体格检查——头部检查9

头颅

头部的检查包括头颅以及头部各器官如眼、耳、鼻、咽、喉、口腔、腮腺的检查。

头颅

头颅(skull)的检查应注意大小、外形及运动是否正常。

一、大小头颅的大小用头围表示，即自眉间最突出处经枕骨粗隆绕头一周的长度。出生时头围平均34cm，出生后前半年增加8~10cm，后半年平均增加2~4cm，1岁时约41cm，2岁时约48cm，5岁约50cm，15岁接近成人约54~58cm。头围反映脑和颅骨的发育程度，头围过小见于头小畸形、大脑发育不全；头围过大见于脑积水。

二、外形头颅的外形与前、后囱门闭合早晚有关。前囱门应在出生后1~1.5岁闭合，闭合过早见于头小畸形；闭合过晚见于佝偻病、呆小病、脑积水等；前囟门饱满见于颅内高压性疾病，如婴儿脑膜炎、脑炎；前囟门凹陷见于脱水、极度消瘦儿。

头颅的形状、大小可为一些疾病的典型特征。常见者有：

头小畸形(microcephaly)指头围小于正常平均值2个标准差以上，脑的体积和重量都低于正常，颅囟及颅缝过早融合。表现为头小，而且额部和枕部还显得狭小、平坦，头顶呈尖形，颅面却相对过大。无颅内压增高症状，患儿可以成长，但智能低下，常伴癫痫发作，四

肢瘫痪及行事障碍。如脑发育不良限于一侧半球，则可有偏瘫。尚无特殊疗法。限于一侧半球者可做患侧半球切除术，对癫痫及行为障碍可有一定疗效。见于妊娠早期母亲接触各种有害因素所生的小儿，遗传性疾病，脑损伤及脑萎缩患者。

尖头畸形(oxycephaly)头顶呈尖形或锥形的一种现象。患者头顶尖，颅底低，眼眶浅，鼻尖发育落后。多因冠状缝和人字缝过早闭合所致。

头大畸形(macrocephaly)指头围大于正常均值2个标准差以上。头颅穹隆和面部对称性增大，前囟及骨缝闭合延迟，多伴体格及智力发育落后。见于先天性大脑皮层增厚和神经胶质细胞增生。

巨颅(large skull) 额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，头颅明显增大，颜面相对很小，眼球突出常向下转，显露上部巩膜，形成双目下视，呈落日现象，见于脑积水。

巨脑畸形(megalocephalon)脑体积呈对称性增大的畸形。脑回结构复杂，神经元的数目和大小也有增加，表现为头大，无脑积水征象且脑室相应较小。常有程度不等的智能发育障碍。

方颅(squared skull)额、顶明显向外隆起，头颅平坦，顶面观头颅似方形。见于佝偻病，先天性梅毒，先天性成骨不全，石骨症等。

臀形颅(caput natiforme)额、顶骨明显隆出，矢状缝明显凹陷，正面观头颅呈倒置臀部形状。见于佝偻病。

短头畸形(brachycephaly)指头颅前后径短而横径加宽，前额突出。此由冠状缝早闭而致。见于先天性颅骨畸形。

扁头畸形(acrobrachycephaly)指枕部明显扁平之头颅。多由小儿久平卧而致，也见于头小畸形及先天愚型。

斜头畸形(plagiocephaly)指头颅两侧不对称，呈斜形，伴以颜面部改变。此由一侧冠状缝和鳞状缝早闭而致。见于先天性颅骨畸形。

舟状头畸形(scaphocephaly)指头颅前后径长而横径短，侧面观如覆舟状。此由矢状缝早闭而致。见于先天性颅骨畸形。

三角头畸形(trigonocephaly)指头颅前额窄而枕部宽，顶面观呈三角形。此由额缝早闭而致。见于先天性颅骨畸形。

单侧小颌畸形(unilateral micrognathia)亦称“偏侧小颌畸形”。可由先天或后天性原因引起。先天性者，常伴有面横裂及耳廓畸形。后天性者，常由单侧颞颌关节损伤、炎症所引起。

表现为患侧下颌较健侧短小，颏部及下颌中线偏向患侧。治疗应根据不同病因及具体情况，矫正面形及咬合关系。

三、头部运动头部活动受限多见于颈椎病；头部震颤见于帕金森综合征；不能抬头见于重症肌无力，进行性肌萎缩。

眼

头部器官主要有眼、耳、鼻、咽喉、口腔以及唾液腺等。

一、眼

眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。

(一)眼睑(eyelids)

1、检查内容：观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。

2、常见病变：

(1)眼睑水肿常见于肾炎、肝炎、贫血、血管神经性水肿；

(2)睑内翻多见于沙眼形成的瘢痕造成；

(3)睑外翻多见于睑皮肤外伤形成瘢痕引起。

(4)倒睫病因可为沙眼、睑缘炎、外伤、烧伤导致睫毛囊瘢痕性收缩，睫毛乱生等。

(5)闭合功能障碍见于面神经麻痹、严重睑外伤、甲状腺功能亢进、昏迷的病人。

(6)上睑下垂可见于先天性、动眼神经麻痹性、肌源性上睑下垂。

(二)泪器(tear organ)

1、检查内容：包括泪腺和泪道两部分。泪道又包括泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管。检查时注意泪点位置是否正常、有无闭塞，泪囊有无红肿、压痛、瘘管及隆起，压挤泪囊有无分泌物溢出，泪腺能否触及，有无压痛及肿块。

2、常见病变：

(1)泪点有粘液或脓性分泌物溢出为慢性泪囊炎；

(2)泪道狭窄或阻塞见于外伤、异物或炎症。

(三)结膜(conjunctiva)

结膜下出血

球结膜水肿

上睑结膜检查

下睑结膜检查

眼结膜翼状胬肉

1、检查内容及方法：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。

2、常见病变：

睑结膜苍白

(1)结膜苍白见于贫血；

面部带状疱疹并发结膜炎

(2)结膜充血多见于结膜炎症；

沙眼

(3)有滤泡形成呈丘状常见于沙眼；

(4)有假膜且不易除去为白喉杆菌所致，有假膜且易除去多见于化学烧伤、链球菌所致结膜炎。

(四)眼球(eyeball)

正常时两眼直视前方，角膜位于睑裂中央，高低相同。

1、检查内容：注意眼球的位置、外形、运动、压力等。

2、常见病变：

(1)两眼球不在同一水平线上，见于眼眶底骨折，可引起复视；

甲状腺功能亢进突眼

(2)眼球突起(exophthalmos)见于甲状腺功能亢进或眼内占位性病变；

(3)眼球内陷(enophthalmos)见于严重脱水、眼内压降低；

(4)眼球震颤(nystagmus)见于小脑疾病、前庭神经核病变、中耳、内耳疾病；

(5)斜视(strabismus)多由脑炎、脑血管病变、脑肿瘤引起；

(6)眼压升高多见于青光眼。

(五)角膜(cornea)

1、检查内容：注意角膜的透明度、大小、是否光滑、有无新生血管、混浊及知觉是否正常、角膜后有无沉着物。

2、常见病变：

(1)角膜干燥或软化多见于VitA缺乏；

(2)角膜周围新生血管为VitB2缺乏；

肝豆状核变性

老年环

(3)角膜边缘色素环见于肝豆状核变性、老年环等。

角膜反射

(4)角膜知觉减退或消失见于病毒性角膜炎或三叉神经损害。(角膜的知觉检查法为：从消毒棉签抽出一条纤维，用其尖端从被检查者侧面触及角膜，勿触及眼睑及睫毛，如立即引起反射性瞬目运动，说明角膜知觉正常。

(六)巩膜(sclera)

巩膜正常为瓷白色、不透明。

1、检查内容：检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。

2、常见病变：巩膜黄染常见于黄疸型、病毒性肝炎、钩端螺旋体病、胆总管结石。

(七)虹膜(iris)

虹膜表面有高低不平的虹膜纹理，中央有一圆孔为瞳孔。

1、检查内容：注意其纹理、颜色，有无新生血管、前、后粘连、震颤。

2、常见病变：

(1)纹理消失见于炎症水肿；

(2)瞳孔不圆见于外伤、先天性虹膜缺损等。

(八)瞳孔(pupil)

正常成人瞳孔在自然弥散光线下直径2.5～4mm，幼儿及老年人稍小。瞳孔由环形的瞳孔括约肌及瞳孔开大肌调节大小，前者由副交感神经支配，后者由交感神经支配。正常生

活情况下，交感神经兴奋时如疼痛、惊恐等情况下，瞳孔散大；副交感神经兴奋时如深呼吸、脑力劳动等情况下，瞳孔较小。

1、检查内容：检查注意双侧瞳孔是否等大、等圆，位置是否居中，边缘是否整齐及对光反射情况。

2、常见病变：

(1)瞳孔形状改变：青光眼或眼内肿瘤时，瞳孔呈椭圆形；巩膜粘连时形状不规则。

(2)瞳孔大小改变：

①瞳孔偏小，见于虹膜炎症，有机磷农药中毒、吗啡、毛果芸香碱等药物反应；

②瞳孔扩大，见于外伤，青光眼、视神经萎缩、阿托品类药物反应；若双侧瞳孔散大且光反应消失为濒死的表现；

青光眼

③瞳孔大小不等，提示脑内有病变，如脑外伤、肿瘤、脑疝，伴光反射消失、神志不清，见于中脑功能损害。

(3)对光反射检查：用光直接照射眼球，该眼瞳孔缩小称为直接对光反射，而另一眼瞳孔也缩小则称为间接对光反射。对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。

对光反射检查

(九)眼底检查(ocular fundus examination)

眼底检查是经过瞳孔检查玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经疾病的重要方法，因为视神经、视网膜是脑的延续部分，视网膜动、静脉是全身在活体上可以直接观察到的血管，中枢神经系统某些疾病、心血管、血液、内分泌等全身疾病时需要进行眼底检查。

眼底

1.检查内容：

(1)视乳头：正常略成椭圆形、淡红色、边界清、有生理性凹陷。

(2)视网膜中央动、静脉：动脉呈鲜红色、静脉呈暗红色。动脉与静脉的管径比为2:3，注意血管的粗细、行径、管型反应、分支角度及动脉、静脉交叉处有无病理改变。

视网膜中央动脉栓塞

(3)黄斑部：大小约一个视乳头大小，呈暗红色、无血管，其中心有一针头大小反光点为中心凹光反射，注意光反射是否存在，有无裂孔、水肿、出血、渗出等。

(4)视网膜(retina)：正常为透明，呈深桔色，检查时注意有无水肿、渗出、出血、脱离等。

视网膜前出血

2.常见病变：许多全身性疾病如动脉硬化、高血压、肾炎、妊娠毒血症、血液病、糖尿病的病程中发生的循环障碍均能在视网膜上表现其特有的病变，分别介绍如下：

(1)老年性动脉硬化：动脉、静脉交叉处，血管弯曲度增加，动脉管径粗细不均，光反射显著增宽，颜色浅、呈铜丝状或银丝状，交叉处静脉受压、推移，后期视网膜发生出血、渗出。

(2)原发性高血压：早期处于动脉痉挛状态，以后变硬变狭窄，动脉、静脉交叉压迫，晚期视网膜水肿、出血、硬性渗血。

(3)糖尿病：静脉呈蜡肠状，出现点状出血，晚期出现视网膜剥离。

糖尿病性视网膜病变Ⅰ期

糖尿病视网膜病变Ⅱ期

糖尿病视网膜病变Ⅲ期

糖尿病视网膜病变Ⅳ期