医院常用表格知情同意书大全
医院常用表格知情同意
书大全
SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
xxxx 医院
病程记录
姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000
2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录）
姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000入院日期：2014-05-17 13:47
病例特点：
初步诊断：
诊断依据：
诊断分析：
诊疗计划：
经治医生：/// 手签：
2013-00-00 00:00:00 首次上级医师查房记录（用药分析记录）
范宗义科主任查房记录
上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签：
经治医生：/// 手签：
2013-00-00 00:00:00 上级医师查房记录
李咸固副主任医师查房记录
上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签：
经治医生：/// 手签：
2013-00-00 00:00:00 病程记录
经治医生：/// 手签：
第1页
xxxx 医院
医患沟通知情同意书
患者姓名：王明年龄：科室：内科床号： 1 住院号：A00000
尊敬的患者家属：
欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。
患者目前的病情：
初步诊断：
治疗措施：
经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：
1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。
2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。
3、
4、
5、
医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。
1、患者本人签名：
2、代理人签名
3、与患者关系
3、单位负责人签名：职务工作单位
医师签名：/
日期：2014-05-17
xxxx 医院
患者病情知情书
姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科
入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000
你好！
我是本科//医师，经过我科对你病情进行初步检查与分析，现将你的病情告知如下：一、根据对你目前的病情分析，可能的诊断为：
二、目前我们对你的病情评估为：□病危□病重□一般
三、由于病情变化，治疗过程中随时可能出现以下情况：
四、我科经过讨论，我们为您拟定的治疗方案为：
患者和（或）受托人对以上的告知是否理解：□理解□不理解
患者/受托人签字：与患者的关系：
签字时间：年月日时分
科室医师签字：// 日期：年月日时分
xxxx 医院
出院小结
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：
A00000
单位：身份： /
入院日期：2014-05-17 第几次入院：
出院日期：住院天数：天
入院诊断：
入院时病情：
治疗经过：
1. 症状体征转归：
2. 辅助检查结果：
3. 治疗效果判断：
出院诊断：
出院医嘱：
1. 出院带药：
2. 给病人建议：
3. 复诊时间：
经治医生：/ 手签：
记录时间：2014-05-17
上级医师：/ 手签：
记录时间：2014-05-17
xxxx 医院
出院证
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000
单位：身份：
入院日期：2014-05-17 出院日期：住院天数：天
治疗经过：
出院情况：
重要检查结果：
出院诊断：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
出院医嘱：
上级医师：/ 经治医师：/
昆明亚东医院
（科室专用章）
2014年05月17日
xxxx 医院
会诊单
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊
临床诊断：
病历摘要：
会诊目的：
应邀会诊科室：/
经治医生：/
2014年05月17日会诊意见：
会诊医生：
年月日
xxxx 医院
会诊单
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊
临床诊断：
病历摘要：
会诊目的：
应邀会诊科室：/
经治医生：/
2014年05月17日会诊意见：
会诊医生：
xxxx 医院
病危通知书
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
临床诊断：
病情预后：病情重，预后差。
通知时间：2014-05-17 13:50
经治医生：/ 手签：患者本人或亲属意见：已知患者目前病危程度，以及下一步病情可能的预后，并表示理解，愿意积极配合医院的抢救治疗。
患者亲属/监护人或组织负责人签名：
代表人与患者的关系：
签字人单位：签字人身份证号码：
年月日
xxxx 医院
急危重症病人终止治疗、出院、转院志愿书
姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1 住院号：A00000
单位：
临床诊断：
可能发生的危险：终止治疗可造成病人死亡，出院可能使病人病情加重，恶化或死亡，转院途中可能使病人病情加重，恶化或死亡，已将可能发生的各种危险祥细向患者本人、患者亲属作了解释，并采取积极的救治措施，患者本人、患者亲属坚决要求终止治疗、出院、转院。
谈话医师：/
2014 年 05 月 17 日
患者本人或亲属意见：经慎重考虑，强烈要求仅采用药品治疗，不采用仪器设备维持治疗、终止治疗、出院、转院。对可能发生的危险明知，一切后果自负，与医院无关。
患者本人签名：代表人签名：
代签人与患者的关系：
签字人单位：
签字人身份证号码：
年月日
注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。
xxxx 医院
抢救计划
姓名：王明科室：内科床号：1 住院号：A00000
入院时间：2014-05-17 13:47
病例特点：
临床诊断：
报病危时间：2014-05-17 13:59
抢救措施：
1. 严密观察病情变化并记录：呼吸、脉搏、血压、神志；
2. 加强护理，防止褥疮、坠床及院内感染的发生；
3. 吸氧，改判心脑供氧；
4. 选用有效抗生素控制感染治疗；
5. 扩血管、改善心脑供血，降压治疗，控制血压在正常水平；
6. 维持水、电解质、酸碱平衡治疗；
7. 向家属交待病情及预后，了解患者病情的危险性，做好思想、物质准备，配合治疗；
8. 准备好抢救药品、器材；
9. 如果发生呼吸心跳停止，立即行胸外心脏按压、气管插管，使用呼吸循环兴奋剂抢救等措施。
经治医师：/
记录时间：2014-05-17
xxxx 医院
抢救计录
姓名：王明科室：内科床号：1 住院号：A00000
入院时间：2014-05-17 13:47:23
住院患者要求外出并愿意承担
外出风险的承诺书
我是科患者。我在办理入院手术时，医务人员已向我明确告知了《入院须知》的全部内容，因此我清楚在我住院治疗期间，医务人员无权同意我离开医院，但我因客观原因，需要离院外出。因此，我与我的亲属（家属、监护人、关系人）确认并承诺如下：
1.医务人员再次要求我住院期间不要离开医院，没有任何一个医务人员同意我离院外出；
2.医务人员已向我明确告知了离院外出的风险（包括但不限于在院外受到意外伤害、病情变化未能及时发现救治、延误检查治疗）等；
3.医务人员向我重申不要离开医院及告知离院外出的风险时，我意识清楚，并完全理解了医务人员所重申及告知的全部内容；
4.我已将我要离院外出及外出的风险告诉了我亲属（家属、监护人、关系人），我的亲属
（家属、监护人、关系人）没有反对我离院外出。
在此，我入我的亲属（家属、监护人、关系人）承诺：我在离院外出期间发生的与医院所诊治疾病有关或无关的一切不良后果，均由我本人负责，我及我的亲属（家属、监护人、关系人）对此不良后果的发生，不向医院主张任何权利。
承诺人：科患者
亲属签字：与患者关系：
xxxx 医院
住院病人外出请假申请书
注：本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
xxxx 医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名王明性别男年龄科室内科床号
1
住院号 A00000 患者单位联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用我已被告知如下情况：
1. 使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2. 该药品/项目的费用不在基本医疗保险支付范围内，须病人自理。
3. 使用该药品/项目有可能使诊断更加明确划病情改善，但也有可能达不到预期的目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4. 使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期： 2014 年 05 月 17 日 14 时 04 分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期： 2014 年 05 月 17 日 14 时 04 分
科主任（上级医师）签名：
日期： 2014 年 05 月 17 日 14 时 04 分
xxxx 医院
死亡记录
xxxx 医院
尸检通知书（存根）
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号： 1 住院号： A00000 患者王明的近亲属：
患者王明于 2014 年 05 月 17 日因
入我院内科住院治疗。年月日时分呼吸心跳停止。死亡原因初步诊断
为：
。
由于患者近亲属对王明的死亡提出疑义，国务院《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；尸检应当经死者亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。根据此规定，特向你们告知尸检的权利，请书面表示“同意尸检”或者“不同意尸检”。
死者近亲属对尸检的书面意见：签署上述意见者与患者的关系及签名：
联系电话：签字日期：年月日时分
通知方盖章：昆明亚东医院内科通知日期：2014年05月17日14时05分
参与通知的在场患方人员签名：
参加通知的在场医院人员签字：
xxxx 医院
尸检通知书（存根）
姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号： 1 住院号： A00000 患者王明的近亲属：
患者王明于 2014 年 05 月 17 日因
入我院内科住院治疗。年月日时分呼吸心跳停止。死亡原因初步诊断
为：
。
由于患者近亲属对王明的死亡提出疑义，国务院《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；尸检应当经死者亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。根据此规定，特向你们告知尸检的权利，请书面表示“同意尸检”或者“不同意尸检”。
死者近亲属对尸检的书面意见：签署上述意见者与患者的关系及签名：
联系电话：签字日期：年月日时分
通知方盖章：昆明亚东医院内科通知日期：2014年05月17日14时05分
参与通知的在场患方人员签名：
xxxx 医院
深静脉穿刺同意书
姓名：王明性别：男年龄：床号： 1 住院号： A00000 诊断：
深静脉穿刺是一种创伤性操作，可能发生以下意外或并发症，并可能危及生命，导致死亡。
1、损伤胸膜致气胸、血气胸；
2、血管神经损伤，大出血；
3、空气栓塞，危及生命；
4、伤口出血，感染；
5、导管扭曲、折断、脱落；
6、局部血肿、血肿压迫气管、呼吸困难；
7、呼吸心跳骤停； 8、心律失常；
9、心包填塞； 10、穿刺失败；
11、血管栓塞； 12、穿刺刺激加重原发病。
本人已经认真阅读了以上告知内容和备注事项，医师又以通俗的语言对我们不明白的问题进行详细的解释。我们充分了解了进行深静脉穿刺置管的风险，完全对我（患者）进行深静脉穿刺置管，并愿意承担一切后果。
医师签字：/
患者或家属签字：与患者关系：
签字时间：年月日时分
物业管理表格大全保洁保安全表
物业管理表格大全保洁保安部分 物业管理环境卫生检查表J/L-002 修改码：0 检查结果备注项目项目标准 日旬月 一、车库 1、地面无污迹、无垃圾、干净、无积水 2、排水沟无杂物、干净 3、进排风管干净 4、烟灰筒、垃圾筒干净、无积灰、无污迹 5、消防设施(公共区域) 干净、无积灰 6、栏杆无污迹、无积灰、干净 7、墙面、天花板、通风百叶窗无积灰、干净 8、指示牌干净、无积灰、 9、电梯门、货梯厅无积灰、无污迹、干净 10、管道干净、无积灰 11、消防走道与门无积灰、干净 12、灭虫诱饵无霉变、无缺少、无受潮、标识清晰无遗漏 二、外围、大楼顶层 1、地面（地砖）、上街沿、顶层楼面无垃圾、无积水、干净 2、绿化带、污水池罩、花坛墙无垃圾、干净、
3、2米以下玻璃幕墙干净、明亮 4、大理石（地面）、平台、台阶无污迹、无垃圾、无积水 5、雨水井、雨水沟（含顶层）无垃圾、无泥沙 6、路灯、照明灯、泛光灯无污迹，干净 7、车库坡道、指示牌无污迹、无垃圾、无积水 检查结果备注项目项目标准 日周月 8、消防设施、管道、百叶窗无污迹、无积灰 9、移动门、岗亭、栏杆无污迹、无积灰 10、外围绿化、租摆花缸、托盆、叶面干净、无枯叶、枝叶茂盛 11、灭虫诱饵无霉变、无缺少、无受潮、标识清晰无遗漏 三、标准层 1、电梯厅地面无污迹、无垃圾、无水迹、明亮 2、烟缸、垃圾筒无污迹、无垃圾、缸内石子洁白、烟头少于5只 3、墙面、电梯门、门框无污迹、无积灰 4、送风口、指示牌、号码无污迹、无积灰 5、消防箱、消防器材无污迹、无积灰 6、过道门、消防走道无污迹、无积灰、干净 7、消防梯墙面、天花、台阶无污迹、无积灰、无蛛网、无垃圾 8、各类木门无污迹、无积灰 9、各类管道、照明无污迹、无积灰 10、电梯厅吊顶无污迹、无积灰 11、公共走道广播器材无污迹、无积灰、干净
公司绩效考核全套流程表格汇总-2017
绩效考核体系目录 一、某某公司考核规则 (3) 二、某某公司各类人员的考核表 1.定性指标考核表——考核表1 1.1.甲类人员定性指标评分表——考核表 1-1 (7) 1.2.乙类人员定性指标评分表——考核表 1-2 (8) 1.3.丙类人员定性指标评分表——考核表 1-3 (9) 2.定量（效果）指标考核表——考核表2 2.1.总经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表 2-1 (10) 2.2.常务副总对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表 2-2 (12) 2.3.微机室主任接下属定量（效果）指标考核表——考核表 2-3 (13) 2.4.工程服务部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表 2-4 (14) 2.5.办公室主任对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表 2-5 (15) 2.6.营销副总对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表 2-6 (16) 2.7.内贸部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表
2.8.外贸部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-8 (18) 2.9.技术副总对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-9 (19) 2.10.技术部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-10 (20) 2.11.质管部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-11 (21) 2.12.生产副总对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-12 (22) 2.13.物流副总对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-13 (24) 2.14.外协部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-14 (25) 2.15.外购部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-15 (26) 2.16.仓务部经理对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-16 (27) 2.17.金工车间主任对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-17 (28) 2.18.装配车间主任对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-18 (29) 2.19.调试车间主任对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-19 (30) 2.20.设备动力科科长对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表2-20 (32) 2.21.财务总监对直接下属定量（效果）指标考核表——考核表
最新安全检查表格式大汇总
安全状况调查表 —徐刚 1. 安全管理机构 安全组织体系是否健全，管理职责是否明确，安全管理机构岗位设置、人员配备是否充分合理。 序号检查项结果备注 1. 信息安全管理机构 设置□ 以下发公文方式正式设置了信息安全管理工作的专门职能机构。 □ 设立了信息安全管理工作的职能机构，但还不是专门的职能机构。 □ 其它。 2. 信息安全管理职责 分工情况□ 信息安全管理的各个方面职责有正式的书面分工，并明确具体的责任人。 □ 有明确的职责分工，但责任人不明确。 □ 其它。 3. 人员配备□ 配备一定数量的系统管理人员、网络管理人 员、安全管理人员等; 安全管理人员不能兼任网 络管理员、系统管理员、数据库管理员等。 □ 配备一定数量的系统管理人员、网络管理人 员、安全管理人员等，但安全管理人员兼任网络 管理员、系统管理员、数据库管理员等。 □ 其它。 4. 关键安全管理活动 的授权和审批□ 定义关键安全管理活动的列表，并有正式成文的审批程序，审批活动有完整的记录。 □ 有正式成文的审批程序，但审批活动没有完整的记录。 □ 其它。 5. 与外部组织沟通合 作□ 与外部组织建立沟通合作机制，并形成正式文件和程序。 □ 与外部组织仅进行了沟通合作的口头承诺。□ 其它。 6. 与组织机构内部沟 通合作□ 各部门之间建立沟通合作机制，并形成正式文件和程序。 □ 各部门之间的沟通合作基于惯例，未形成正式文件和程序。 □ 其它。
2. 安全管理制度 安全策略及管理规章制度的完善性、可行性和科学性的有关规章制度的制定、发布、修订及执行情况。 检查项结果备注 1 信息安全策略□ 明确信息安全策略，包括总体目标、范围、原则和 安全框架等内容。 □ 包括相关文件，但内容覆盖不全面。 □ 其它 2 安全管理制度□ 安全管理制度覆盖物理、网络、主机系统、数据、 应用、建设和管理等层面的重要管理内容。 □ 有安全管理制度，但不全而面。 □ 其它。 3 操作规程□ 应对安全管理人员或操作人员执行的重要管理操作 建立操作规程。 □ 有操作规程，但不全面。 □ 其它。 4 安全管理制度 的论证和审定□ 组织相关人员进行正式的论证和审定，具备论证或审定结论。 □ 其它。 5 安全管理制度 的发布□ 文件发布具备明确的流程、方式和对象范围。□ 部分文件的发布不明确。 □ 其它。 6 安全管理制度 的维护□ 有正式的文件进行授权专门的部门或人员负责安全管理制度的制定、保存、销毁、版本控制，并定期评审与修订。 □ 安全管理制度分散管理，缺乏定期修订。 □ 其它。 7 执行情况□ 所有操作规程的执行都具备详细的记录文档。 □部分操作规程的执行都具备详细的记录文档。 □ 其它。 3. 人员安全管理 人员的安全和保密意识教育、安全技能培训情况，重点、敏感岗
医疗知情同意书汇编
重症医学科（ICU） 1、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
空血浆置换知情同意书温州市第二人民医院
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。 血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其U的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗LI的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM. IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋口，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 U前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克，甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险： 1）因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。 2）治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 3）该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病。4）可能会并发感染或原有感染播散。 5）出现对透析器的过敏反应。 6）电解质紊乱。
3、血液透析知情同意书
医院如何签署知情同意书
关于住院病人如何签署知情同意书的有关规定 根据市卫生局《2012年全市医政与医疗服务监管工作要点》的通知要求，以“新一周期医院评审”为契机，以“三好一满意”活动为载体，积极稳妥推进公立医院改革，促进我院建设和管理，提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求，同时为减少不必要的医疗纠纷，结合工作中发现的实际情况，现就我院《住院病人入院记录》、《住院病人入院谈话记录》、《住院病人知情同意书》、《授权委托书》等签署问题，制定规范管理制度如下： 一、住院病人自己签署的，要在规定位置签署全名，并按手印。 二、住院病人自己不能签署而授权委托人代理的，要签署《授权委托书》。 1、住院病人自己能签署《授权委托书》的，要在规定位置签署全名，并按手印。 2、住院病人自己不能签署《授权委托书》的，被委托人可以在规定位置代签，须签署住院病人全名，并在住院病人全名后注明“代”字，并必须有住院病人自己按手印。 3、《授权委托书》被委托人须在规定位置签署全名，并按手印。 三、《住院病人入院记录》内容为两页或两页以上的，除在
最后一页按规定签名按手印外，首页必须在住院病人姓名处有住院病人按手印，其它各页须在中间位置有住院病人按手印。 四、在各种须有住院病人签字的位置，同时注明有“或者家属签字”字样的，住院病人家属必须在签署了《授权委托书》后方可签字，否则一律由住院病人本人签字，并按手印，未成年、无民事行为能力或者限制民事行为能力的住院病人，由监护人签字，并按手印。 四、住院病人及委托人签署姓名，要字迹工整，而且确保准确，以免需要时无法确认。 五、所有需要按手印的位置，一律在姓名处，以右手食指为准按手印，特殊情况必须注明使用手指，手印一定要清晰，不可模糊或者印泥过多、过少，以致无法确认。 六、以上各条款，各科室主任护士长要认真组织科室人员学习领会，并严格督导全面执行，否则发生不良后果，医院将追究相关人员责任，科室主任护士长负连带责任。 2012年5月8日
三甲医院疼痛评估表格模板
三甲医院医院 疼痛综合评估表 一、基本信息 0 1 I I 2 I 3 1 4 I 5 6 7 I 8 9 ,10 1 I I 科室： 年龄：11 床号： 住院号： 11 ---- 1 姓名： 入院诊断： 1 1 ----- 1- 性别： 疼痛诊断： 1 ■' ：： 0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10 （一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛） 无痛剧痛 （二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。 \ L J X.、、、、7、 f / 无痛剧痛 （三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度 痛严重非常严卄重最严重
右 四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________ 五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______ 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 ~ I r--_\ 其他 七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A || 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您 是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 -、述.：'：1I X 8■- A I「“亦 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） '..,_ 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？____________________________ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数， 以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 1% 20% 30% 40% 5% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）0 123456789 10 （完全影响） （2）对情绪的影响
参与临床试验病人知情同意书
参与临床试验病人知情 同意书 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
乌审旗人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书 尊敬的患者： 您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有**人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息： 一、开展临床试验的介绍 临床试验， 二、研究性质和目的 本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。 三、可能存在的风险 本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。四、受益 凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。 五、自愿参加与退出 试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。 六、保密责任 本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。 本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。 乌审旗人民医院主要研究者： 联系电话：
(完整版)参与临床试验病人知情同意书
乌审旗人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书 尊敬的患者： 您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有**人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息： 一、开展临床试验的介绍 临床试验， 二、研究性质和目的 本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。 三、可能存在的风险 本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。四、受益 凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。 五、自愿参加与退出 试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。 六、保密责任 本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。 本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。 乌审旗人民医院主要研究者： 联系电话：
各医院专家一览表
吴江区第一人民院义诊专家一览表 科室职称专家姓名擅长所在医院 心内科 主任医师 教授杨志健 常见心脏病的诊治及心血管疾病 的介入治疗、如冠脉造影、冠脉 支架植入术、射频消融术等。 江苏省人民医院 呼吸科 主任医师 医学博士顾宇彤 肺部疑难疾病诊治，慢性阻塞性 肺病、哮喘、肺动脉栓塞等肺血 管病和肺部肿瘤的规范化治疗， 急慢性呼吸衰竭抢救，肺功能检 查和报告分析。 复旦大学附属 中山医院 消化内科 主任医师 教授博导万荣 治治疗胃、肠、肝、胆、胰等各种 消化道疾病。 上海市第一人民医院 内分泌科 副主任医师 硕士生导师郑敏 运用中、西医调治内分泌失调、 代谢障碍、免疫异常引起的疾病， 如糖尿病、肥胖、甲亢、桥本甲 状腺炎、甲状腺肿瘤术后等甲状 腺疾病及痛风、复发性口腔溃疡、 更年期综合症等疾病。 上海中医药大学附属 岳阳医院 神经内科 主任医师 医学博士 硕士生导师 王毅 对神经系统的疾病如周围神经 病，癫痫、头痛、头晕、重症肌 无力等疑难病种的诊断和治疗积 累了丰富的经验。 上海华山医院
骨科 主任医师 副教授唐坚 擅长复杂骨折、关节内骨折、骨 不连、小儿骨科疾病、青少年脊 柱畸形等的诊治；在严重骨盆、 髋臼骨折、骨不连伴大段骨缺损、 小儿关节疾病、青少年脊柱畸形 和其他各类创伤的治疗方面经验 丰富，见解独到。 上海市第九人民医院 妇产科 副主任医师 副教授钱来娣 对肌瘤、内膜异位症、卵巢肿瘤、 不孕症、性病、盆腔炎、流产、 外阴瘙痒、孕前指导的中西医治 疗有独特的经验。。 上海红房子妇产科医 院 皮肤科 主任医师 副教授杜荣昌 职业病皮肤病、化妆品不良反应、 银屑病、痤疮、荨麻疹、皮炎、 秃发、毛发、湿疹类常见病及各 种疾病的诊治。 上海华山医院 中医科 主任医师 硕士生导师沈琳 对于内科常见病、多发病、疑难 病诊治积累了一定的经验，尤其 擅长心血管病的防治，善于运用 中医药防治冠心病、高血压病、 心肌炎、心律失常、心功能不全 等疾病。 上海龙华医院
绩效考核制度及表格大全
第1章绩效管理体系 1.2 绩效管理体系制度与文案 1.2.1 绩效管理制度范本（一） 某公司绩效管理制度 第1章总则 （1）目的 明确绩效考核的最终目的是改善员工的工作表现，提高员工的绩效，以实现企业的战略，达到企业的经营目标。同时提高员工的满意程度和未来的成就感。 （2）运用 绩效考核的结果主要用于工作反馈、薪酬管理、职务调整和绩效改进等方面。 （3）原则 一致性：在一段连续时间之内或绩效考核时期之内，考核的内容和标准不能有重大变化，至少应保持1年之内考核的标准和方法具有一致性。 客观性：考核要客观地反映员工的实际情况，避免由于光环效应、新近性、偏见等带来的考核误差。 公平性：对于同一岗位的员工使用相同的考评标准。 公开性：使每个员工都知道自己的详细考评结果。 第2章被考核对象 （1）本绩效管理制度适用于除总经理之外的全体员工 （2）被考核对象的职责分工 1）企业决策管理人员： 负责制定企业战略目标，规划企业愿景；
指导企业的经营指标和考核标准的制定； 对所属部门进行绩效管理，并监督完成既定的指标和标准。 2）中层经理管理人员： 将绩效管理制度的核心概念讲解给下属，并对下属进行绩效沟通； 将企业的战略目标进行战术分解，之后与员工共同确定具体完成目标的行动计划； 对员工提出指标及标准设定的建议； 在工作计划进行过程中关注之前确定的指标的达成； 将既定任务以合理的形式分配给下属员工，并指导员工按照既定标准完成既定的指标。 3）员工： 根据绩效考核标准完成自身本职工作； 在完成既定方案过程中及时反馈所存在的问题，并且向上级提出合理的改善方案。 4）人力资源部： 为企业的绩效管理方案进行培训和讲解； 监督企业各个部门和员工的绩效管理的执行情况，并在此过程中提出改善的建议； 根据企业的发展情况，动态调整及优化绩效管理方案； 将绩效管理的分数进行记录、备案和整合，并且将考核记录进行上传下达。 第3章考核对象、考核者及考核方式 根据员工所处职位不同，考核范围、考核者、考核时间、考核内容以及考核实施都各有不同。 （1）对企业高层管理人员的考核 1）考核范围——某职位以上人员为企业高层（可根据企业自身情况而定）。 2）考核者——由总经理负责。 3）考核时间——根据企业的自身情况确定企业对于高层管理者的考核时间。例如，可以对高层进行每月一次考核，具体可以为每月1日完成计划沟通，并于下月1日完成绩效反馈沟通及今后工作计划沟通。每月1日将双方确认完毕的考核目标交人力资源部。 4）考核内容——一般情况下，对于企业高层的考核都是根据企业年度计划的分解目标进行，因此企业可以根据自身情况设立具体考核分数统计卡。 5）考核实施——根据考核标准对高层管理人员进行绩效考核，并给出具体等级。如果高层管理人员所分管部门当月发生重大事故皆在可控因素下，那么高层管理者当月绩效考核为“U”，并且根据绩效考核规定对当月绩效工资造成影响，而且须视情况进行进一步处理。 （2）对各个部门管理者的考核 1）考核范围——企业可以根据所在行业的行业特性以及企业自身状况，可以将考核部门分为业务部门，业务部门适合以项目方式进行考核；另外还有职能部门，职能部门适合以具体指标来进行考核。
医院手术知情同意书
医院手术知情同意书 XX医学院附属第一医院 术前小结、手术知情同意书(1) 姓名性别年龄科室病区床号住院号医生 对病人、病人的父母或监护人、病人的委托人所作的解释的有关人员签署详列如下: 一、简要病情:(请突出主要诊断依据) 二、手术及适应症: 1、病人的诊断、适应症: 2、病人接受的手术名称(或性质)和方式: 3、手术的目的: 三、与手术有关的风险及并发症: 1、手术可能发生不可避免的临近器官、血管、神经损伤，难以控制的大出 血。 2、可能情况变化导致手术进程中断，更改手术方案或再次手术。 3、若发生严重并发症如心跳呼吸骤停，病人可能在术中或术后死亡(或无法 挽回的脑死亡)。 4、术后手术区可能出现出血、感染、切口裂开等术后并发症。 5、术后可能出现肺部，严重时出现全身感染、脏器功能衰竭(包括DIC)，水 电解质平衡紊乱。 6、腹部及下肢深静脉可能出现血栓，如血栓脱落流到肺部， 可能危及生命，此并发症并非罕见。或者循环系统可能出现其它问题，如心肌梗塞，心律失常或脑卒中。 7、可能诱发原有或潜在疾病恶化。 8、术后病理报告与术中冰冻切片病理检查结果可能不符。 9、如分泌物、呕吐物、出血、喉水肿导致呼吸道阻塞，可能出现窒息而危及 生命。 10、除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况: 11、可能出现其它无法预料或不能防范的并发症。
四、在手术过程中可能需要的其他治疗:(如手术中出现未谈及的治疗则由医师当面说明) 其它治疗包括: 签署人签名经治医生签名 XX医学院附属第一医院 术前小结、手术知情同意书(2) 姓名性别年龄科室病区床号住院号 五、其他治疗方法的选择: 如病人不愿意接受手术，可有以下的选择和风险: 1、其他选择: 2、风险: 六、相关的解释: 1、医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、规范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。 2、医生已解释病人所须手术的情况(包括诊断、预后、结果和并发症)，亦解释手术和相关的安排，以及手术的益处、用途和各种风险对病人的影响。医生已回答病人/病人的父母或监护人/病人的委托人问道的手术风险，及可能的并发症、手术相关问题、其他治疗方法，并解释不接受的风险等。医生欢迎病人及其家属在提出任何问题。 3、医生已对目前手术做了相应的术前准备，安排了相关的防范措施:作为经治医生将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中出现需要与家属沟通的情况会及时与家属联系。 七、同意:
医院常用表格知情同意书大全
病程记录 姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录） 姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 首次上级医师查房记录（用药分析记录） 范宗义科主任查房记录 上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 上级医师查房记录 李咸固副主任医师查房记录 上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签： 经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 病程记录 经治医生：/// 手签： 第1页
医患沟通知情同意书 患者姓名：王明年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 尊敬的患者家属： 欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。 患者目前的病情： 初步诊断： 治疗措施： 经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。 2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 3、 4、 5、 医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患者关系 3、单位负责人签名：职务工作单位 医师签名：/ 日期：2014-05-17
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书
房屋建筑工程安全管理全套资料各汇总表
建筑施工现场安全质量标准化管理资料（2） （房屋建筑工程） 第二部分：安全质量标准化施工控制 一、安全教育培训 工程名称： 施工单位： 建筑安全监察站编制 二〇〇八年六月 目录 1、填写说明 2、项目部安全教育培训计划表 3、项目部作业人员花名册 4-1、项目部特种作业人员花名册 4-2、特种作业人员操作证复印件 5-1、项目部安全教育培训记录汇总表 5-2、项目部管理人员企业安全继续教育情况登记表 5-3、中介机构安全教育记录 5-4、农民工业余学校安全教育记录 5-5、定期（季节性、节假日）安全教育记录 5-6、转（复）岗安全教育记录 5-7、职工三级教育卡片 填写说明 1、实行总分包的工程项目，总包单位应针对本项目实际情况，统一编制职工安全教育培训计划，并报企业安全管理部门审批。 2、项目部管理人员每年应接受上级行政主管部门及本企业组织的年度
安全生产继续教育，项目经理、专职安全员、其他管理人员每年接受安全教育培训时间分别不得少于30、40、20学时。 3、项目部应积极组织作业人员参加中介机构组织的安全生产教育培训。 4、项目部按规定成立农民工业余学校，定期组织安全生产知识培训教育。 5、农民工应参加行业主管部门安全生产知识考核，合格后持证上岗。 6、项目部新进场职工必须接受公司、项目部、班组三级安全教育，公司、项目部、班组三级教育时间分别不得少于15、15、20学时。
项目部安全教育培训计划表
项目部作业人员花名册
项目部特种作业人员花名册 特种作业人员操作证复印件（粘贴处）
项目部安全教育培训记录汇总表 项目部管理人员企业安全继续教育情况登记表
临床研究知情同意书基本格式
ＸＸ医院病人知情同意书基本格式 一、知情同意书●告知页 1、研究背景； 2、研究目的； 3、研究方法及步骤； 4、研究持续的时间； 5、受试者风险与受益； 受试者因参加研究应获得合理补偿；减轻或者免除受试者在受试过程中而承担的经济负担（与研究相关的药物和检查、检测费用）。 在知情同意书中，明确受试者若发生与试验药物有关的不良反应或严重不良反应时，应获得积极、免费治疗及相应的经济补偿，所有费用由申办者支付。 考虑适当减免或免除受试者在参与研究中所产生的随访检查、挂号、交通费用等。 6、风险防范与救治预案 7、保密措施； 8、自愿原则； 9、病人应该了解的其他事项； 二、知情同意书●同意签字页 包括病人同意申明，病人签名及联系电话、研究者签名及联系电话等。 一式三份提交全套申报审查材料（含附件） ＸＸ医院临床试验专委会
同意申明（模板） 本人已仔细阅读“临床研究受试者须知”，已了解这是一项新药安全性及有效性评价的临床研究，临床试验研究者已就此药的特点和可能存在的不良反应向我做了详细解释，并对有关问题给予了解答。我在充分了解受试者须知的全部内容以及参加受试带来的利弊后，志愿参加本试验。我已充分理解： 1、此项研究是经国家食品药品监督管理局批准的临床试验（批件号为：）。 2、作为受试者，我将遵守受试者须知要求，自愿参加本试验，并与研究人员充分合作，如实、客观地向研究人员提供参加本研究前的健康状况及相关情况。 3、本临床试验的结果只用于科研目的，除外国家食品药品监督管理局、ＸＸ医院伦理 委员会、申办单位、研究者或监查员等，我参加试验及试验中的个人资料均属保密，将依照 法律规定得到保护。 4、我自愿参加本研究，如果在临床试验中出现不可预知的不良反应，我将得到医生和申 办单位妥善积极的免费治疗，如果发生与研究药物有关的严重不良事件，除得到妥善积极的 免费治疗外，申办者将会负责由此引起的相关治疗费用及赔偿。 5、我参加本临床试验完全是自愿的，我可以拒绝参加或在任何时间退出试验，而不会 遭到歧视或报复，我的医疗待遇与权益亦不会受影响。 联系电话：联系电话： 受试者签名：研究者签名： 日期：年月日日期：年月日
公司绩效考核表格大全(实用)
员工绩效评价表（五） 姓名：部门：职务：评价时间： 需要提高可以接受一般水平比较优秀非常优秀评价标准 1 分 2 分 3 分 4 分 5 分 评价项目得分备注在解决问题、作出决定和满足客户需求时具有时间观念 清晰表达他或她的需求/ 期望 与其他员工共享信息或帮助他人 倾听其他员工的建议 为满足未来需求而制定计划 按计划执行任务 ?? 其他评价 建议和意见 * 注：本表为360 度绩效评价表。
单位名称：填表时间：年月被评价者姓名：部门：职务： 评价者姓名：部门：职务： 评价区间：年月∽年月 评价尺度及分数 杰出（ 6 分）优秀（ 5 分）良好（ 4 分）一般（ 3 分）较差（ 2 分） 评价得分评价项目上级评价同事评价下级评价自我评价品德修养 个个人仪表仪容 人 坚持真理，实事求是 素 质意志坚定，不骄不躁 谦虚谨慎，虚心好学 热情度 工信用度 作 责任感 态 度纪律性 团队协作精神 专业业务知识 专相关专业知识 业 外语知识 知 识计算机应用知识 获取新知识 文字表达能力 工逻辑思维能力 作 指导辅导能力 能 力人际交往能力 组织、管理与协调能力 工作目标的达成 工工作效率 作 工作质量 成 果工作创新效能 工作成本控制 分数合计 工作表现综合评价 优势及劣势优势分析 项目分析劣势分析 项目的建有待提升技能 议与训练参加培训项目 工作明年目标 预期预期表现 日 极差（ 1 分） 权重备注% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 100%
姓名 事业部 评价尺度及分数 1.工作素质工 作 2. 工作量 业 绩 3. 工作速度 4.工作达成度 5.计划性 6.应变力 工 作7. 改善创新 能 力8. 职务技能 9.发展潜力 10.周全缜密 11.合作性 工12. 责任感 作 态13. 工作态度度 14.执行力 15.品德言行 评价得分 职务评价人 评价区间年月∽年月 优秀（ 10 分）良好（ 8 分） 评分本栏平均权重系数一般（ 6 分）较差（ 4分）极差（ 2 分） 仅考虑工作的品质，与期望值比较，工作过程、结果 的符合程度（准确性、反复率等）。 仅考虑完成工作数量。职责内工作、上级交办工作及 自主性工作完成的总量。 仅考虑工作的速度，完成工作的迅速性、时效性，有4无浪费时间或拖拉现象。 与年度目标或与期望值比较，工作达成与目标或标准 之差距，同时应考虑工作客观难度。 工作事前计划程度，对工作（内容、时间、数量、程 序）安排分配的合理性、有效性。 针对客观变化，采取措施（行动）的主动性、有效性 及工作中对上级的依赖程度。 问题意识强否，为有效工作，在改进工作方面的主动 性及效果。 对担任职务相关知识的掌握、运用，工作的熟练程度。３是否具有学识、涵养，可塑程度。 工作认真细致及深入程度，考虑问题的全面性、遗漏 率。 人际关系，团队精神及与他人（部门）工作配合情况。 严格要求自己与否，遵守制度纪律情况。 工作自觉性、积极性；对工作的投入程度，进取精神、 ３勤奋程度、责任心等。 对上级指示、决议、计划的执行程度及执行中对下级 检查跟进程度。 是否做到廉洁、诚信，是否具有职业道德。 Ⅰ（ 1∽4 项平均分）× 4 + （5∽10 平均分）× 3 + （11∽15 项平均分）× 3 =分 Ⅱ 出勤：迟到、早退次× 0.5 + 旷工天× 2 +事假天× 0.4+病假天× 0.2=分 出勤及奖惩 Ⅲ 处罚：警告次×1 + 小过次×3+大过次×9=分 Ⅳ 奖励：表扬次×1 + 小功次×3+大功次×9=分总分Ⅰ分 - Ⅱ分 - Ⅲ分 + Ⅳ分 =分评价等级□ A． 90 分以上□B． 70∽ 89 分□C． 40∽ 69 分□D．40 分以下评价者意见 高二级管理者评价:高一级管理者评价:评价者管理者签字: * 注 :本表为 360 度绩效评价表。
公司绩效考核表格大全
目录 员工绩效评价表（一） (4) 员工绩效评价表（二） (6) 员工绩效评价表（三） (8) 员工绩效评价表（四） (10) 员工绩效评价表（五） (13) 员工绩效评价表（六） (14) 普通员工年度绩效评价表 (16) 销售部门员工绩效评价表 (18) 办公室员工绩效评价表 (20) 生产部员工年度绩效评价表 (22) 组长、领班绩效评价表 (24) 工程技术人员绩效评价表 (26) 管理人员绩效评价表 (28) 业务管理人员绩效评价表 (30) 销售经理季（月）度绩效评价表 (32) 分支机构经理季（月）度绩效评价表 (34) 中层管理人员绩效评价表（一） (36) 中层管理人员年度绩效评价表（二） (39) 中高层经理绩效评价表（行为能力） (41) 高层经理年度绩效评价表 (43) 普通员工业绩评价样表 (45) 销售员工业绩评价样表 (47) 项目类员工业绩评价样表 (49) 操作工业绩评价样表 (51)
经理级员工业绩评价样表 (52) 中高层经理业绩评价样表 (54) 营销员工业绩评价样表 (55) 试用期员工绩效评价样表 (56) 技术人员绩效评价样表（综合素质） (58) 专业人员绩效评价样表（综合素质） (60) 主管人员绩效评价样表（综合素质） (62) 中层经理绩效评价样表（综合素质） (64) 高层经理绩效评价样表（综合素质） (66) 普通员工绩效评价样表（管理能力） (68) 经理绩效评价样表（管理能力） (70) 人事部门绩效评价样表 (72) 市场部门绩效评价样表 (74) 生产与运营部门绩效评价样表 (76) 绩效评价时1间表 (78) 绩效评价指标与权重表 (79) 不同层级、不同职别员工的评价方法表 (80) 绩效评价的项目构成表 (81) 绩效评价参与各方的责任表 (82) 绩效评价分数的比例分配表 (83) 各项绩效评价分数所占的权重表 (84) 绩效评价等级表 (85) 中高层管理者述职报告 (86) 企业员工绩效反馈面谈记录表 (88) 员工发展规划表 (89) 一般管理人员年度绩效评价标准 (90) 管理人员年度绩效评价标准 (95)
XX医院知情同意书—模板
知情同意书模板 分为两个部分：知情部分和同意部分 ***@******知情部分 研究项目名称： 研究申办方： 研究项目编号：撰写版本号及日期： 研究医生： 亲爱的患者： 我们邀请您参加一项医学研究。您的参加是完全自愿的，您可以选择参加或不参加。为了有助于您的选择，本知情同意书介绍了研究的风险和可能的受益，也描叙了研究的目的和过程，您的医疗信息将会如何利用以及谁会查阅，此过程即“知情同意”。您可以复制本知情同意书，在闲暇时阅读，如果您希望参与的话也可以征询他人的意见。 您被邀请参与本研究，是因为您的研究医生认为您可能是合格的。如果您愿意参加，请仔细阅读，您提的任何问题，研究医生和研究人员都会向您解释。请您在您对于本研究所有问题都得到满意答复后再签署本知情同意书，我们将为您提供一份签过名的副本带回家。 一、为什么要开展这项研究？用通俗的语言讲述入排标准、研究目的、药物（器械）的基本性质，使用情况。 二、本研究的过程：研究涉及的地方范围和人数；研究的分期；研究的访视次数及具体过程及要求；说明研究中受试者将参与的时间和期限；说明分组情况，阐明受试者可能随机分配至每一治疗组的可能性和概率。 三、研究者的资质 四、参与研究的受益：包括对受试者的受益；对社会群体的受益；潜在受益。 五、可能的风险和不适：使用试验用药物或器械带来的不适；参加试验本身可能的风险。 六、阐明研究治疗过程中出现紧急情况时可采取的急救方案。 七、说明如发现受试产品预期以外的临床影响，有必要对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。 八、受试者的义务：可以用问答形式回答“我（即受试者）需要做什么”“我（即受试者）要付费吗？交通补贴有吗？”等问题
安全生产管理表格汇总
安全生产目标和指标考评表 说明1.支撑对象：*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：*****公司各车间、科室安全生产目标的考评；3.要求：安全科每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.安全科保存，保存期限一年。
编号：BZH-REF-01-03 安全生产目标和指标自评表 说明1.支撑对象：*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：*****公司各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。
年度安全工作目标考核表被考核公司（部门） 考核部门 考核项目 重大人身伤亡 重大火灾 重大爆炸 重大交通事故 重大生产事故 重大设备事故 “三废”排放 急性中毒 职工工作、生活环境 造成后果 轻伤人数 重伤人数 死亡人数 财产损失 考核意见
安全责任考核制度考核表 序号被考核部门（人员）得分情况考核结果扣分原因考核时间 安全生产委员会会议记录
围：安全生产委员会会议记录；3. 要求：安全委员会会议每月月底举行一次； 4.安全科保存，保存期限永久保存。 安委会会议纪要落实情况反馈表
记录人：审核人： 说明：1.支撑对象：*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用范围：安全生产委员会会议中要求解决和落实的安全问题；3.要求：安全科在参加本月安全生产委员会时，报告上月安委会会议中需要解决和落实的安全问题的解决和落实情况；4.安全科保存，保存期限：永久保存。 员工参与安全活动记录表