心内科常见疾病诊治规范
心内科常见病种诊疗规范
一、冠心病不稳定型心绞痛
完成接诊及下医嘱的时间:30分钟
诊断程序:
1、问病史
1)主要症状:心前区疼痛,注意疼痛的部位、性质、发生时间与持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
2)其它症状:注意有否心悸、气短、胸闷、头晕。
3)既往有否冠心病、心梗、介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。
4)冠心病危险因素的询问、高血压病史及治疗情况、吸烟量及时间、糖尿病、血脂情况、家族遗传史、个人生活特点。
2、体格检查
常规体格检查:主要注意血压、心律、第1心音强弱,有否第3、第4心音及奔马律、肺内啰音。
3、辅助检查
1)入院常规实验室检查:血象、尿、便常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝肾功能、心肌酶学、肌钙蛋白、肝炎病毒系列等检查。出院前应复查血常规、血糖、血脂四项、肝功能,根据病情适当增加其她的实验室检查。
2)常规心电图检查:前3天每天1次,病情有变化随时检查,心绞痛发作及缓解时,出院前1次。
3)常规动态心电图,有异常要复查。
4)必要时做运动负荷试验。
5)病情允许时,应做心脏彩超(心功能),必要时行心脏核素检查、冠状动脉CT。
6)冠状动脉造影检查
(1)病情稳定后24～48小时。
(2)病情加重可行紧急冠脉造影检查。
5、鉴别诊断
1)急性心肌梗死
2)稳定性心绞痛
3)其她疾病引起的心绞痛
4)心脏神经症:包括疼痛短暂或持续,部位变动。疼痛发生在劳累后,不就是在劳累时,能耐受较重的体力活动,用硝酸甘油无效或起效慢,常伴有心悸、疲乏、爱大喘气、失眠等症状。
5)肋间神经痛
6)食道疾病引起胸痛
6、治疗原则
1)控制症状,改善心肌缺血。
2)抗栓治疗,稳定动脉粥样硬化斑块。
3)控制危险因素,防治动脉粥样硬化斑块进展。
4)改善预后,提高生活质量,降低死亡率。
(一)药物治疗:
1、抗血小板药物:①阿司匹林:300mg日一次。3天后改为100～150mg,口服;②可加用氯吡格雷:75mg 日一次口服。
2、她订类药
3、β受体阻滞剂:无禁忌症患者可应用。
4、钙离子拮抗剂:以冠状动脉痉挛为主或其她药物效果不佳,或预行PCI治疗可选用。
5、硝酸酯类:口服,反复发作者可静脉应用。
6、可应用肝素或低分子肝素
7、其她合并症及危险因素的用药
(二)血管重建治疗:根据冠状动脉造影结果选择冠脉介入治疗或冠状动脉搭桥术。
转归判断标准:
痊愈:无心绞痛发作或心绞痛发作次数减少80%以上,或经内科介入性治疗后达到以上指标。
好转:心绞痛发作次数减少50～80%。
加重:心绞痛发作次数增加或出现心力衰竭、心肌梗死等严重并发症。
死亡:临床死亡。
危重症及抢救成功的标准:
判断标准:就诊前48小时内反复发作心绞痛,静息心绞痛ST段下移＞1mm,持续时间＞20分钟。抢救成功的标准:心绞痛发作次数减少50～80%,静息心绞痛ST段下移＜1mm,持续时间＜20分钟。
二、冠心病急性心肌梗死
完成接诊及下医嘱的时间:30分钟
诊断程序:
1、询问病史
1)主要症状:心前区疼痛,注意疼痛的部位、性质、发生与持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。
2)发病前的先兆症状
3)其她症状:注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。
4)既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。
5)冠心病的危险因素的询问同心绞痛。
2、体格检查
1)常规体格检查
2)特别注意血压、脉搏、心脏体征,心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。
3)肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。
3、辅助检查
1)常规实验室检查:血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。
2)血清心肌损伤标记物检查
①心肌酶、CK与CK-MB
②肌钙蛋白
③肌红蛋白
入院前3天,每日至少一次,第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始,每4小时测定一次,达24小时而后同前。
3)心电图检查:常规12导联,可疑后壁与右室梗塞加做16导联。前3天每天至少1份,有病情变化随时做,第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始,每4小时检查一次,达24小时后同前。
4)冠状动脉造影
①发病6小时之内,一般不超过12小时,考虑再灌注治疗,可首选。
②溶栓治疗,未再通者。
③溶栓再通后仍有缺血表现者。
④溶栓再通后无缺血者,一周后进行。
5)出院前应检查动态心电图、心脏彩超(心功能)。
6)必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。
4、鉴别诊断
1)心绞痛
2)急性心包炎
3)急性肺动脉栓塞
4)急腹症
5)主动脉夹层分离
5、治疗原则
(一)一般治疗
1、卧床
2、吸氧:鼻塞给氧3～5L/min。
3、心电、血压监护至少3天。
4、饮食:第一天控制饮食,而后逐渐流食、半流食。
(二)药物治疗
1、建立静脉通路
10％Glucose 500ml＋NG 40mg,5～10ug/min开始,40ug/min维持,平均血压不低于80mmHg,3～4天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。
2、阿司匹林:0、3g/日,三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。
3、开搏通(前壁梗塞)12、5mg Bid口服,根据病情可加量。
4、镇静、止痛:杜冷丁或不啡。
5、通便药:适当应用,第3天未大便者可应用开塞露或50％甘油灌肠。
6、β受体阻滞剂:前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛
氨酰心安:6、25～25mg Bid口服
美多心安:25～50mg Bid口服
7、肝素或低分子肝素。
8、她汀类药物。
9、可用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
(三)冠脉再通疗法
1、直接PCI(首选),梗塞相关血管再通治疗,包括球囊扩张与支架术。
适应症:①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。
②发病时间＞6小时或者6～12小时疼痛进行加重。
③ECG,下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T↑＞0、2mv。
相对禁忌症:①其它重要器官严重病变。
②急性心包炎与夹层动脉瘤。
③出血性疾病。
2、次选静脉溶栓
适应症同PCI,年龄＜70岁。
禁忌症:①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。
②难控制的高血压≥160/110mmHg
③心肺复苏后
④急性心包炎与夹层动脉瘤
⑤半年内有脑血管病史
⑥其它严重脏器受累
药物首选:UK100～150万U＋100ml生理盐水半小时内静脉注入,监测再通指标,有条件可以冠造。溶栓后静脉应用肝素。
其它药物可选:rtPA、SK。
3、补救PCI:静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。
4、立刻PCI:溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。
5、择期PCI:梗塞一周后。
6、紧急搭桥术:冠脉病变严重有机械并发症(USD、MI)。
(四)主要并发症的处理
1、心律失常
①室早,室速＜160次/分,无血流动力学障碍首选Lidocain 1mg/Kg iv 5～10分后可重复,总量＜4mg/Kg,有效后改维持量1、5～2、0mg/min,次选胺碘酮。
②室速＞160次/分,有血流动力学障碍,室颤,首选电复律。
③房颤、房扑、室上速(＞24h)首选西地兰0、2～0、4mg iv,次选胺碘酮、心律平、异搏定;室率＞180次/分或有血流动力学改变首选电复律。
④AVB:
第一度AVB,第二度Ⅰ型AVB可观察。
第二度Ⅱ型与第三度AVB如室率＞40次/分与/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停,应安置临时起搏器治疗。
2、泵衰竭
理想者应在血流动力学监护下指导治疗(监测动脉压、PCWP、RAP、CO)
①扩血管药
首选:口服开搏通:12、5～25mg日二次口服
硝普钠(SNP)静脉:初始剂量 0、2ug/Kg min,10ug/min
有效剂量0、5～3ug/Kg min,30～180ug/min
次选:压宁定
②正性肌力药:
首选:多巴酚丁胺2～10ug/Kg min(Af时慎用)
次选:米力农、西地兰0、2～0、4mg
③利尿剂:速尿20～60mg iv
3、心源性休克
①泵衰治疗
②补充血容量:根据PCWP调整,严密监测PCWP。
PCWP＜14mmHg:30～60分补液500～750ml;
右室梗时1000～1500ml达到PCWP 15～18mmHg;
PCWP15～18mmHg:15分100ml
PCWP＞18mmHg:不宜扩容
扩溶液体:生理盐水、低分子、糖。
③血管活性药:维持SBP90～100mmHg
首选:多巴胺
开始量:2ug/Kg min
维持量:5～7ug/Kg min
紧急时:10mg静注
次选:间羟胺(多巴胺无效时)、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素
④IABP、紧急PTCA
4、恢复期处理
①如无并发症应早期活动,循序渐进
第1、2天卧床
第3、4天床上活动、床旁坐
第5、6天床旁活动
②口服药物:阿司匹林、β受体阻滞剂、她汀类药物
③控制易患因素:戒烟、控制血压、降血脂
转归判断标准:
痊愈:症状消失,心电图ST段基本恢复正常,血管再通,并发症痊愈。
好转:症状明显好转,并发症减轻,但心电图ST-T持续有改变。
加重:症状加重,出现并发症或并发症加重。
死亡:临床死亡。
危重症及抢救成功的标准:
判断标准:症状严重,出现血液动力学变化、严重的心律失常或严重并发症。
抢救成功的标准:症状明显好转,血液动力学变化、严重的心律失常及并发症减轻。
三、慢性心力衰竭
完成接诊及下医嘱的时间:40分钟
诊断程序:
1、详细询问病史
1)呼吸困难的特点及程度,判定有无左心衰竭。
2)体液潴留的症状,浮肿、尿少、肝区疼痛判定有无右心衰竭。
3)判定心功能级别。
NYHA分级:
Ⅰ级患者有心脏病,但活动量不受限,平路行走及上二层楼均不引起呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级患者体力活动受到轻度的限制,平路行走无自觉症状,上二层楼可出现呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级患者体力活动受到明显的限制,走平路即可引起上述症状。
Ⅳ级患者不能从事任何体力活动,休息状态下也出现呼吸困难。
4)寻找诱发慢性心力衰竭急性发作的可能因素。常见诱因包括:
(1) 感染:呼吸道感染就是最重要。
(2) 心律失常:以心房颤动及完全性左束支传导阻滞最重要。
(3) 血容量增加。
(4) 过度体力劳累或情绪激动。
(5) 治疗不当:如不适当停用洋地黄类药物等。
5)询问基础心脏病的病史及诊断治疗过程。
2、体格检查
1)全面常规体格检查
2)重要左心衰竭、右心衰竭体征
左心衰竭体征有:肺部湿啰音、心脏扩大,肺动脉瓣区第二心音亢进及心率增快、舒张期奔马律。
右心衰竭体征有:水肿,胸水、腹水。颈静脉征阳性,肝脏肿大,全心扩大、心率增快、奔马律。
3、辅助检查
1)常规检查
(1)实验室检查:血象、尿常规、血型、血糖、肾功、血离子、肝功、血脂、凝血三项、肝炎病毒系列
等。
(2)功能检查
2、1 胸部X线:心脏二位像
2、2 心电图
2、3 超声心动图(心功能测定)
2)特殊检查:可行放射性核素检查, 通过心肌灌注扫描,测定局部射血分数;左心室造影,测定射血分数;有创性血流动力学监测;心-肺吸氧运动试验。
4、鉴别诊断
1)与左心衰竭鉴别
(1)慢性支气管炎合并肺气肿
(2)肺部感染
(3)支气管哮喘
(4)急性肺动脉栓塞
2)与右心衰竭鉴别
(1) 心包积液及缩窄性心包炎
(2) 肝硬化腹水伴下肢水肿
(3) 肾性浮肿
(4) 甲状腺功能减退症
治疗措施
1、常规治疗
1) 休息
2) 控制钠盐摄入每日摄入氯化钠1～5g
3) 吸氧持续低流量吸氧1~2L/min
4) 药物治疗
A 血管扩张剂:适合于重症
硝普钠:初始量10ug/min,每5分钟增加5-10 ug/min,维持量50-100ug/min最大量300 ug/min
硝酸甘油:初始量10ug/min,每5分钟增加5-10 ug/min,至维持量50-100ug/min
B 利尿剂:
轻度－噻嗪类利尿剂(双氢克尿塞 50-100mg/d po)
中度－噻嗪类(同前)、潴钾类利尿剂(螺内酯 60-160mg/d po)
重度－袢利尿剂(呋塞米 20-160mg/d po)、潴钾类利尿剂(同前)
极重度－潴钾类(同前)、袢利尿剂(呋塞米 20-160mg/d iv)
C 强心剂:适合于收缩功能不全
a、洋地黄类
西地兰:0、2~0、4 mg,iv
地高辛:0、125-0、25mg,po,qd
b、肾上腺素能受体兴奋剂
多巴胺:2、0-5、0ug/kg、min ivgtt
多巴酚丁胺:2、5-7、5ug/kg、min ivgtt
c、磷酸二酯酶抑制剂
米力农:0、375-0、75ug/kg、min ivgtt
D ACEI类:应在医生观察下长期应用
卡托普利:起始量12、5mg tid po,靶剂量 50-100mg tid po
赖诺普利:起始量5mg qd po,靶剂量 20-40mg qd po
对于出现咳嗽等不良反应的患者可选用ARB受体拮抗剂
氯沙坦:50mg qd po或缬沙坦:80mg qd po
E β受体阻滞剂:应在医生观察下长期应用
倍她乐克:起始量6、25mg bid po,靶剂量 50-75mg bid po
卡维地络:起始量3、125mg Bid po,靶剂量 25-50mg bid po
2、非药物治疗
1) 对于CLBBB的患者LVEF＜35％,可采用心脏同步起搏治疗。
2) 心脏移植,细胞移植等。
转归判断标准:
1、完全缓解
1)心率降至正常范围,达到强心甙有效治疗量的指标,在一般体力活动后保持稳定;
2)心力衰竭征象完全消退;
3)体重达到无心衰的水平;
4)能耐受一般体力活动,心功能恢复到1级;
5)能耐受普通有盐饮食。
2、部分缓解
1)心率虽有下降,但不稳定,体力活动时仍有上升;
2)有若干隐性心衰征象仍继续存在;
3)不能耐受一般体力活动,心功能处于2-3级;
4)不能耐受普通饮食;
5)心衰容易复发。
3、疗效判断标准
1)显效:能达到完全缓解的标准,或心功能改善2级以上者。
2)有效:能达到部分缓解的标准,或心功能改善1级,一般处于2－3级,症状及体征减轻,但仍有若干心衰症状持续存在。
3)无效:心功能改善不足一级,症状体征无改善,甚至加重者。
四、急性心力衰竭
完成接诊及下医嘱的时间:即刻
诊断程序:
1、准确判断症状与体征,迅速确立急性心力衰竭的诊断:
1)症状为突发严重呼吸困难,端坐呼吸, 同时频繁咳嗽,咳粉红色泡沫状痰或口鼻涌出。
2)体征有面色灰白、发绀、大汗、烦躁、两肺满布湿罗音与哮鸣音,心尖部第一心音减弱,频率快,出现奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进等。原有心脏病体征严重可发生心源性休克而死亡。
2、根据临床表现特点,最大限度的建立诊断,同时采取紧急治疗。
3、抢救原则
急性肺水肿为危及生命的急症,必须分秒必争,以挽救病人生命。
治疗方案包括:
1、迅速纠正缺氧,降低肺毛细血管压,减少病人焦虑。
1、1高流量鼻导管吸氧或面罩给氧,氧气可通过40%-70%的乙醇溶液等去泡沫剂。缺氧同时有二氧化碳潴留,则必须采用呼吸机。
1、2患者取坐位,双腿下垂,但对休克者,应予平卧位。
1、3不啡:5mg静脉缓注(3分钟),必要时每间隔15分钟重复一次,共2~3次,老年人可减量或改为肌注。
1、4快速利尿:速尿20-40mg静注,２分钟内推完,10分钟内起效。
1、5血管扩张剂:硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。
1、6洋地黄类药物:最适于房颤伴快速心室率者,,如两周内未用过洋地黄,西地兰0、2-0、4mg 加入5%葡萄糖20ml缓慢静注(5分钟),用药后2小时,4小时可重复0、2mg
1、7氨茶碱:有平喘利尿作用。0、25溶于50%葡萄糖20ml,缓慢静注10分钟。
1、8 肾上腺皮质激素:用于降低肺毛细血管通透性。
4、抢救同时可行相关辅助检查
1)实验室检查:血象、血气分析、血糖、肾功、血离子、心肌酶谱、凝血三项等。
2)功能检查:
①胸部X线;
②心电图:心律失常及心率判定,心肌缺血判定。
3)特殊检查:
①超声心动图(心功能);
②可行有创性血流动力学检查;
③必要时可行心脏造影。
5、抢救同时询问既往心脏病病史及诊断治疗经过、个人及家族史
6、鉴别诊断
1)哮喘持续状态
2)急性大面积肺栓塞
3)急性心包填塞
转归判定标准:
1、抢救成功:严重呼吸困难缓解,可以半卧位,粉红色泡沫状痰消失,生命体征平稳,肺部啰音减少,血气检查血氧分压上升、血氧饱与度90％以上。
2、预后判定:取决于原发病因的解除与诱因的消除,若原发病因未能解除可反复发作,预后不良。
五、室性心动过速
完成接诊及下医嘱的时间:
1、有血流动力学障碍者接诊及下医嘱抢救同时进行,10分钟内完成
2、无血流动力学障碍者接诊及下医嘱应在30分钟内完成
诊断程序:
1、询问病史
1)主要询问心动过速病史,了解其发生与终止情况,发作的频率与诱发因素。
2)询问心律失常引起的其她症状,如心悸、眩晕、晕厥、胸痛、乏力与气急。
3)询问各种器质性心脏病史,如冠心病、急性心肌梗死者、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等与其它病史包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等及诊治经过。
4)患者家族中就是否有类似的发病史以及心电图资料,对由于长QT综合征引发的室性心动过速的诊断有帮助。
2、体格检查
1)常规全面体检
2)特别注意:室速发作时的心率、节律、第一心音、奔马律与第一、第二心音分裂。有颈静脉搏动。
3)原心脏病各种体征
3、辅助检查
1)常规化验:血象、尿、便常规与血型、肝肾功能、血离子、出凝血时间、血糖、血脂、肝炎病毒系列、HIV、梅毒。
2)常规心电图:发作与缓解后必须做12导联心电图。
3)动态心电图:对于常规心电图未能记录到心动过速图形或心动过速发作频率较低或持续时间较短时,需要动态心电图检查。
4)超声心动图＋心功能。
5)心内电生理检查:对于常规心电图与动态心电图未能记录到心动过速心电图者,或者虽已记录到心电图但不能明确诊断者,需行心内电生理检查,进一步明确诊断。
6)心脏X线检查、心脏三位像检查。
4、鉴别诊断
1)室上性心动过速伴室内差异性传导或束支阻滞;
2)预激综合征伴心房颤动;
3)逆向性房室折返性心动过速。
5、治疗原则
大多数室性心动过速发作时症状较重,有转变为心室颤动,心脏性猝死的危险。因此,必须及时有效地终止。治疗原则:
1)对于有血流动力学障碍者,应立即终止室性心动过速的发作,首选紧急同步直流电复律。
2)对于无血流动力学障碍者,可应用静脉或口服药物终止室速。常用药物有:利多卡因、普罗帕酮、胺碘酮、索她洛尔、美西律、莫雷西嗪、苯妥英钠、倍她乐克、维拉帕米等。如药物无效,可选用直流电复律。
3)消除诱发室性心动过速的诱因,如纠正低钾血症,停用洋地黄制剂等。
4)积极治疗原发病,如积极治疗心功能不全,冠脉血运重建改善心肌供血等。
5)预防室性心动过速复发。
6)根治措施,有些室速特别就是特发性室速,可经导管射频消融术予以根治。
7)发作时有明显血流动力学障碍者,特别就是对心梗后室速或其它高危室速,通过射频消融术不能根治的室性心动过速者,可植入ICD预防心脏性猝死。
转归判断标准:
痊愈:通过射频消融消除室速病灶使其不再发作或通过ICD自动转复治疗室速发作或治疗原发疾病、消除室速的诱发因素后室速不再发作。
好转:通过各种治疗手段室速发作频率、持续时间明显减少。
加重:室速发作频率、持续时间明显增加,临床症状加重。
死亡:室速不能控制,蜕变成室颤,导致病人死亡。
危重症:
室速发作时伴有血流动力学障碍,病人可迅速出现心力衰竭、休克、肺水肿等严重后果,甚至发展为室颤而猝死。
抢救成功标准:室速终止,血流动力学障碍纠正,病人临床症状好转。