检验科-创建二级甲等医院任务分解
检验科：（含输血科、病理科）
一类指标
（8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）
二类指标（没有）
三类指标
一、医院管理：
（一）依法执业：
3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
（1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。
（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）
（五）公共卫生与应急管理
2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。
3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
（2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。
5、大中型医疗设备合理应用情况分析。
（4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）建立健全院科二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全
（4）成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科）
（7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）．3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理
（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室）
（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患
（2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力
（3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）
（四）专业部门质量管理与持续改进。
4、急诊科：
（4）2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超室、输血科）
（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）（1）、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量
6、临床检验
①检验科实验室布局结构示意图（后勤科、检验科）。
②各室开展的检验项目明细表（检验科）。
③拟定质量保证措施；拟定安全管理要求（检验科）。
④特殊临床检验项目（PCR实验室、HIV初筛实验室）的技术验收相关资料及收费标准批复文件（检验科）。
（2）、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。
①病原微生物实验室生物安全管理制度（检验科）。
②病原微生物实验室生物安全操作规程（检验科）。
。③实验室标本处理、消毒的各项制度和规程（检验科）．
④实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次（要求有学习记录、签到记录及学习资料）（检验科）。
⑤微生物实验室配备生物安全柜（检验科、设备科）。
⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录（检验科、设备科、后勤科）。
⑦医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例（检验科、院感科）。
⑧制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案（检验科）。
⑨实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求（检验科）。
⑩医院成立和调整生物安全管理委员会文件（检验科）。
（3）、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范
①完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等（检验科）。
②科主任（副主任）外出学习培训的相关资料（检验科、医务科）。
③专（兼）职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责（检验科）。
④科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看（检验科）。
⑤2011年7月以来的科室值班排班表（检验科）。
⑥会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等（检验科）。
（4）、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通
①暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验，委托项目的合同及规定资料（医务科、检验科）。
②所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外。的检验项目（检验科）．
③列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单（检验科）。
④提供满足临床的检验项目数（是否达200项），列出2011年，2012年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否≥1%（检验科）。
⑤每季度与临床科室的联系记录；2011以来年每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。（检验科）
（5）、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂
①制定检验项目标准操作规程（SOP），制定检验仪器的标准操作、维护规程，要求健全（检验科）。
②所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材（要求提供目录名单，三证齐全）（检验科）。
③主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2011年7月以来的校准记录（检验科）。
（6）、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系
①制定分析前质量控制检验手册（检验科）。
②2011年7月以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录（检验科）。
③2011年7月以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者（检验科）。
④建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2011年7月以来检测比对记录，出现偏差的控制措施（检验科）。
⑤建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、2011年7月以来室间质评结果分析、2011年7月以来抱怨处理等（检验科）。
（7）、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私
①建立临床检验报告发放制度、审核制度（检验科）。
②公开报告承诺时间（检验科）。
③制定危急值范围及报告制度，附2011年7月以来报告登记记录（检验科）。
④诊断性临床检验报告应当由执业医师出具（检验科）．
8、病理质量管理与持续改进
（1）、能够满足临床工作需要
科室人员技术档案（病理科）。
（2）、建立并执行标本核对制度
①建立标本签收、核对制度（病理科）。
②附2011年7月以来签收、核对记录（病理科）。
（3）、病理报告及时、准确、规范，有审核制度
①建立报告审核制度（病理科）。
②建立疑难病理科内会诊审核制度（病理科）。
（4）、病理切片、蜡块保存符合规定
①建立标本保存制度（病理科）。
②建立标本资料归档制度（病理科）。
③建立标本处理操作规程（病理科）。
11、输血质量管理预持续改进
（1）、落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定
①制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录（输血科）。
②制定各个岗位职责（输血科）。
③独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图（输血科）
（2）、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要
①统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%（输血科）。
②2011年7月以来值班表和交接班记录（输血科）。
（3）、建立质量监测、考核和信息反馈制度。
①成立输血质量管理委员会的文件，附2011年7月以来质量管理委员会的会议记录，要求每半年召开一次（输血科）。
②建立输血质量考核方案及实施细则，附2011年7月以来考核资料（输血科）。
③2011年7月以来输血科的室内质控记录和室间质控记录，附输血科报废血液的处理规定（输血科）。
（4）、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度．
①制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理标准（输血科）。
②制定输血技术操作规范，附2011年7月以来对我院输血感染控制的执行情况的定期检查和改进措施记录（输血科）。
③2011年7月以来输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度（输血科）。（5）、掌握输血适应症，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用
①建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、输血科)；
②严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，输血率≧85%。附相关记录（输血科）
12、医院感染管理：
③相关重点部门布局符合要求。附布局图示（相关重点部门、院感科）
（2）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求
（4）、加强对医院感染控制重点部门的管理
院感科督促各相关重点部门按要求落实
（5）、手卫生
院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）
（6）、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测
②开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性检测，附2011年7月以来的相关记录（院感科、检验科）
三、医院安全
(三)危险物品及要害部门安全
1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实
（1）建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。（检验科、药剂科、影像科等）（2）危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2011年7月以来登记记录。（检验科、药剂科、影像科等）
2、有处理放射事故等意外事件的预案
制定放射事故等意外事件预案（影像科、检验科、医务科）。
3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。
月以来检查、检修记录（影像科、7年2011制定安全管理制度，有安全警示标志，有．
检验科、后勤科、设备科）
四、医院服务
（一）维护患者合法权益
2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）。
（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%（医务科、临床医技科室）。（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）。
3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等
（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告（医务科
落实，临床医技科室存档）；
4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉
（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；
（三）服务环境和服务流程
3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷
（1）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）。
4、优化流程、简化环节
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）
5、采取有效措施，提高医技科室工作效率
缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标（医技科室）
六、统计指标（均为2011年7月以来）
（10）临床化学室间质评实验室年平均每次PT>75；（检验科）
（11）临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内（检验科）
（12）细菌质控，参加血液学室间质评全年平均及格PT>60，免疫室间质评全年平均成（检验科）PT>60绩及格
卫生部二级综合医院评审标准任务分解
卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）任务分解 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。（责任部门：行政治理工作组） （二）要紧承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，（责任部门：各临床科室、医疗治理工作组）可提供24小时急危重症诊疗服务。（责任部门：医技治理工作组、药事治理工作组、后勤治理工作组、各临床科室）（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队（医疗治理工作组负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，预备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医技治理工作组负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部治理机制 （一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（责任部门:行政治理工作组） （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。（责任部门：科研教学治理工作组） （三）将推进规范诊疗、临床路径治理和单病种质量操纵作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医疗治理工作组、护理治理工作组；执行部门：各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时刻（（责任部门：医疗服务治理工作组、医技治理工作组、药事治理工作组；执行部门：各临床医技科室）。
（五）按照《国家差不多药物临床应用指南》、《国家差不多药物处方集》及医疗机构药品使用治理有关规定，规范医师处方行为，确保差不多药物得到优先合理使用（责任部门：药事治理工作组；协助部门：医疗治理工作组；执行部门：各临床科室）。 （六）严格操纵公立医院开展特需服务。（责任部门：行政治理工作组） 三、承担政府指令性任务 （一）依照政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作打算，有实施方案，专人负责（责任部门：行政治理工作组；执行部门：科研教学治理工作组）。 （二）依照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发觉、报告、救治、预防等任务（责任部门：医疗治理工作组；执行部门：各临床医技科室）。
三级公立医院评审细则各科室任务详细分解
三级医院评审细则各科室任务详细分解（收藏）三级综合医院评审细则是卫生部在总结我国第一周期医院评审 和医院管理年活动等工作经验基础上制定的新标准，新评价体系对采用的是追踪方法，不同于以往的专家打分。如果评审专家对医院跟踪的某个链条上有一个不合格的关键环节，整体便回到了零。这一项是有和无的关系，那么三级医院评审细则细化到各科室任务都有哪些呢？ （院办篇） 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （六）控制公立医院特需服务规模。（责任部门：院办） 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。
四、应急管理 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（责任部门：控烟办） 六、科研及其成果（责任部门：医务科教科） （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 七、投诉管理
二级医院评审涉及流程图的条款
流程图条款 1、 1.2.4.1 对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 2、 1.2.4.1 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。 3、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 4、 1.4.1.1 有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 5、 1.4.2.1 医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6、 1.4.3.2 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 7、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 8、 2.1.4.1 有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 9、 2.1.4.1 有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 10、 2.2.3.2 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 11、 2.3.1.4 有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 12、 2.3.2.2 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 13、 2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 14、 2.3.4.1 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。 15、 2.3.4.1 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 16、 2.3.4.2 医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 17、 2.4.1.1 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 18、 2.4.1.1 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 19、 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。制度与流程规定危重患者应先行抢救。制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。
最新二甲评审药剂科内容细则条款
大城县医院二甲复审 药剂科任务分解（参考） 1.2.5.1 有优先使用国家基本药品的相关规定及监督体系，有专门人员定期督 查、分析及反馈。有相应的采购、库存量。主管职能部门定期总结 分析、调整反馈。 1.4.5.1 现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材库存量 2.3.1.4 药学部门能提供“24 小时7 天连贯不间断的急诊服务。 3.5.1.1 麻精毒放及易制毒等特殊药品的使用管理制度和程序、存放区域、识 别标志和贮存方法的相关制度与规定。职能部门督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 3.5.1.2 高浓、化疗药等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。易混 药品存放有明晰的“警示标识”。职能部门督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全 院统一“警示标识”。 3.5.2.1 有药师审核处方或医嘱的相关制度，药物配伍禁忌，静脉用药调配与 使用操作规范，输液反应应急预案，药品安全性监测制度、 4.1.2.1 药事管理委员会组成、活动、记录、工作制度及考核办法与持续改进 等资料和会议记录 4.2.3.1 “三基”培训内容、要求、重点和培训计划及考核制度 4.5.2.1 有药物临床应用指南，进行相关培训与教育 4.5.2.3 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，落实抗菌药物处方点评制度和改进抗菌药物使用得措施和记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评
估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用实施分级管理。 4.5.2.4（可选）肠道外营养疗法的规范或指南，不具备药剂科门集中配制条 件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。职能部门监督 反馈，实施分级管理。 4.5.2.5 激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，有评价用药情况的记 录，有监督反馈，实施分级管理。 4.6. 5.1 制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范、对相关 人员进行培训。 4.10.3.1 设置规范的中药房与中药煎药室，有中药质量管理制度，落实不良 反应监测报告制度。 4.14.1.1 药事管理与药物治疗学管理组织，有相应工作制度，定期会议，每 年不少于4 次。有协调机制与医务部门明确相应职责。有工作计 划和年度工作总结，能体现持续改进。 4.14.1.2 药剂科设置符合卫生部“二级综合医院药剂科门基本标准” 的要 求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等 4.14.1.3 药剂科人员岗位设置和药学人员配备应当符合卫生部“二级综合医 院药剂科门基本标准”要求。药学专业技术人员数量不得少于医院 卫生专业技术人员总数的8% ，具有本科药学专业学历的不低于 10% 。配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准” 要求。 4.14.2.1 有药品遴选制度、制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目 录”。有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品
等级医院评审计划实施组织
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、
硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）
二甲医院评审须知
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗 放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中 心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义： ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、 DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全）；测（检测）。18. 创评六阶段：学习、分工阶段，自查
2018年医院等级医院评审考核奖惩l办法
2018年医院二甲复评考核奖惩办法 二甲复评工作将是我院2018年工作中心，为进一步提高医院行政效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。 一、工作原则 （一）坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。 （二）坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。依据《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 （三）每分必争，失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事人的部分责任。 二、考核程序 1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。 2、各部门（科室）对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制订本部门（科室）月工作任务计划表，交评审办备案。 3、评审工作领导小组定期（每月至少一次）组织专班根据《任务
分解表》，结合月工作任务计划表对各部门（科室）进行现场检查评分（占比60%），评审办每周不定期进行督查（包括评审工作员工参与配合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或部门的目标管理等等）并记录（占比40%）。 4、评审办将各科室（部门）的定期现场检查结果和不定期督查情况汇总进行评价并按百分制进行排序。 三、奖惩措施 （一）奖惩方式 1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。 2、惩处（问责）：分为警告、通报批评、扣罚工资、取消评优评先资格、降级、免职、撤职等。各类惩处兑现到科室层面，由科室根据相关人员责任大小（主要责任和管理责任），在科室内部绩效分配上执行和体现，分管院领导负管理连带责任。 3、执行程序：每月考核后由二甲办（质控办）将百分比考核结果及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。 （二）奖励措施 1、对每月综合考核得分80分以上的科室（部门）进行排名，第一名奖励10000元，第二名奖励6000元，第三名奖励3000元。给予分管领导适当奖励。 2、每月经院科两级督导员提名（每人最多提名1名），对表现优秀的员工10名给予通报表扬，并给予每人1000元的奖励。获得3次以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。 3、科室奖励由科室（部门）由科室或部门负责人主持奖励分配，分配依据是员工参与二甲工作的积极性、贡献、加班情况、应知应会及其它工作完成情况，严格禁止平均分配。奖励分配结果报二甲办（质
(最新2014)县医院二级甲等综合医院评审标准(2012年版)任务分解
二级甲等综合医院评审标准任务分解 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。 （四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。
临床各科室-创建二级甲等医院任务分解任务分解
临床各科室： (含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科、重点专科等) 一类指标（没有) 二类指标（没有) 三类指标 一、医院管理： (一）依法执业： 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。 （１）各科室就诊流程图（各临床、医技科室)。 (２）各科室诊疗规范、常规相关文字资料(各临床、医技科室）。 4、制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣传室,对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。 (１)母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法(产科）。 (２)有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科)。 （3)２011年7月以来,对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等(产科)。 （五）公共卫生与应急管理 １、传染病管理。 （３）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。 （4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。 ２、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。 （3)2０１1年7月以来,我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等(院办、医务科、急诊科)。 (4)医务人员对应急预案知晓率达100%(各科室）。 （七)财务与价格管理 9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单:各临床科室各
提供一份2011及20１2年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等(财务科、医保科、各临床科室)。 （八）建设、设备和后勤保障管理 1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 （2)科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。 3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备,按照规定申请配置许可。 （２）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等(设备科,各相关科室）。 二、医疗质量管理与持续改进 （一)建立健全院科二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理,院、科二级质量管理组织分工明确,协作机制健全 (7)科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室） ３:科室主任全面负责本科室医疗质量管理 （1）科室质控小组成员名册（科主任为组长)、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。(临床、医技科室） (2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。(临床、医技科室) (二)实施全程医疗质量管理与持续改进。 2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患 (2)医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室） 4:加强全员质量和安全教育,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 （３)三基考核的资料（试卷及考核结果）(医务科、护理部、临床医技科室) （三)医疗技术管理。 ５:医院至少应有一个重点专科
关于二级甲等医院评审标准
1 二级甲等医院评审标准一类二类指标 任务分解落实情况 一、一类指标： （一）一类指标Ⅰ： 1、基本标准：医院编制（实际开放）床位数，当地卫生、编制部门文件和医院资料（院办）。 2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求（后勤、院办）。 3、依法执业： （1）《医疗执业许可证》在规定期限内进行校验（院办）。 （2）医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.98以上（院办）。 （3）医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上（护理部）（4）医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动（院办）。 （5）医院不得超范围开展诊疗活动（院办）。 （6）医院不得外包、租赁科室（院办）。 （7）医院必须设置重症医学科（床位按每100张床位设2张以上）、病理科（室）（院办）。 （8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科）。 4、行风建设：医德医风无重大缺陷，病人满意度≥85%，随机调查50名出院病人（党支部）。 5、医疗安全： 2 （1）申请评审的前一年内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚（院办）。 （2）申请评审的前一年内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故（院办）。（3）因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡、10人以上重伤或100万元以上经济损失）（院办）。 二、二类指标： 1、实际开放床位使用率≥85%（院办）。 2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院办）。 3、主要科室中高级卫生技术人员配备（院办、医务科）。 4、二甲：大内、大外科床位数相加≥50%（院办）。 5、住院病历合格率≥90%（医务科）。 6、教学与进修： （1）为中等卫生以上学校教学医院（院办）。 （2）具有接受同级或下级医院进修的能力和条件（院办）。 7、二甲：三年内至少有1项以上厅级（地市级）科研奖励或立项（医务科）。 8、医院信息管理符合卫生部门管理要求（信息科）。 9、完成指令性任务，完成率达100%（院办）。 10、二甲：卫生技术人员专科以上≥50%（院办）。 11、外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。所有聘用人员符合国家劳动人事制度规定（院办、医务科）。 12、开展新技术要求符合卫生部有关新技术要求（医务科）。
创建二甲医院工作实施方案-副本
目录 一、指导思想┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅2 二、目标任务┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3 三、组织保证┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅3 四、工作步骤与要求┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅12 五、重点注意问题及重点要求┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅17 六、问责┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅18 七、奖惩办法┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅┅19
创建二甲医院工作实施方案 （讨论稿） 医院等级是医院功能、任务、规模、管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。医院分级管理是医院体制上的一次重大改革，它涉及医院基础设施、设备条件、技术素质、人才培养、医疗护理质量及行政后勤的各部门，是一项系统工程。我院经过3年多的发展，现在结合卫生部开展的医院管理年、医疗质量万里行和“三好一满意”活动，积极启动创建“二甲”医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二级甲等医院（以下称“二甲”）评审计划的申请。目标2017年通过二甲医院的标准的评审。为此，我院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把我院各项工作均列入二甲医院标准上来。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以“二甲”医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。
三级医院评审细则各科室任务详细分解版
郴州市第四人民医院 三级综合医院评审标准（卫生部2011年版） 各 科 室 任 务 分 解
目录 1.院办篇 (1) 2.纪检监察篇 (4) 3.党办篇 (4) 4.人事科篇 (5) 5.医务科篇 (6) 6.护理部篇 (12) 7.质控科篇 (16) 8.院感科篇 (17) 9.发展科篇 (19) 10.医保科篇 (19) 11.信息科篇 (20) 12.总务科篇 (28) 13.保卫科篇 (29) 14.财务科篇 (30) 15.核算室篇 (33) 16.药械科篇 (33) 17.检验科篇 (35) 18.病理科篇 (37) 19.放射科篇 (38) 20.介入中心篇 (39) 21.急诊科篇 (39) 22.感染科篇 (40) 23.供应室篇 (41) 24.血透室篇 (41) 25.儿科篇 (42) 26.手术室篇 (42) 27.麻醉科篇 (43) 28.高压氧室篇 (44) 29.电子胃肠镜室篇 (45) 30.各临床科室篇 (45) 31.各临床医技科室篇 (48) 2
（院办篇） 第一章坚持医院公益性 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （六）控制公立医院特需服务规模。（责任部门：院办） 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。 （五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：院办）。 四、应急管理 （二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。 （三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门：院办）。 （六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（责任部门：控烟办） 六、科研及其成果（责任部门：医务科教科） （一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 （二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 （三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 （四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 七、投诉管理 （二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部） 第二章医院服务 一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科） （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 （三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台 二、门诊流程管理（责任部门：门诊部） 3
创建平安医院工作计划及科室任务分解表
XXXX医院 创建“平安医院”工作计划 根据XX市卫计委转发《关于深入开展创建“平安医院”活动依法维护医疗秩序的意见》（XXX发[2016]XX号）、《关于开展2016年全市“安全生产月”活动的通知》（XXX办[2016]XX号），为了规范开展我院创建“平安医院”工作，进一步贯彻全省政法工作会议和全省卫生计生工作会议精神，以构建和谐医患关系为中心，充分发挥我院职能作用，制定了创建“平安医院”的相关工作计划，具体如下： 一、总体思路 贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神，紧紧围绕建设平安医院的总要求，创新管理理念，推进精细化治理，构建医疗安全防范体系，有效维护正常的医疗服务秩序，为广大患者和医务人员营造良好的医疗环境。 二、工作要求 （一）成立创建平安医院组织机构。坚持把深入推进“平安医院”创建工作作为卫生计生工作的重要内容，摆上重要议事日程，强化整体部署、联动推进。以院长为组长，副院长和各科室主任为副组长及成员的领导小组建立后，认真学习和贯彻上级的有关创建平安医院文件，会议精神以“平安医院”为目的，坚持主要领导亲自抓、分管领导具体抓，确保人员落实、责任落实、工作落实。 （二）明确职责分工，强化联动推进。 各科室是安全生产的责任主体，必须自觉、认真抓好大检查工作落实，科室负责人是组织开展安全生产大检查的第一责任人，要切实负起第一位的责任，根据平安医院考核细则，迅速组织开展本科室安全生产自查自纠工作，结合本单位具体情况逐项查对、核实，找出平安工作中的立足点和缺项、差距，研究如何及时落实，有计划有步骤
的解所存在的问题，确保安全工作落到实处。 （三）加强宣传教育，营造良好氛围。充分利用我院电子屏、院报、横幅、标语、墙报、宣传栏等内部宣传手段，加大创建活动的宣传发动，使广大医务人员熟悉创建内容、明确各自职责、掌握安全防范本领，营造全员参与平安医院创建的浓厚氛围。 三、检查时间和方式 创建活动从3月2日开始到5月10日结束。突出以自查为主的原则，采取科室自查、保卫处检查、社会监督相结合的方式进行。医院将组织对各科室创建工作开展情况进行督查。检查分四个阶段：第一阶段：宣传发动阶段（3月17日至3月31日）。医院成立领导机构，组建检查整治队伍，明确排查整治重点，研究制定工作方案，组织宣传发动； 第二阶段：自查自纠阶段（4月1日至4月15日）。责任科室要对每一个环节、每一个岗位、每一项安全措施落实情况等进行全面彻底的自查和整改（具体内容详见附件）； 第三阶段：集中督查整治阶段（4月18日至4月25日），医院将结合创建“平安医院”安全生产目标要求，对创建工作开展情况进行督导检查； 第四阶段：创建活动总结阶段（4月26日至5月10日），医院于5月15日要将组织开展“平安医院”创建工作的总结报送至南充市平安医院创建活动协调小组，同时医院将把此次平安医院创建工作作为对各科室年度安全生产目标管理考核的重要内容进行考核。 附件：XXX医院“平安医院”考核任务分解表
检验科-创建二级甲等医院任务分解
检验科：（含输血科、病理科） 一类指标 （8）医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供（院办、输血科） 二类指标（没有） 三类指标 一、医院管理： （一）依法执业： 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。 （1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。 （2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室） （五）公共卫生与应急管理 2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。 （4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。 3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。 （2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。 5、大中型医疗设备合理应用情况分析。 （4）全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录（检验科）。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）建立健全院科二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全 （4）成立和调整输血管理委员会文件（原件）及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册（复印件）（输血科） （7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）．3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理 （1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室） （2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。 2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 （2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室） 4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 （3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室） （四）专业部门质量管理与持续改进。 4、急诊科：
让区医院创建二级乙等医院等级评审工作方案
大庆市让胡路区人民医院 文件 庆让医发[2013]02号—————————————————————————让胡路区人民医院创建二级乙等医院 等级评审工作方案 各科室： 为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《黑龙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《让区医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》，并于2013年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。 一、指导思想 以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。 二、总体要求
1、提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为2013年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取有力措施，认真抓好落实。 2、广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。 3、重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。 三、成立组织、明确职责 创建二级乙等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。 1、成立创建工作领导小组 组长：宗锋 副组长：邵冬梅、宋旭辉、费振国、赵焕君 成员：吴晓丽、王莲华、付丽、李海红、孙会芹 朱会峰、黄士营、陈岗、王世荣、楚国山 杨丽杰、李岩松、姜淑娟、王克敏、李振宇
三级综合医院评审细则任务分解(详细)
三级综合医院评审细则任务分解 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的 评审标准评审要点支撑材料自评 等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 人事科负总责 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设 置标准，获得批准等级至少正式执业三年 以上。（院办） 2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于 1.15:1。（人事科） 3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。 （人事科、护理部） 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。 5.（人事科） 6.全院工程技术人员占全院技术人员总数 的比例不低于1。（人事科） 1.等级批准文件; 2.3.4.5.6 人事科出具相关 证明材料。 【B】符合“C”，并 1.临床科室主任具有正高职称≥90。 （人事科、医务科） 2.护士中具有大专及以上学历者≥50。 （人事科、护理部） 3.平均住院日≤12 天。（病案室） 4.保持适宜的床位使用率≤93。 （病案室、信息科） 5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增 加床位的申请记录。（医务科） 1-4.相关科室出具相关材料。 5. 开放床位明显大于执业登 记床位时，有增加床位的申请 记录。 【A】符合“B”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划， 达到卫生行政部门设置标准。（院办） 1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 1.1. 2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。 医务科、门诊部【C】 1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急 危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队 与处置能力。（设备科、人事科、医务科） 2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊 疗。（门诊部、急诊科） 3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。 （医务科） 4.医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急 诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科） 1.相关设备、人员名单 2.现场查看 3.重症医学床位数及占医院 总床位比例。 4.医院提供连续性服务的制 度或规定；相关科室排班表。 负总责
创建等级医院工作方案
创建等级医院工作 方案
楚雄玛俐亚妇科医院创立二级乙等 专科医院实施方案 为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准（）》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创立二级乙等专科医院实施方案》。 一、指导思想 以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。 二、总体要求 （一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为 - 工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。 （二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改进、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。 （三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针
对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。经过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。 三、工作目标 对照《等级评审标准》，经过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保分两年逐步实现二级乙等专科医院评审目标。 四、实施步骤 （一）动员部署阶段（1-3月）：完成评审的准备动员、启动工作。 1、成立医院等级评审工作领导小组、创立工作小组及办公室，制定并下发创等评审工作实施方案，对创等评审工作进行全面部署。 2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。 3、结合《二级综合医院评审标准（）》，各工作小组初步分解指标，自查找出差距，由医院创等办汇总整理，对照《二级综合医院评审标准（）》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。 （二）组织实施阶段（4-7月）：对照《二级综合医院评审标准（）》全面开展自查，逐项进行整改。 1、分别召开临床医疗等各创立工作小组成员专题会议，研究布置等级创立相关工作。
医院等级评审工作实施方案
*******人民医院 二级综合医院等级评审工作实施方案 医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。为进一步加强医院管理，持续改进医疗质量，规范医疗行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，确保医院顺利通过二级综合医院复核评价，特制定如下工作实施方案。 一、指导思想 以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以医院等级评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。通过二级综合医院的创建及评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、工作目标 坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。 力争2013年12月底前通过市卫生局对我院二级甲等综合医院的评审。 三、组织机构
1、成立医院等级评审工作领导小组，成员如下： 组长： *** 副组长：**、***、*** 成员：各职能、临床及医技科室的负责人 职责：全面负责医院评审工作的组织领导及指挥工作；做好评审过程中的协调运作工作；指导院内根据评审实施细则要求开展自查和整改。定期召开医院等级评审工作专题会，针对各阶段的运行情况，经过研究讨论，及时调整工作方案，以便落实到位。将医院等级评审工作纳入考核管理体系之中，将检查的结果与综合目标考核挂钩，奖优罚劣。 2、成立医院迎接等级评审办公室（主任：***），在医院等级评审工作领导小组的领导下，组织医院等级评审日常工作的开展。负责制定全院评审工作实施方案，组织评审标准和实施细则的学习；将评审工作任务进行分解，责任到职能科室（责任科室）；负责迎评各阶段工作安排及工作要求，指导各责任科室做好迎评工作；收集汇总、整理分析各类资料信息，作好上下反馈，完成评审所需的各种相关资料。 成立医院迎接等级评审质控办公室（主任：***），负责迎评各阶段具体工作落实情况的检查、考核，做好各种台账资料、技术达标病历质量的审核工作，对各阶段的自评开展进行把关。 成立医院迎接等级评审督查办公室（主任：***），负责对迎评过程中各科室参加培训、业务学习的情况进行督导，对全院人员工作状态以及“应知应会”掌握情况进行督查。