎。
6.肝脾肿大：发热伴肝脾肿大应考虑血液病、风湿性疾病和某些感染性疾病，如传染性单核细胞增多症、疟疾、伤寒以及肝胆道感染等;如伴有腹部体征应考虑为消化道系统疾病。
7.肾区叩击痛：发热伴肾区叩击痛，结合泌尿道刺激症状.应考虑肾盂肾炎、肾周围炎或肾周脓肿等。
8.关节肿痛：发热伴关节肿痛应考虑风湿热、败血症、系统性红斑狼疮和局部感染;发热伴腓肠肌剧痛常提示钩端螺旋体病。
9.发热伴器官损害体征：常为全身性疾病或败血症。
(五)辅助检查
（1）血、尿、粪常见检查为筛选的首选项目。白细胞计数和中性粒细胞分类增高，多考虑为细菌性感染;减低者则多为病毒或杆菌感染。若怀疑败血症、肠道及泌尿道感染，需分别送血、粪、尿培养。各种穿刺液除常规检查外，有时需送培养或涂片检查。如流行性脑脊髓膜炎患者皮肤瘀点及脑脊液涂片检查可找到脑膜炎奈瑟菌，疟疾患儿血涂片可查找疟原虫，白喉假膜涂片检查白喉杆菌。
(2)必要时检查肥达反应、外斐反应、嗜异性凝集试验、冷凝集试验等，有助于鉴别诊断。风湿热或类风湿病分别进行抗链球菌溶血素O或类风湿因子检查。免疫缺陷病致反复感染者可行血清免疫球蛋白及细胞免疫与补体测定。血液病宜行骨髓象检查。怀疑结核病需进行结核菌素试验。怀疑胆道感染者行十二指肠引流液的检查与培养，可获得有意义的结果。总之，可按病情需要进行有关检查，但需注意分析检查结果时，要除外由于取样或操作过程等误差与污染而致的假阳性或假阴性。
三、高热的治疗
（一）病因治疗
高热病因确定后，针对病因给予治疗，如过敏则抗过敏治疗，细菌性感染则给予抗生素治疗。
（二）减温措施
1.物理降温一般可采用冷毛巾湿敷额部每5～l0分钟变换一次，将冰袋置于额、枕后颈、腋和腹股沟处降温，也可用25%
一50%的酒精擦浴或温水擦浴，对于过高热（>℃）尚可用冰盐水保留灌肠。将患者置于冰水浴盆中或空调病房内，或用冰盐水洗胃，也可静脉注射冰化葡萄糖生理盐水，不仅可补充水份和热量，且能迅速降温。
2.药物降温视发热程度可用口服或肌注解热镇痛药，如乙酰水杨酸等。对未成熟儿、小婴儿与体弱儿一般不用解热剂降温。常用的解热剂有APc5—10mg/（kg？次），或阿鲁散1—2岁婴儿每次l一2片（每片含阿司匹林克、鲁米那克）。也可用小儿退热散（扑热息痛栓），l一6岁，1粒/次，一日1～2次，将栓剂塞入肛门。对于过高热伴惊厥、谵妄者可行冬眠疗法，按病情可采用冬眠l号（氯丙嚷50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg、5%葡萄糖液250ml），冬眠2号（杜冷丁
100mg、氢麦角碱—、5%葡萄糖液250ml）或冬眠3号（普鲁卡因3—5g、司巴丁—、硫酸镁6g、生理盐水150ml）静滴。
3.针刺降温常用穴位为曲池、台谷、大椎、少商等。
4.其他对症处理高热时不显性水分丢失增多，加之食欲减退，应及时补充水份和电解质。口服有困难者给予静脉补液，并注意热量的供给，使用1：4（含钠液：葡萄糖）液，可适当予以钾盐等。
四、高热的预防
（一）、预防
1、衣着要凉爽，切忌采用捂被子发汗的办法。
2、居室空气要流通，必要时用电扇来回吹风，千万不可关窗闭户不让孩子见风。
3、鼓励饮水，保持口舌滋润，小便通畅。
4、注意营养，不要随意忌口，无明显咳嗽的可多吃点水果，尤其西瓜，既能补充水分、糖分和维生素，又有清热的功效，此外还应注意大便通畅。
（二）、饮食
宜
1.宜吃寒凉性的食物；
2.宜吃低脂肪的食物；
3.宜吃高维生素C的食物；
4.宜吃清淡的食物。
忌
1.忌吃热燥的食物；
2.忌吃对大脑有刺激性的食物。
发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断
发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断 一．发热相关知识的系统性回顾： 高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH） （一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓 大脑皮层也参与体温的行为性调节 稽留热：体温持续在39－40 0C，达数天或数周之久，24小时内体温波动不 超过1 0C。可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病 持张热：体温在24小时内波动达20C或更多。可见于结核病、败血症、局灶 性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿 热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。 间歇热：体温突然上升达到39 0C以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后 又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发 作。是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。 （二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态， 不久又再发热，呈波浪状起伏。可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜 炎、周期热等。 再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互 相交替。可见于回归热、鼠咬热等。 不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。可见于流感、支气管性肺炎、 渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。 双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰。可见于黑热病。 恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。 双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次 热程，持续数天而完全解热。此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质 炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。 注意：1．临床上热型由于受很多因素（抗生素、激素、体质等）的影响而不具有典型性。 2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。如肺炎链球菌性肺炎合并脓胸或败血症时，热型可由稽留热转为驰张热，故临床上对此种现象应加以注意。 3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。 4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：①其他感染性疾病 经治疗好转，但不彻底，停药复发。②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而 转为L型细菌再次发热。③在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到药 物热。④反复发热疾病的第二次发热。⑤在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或 无关的新并发症。
中风病首次病程记录
首次病程记录 记录时间：2012—1—15 姓名：张三性别：男年龄：45岁 病例特点:左侧肢体活动不利伴吐词不清一月余 患者自述一月前因“脑出血”在市人民医院治疗（具体用药不祥），后虽好转出院，但左侧肢体活动不利，划圈步态，吐词欠流利，欠清晰，并偶伴左侧肢体乏力，疼痛，夜间痛甚，为求治疗遂于今日来我院就诊，门诊以“中风”收住本科。 病程中，患者精神欠佳，夜寐难安，纳少，大便尚调，小便频数，色清，体重体力均下降。 既往史：高血压病史十年，最高时BP200/100mmHg，一直口服硝苯地平缓释片，氨氯地平片治疗，平素血压控制情况不详；有阑尾切除五年，无药物食物过敏史。 体格检查：T：36.3oC P：78bpm R：19bpm BP：125/75mmHg 神志清楚，面色少华，发育正常，形体适中，营养中等，表情痛苦，划圈步态，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴无肿大，颅正，颈软，无抵抗，双侧瞳孔等大等圆D=3.0mm，对光反射存在，口鼻无畸形，列齐，伸舌居中，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR7bpm,律齐，心尖搏动正常，浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未及瓣膜杂音，腹软，右下腹可见一长约3cm斜行陈旧手术疤痕，未及包块压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲斯征阴性，双肾未及压痛叩击痛，右侧肢体肌力
肌张力正常，左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛。 专科检查：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3ˉ级，远端肌力3﹢级，肌张力稍高，左巴氏征（+），左霍夫曼征（+），左侧踝阵挛，划圈步态。面色少华，乏力，肢痛，夜间痛甚。 舌质淡紫，苔薄白，脉细涩。 辅助检查：头颅CT示：右侧脑室低密度影软化灶 入院诊断：中医：中风（气虚络瘀，风痰瘀阻，肝肾亏虚） 西医：1.脑出血恢复期 2.高血压病3级，极高危组 辨病辩证分析：患者男，45岁，大病初愈，元气大伤，气血虚弱，气无力行血，气虚血瘀，闭塞经脉，而见肢体偏废不用，乏力. 面色少华。气虚则无力固摄水液，则见小便频数，清长。舌质淡紫，脉细涩均为气血血瘀之征象，故而此病当属祖国医学“中风”，证属“气血络瘀，风痰瘀阻，肝肾亏虚”。 西医诊断依据：1. 脑出血恢复期：依据： 1）患者，男，45岁； 2）患者因“左侧肢体活动不利伴吐词不清一月”入院。 3）曾有脑出血病史 4）查体：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2ˉ级，肌张力尚
感冒的诊断及鉴别诊断
感冒的诊断及鉴别诊断 一、诊断 1、根据气候突然变化，有伤风受凉，淋雨冒风的经过，或时行感冒正流行之际。 2、起病较急，病程较短，病程3-7天，普通感冒一般不传变。 3、典型的肺卫症状，初起鼻咽部痒而不适，鼻塞、流涕，喷嚏，语声重浊或声嘶，恶风，恶寒，头痛等。继而发热，咳嗽，咽痛，肢节酸重不适等。部分患者病及脾胃，而兼有胸闷，恶心，呕吐，食欲减退，大便稀溏等症。 时行感冒呈流行性发病，多人同时发病，迅速蔓延。起病急，全身症状显着，如高热，头痛，周身酸痛，疲乏无力等，而肺系症状较轻。 4、四季皆有，以冬春季为多见。 二、鉴别诊断 1、外感咳嗽当感冒出现发热恶寒、咳嗽时，易与外感咳嗽相混，其鉴别应以主症为主，若发热恶寒症状突出者，按感冒论治；咳嗽吐痰，甚则喘息症状突出者，辨为外感咳嗽病证。 2、外感头痛当感冒出现发热恶寒、头痛时，易与外感头痛相混，其鉴别应以主症为主，若发热恶寒症状突出者，按感冒论治；若头痛明显，以其为主要痛苦者，应辨为外感头痛病证。 3、风温肺病感冒与早期风温肺病都有肺卫方面的症状，但感冒一般病情轻微，发热不高或不发热，病势少有传变，服解表药后多能汗出热退，病程较短。而风温肺病其病情较重，咳嗽较甚，或咳则胸痛，甚或咳铁锈色痰，必有发热，甚至高热寒战，服解表药后热虽暂减，但旋即又起，多有传变，由卫而气，人营人血，甚则神昏、谵妄、惊厥等。 4、鼻渊感冒与鼻渊均可见鼻塞流涕，或伴头痛等症。但鼻渊多流浊涕腥臭，感冒一般多流清涕，并无腥臭味；鼻渊眉额骨处胀痛、压痛明显，一般无恶寒发热，感冒寒热表证明显，头痛范围不限于前额或眉骨处；鼻渊病程漫长，反复发作，不易断根，感冒愈后不再遗留鼻塞、流腥臭浊涕等症状。
发热的诊断与鉴别诊断
由于多种不同原因致人体产热大于散热,使体温超过正常范围称为发热(feｖer),临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温超过３9．１℃、 ?一、诊断 ?(一)病史询问要点 详细询问病史,要注意: 1、诱因:发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史;近1～3周内有无传染病疫区逗留史;１个月内有无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈就是诊断败血症得线索。有传染病疫区逗留史,考虑急性传染病;腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。? 2. 发病季节:冬春季节发病,多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎;夏秋季节发病,多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑、 3、热型: ?(1)稽留热:见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。 (2)间歇热:见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。?(3)弛张热:见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。 (4)回归热:见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。?(5)波状热:见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。?(6)不规则发热:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等、 (7)消耗热:见于脓毒血症、败血症等、 (8)双峰热:见于革兰氏阴性杆菌败血症。 4。体温升降方式: 骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。 ５、伴随症状 (1)发热伴寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、?(2)伴咽痛,多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎;伴咳嗽、咳痰,见于急性呼吸道感染及肺部感染。?(3)伴胸痛者,见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。?(4)伴腹痛、恶心、呕吐者,见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。 (5)伴头痛者,见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。?(6)伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等、 (7)全身关节痛,见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。?(8)伴神经障碍者,见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等。 (9)发热伴明显中毒症状见于严重感染,尤其就是败血症、 (10)就是否伴有皮疹及出疹时间:发热1日出现皮疹见于水痘;２日出现皮疹,见于猩红热;３日出现皮疹,见于天花;4日出现皮疹,见于麻疹;５日出现皮疹见于斑疹伤寒;6日出现皮疹见于伤寒、? (二)、体格检查?应做全面得体格检查,但应注意: 1、一般状况及全身皮肤黏膜检查,注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤、注意有无皮疹及皮疹类型:斑疹见于丹毒、斑疹伤寒;面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮(SLE);环形红斑见于风湿热;丘疹与斑丘疹见于猩红热、药物热;玫瑰疹见于伤寒与副伤寒。睑结膜及皮肤少许淤点,指端、足趾、大小鱼际肌有压痛得ｏsleｒ小结见于感染性心内膜炎。软腭、腋下有条索状或抓痕样出血点,见于流行性出血热。皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性结缔组织病。大片淤斑提示弥散性血管内凝血;有皮肤疖肿者要考虑败血症与脓毒血症、 2. 注意全身淋巴结有无肿大、局部淋巴结肿大,质软,有压痛,考虑相应引流区域有炎症。局部淋巴结肿大,质硬,无压痛,可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。?3、头颈部检查:结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒;扁桃体肿大,其上
诊断选择题呀
1、吹风样杂音可判断为 A. 二尖瓣狭窄 B. 二尖瓣关闭不全 C. 主动脉瓣狭窄 D. 动脉导管未闭 2、女,17岁高热1周 上午39 50C 下午400C,此热型为 A. 稽留热 B. 弛张热 C. 间歇热 D. 不规则热 3、肿大的甲状腺质地柔软 两侧对称 触有震颤 听有血管杂音 多考虑: A 单纯性甲状腺肿 B 甲状腺功能亢进 C 甲状腺癌 D 桥本甲状腺炎 4、肿大的甲状腺与颈前其他包块的鉴别 下列哪项最重要? A 甲状腺位于甲状软骨下方 B 甲状腺多呈现弥漫性 对称性肿大 C 甲状腺表面光滑 D 甲状腺可随吞咽动作上下移动 5、关于颈部血管的检查 下列哪项是错误的 A 正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露 B 正常人平卧时稍见充盈 充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内 C 若取30° 45℃的半卧位时 颈静脉充盈度超过正常水平 称为颈静脉怒张 D 颈静脉怒张见于左心衰竭 6、下列疾病中 使气管向健侧移位的是: A 肺气肿 B 肺不张 C 胸膜粘连 D 气胸 7、粪便镜检有大量白细胞常见于: A 痔疮 B 细菌性痢疾 C 肠炎 D 直肠癌 8、关于病历书写错误的是 A 入院记录一般应在病人人院后24小时内完成 B 手术记录于术后24小时内完成 C 转入记录应在24小时内完成 D 死亡记录当时完成 9、急性高侧壁心肌梗塞时出现梗塞图形的导联是 A Ⅱ、Ⅲ、aVF B Ⅰ、aVL C V1、V2、V3 D V4、V5、V6 10、引起膝内外翻最常见的病因是 A 缺铁性贫血 B 脊髓灰质炎 C 慢性肺气肿 D 佝偻病 11、下列主诉正确的是 A.高血压病3年 B.腹痛拉肚子5h C.下肢水肿2天 心慌气短3年 D.咳嗽发热3天 12、引起呼吸困难的病因最多见的是 A.呼吸系统疾病 B.心血管疾病 C.中毒 D.血液病 13、下列叙述哪项是医学术语 A.心跳 B.心悸 C.喘气不止 D.拉肚子 14、听到开瓣音常提示: A.二尖瓣狭窄伴关闭不全 B.二尖瓣狭窄分离术的禁忌症 C.二尖瓣轻、中度狭窄 瓣膜弹性和活动性较好 D.二尖瓣严重狭窄 瓣膜钙化 15、慢性阻塞性肺气肿、引起的胸廓畸形为: A.桶状胸 B.扁平胸 C.鸡胸 D.漏斗胸 16、关于震颤和杂音的关系 正确的是: A 震颤与杂音产生机制不同 B 低频振动容易听到 C 高频振动容易触及 D 在一定条件下 杂音越响 震颤越强 17、双侧肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛线分别在哪些肋间? A 7、9、11 B 6、8、10 C 5、7、9 D 10、12、12 18、可感到液波震颤 游离腹水量需达 A 1000ml B 1500ml C 2500ml D 3000 4000ml 19、淋巴结结核常发生在何处?
恶性高热
恶性高热（MH）是一种受体表达缺陷的遗传性疾病，临床上以接触诱发药物(主要是吸入麻醉药物和某些肌肉松弛药物)后迅速出现肌肉强直、高热、肌酶升高等症状为主要特征。由于骨骼肌处于持续的强直性收缩状态，消耗大量能量，导致体温持续快速增高。如无特异性治疗药物丹曲洛林（dantrolene），而一般的临床降温措施又难以控制体温的恶性升高时，最终将导致患者的死亡。 MH的发病机制 自1990年Mc Carttay等首次报道了斯里兰卡肉毒碱受体( ryanodine receptor, RYR1)为恶性高热致病基因以来，关于其机制的研究目前已得到较为确切的结论。根据相关统计，此症患者中50％为显性遗传，20％为隐性遗传，30％为散发型病例。 目前已发现有6个基因位点与恶性高热有关，即：19q12～q13.2上的RYR1基因、1q32上的CACNA1S基因、7ql1.23～21.1上的编码L型钙离子通道2/亚单位基因、17ql1.2～q24上的编码钠离子通道基因、5P 及3q13.1位点上的基因。 虽然上述基因均与恶性高热有关，但目前确认可引起恶性高热的致病基因只有RYR1基因和L型电压门控Ca2+通道基因（L type voltage dependent calcium channel, CACNA1S）两种。临床上约50％的MH是由RYR1基因突变所致，而其他部位的基因异常主要起调节作用。 RYR是一种四聚体的钙离子通道，在钙离子释放信号的产生与促发肌细胞收缩中起关键作用。RYR可分为3种类型，其中与恶性高热有关的是RYR1。它是由106个外显子编码的5000多个氨基酸组成的通道蛋白，主要分布于骨骼肌细胞的肌浆网终末池、以及外周血中的B和T淋巴细胞。恶性高热的RYR1突变点可分布于基因的全长，大多数为错义突变，少数为缺失突变。该基因的突变导致了骨骼肌肌浆网RYR1的结构异常，在接触触发药物后，使肌浆网钙离子通道持续开放，钙离子持续大量外流，远超过细胞泵的摄取能力，从而导致肌肉处于持续收缩状态。 麻醉药物是诱发MH的最重要因素。常见的诱发药物主要有挥发性麻醉药物，如：氟烷、异氟醚、地氟醚等；去极化肌松药琥珀酰胆碱；神经安定剂如氟哌啶醇、氯氮平等。它们可能直接作用于RYR1受体，使受体开放的几率增加、受体开放状态的时间延长，最终导致肌浆网钙释放增加。 MH的流行病学 因人种基因谱的差异，世界各国MH的发病率有明显不同。根据统计，日本MH的发病率约为1／60000；美国约13.3/1000000。而我国近5年的相关个案报道为：2011年2例，2010年4例，2009年2例，2008年4例，2007年3例（我国年麻醉数量估计在20，000，000例左右，显著低于欧美国家的发病率），且报导地点大多集中在沿海经济发达城市。这究竟是我国MH的分布的确主要集中于沿海地区，还是沿海经济发达城市医生对MH的认识和警惕性高？抑或沿海城市医生发现病例后进行报道的热情高？目前尚无定论。当然也不能排除随着经济发展，沿海地区外来人口、尤其是海外人士的交流定居增多，通婚增多，从而将相关基因带入中国人群的可能性。而要证实这些因素，显然需要做更广泛的基因谱的筛查。但在我国目前的情况下，在医疗保险工作刚刚开始接近全民覆盖的初级阶段，在我国MH的发病率显著低于欧美国家的情况下，是否有必要耗费巨资开展这项工作，显然还是需要认真论证的。 MH诊断 MH的临床表现多样，早期体温升高，呼吸心跳加快，心律不齐，皮肤湿润，紫绀和肌强直。病情进展后出现高热（超过41℃)，全身肌肉僵直，代谢性和呼吸性酸中毒，高血钾，低血钙，因肌肉广泛损伤引起肌红蛋白血症和肌红蛋白尿症，并可发生急性肾功衰竭。晚期则出现角弓反张，凝血障碍，左心衰竭，急性肺水肿等。 MH的临床诊断主要指标是： 1) PCO2升高：由于代谢亢进，机体、特别是肌肉产生的二氧化碳显著增多。
中医病例鉴别诊断
一、咳嗽的鉴别诊断： 1、咳嗽与喘证：喘证可以兼有咳嗽，但主要以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。 2、咳嗽与肺胀：肺胀常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、喘等病证的病史，除咳嗽症状外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。 3、咳嗽与肺痈：肺痈以咳嗽、胸痛、发热、咳吐大量腥臭脓血痰为特征，病机为热壅血瘀，蕴毒化脓而成。 4、咳嗽与肺痨：咳嗽是肺痨的主要症状之一，其特点是干咳，或痰中带血，或咳血痰，但尚有低热、盗汗、身体消瘦等主要症状，具有传染性，X线胸部检查有助鉴别诊断。 二、胁痛鉴别诊断： 1、胁痛与悬饮：悬饮可表现为胁肋疼痛、但表现为饮留胁下、胸肋胀痛、持续不已伴咳嗽、咳痰、呼吸疼痛时加重、常喜向病侧睡卧，侧肋间饱满，叩呈浊音，或见发热，一般不难鉴别。 2、胁痛与胸痛：胸痛以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候；胁痛部位在一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，常伴口苦、目眩等肝胆病症状。 3、胁痛与胃脘痛：胃脘痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状。 三、黄疸的鉴别诊断： 1、黄疸与萎黄：黄疸的发病与感受外邪，饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外溢；其主症为目黄、身黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气血不足、肌肤失养。其特征是双目不黄，常伴有眩晕、气短、心悸等症。 2、阳黄与阴黄的鉴别诊断：临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄以皮肤黄色鲜明、发病急、病程短、伴身热口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄面色晦暗、病程长、病势缓、伴纳少、乏力、舌淡、脉迟或细缓。 四、积聚的鉴别诊断： 1、积聚与痞满：痞满是指腹部痞塞不通，满闷不舒，系自觉症，而无块状扪及。积聚是指腹内有结块，或痛或胀，不仅是自觉症状，而且有结块扪及。
-发热待查鉴别诊断
. 一、感染性疾病 1、败血症：病人常有高热、畏寒寒战，明显中毒症状，查体可见皮肤粘膜瘀点瘀斑，血象白细胞显著升高，以中性粒细胞为主，抗感染治疗有效。本患者虽有高热，但无明显中毒症状，血常规白细胞不高，经头孢哌酮舒巴坦及替考拉宁抗感染治疗无效，考虑败血症可能性不大。可做血培养、中段尿培养、肺部薄层CT、腹部B超以排除菌血症、尿路感染、肺部感染、隔下脓肿等疾病。 2、感染性心内膜炎：患者常有间歇性发热，可见肢端末梢时有疼痛或瘀点瘀斑，听诊心脏原有心脏杂音性质改变或无杂音患者新出现杂音，做心脏彩超以辅助诊断。 3、病毒感染：如EB病毒感染，常见发热、咽痛、皮疹、肝功能异常，可累及肾脏，致造血系统异常，外周血涂片可见异性淋巴细胞增多。查外周血涂片，可进一步做EBV-DNA检测，以辅助诊断。 二、非感染性疾病 1、皮肌炎：患者可有发热、对称性近端肌肉乏力、疼痛和触痛，可有声音嘶哑、吞咽困难，伴特征性皮肤损害如以眶周为中心的浮肿性紫红斑，查体受累肢体肌力下降，查肌浆酶生升高，本病可能性极大，已预约肌电图，必要时做肌肉活检以辅助诊断。 2、红斑狼疮：大多数病人患有皮疹，以颧颊部水肿性蝶形红斑最常见，指（趾）节伸面暗红斑和甲周以及末节指（趾）关节屈面红斑为特征性；可累及前额、耳垂、肩胛、上臂、四肢大关节伸面、手背等处。多有发热，90%以上有关节肿痛，可呈游走性疼痛。可出现脱发，肾脏、心脏时常受累，常累及呼吸、消化、神经等多系统。造血系统常表现为贫血、白细胞减少、血小板减少，患者目前不能排除红斑狼疮的可能，查自身抗体以辅助诊断。 3、淋巴瘤：由于病变部位及范围不同，淋巴瘤的临床表现变化多端。可有淋巴结肿大，无痛性、进行性肿大常为首发症状，尤以颈部淋巴结为多见。发热、消瘦、盗汗为主要全身症状，发热热型多不规则，可呈持续性高热，也可间歇性低热。特异性皮肤损害多见于T细胞成人白血病/淋巴瘤综合征，本病可侵及肝、脾、肾、胃肠道等多个器官。预约全身浅表淋巴结B超，必要时行淋巴结活检。并做骨髓活检以辅助诊断。 4、药物热：常有发热、皮疹、可累及血液系统，本患者有发热、血常规示两系显著下降，要考虑药物热可能。 5、血管炎：可表现为高热，通常累及小动脉、小静脉，好发于老年人。多伴有皮疹，常累及多脏器，常见肾脏损害，查自身抗体如ANCA常阳性，予查自身抗体以辅助诊断。 6、实体肿瘤：多发生于老年人，常有消耗症状，及相应脏器占位病变，可查肿瘤标记物或做相关影像学检查以排除之。 7、成人still病：表现为发热、咽痛、大关节肿痛、肝脾肿大、皮疹、WBC升高，中性粒细胞为主。 .
发热的诊断与鉴别诊断
由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温超过39.1℃。 一、诊断 （一）病史询问要点 详细询问病史，要注意： 1. 诱因：发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史；近1～3周内有无传染病疫区逗留史；1个月内有无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病；腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。 2. 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。 3. 热型： （1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。 （2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。 （3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。 （4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。 （5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。 （6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。 （7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等。 （8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。 4. 体温升降方式： 骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。 5. 伴随症状 （1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。 （2）伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染。 （3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。 （4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。 （5）伴头痛者，见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。 （6）伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等。 （7）全身关节痛，见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。 （8）伴神经障碍者，见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等。 （9）发热伴明显中毒症状见于严重感染，尤其是败血症。 （10）是否伴有皮疹及出疹时间：发热1日出现皮疹见于水痘；2日出现皮疹，见于猩红热；3日出现皮疹，见于天花；4日出现皮疹，见于麻疹；5日出现皮疹见于斑疹伤寒；6日出现皮疹见于伤寒。 （二）、体格检查
中医鉴别诊断
一、痞满鉴别诊断： 1、痞满与胃痛：两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，胃脘部可有压痛，而胃痞起病较缓，压之无痛感，两者差别显著；此患者无明显胃脘部疼痛，故属痞满。 2、痞满与结胸：两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而同，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。该患者胃脘、腹部柔然，压之不痛，不属结胸。 3、痞满与鼓胀：二者均有胀满感，鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，胃痞则自觉满闷，外无胀大之形；鼓胀病位在大腹，或有形或无形，胃痞病在胃脘，均为无形；鼓胀按之腹皮急，胃痞按之柔软。 4、痞满与胸痹心痛：胃痞常伴有胸膈满闷，胸痹偶有脘腹不舒，但二者有病在心胸和病在胃脘之不同，可予区别。胸痹心痛属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为患，以胸痛，胸闷，短气为主症，伴有心悸、脉结代等症状；胃痞系脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞所致，以胃脘痞塞满闷不舒为主症，多伴饮食减少，得食则胀，嗳气则舒等症状。 二、胁痛鉴别诊断： 1、胁痛与悬饮：悬饮可表现为胁肋疼痛、但表现为饮留胁下、胸肋胀痛、持续不已伴咳嗽、咳痰、呼吸疼痛时加重、常喜向病侧睡卧，侧肋间饱满，叩呈浊音，或见发热，一般不难鉴别。 2、胁痛与胸痛：胸痛以胸部胀痛为主，可涉及胁肋部，常伴有胸闷不舒，心悸短气，咳嗽喘息，痰多等心肺病证候；胁痛部位在一侧或两侧胁肋部胀痛或窜痛为主，常伴口苦、目眩等肝胆病症状。 3、胁痛与胃脘痛：胃脘痛部位在上腹中部胃脘处，兼有恶心嗳气，吞酸嘈杂等胃失和降的症状；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状。 三、黄疸的鉴别诊断： 1、黄疸与萎黄：黄疸的发病与感受外邪，饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃、肝胆疏泄，胆汁外溢；其主症为目黄、身黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、病后失血有关，其病机为脾胃虚弱、气血不足、肌肤失养。其特征是双目不黄，常伴有眩晕、气短、心悸等症。 2、阳黄与阴黄的鉴别诊断：临证应根据黄疸的色泽，并结合症状、病史予以鉴别。阳黄以皮肤黄色鲜明、发病急、病程短、伴身热口干苦、舌苔黄腻、脉弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄面色晦暗、病程长、病势缓、伴纳少、乏力、舌淡、脉迟或细缓。 四、积聚的鉴别诊断：
原因不明发热的诊断与鉴别诊断
第139章不明原因发热的诊断与鉴别诊断 人和哺乳类动物都具有相对稳定的体温，以适应正常生命活动的需要。而发热是人体在受到外源性致病因子（如病原微生物或某些非生命物质）侵入时所产生的防御反应的一部分，是一个复杂的生理过程，需要神经、免疫以及内分泌等系统的参与。目前国内学者多认为，口温高于37.3℃，肛温（直肠温度）高于37.6℃，或一日体温变化范围超过1.2℃时，即称之为发热[1]。 发热是临床最常见的征候群之一，其病因复杂、多样。虽然多数发热病人病情较简单或具有自限性，在诊断和治疗上并无多大困难，但对于一些长期原因不明的发热病人，其临床表现多不典型，即使在医学科技已获得迅猛发展的今天，亦缺乏简便而特异的鉴别诊断手段，成为内科学领域的难题之一。本章旨在讨论以发热为主要表现的疑难病例的常见病因及其诊断过程中的注意事项，为临床医师提供参考。 [历史回顾] 1868年，Carl Reinhold August Wunderlich通过对约25000人进行的大约100万次的腋温测量，发现体温可随着昼夜的变化而波动，并提出人体的正常体温为37.0℃[2]。此后，将37.0℃作为人体正常体温的概念沿用了很长时间，甚至至今仍有许多临床医生将其作为划定正常体温范围的界限。现代研究证实，人类的“正常体温”界限并非一个绝对的概念，除因测量部位不同而存在差异外，还存在着性别、种族等差异。Mackowiak等对148例健康人进行了700次基础体温（口温）的测量，发现其温度范围在35.6℃～38.2℃，平均36.8±0.4℃；女性的平均口温较男性高0.2℃，黑人平均口温较白人也略高（约0.1℃）[3]。女性体温还可随性周期而变动，月经期及月经后的前半期体温较低，排卵日最低，而排卵后至下次月经来潮期间体温可升高0.3～0.6℃；女性在妊娠期体温也较平时为高。正常人肛温36.9℃～37.9℃，口温平均比直肠温度低0.3℃～0.6℃；腋温平均比口温低0.4℃。此外，人类体温还具有昼夜波动节律性，清晨6时左右体温最低，午后4～6时体温最高，昼夜波动范围可达1℃左右[4]。因此，在判定病人是否发热时，应充分考虑病人的个体差异，并与其以往的基础体温资料作对照，避免机械地套用某一所谓的“正常值范围”。 1961年，Petersdorf 和Beeson首次对不明原因发热（Fever of Unknown Origin, FUO）作了如下定义：持续发热3周以上，体温数次超过38.3℃，住院1周以上尚未获得明确诊断者[5]。在以后的临床研究中，不断有学者对这一经典的FUO定义作补充和修改，根据发病人群、发病条件以及病因分布规律等的不同，目前国外有学者将FUO分为以下4种类型：经典FUO、医院内FUO、免疫缺陷性FUO
《中国防治恶性高热专家共识》要点
《中国防治恶性高热专家共识》要点 恶性高热(MH)是一种具有家族遗传性的肌肉病，是主要由挥发性吸入麻醉药和去极化肌松药-琥珀酰胆碱所触发的骨骼肌异常高代谢状态。MH易感者一旦发病，病情进展迅速，表现为全身肌肉痉挛、体温急剧持续升高、耗氧量急速增加、CO2大量生成，产生呼吸性和代谢性酸中毒，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温及治疗措施难以控制病情进展，最终患者可因多器官功能衰竭而死亡。 一、流行病学 MH的流行病学资料很难确定。 <推荐意见1> 儿童MH发病率高于成人，我国MH有散在报道，病死率高。 二、发病机制 MH是骨骼肌细胞的钙离子调节障碍导致的细胞内钙离子水平异常升高进而引起的一系列功能障碍。MH易感者的骨骼肌神经肌肉接头功能正常，肌细胞的结构正常，未发作时肌浆中钙离子浓度也正常。但因肌浆网膜上的Ryanodine受体(蓝尼定受体)存在异常，在触发因素(主要是挥发性吸人麻醉药和琥珀酰胆碱)的作用下，发生钙离子释放的异常增加而不能有效重摄取，导致肌浆内钙离子浓度异常增高，骨骼肌细胞发生强直收缩，产热增加，氧耗和CO2生成急剧增加，进而出现一系列高代谢症候群。
<推荐意见2> MH易感者骨骼肌细胞存在异常，钙离子调节障碍，在触发因素(主要是挥发性吸人麻醉药和琥珀酰胆碱)的作用下，发生钙离子释放的异常增加而不能有效重摄取，导致细胞内钙离子水平异常升高进而引起一系列高代谢症候群。 三、遗传学特点 MH的遗传方式主要是常染色体显性遗传。 <推荐意见3> MH的遗传方式主要是常染色体显性遗传。RYRl基因异常是大部分MH发生的分子生物学基础。 四、临床表现 MH可分成以下几种类型，其中爆发型MH具有典型的临床表现，是临床通常所指的MH，但其他类型也存在，且可因为诱发药物的作用时间延长而转变为爆发型MH，也应引起足够重视。 1.爆发型：突然发生的高碳酸血症(呼气末二氧化碳持续升高)、高钾血症、心动过速、严重缺氧和酸中毒(呼吸性和代谢性)、体温急剧升高(可能是早期，也可能是晚期体征，每15分钟可升高0.5℃，最高可达40℃以上)和肌肉僵硬，多数患者在数小时内死于顽固性心律失常和循环衰竭。即使早期抢救成功，患者也往往死于严重的DIC和继发性肌红蛋白尿引起的肾功能衰竭。在发病的24— 36 h内，上述症状可能再次发作。爆发型MH至少包括以下症状体征中的3种：心脏症状、酸中毒、高碳酸血症、发热、肌肉强直。
发热常见疾病的诊断与鉴别诊断
发热疾病的诊断与鉴别诊断 一．发热相关知识的系统性回顾： 高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH） （一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓 大脑皮层也参与体温的行为性调节 稽留热：体温持续在39－40 0C，达数天或数周之久，24小时内体温波动不 超过1 0C。可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病持张热：体温在24小时内波动达20C或更多。可见于结核病、败血症、局灶 性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿 热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。 间歇热：体温突然上升达到39 0C以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后 又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发 作。是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。 （二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态， 不久又再发热，呈波浪状起伏。可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜 炎、周期热等。 再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互 相交替。可见于回归热、鼠咬热等。 不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。可见于流感、支气管性肺炎、 渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。 双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰。可见于黑热病。 恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。 双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次 热程，持续数天而完全解热。此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质 炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。 注意：1．临床上热型由于受很多因素（抗生素、激素、体质等）的影响而不具有典型性。 2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。如肺炎链球菌性
中国防治恶性高热专家共识(最全版)
中国防治恶性高热专家共识（最全版） 恶性高热(MH)是一种具有家族遗传性的肌肉病，是主要由挥发性吸入麻醉药和去极化肌松药－琥珀酰胆碱所触发的骨骼肌异常高代谢状态。MH易感者一旦发病，病情进展迅速，表现为全身肌肉痉挛、体温急剧持续升高、耗氧量急速增加、CO2大量生成，产生呼吸性和代谢性酸中毒，在没有特异性治疗药物的情况下，一般的临床降温及治疗措施难以控制病情进展，最终患者可因多器官功能衰竭而死亡[1,2,3,4,5]。 一、流行病学 MH的流行病学资料很难确定，主要原因是：大规模的MH诊断试验难以实施；依靠单纯的临床征象诊断MH仍有争议；MH易感者接触诱发因素有时并无典型的MH临床表现；统计时未能搜集所有MH病例等。 根据国外文献报道[1,2]，儿童MH的发病率(1/15 000)高于成人(1/50 000)，男性多于女性，在先天性疾病如特发性脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等患者中多见。20世纪60年代MH的病死率高达90%，随着对MH认识的不断深入、诊断治疗水平的不断提高及特异性治疗药物的普及，目前发达国家已将MH病死率控制在5%～10%以下。我国近年来也出现多例MH病例的报道，但病死率非常高(73.5%)[6,7]。 <推荐意见1>儿童MH发病率高于成人，我国MH有散在报道，病死率高。 二、发病机制
MH是骨骼肌细胞的钙离子调节障碍导致的细胞内钙离子水平异常升高进而引起的一系列功能障碍。MH易感者的骨骼肌神经肌肉接头功能正常，肌细胞的结构正常，未发作时肌浆中钙离子浓度也正常。但因肌浆网膜上的Ryanodine受体(蓝尼定受体)存在异常，在触发因素(主要是挥发性吸入麻醉药和琥珀酰胆碱)的作用下，发生钙离子释放的异常增加而不能有效重摄取，导致肌浆内钙离子浓度异常增高，骨骼肌细胞发生强直收缩，产热增加，氧耗和CO2生成急剧增加，进而出现一系列高代谢症候群。患者可出现代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、低氧血症、高钾血症、心律失常、肌酸磷酸激酶(CPK)增高、肌红蛋白尿、肌肉水肿等病理生理变化，严重者可出现脑水肿、弥散性血管内凝血(DIC)、心肾功能衰竭等表现[1,2,3,4,5]。 <推荐意见2>MH易感者骨骼肌细胞存在异常，钙离子调节障碍，在触发因素(主要是挥发性吸入麻醉药和琥珀酰胆碱)的作用下，发生钙离子释放的异常增加而不能有效重摄取，导致细胞内钙离子水平异常升高进而引起一系列高代谢症候群。 三、遗传学特点 MH的遗传方式主要是常染色体显性遗传。研究证实蓝尼定受体－1(RYR1)基因异常是大部分MH发生的分子生物学基础。该基因(OMIM：180901)位于人类染色体19q12－q13.2，约160 kb，包括106个外显子，编码骨骼肌肌浆网钙通道蛋白——RYR1。与MH相关的突变主要集中在该通道蛋白N端35～614位氨基酸(外显子2～18)、C端3 916～4 973位氨基酸(外显子90～104)和中间区域2 163～2 458位氨基酸(外显
发热 鉴别诊断
鉴别诊断: 引起发热的疾病很多根据致病原因不同可分为两类。 （一）感染性疾病 在发热待查中占首位包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性感染。以细菌引起的感染性发热最常见其次为病毒等。 （二）非感染性疾病 1.血液病与恶性肿瘤如白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤结肠癌、原发性肝细胞癌等。 2.变态反应疾病如药物热、风湿热。 3.结缔组织病如系统性红斑狼疮（SIE）、皮肌炎、结节性多动脉炎、混合性结缔组织病（MCTD）等 4.其他如甲状腺功能亢进、甲状腺危象。严重失水或出血 热射病、中暑、骨折大面积烧伤、脑出血、内脏血管梗塞 组织坏死等。 机理 近年研究证明发热是由外致热原引起，其发生机理主要
是体温调节中枢的体温调定点上移。外致热原是使体内产生内生致热原细胞的激活物（包括各种病原体内毒素、抗原抗体复合物、淋巴因子类固醇产物和一些炎性物质），进人人体后，通过各种不同途径激活产内生致热原细胞，使之产生并释放内生致热原（白细胞介素1、白细胞介素2肿瘤坏死因子和干扰素等）。其致发热的机理尚未完全阐明。目前认为可能是通过某些生物活性物质如前列腺素E（PGE）、单胺（去甲基肾上腺素、5-羟色胺）环磷酸腺苷（cAMP）、钙/钠比值改变、内啡肽等作为中介作用于体温调节中枢，使体温调定点上移。对体温重新调节发出调节冲动，作用于交感神经引起皮肤血管收缩，散热减少另一方面作用于运动神经引起骨骼肌的周期性收缩而发生寒战，使产热增加。因皮肤血管收缩使皮温下降刺激了冷感受器向丘脑下部发出传人冲动，也参与寒战的发生。因此调节的结果是产热大于散热以致体温升高，上升到与体温调定点相适应的新水平。这是感染性发热时体温升高的基本机理关于内生致热原作用的部位，近年有学者认为在第三脑室壁的视上隐窝处，有一特殊部位为下丘脑终板血管器内生致热原作用于巨噬细胞后，释放的介质作用于此处而引起发热。 非感染性发热如无菌性组织损伤（心肌梗死、肺栓塞、术后
鉴别诊断
1.痹病当与萎症相鉴别，痹病是由风、寒、湿、热之邪流注肌腠经络，痹阻筋脉关节而致，鉴别要点首先在于痛与不痛，痹病以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状，其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹病是因痛而影响活动；再者，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹病则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩； 2.眩晕 应与中风相鉴别，中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语， 仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。 应与厥证相鉴别厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症，严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。 应与痫病相鉴别痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有头晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐诞沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。 厥证 厥证应与昏迷鉴别：昏迷——为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候，发生较为缓慢，有一个昏迷前的临床过程，先轻后重，由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展，一旦昏迷后，持续时间一般较长，恢复较难，苏醒后原发病仍存在，厥证——突然发生，昏倒时间较短，常因情志刺激、饮食不节、劳倦过度、亡血伤津。 胸痹心痛病 应与胃脘痛相鉴别；心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状； 应与悬饮相鉴别 相同点二者均有胸痛，胸痹当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作。历时短暂，休息或用药后得以缓解。悬饮是胸胁胀痛，持续不解 应与真心痛相鉴别 真心痛为胸痹的进一步；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重证候。
高热的诊断及处理
高热的诊断及处理 一、高热的病因 (一)感染性疾病 l.病毒感染：流行性感冒、普通感冒、流行性出血热、流行性乙型脑炎、疱疹病毒脑炎、皮疹后脑炎、腮腺炎病毒炎、脊髓灰质炎、狂犬病毒脑炎、巨细胞包涵体脑炎等。 2.螺旋体感染：钩端螺旋体脑炎、脑梅毒回归热等。 3.立克体氏体感染：地方性及流行性斑疹伤寒、恙虫病、Q 热等。 4.寄生虫感染：脑型疟、脑内阿米巴病、脑血吸虫病、弓形体病，脑旋毛虫病、嗜酸性脑膜炎等。 5.绑菌性感染：化脓性脑脊髓膜炎、脑脓肿、急性菌痢，细菌性心内膜炎、肝脓肿、结核病、败血症等。 (二)非感染性疾病 1.结缔组织病：风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、结节性脂肌炎、嗜酸性粒细胞增多症等。 2.物理性疾病：中暑、烧伤等。 3.中枢性疾病：脑血管病、脑外伤、癫痫持续状态、颅内压增高症等。 4.内分泌疾病：甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能亢进等。 5.恶性肿瘤:肾癌、肝癌、胃癌、淋巴瘤及白血病等。 6.血液病: 急性白血病、急性粒细胞减少症、急性再生障碍
性贫血、恶性组织细胞病等。 7.药物反应: 恶性症状群、抗生素药物、抗癫痫药物等药品产生的药物反应。 诊断 二、高热的诊断 (一)病史 详细询问病史对发热原因的诊断常能提供重要线索，一般而言。急性感染性疾病起病比较急骤。常有受凉、疲劳、外伤或进食不洁等病史，如发热前有明显寒战者，多属于化脓性细菌性感染或疟疾，而一般非感染性发热，以及结核、伤寒、副伤寒、立克次氏体和病毒感染多有寒战。 (二)热型 发热性疾病中有相当一部分疾病具有独特的热型，如稽留热(一日内体温波动不超过1℃)多见于乙脑、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等;弛张热(一日内体温波动2℃以上)多见于败血症、感染性心内膜炎、急性白血病等;间歇热(发热期和无热期交替出现)多见于疟疾、化脓性局灶性感染等;波状热(热型变化量波浪起伏状)多见于布氏杆菌等;不规则热(热型有一定规则)多见于风湿热、流感等。 (三)伴随症状 发热伴寒战常见于肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎或败血症等;发热伴咳嗽、吐痰、胸痛、气喘等，