家庭医生签约服务包word版本

家庭医生签约服务包

一、基本包

精品资料

2018年乡镇(街道)家庭医生签约服务项目实施方案

2018年家庭医生签约服务项目实施方案为贯彻国家医改政策，推进基本公共卫生服务项目和深化医改措施全面落实，根据国务院医改办等《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》等相关文件精神，结合我中心实际，制定本方案。一、组织领导为加强组织管理，保证家庭医生签约服务有序开展，根据需求成立坛厂街道家庭医生签约服务领导小组，小组成员如下：二、工作目标通过开展家庭医生签约服务，建立强化医共体关系，进一步转变基层卫生服务模式，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，满足农村居民就近健康服务需求，促进基层首诊、分级诊疗的良好就医秩序，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，进一步解决人民群众“看病难、看病贵”等问题。以老年人、高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者、严重精神障碍患者、儿童、孕产妇、残疾人、建档立卡贫困人口等为重点，启动家庭医生签约服务工作；到2017 年底家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上人群，重点人群、建档立卡贫困人口

签约服务覆盖率分别达到60%以上；以后每年逐步提高签约覆盖率，到2020 年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。三、基本原则坚持自愿签约与政策引导相结合，基础服务与个性化服务相结合，村医服务与家庭医生团队服务相结合四、签约服务主体、对象及方式（一）签约服务主体:由卫生院组织实行团队签约服务，家庭医师团队主要由家庭医生（基层卫生机构注册的全科医师或取得执业（助理）资格的医生和乡村医生）、护士（取得护士资格证）和公共卫生医师（含公共卫生人员），成员职责：家庭医生：为签约服务第一责任人，为居民签订服务及制定计划，评估居民危险因素、健康问题及健康需求;护士：协助家庭医生进行居民健康评估、参与管理、掌握并承担健康教育及生活方式指导;公共卫生医生：协助全科医生完成健康档案的建立，对辖区内居民传染病的防控宣教、预防接种、疾病筛查、健康讲座等。（二）签约服务对象：我市签约服务重点对象为65 岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压病、Ⅱ型糖尿病、结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等）患者、0-6 岁儿童（尤其是留守儿童）、孕产妇、精神病在家康复者、残疾、计划生育特殊家庭、建档立卡贫困人口以及其他有签约服务需求的农村居民。

家庭医生签约服务包

家－庭-医－生-签－约-服-务包

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五常市家庭医生服务包制定及说明一、签约服务项目 (一）基本医疗服务承担常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等服务。（二）公共卫生服务承担国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。（三）健康管理服务针对居民健康状况和需求,制定不同类型的个性化签约服务项目,包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药治未病、远程健康监测等服务。二、制定服务包原则签约服务包是家庭医生在签约服务中,向居民承诺提供基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务项目的自由组合。在制定服务包时,遵循以居民健康需求为导向、针对性强、认可度高、实施效果好、机构能承担、居民可支付、体现特色特长、适度优惠的遴选原则,各机构结合本地、本机构服务条件、服务能力、服务特色、重点人群、重点疾病和居民需求等实际,按照儿童、老年人、孕产妇、慢性病等不同人群或病情进行分层分类,依据公共卫生项目、医疗诊治项目、康复保健项目、健康管理项目等服务项目，参照物价

部门、财政部门的批准收费标准，适度让利地制定免费服务包、初级服务包、中级服务包等不同项目的个性化服务包，以满足生命全周期、人群全覆盖、疾病全过程的多层次的健康需求,增加服务包对居民的吸引力。签约居民自愿选择签约一种或多种类型服务包。服务包作为家庭医生团队向签约居民提供的约定服务项目，须在签约协议书中列明，并依据签约居民个人意愿和个体差异对同一类签约服务包的服务项目做出个别微调。家庭医生团队应按约定的项目实施规范提供服务，并作为绩效考核的依据。三、签约服务收付费原则对已签约服务包的，除按规定收取年签约服务费外，不得另行收取其他费用。家庭医生年签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担。年签约服务费以家庭医生与居民签定的服务包费用确定具体收费。服务包费由签约服务包包含的基本医疗服务的各项目价格和个性化服务的各项目价格组成,按照权限对不同类型服务包的服务项目，在原项目价格基础上给予一定让利优惠后分别制定服务包的年签约服务费标准,既要尊重成本合理体现基层医护人员的劳务价值和人文关怀价值,又要在一定程度上体现出让利于民,比单项接受服务的价格更加优惠。

家庭医生签约服务宣传资料

家庭医生签约服务宣传资料什么是家庭医生签约式服务? 家庭医生签约式服务是指借鉴先进的家庭医生服务理念，开展以家庭医生服务团队为核心，以居民管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，家庭医生服务团队与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。什么是家庭医生服务团队? 家庭医生团队就是以维护居民健康为目的，主要由全科医师，预防保健科人员、乡村医生和护士组成的基层卫生服务基本工作单位。在团队长的统一领导下，通过分工协作，更好地整合卫生资源，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。家庭医生签约式服务内容是什么? 1、“健康状况早了解”为签约的慢性病患者建立慢性病健康档案，每年对其病情进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划。 2、“健康信息早知道”及时将健教材料发放到签约居民，及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息告知签约居民。 3、“分类服务我主动”根据居民健康状况和需求，主动提供电话健康咨询和分类指导服务。 4、“贴心服务我上门”对空巢、行动不便并有需求的老年慢性病患者提供上门健康咨询和指导服务。 5、“转诊服务我提供”对诊治有困难的慢性病患者为您提供转诊服务。家庭医生签约式服务有什么好处? 好处1 由一点对多点式服务，转变为一对一服务;即个人多项问题，不必再迷茫该就诊哪个科室，只要致电家庭医生，各项问题都会妥善解决。好处 2 多个一对一服务，转变为多点对一点服务，家庭不同成员的健康问题，只要致电家庭医生，就可以多个人的问题在一处通畅办妥。好处3 可以享受综合、全面、连续的基本医疗、预防保健、社区护理服务，更可以随时随地咨询，享受便捷、快速转诊。必须签约才能拥有家庭医生吗? 答：是的。因为只有您签约后，您的家庭医生才能利用信息化的手段掌握您及您家人的整体健康状况，才能为您提供个性化的健康服务。我怎样和家庭医生签约呢，程序复杂吗? 答：不复杂，根据您自身意愿在基层医疗卫生服务单位，自由选择家庭医生服务团队，凭身份证签订《家庭医生签约服务协议书》就可以了。

2017年家庭医生签约服务工作计划

2018年家庭医生签约服务工作计划为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2018年居民人人享有家庭医生服务的目标,特制定本工作计划。一、指导思想认真贯彻落实省卫生厅《开展家庭医生式签约服务实施方案》强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。二、工作目标以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以本村整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2018年完成辖区内重点人群及有健康需求人群35%的签约与服务任务。三、成立组织、分工协作成立团队工作领导小组,根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。四、服务对象主要以辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。五、服务内容（一）提供基本医疗服务页脚内容1

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。（二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、卫生室集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的30%，并确保服务质量。 3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。 4、结合健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对全村高危人群进行健康干预。页脚内容2

家庭医生签约服务项目及收费标准.doc

XX区家庭医生签约服务项目及收费标准（单位: 元/ 年）服务包名称收费标准适宜对象打包项目（服务内容）基本公共卫生服务：基础包免费所有辖区常住家庭及成员1. 提供12 类45 项基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务，保证服务的质量和及时性； 2. 基本医疗服务：常见病、多发病的诊断和治疗； 3. 开通门诊签约服务绿色通道。 1. 基础包+每年为签约对象开展健康状况评估，制定健康计划； 2. 开展个人健康知识咨询；基本服务3. 每年接受一次专业医师的健康“面对面”指导； 4. 签约对象在签约单位门诊就诊享受减免一般诊疗费自费部分； 5. 联系签约单位住院可优先住院及提供转诊服务。基本服务+ 升级一型 100 0-6 岁儿童 1. 签约单位、XX区妇幼保健院共同提供视力筛查、脑干听性检查、引导式教育训练等检查和训练； 2. 上门宣教母乳喂养知识； 3.12 月龄开展中医摩腹、捏脊，18 月龄开展按揉迎香穴、足三里穴，30 月龄开展按揉四神聪穴各5 次以上，并传授给家长；包 4. 提出二类疫苗接种建议。二型100 慢性呼吸道疾病患者基本服务+ 1. 慢支患者门诊每年雾化治疗12 次（药品、材料除外）； 2. 每年在签约单位提供心电图、胸片、支原体、肾功能等检查一次。基本服务+ 三型100 35 岁以上慢性病高危人群 1. 每年为其开展一次包括血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图项目在内的体检； 2. 每年提供一次动态血压监测； 3. 根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。 1

基本服务+ 1. 每月进行一次随访（形式不限），每年在签约单位享受一次血糖、血脂、肝肾功能、心电图检查；四型150 原发性高血压患者 2. 每年提供一次动态血压监测； 3. 行动不便的患者提供每月一次的上门血压监测( 每年12 次) ； 4. 根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。 5. 符合医保“高血压三期”规定病种人员享受病种药品种类的倾斜政策，发生的政策范围内费用在起付线以上定额以内按社区住院比例结报。基本服务+ 1. 每年签约单位提供一次空腹血糖检测、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、心电图检查；五型200 Ⅱ型糖尿患者 2. 行动不便的患者提供每月一次的上门血糖监测、体格评估、用药和饮食指导( 每年12 次）； 3. 根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。 4. 符合医保“重度糖尿病”规定病种人员享受病种药品种类的倾斜政策，发生的政策范围内费用在起付线以上定额以内按社区住院比例结报。基本服务+ 六型200 有65 岁以上老人家庭 1. 对空巢老人每月探望两次，并将健康信息发送到指定的一名亲属手机上； 2. 在基本公共卫生服务免费检查项目外，增加B 超检查（肝胆、双肾、前列腺或子宫附件）项目； 3. 随时接受电话咨询； 4. 对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议。基本服务+ 1. 在签约单位建卡的孕产妇提供产前免费彩超及心电图一次；七型400 孕产妇 2. 宣教母乳喂养知识； 3. 孕期签约单位提供不少于两次上门服务，进行孕期体格、营养状况评估； 4. 签约单位、XX区妇幼保健院共同提供四维彩超、糖筛、丙肝抗体等15 项检查；推乳、盆腔炎（红外线+中频）治疗、盆低康复治疗与训练等13 项产后康复项目各一次。八型个性化脑卒中、植物人、癌症晚期患者（临终关怀）、失独、失能、脑瘫、高龄等特需人群，制定个性服务内容和收费标准。备注：1、所有签约对象必须是在购买城镇居民医保或新型农村合作医疗的基础上进行签约，如需要提供两型以上服务，收费累加，同时享受所购买的服务内容； 2 、家庭成员数以户籍登记或实际居住房屋为准，基础包签订以户为单位，其他包型以个人为单位。 2

家庭医生签约服务团队工作制度

家庭医生签约服务团队工作制度 1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。 2、家庭医生服务团队每月下村委会工作不少于4次，每次不少于3个天。 3、积极开展基本公共卫生服务，定期下村委会开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村委会卫生站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。 4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。 5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡服务流程、服务要求、出诊装备统一。 6．在所辖村委会卫生站向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。 7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。家庭医生签约服务工作职责 1、建立家庭医生式服务团队，健全工作机制，严格按照市、县两级卫计局的相关要求执行。 2、家庭医生服务团队全面负责责任区内的公共卫生服务及基本医疗工作。 3、家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次管理，及时补充信息，按要求对特殊人群进行规范管理。 4、要严格执行有关核心制度，积极参与各级各类培训，认真学习专业及技术知识。不断提高社区卫生服务的专业技能，全心全意为辖区居民的健康服务。

5、要根据居民实际需求及时提供上门访视、电话咨询、预约服务、康复指导等多种服务。 6、家庭医生根据居民健康情况定期组织到辖区村委会巡视，对行动不便且确有需要的居民提供上门服务。 7、在进入社区开展辖区村委会巡视卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并配戴胸牌，装配统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。 8、家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。 9、要自觉遵守有关廉洁自律的各种规定，不得索取收受服务对象给与的礼盒、礼品等。 10、完成预防保健管理工作。 11、承担签约家庭传染病预防、控制及传染病患者社区管理工作。 12、参与签约家庭精神病管理、康复指导及监护人技术指导。双向转诊工作职责 1．明确医院集团医院和分院、卫生站的职责分工。门急诊和住院部要设立双向转诊服务窗口，负责接待分院、卫生站上转病人和联系下转病人。 2．医院集团医院职责：负责接送分院、卫生站转诊的未明确断首诊患者，以及分院、卫生站上转的疑难、复杂、急危重症患者的进一步诊治或抢救。对可以下转分院、卫生站的患者制定治疗康复和护理方案，指导分院、卫生站后续治疗。 3．医院集团分院职责：负责提供上级医院转诊病人基本医疗服务，包括常见、多发的一般诊疗，高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等诊断明确、病情稳定的慢性病病治疗，上级医院转诊病人的康复、护理和随访工作。家庭医生签约服务培训制度

2020年家庭医生签约服务实施方案范文(精选6篇)

2020年家庭医生签约服务实施方案范文（精选6篇） 2020年家庭医生签约服务实施方案范文为了确定工作或事情顺利开展，常常需要提前制定一份优秀的方案，方案是从目的、要求、方式、方法、进度等都部署具体、周密，并有很强可操作性的计划。方案应该怎么制定才好呢？以下是为大家收集的2020年家庭医生签约服务实施方案，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。家庭医生签约服务实施方案1 为贯彻落实省委、省政府《关于进一步加强和改进卫生与健康工作的意见》、国务院医改办等7部委《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》、《安徽省人民政府关于20xx年实施33项民生工程的通知》等文件精神，深入实施民生工程，现就家庭医生签约服务民生工程项目制定如下实施办法：一、指导思想以维护人民群众健康为中心，转变基层医疗卫生服务模式，主动为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和全方位全周期健康管理服务，保障人民群众“无病早防、有病早治”，提升全民健康水平，增强城乡居民获得感；完善家庭医生签约服务支持机制建设，调动居民和家庭医生参与签约服务的积极性，加快推进家庭医生签约服务，促进基层首诊、分级诊疗。

二、年度目标任务到20xx年底，完成家庭医生签约服务覆盖率不低于30%，重点人群签约服务覆盖率不低于60%，家庭医生有偿签约服务覆盖率为10%，家庭医生有偿签约的高血压、糖尿病患者人数占常住人口数的比例不低于2%、1%；全面取消纸质健康档案，不再新建纸质健康档案，现有纸质健康档案不再填写新的内容，现有纸质健康档案如数封存、不再使用，不再作为工作考核依据。三、项目内容家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务应当涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务要涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其它公共卫生服务。各县要根据服务能力和需求，合理设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础服务包，内容应当包括：建立电子健康档案、优先预约就诊、转诊绿色通道、慢性病长处方、健康教育和健康促进、预防接种、重点疾病健康管理以及儿童、孕产妇重点人群健康管理等服务，满足居民基本健康服务需求。各县要结合本地实际情况，设计针对不同人群多层次、多类型的有偿服务包，包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、远程健康监测以及特定人群和特殊疾病健康管理服务，满足居民多样

家庭医生签约服务实施计划方案

家庭医生签约服务实施方案加强医学队伍建设，培养师资及骨干，促进医生胜任力提升，推动医学发展，助力分级诊疗。下面是小编整理的家庭医生签约服务实施方案，欢迎大家阅读! 【家庭医生签约服务实施方案1】为在全县进一步推进家庭医生签约服务，探索“双签约、双守门”模式，结合我县实际，特制定本实施方案。一、指导思想按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。二、工作目标截止到20XX年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要达到90%以上;县城城区家庭医生签约服务率要达到50%以上。三、工作任务

(一)明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类： 1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。 2.特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。 3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。 (二)统筹建立签约医生团队签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构注册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。 (三)合理划分签约服务责任区域各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心要根据辖区服务半径和服务人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理、病种群服务模式，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

什么是家庭医生签约服务

1,什么是家庭医生签约服务?家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科（临床）医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务。家庭医生签约服务是落实医改政策的体现，是基层服务模式的转变。 2,为什么要推进家庭医生签约服务?当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践证明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。 3,开展家庭医生签约服务主要目的是什么?畅通家庭医生与居民联络渠道，建立稳定的、信任的服务关系，让居民享受到更为便捷、贴心、连续、综合的基本医疗卫生服务。同时通过家庭医生签约服务模式，落实居民的个体健康管理，促进和引导群众合理使用医疗资源，通过政策引导和个性化服务，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局。 4,家庭医生签约服务的主要好处是什么?签约形式促使家庭医生成为您家庭的健康守门人，不仅单纯治疗您的疾病，还会主动帮助您的家庭养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。

家庭医生签约服务签约方案

家庭医生签约试服务实施方案为了扎实推进医改工作，改进和创新健康服务模式，根据《阆中市卫生和计划生育局关于印发<阆中市家庭医生签约服务实施方案>的通知》( 阆卫计〔〕263号)文件精神，结合我镇实际，特制定某镇家庭医生签约服务实施方案：一、指导思想经过推行家庭医生签约服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，坚持充分告知、突出重点、自愿签约、强化考核的原则，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。二、基本原则自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基本医疗公卫服务与特需健康服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。三、工作目标经过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，逐步实现“首诊在基层、救治在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。

家庭医生签约服务覆盖达到50%以上，贫困人口（建档立卡贫困人口、低保户、五保户）签约覆盖率达到100%，其它重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者等）签约覆盖率达到80%以上。2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。四、签约服务对象本辖区常住居民。优先覆盖重点人群：基本公卫服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者）、建档立卡贫困人口、低保户、五保户、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者以及其它签约服务需求的居民。五、团队组建和服务方式严格家庭医生及护士准入制度，凡取得执业医师，执业护士资格，有较丰富的服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员，均可从事家庭医生签约式服务工作。家庭医师服务团队由各村的乡村医生和我院的执业医师、护士、公卫人员组成，每个团队负责1-2个村。每个家庭凭身份证或户口簿、暂住证与服务团队签约。我镇的包干帮扶责任制二级以上医疗机构是阆中市人民医院、阆中市中医院、阆中市精卫中心、阆中市妇幼保健院，主要为我镇的家庭医生签约服务工作提供医疗卫生计生服务技术指

家庭医生签约制度及人员职责

家庭医生签约服务工作制度一、以家庭医生为主,社区护士、公卫(卫技)人员为支持得家庭医生小组为辖区居民提供契约式服务,即有需求得居民在签约团队中自主选择家庭医生,与卫生服务机构及家庭医生签订《家庭医生签约服务协议》,家庭医生为其家庭与个人提供健康管理。二、家庭医生小组为签约居民提供得服务项目,依据《国家基本公共卫生服务规范(20１6年版)》与专业技术服务规范。三、严格执行各项规章制度,有较强得团队合作精神。四、家庭医生小组主动了解签约家庭健康状况,制定健康计划,对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效得健康干预。五、与村委会召开联络会,联合制定工作计划并落实。六、开展签约家庭基本医疗服务,及时联系双向转诊服务。对重特大疾病签约人员,每月定期至少三次开展主动访视及巡诊工作。七、定期开展专业理论知识学习,提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧与全科医学理念。八、团队负责人应对家庭医生小组各个成员进行定期考核,结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受上级绩效管理部门得考核。家庭医生签约服务人员职责一、家庭医生主要负责诊疗、健康体检与健康指导咨询服务: （一）承担辖区一般常见病、多发病、慢性病、传染病得诊治,负责院外急救与转诊; (二)进行双向转诊; (三)承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病得二、三级预防为主得管理工作; (四)开展辖区诊断,根据本乡镇主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价; (五)承担辖区健康人群与重点人群得健康管理; (六)建立、管理辖区居民健康档案; (七)组织并指导辖区护理、康复、健康教育、计划生育咨询指导等卫生服务工作; (八)配合精神科专业医生开展精神卫生服务;

家庭医生签约服务内容

家庭医生签约服务内容 1、建立居民健康档案。家庭医生为其建立居民健康档案，收集居民既往史、家族史，以及健康检查、生活方式、健康状况、疾病用药情况等基本健康信息。帮助其保管、维护、更新健康档案信息。 2、优先预约就诊。由家庭医生转诊，签约患者可以预约的形式优先到上级医院专科就诊。上级医院向家庭医生开放一定数量的号源。 3、慢病长处方。家庭医生可以为签约慢性病患者提供治疗所需的长处方，减少患者到医疗机构开药的次数。医保基金对长处方按相关规定予以报销。 4、转诊绿色通道。根据签约患者病情，家庭医生帮助其转诊到上级医院住院。上级医院向签约居民提供转诊便捷。 5、重点疾病健康管理。家庭医生每年为原发性高血压患者和糖尿病患者提供 1 次健康检查，包括常规体格检查和健康状况评估。每年为糖尿病患者提供 4 次空腹血糖检测。每年为原发性高血压患者、糖尿病患者和诊断明确的并在家居住的严重精神障碍患者提供 4 次随访。为确诊的并在家居住的肺结核患者每月随访 1 次。 6、儿童健康管理。家庭医生为 0-6 岁儿童提供健康管理，包括新生儿家庭访视、儿童体格检查、心理行为发育评估和中医药健康指导。

7、孕产妇健康管理。家庭医生为孕产妇提供健康管理，包括建立《母子健康手册》、健康状况评估、第一次产前检查、孕期健康教育和指导、产后访视。 8、老年人健康管理。家庭医生每年为 65 岁及以上老年人提供 1 次健康检查，包括常规体格检查和健康状况评估。进行生活方式、中医体质辨识和中医药保健等健康指导。 9、预防接种。家庭医生为 0-6 岁儿童预防接种，为重点地区高危人群应急接种，并帮助管理预防接种信息。 10、健康教育。家庭医生为签约居民提供健康生活方式、可干预危险因素、传染性疾病预防等健康教育知识。政和县石屯镇卫生院（宣）

家庭医生签约服务,工作,制度,内容

家庭医生签约服务工作制度一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。以家庭健康医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为社区居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭健康医生签订《家庭医生签约服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》和专业技术服务规范。三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。五、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。六、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。

七、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受中心绩效考核。

家庭医生签约服务人员工作职责一、家庭医生主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务：（一）承担社区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊；（二）进行双向转诊；（三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作；（四）开展社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价；（五）承担社区健康人群与重点人群的健康管理；（六）建立、管理社区居民健康档案和医疗保健服务合同；（七）组织并指导社区护理、社区康复、社区健康教育、社区计划生育咨询指导等社区卫生服务工作；（八）配合精神科专业医生开展社区精神卫生服务；（九）开展社区卫生服务科研与教学活动；（十）承担社区卫生服务信息管理工作。二、社区护士（一）参与社区居民健康档案和医疗保健合同的建立与管理；定期为社区居民体检。（二）参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、

家庭医生签约服务协议书

家庭医生签约服务协议书甲方：村（居委会）签约人：联系电话：乙方：南城县卫生院家庭医生团队：服务电话：一、协议服务内容与费用居民签约后，根据居民的不同签约服务需求，家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。具体服务类型、服务内容、收费标准如下。

1、权利：自愿选择签约家庭医生和服务包类型；享有签约单位提供的基本公共卫生服务、基本医疗服务和其他签约服务；监督签约服务项目的实施，举报乙方在服务过程中的不规行为。

2、义务：及时将身体健康状况及变化情况，与健康相关的信息资料及时、准确、全面告知乙方；需要提供上门服务时，应提前与乙方预约；持相关手续接受服务，主动配合并严格执行乙方指定的防病治病方案，优先选择基本药物，确诊为慢性病的对象主动入自我管理小组；理解基层医生工作的特殊性，维护医生的尊严，配合支持签约医生工作；遵循分级诊疗原则，首诊在签约单位，接受签约医生的转诊建议；主动缴纳契约费用。三、乙方权利和义务 1、权利：得到签约对象的尊重和客观评价；在政策允许范围内，得到劳动报酬。 2、义务：加强学习，提升自身服务能力；科学安排服务时间，保障日常诊疗服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；配足基本药物，方便群众；在保证医疗安全的前提下，提供双方约定的家庭服务；按规定提供免费服务，不得乱收费、多收费；执行医保支付正常，控制医药费用。四、其他 1、乙方为甲方服务过程中，应当保守甲方隐私。如果甲方对乙方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，后果由甲方承担。 2、本协议中有关内容如与国家规定相抵触，以国家规定为准。 3、本协议未尽事宜，由双方协商解决。 4、本协议一式叁份，甲乙双方签字后生效，有效期一年，期满后自动解约。甲方（签字）：乙方（盖章）家庭医生（签字）年月日年月日

家庭医生签约服务协议

附件1：协议编号：□□□□-□□□□ 全科医生工作室签约服务协议书甲方：全科医生工作室乙方：（家庭成员代表人）家庭电话：住址：健康查询号：身份证号：家庭成员人数：成员姓名：甲、乙双方共同确定全科医生工作室为乙方的家庭签约服务团队。团队成员：服务电话：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务： 1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。 2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。 □65周岁及以上老年人服务内容：每次提供生活方式和健康状况评估、提供体格检查、如有要求可提供预约上门常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查），告知健康体检结果并进行相应健康指导。 □高血压患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。 □糖尿病患者服务内容：每次提供健康体检、提供免费3次随访并进行健康指导。 □其他情况（需双方签字为证）。 3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。 4、优先医疗服务——对签约居民到医院就医，实行医生成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。

二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的服务。三、以上服务内容为基本服务项目，按病种及具体服务收取适当劳动所得，资费不得超过200/次。本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为月。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。甲方签字：乙方签字：年月日

家庭医生签约服务工作操作规范方案手册(试行版)

家庭医生签约服务工作操作规范手册一、功能定位（一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动社区卫生服务中心卫生服务模式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生服务中心卫生服务网络功能的重要举措，对于推进健康中原建设，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。（二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”。（三）家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。县(市、区)卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。二、团队建设（一）组建方式

采取“3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。“3”是指家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。“N”是指其他人员。每个团队明确1名负责人。 1.家庭医生。家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。 2.护士。取得护士执业证书，具有1年以上社区卫生服务中心卫生机构临床工作经验。 3.公共卫生医师。从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。 4.其他人员。机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本医疗卫生知识、熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村（居）委会人员、社（义）工等非卫生专业技术人员。（二）职责分工 1.团队负责人。在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下，负责团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划，组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计汇总上

家庭医生签约服务个性包

附件2 家庭医生签约服务个性包（市级指导2017版）老年女性服务包（65岁以上） 1、建立老年健康档案（电子档案） 2、家庭服务（入户）：每年入户2次，根据需要评价防跌倒设施、家庭体育锻炼条件等健康相关问题。 3、健康服务（诊室完成）：（1）眼底筛查1次/年。（2）老年跌倒风险评估1次/年和指导。（3）口腔健康评估1次/年（牙齿缺如、龋齿、牙龈、口腔黏膜）。（4）老年痴呆初步筛查1次/年。（5）老年听力下降筛查1次/年。（6）老年重要关节活动度测量、肌力评估及平衡能力评估1次/年，对发现的问题进行治疗和康复指导。（7）猝死风险评估及预防指导1次/年。（8）老年常规体检（65岁以上符合北京市相关政策者）：按照国家基本公共卫生规范开展老年人免费体检。（9）老年人抑郁、焦虑初步筛查1次/年，对发现心理疾病进行非药物治疗（10）老年人生活能力评价1次/年。（11）（吸烟者）烟草依赖评估、戒烟指导和再评估4次/年。（12）（酗酒者）酒精依赖评估、限酒指导和再评估4次/年。（13）有心脑血管疾病危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、 - 1 -

肥胖、吸烟、精神紧张）者心脑血管疾病发病危险程度评估，至少1次/年。 4、身体健康数据收集及汇总（在健康小屋完成）（1）每1个月测量体重、身高、腰围、臀围、体脂比例1次，签约满一年时绘制“体重、身高、腰围、臀围、体脂比例变化趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。（2）健康居民每1个月测量血压（双上肢）、血糖（空腹及餐后）、血脂、尿酸1次，签约满一年时绘制“血压、血糖、血脂、尿酸趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。（3）高血压、糖尿病高危人群每3个月测量血压（双上肢）、血糖（空腹及餐后）1次，签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。 5、健康教育（1）发放健康处方/每年4次。（2）进行健康讲座/每年2次。内容包括：（每年根据需求更新）（1）老年运动的安全注意事项（公共课及健康处方）。（2）老年心脑血管疾病早期信号及自救和合理求救方法（公共课及健康处方）。（3）老年常见心理问题及早期发现（公共课及健康处方）。（4）老年多种疾病如何合理就诊（公共课及健康处方）。（5）如何看待老年生命质量问题（由工作人员开展面对面交流）。（6）如何看待老年性生活（由女性工作人员开展面对面交流）。 6、疾病诊疗（含双向转诊）（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生。（2）必要时利用绿色通道优先转诊，转诊后5个工作日内进行电话随访。（3）就医指导（含紧急状况识别、家庭现场处理和合理求助方式指导）。- 2 -

家庭医生签约服务工作计划

家庭医生签约服务工作计划为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划：一、指导思想? 坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设社区卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。二、工作目标? 通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管理、社区健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。三、工作内容（一）优化组织、分工协作根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名全科医

生或医师、1名社区护士或护士、1名公共卫生人员及辅助人员，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。（二）签约服务为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。（三）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。（四）基本公共卫生服务

家庭医生签约服务协议书

仁怀市家庭医生签约服务协议书（2018年版）户主姓名：家庭住址：联系：家庭档案户号：签约机构名称：签约服务：仁怀市卫生和计划生育局监制 2018年5月

仁怀市家庭医生签约服务协议书乙方：村组，签约家庭户主名：，性别：，家庭联系：，家庭成员人，签约人。甲方：卫生院（卫生服务中心）家庭医生团队为提高居民健康水平，提供优质、高效、便捷的基本医疗、基本公共卫生服务和个性化服务，规家庭医生签约服务期间甲、乙双方的权利和义务，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象，经甲乙双方商定，签订本协议。一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费的基本公共卫生服务和基本医疗服务。 1、基本服务包：为签约服务对象建立（电子）健康档案，并及时更新相关信息，健康档案要实行动态管理；通过门诊、、微信、APP 等方式为签约服务对象提供个性化健康咨询及指导服务；通过公众健康咨询活动及健康知识讲座、巡讲等方式主动对签约服务对象开展健康教育活动；采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康信息；为签约服务对象提供家庭医生预约门诊服务；根据签约服务对象的病情需要提供或者协调医疗资源，帮助预约上级医院专家诊疗；为符合条件的签约慢病患者提供不超过1个月的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理。

2、高血压患者管理包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血压及血糖测量，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血压控制满意者正常随访，对血压第一次控制不满意者2周增加随访，对连续两次出现血压控制不满意建议转诊上级医院，2周随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，开展血糖检测。 3、2 型糖尿病患者服务包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血糖控制满意者正常随访，对血糖第一次控制不满意者2周增加随访、对连续两次出现血糖控制不满意建议转诊上级医院、2周随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能粗测判断和足背动脉搏动检查，开展血糖检测。 4、严重精神障碍患者服务包：免费提供不少于4次随访，不少于1次面对面随访，每次随访对患者进行危险性评估；按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助；在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次免费健康检查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可