最新太保安联健康保险股份 医疗理赔申请表(非直付)
医疗理赔申请表(非直付) Non-Direct Billing Claim Form
健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究
健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究 王汉亮(100027) 国家医学教育发展中心 社会医疗保险（以下简称医保）和商业健康保险（以下简称商保）是国家运用保险机制对全社会人民群众的生命健康进行有效保障的重要手段和措施，它体现了政府对人民群众生命健康的关爱和重视。从一定意义上说，医保与商保的工作效果直接关系到人民群众的生活与生命质量，关系到国民生产总值，甚至关系国家的安定团结。医保与商保的工作效果是受许多因素影响的，其中费用的控制问题是核心问题。如何既能高质量地满足群众的健康需求，又能有效地将费用控制在提供保障一方能够承受的范围内是一个世界性难题。根据发达国家走过的历程和我国医保与商保的现状表明，采取有效的措施，控制导致医疗费用快速上涨的根本原因，从而从根本上控制医疗费用的增长，是我们目前亟待解决的问题。 那么我们应该采取什么方法和措施，才能达到既满足群众的医疗健康的需求又控制医疗费用支出这一目的？本文拟对这些问题进行探讨。 一、导致医疗费用上升的主要原因 1、慢性非传染性疾病发病率迅速上升 随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，我国疾病谱已经发生了很大的变化，与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已成为危害人们健康的头号杀手。以下几组数字可充分说明这一点： ●据卫生部门统计，我国疾病死亡谱发生了重大变化。上个世纪50年代，我国总死亡人口中约有24%死于生活方式疾病；到90年代末，则有约70%的人死于生活方式疾病。 ● 2004年10月由国务院新闻办公室发布了《中国居民营养与健康现状》的调查报告显示，慢性病患病率上升迅速，几种主要慢性病患病人次达到近6亿，其中高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多；18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。糖尿病现患病人数2000多万，另有近2000万人空腹血糖受损；成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计超重和肥胖的人数分别为2.0亿和6 000多万；血脂异常患病率为 18.6%，估计血脂异常现患人数1.6亿。 ●据《第三次国家卫生服务调查分析报告》的资料显示：我国2003年的卫生资源消耗达6500多亿元，因疾病、伤残等造成的损失大约8000多亿元，两项合计接近14000亿元。在这惊人的数字中，与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管病慢性病的医疗支出占30%以上，是十年前的5倍。 ● 2004年5月22日，第五十七届世界卫生大会做出的《饮食、身体活动与健康全球战略》决议中，预计到2020年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡的73%（比2002年上升13%）和全球疾病负担的60%（比2002年上升13%）。这种状况如果不采取有效的措施加以遏制，将给国家的安定团结和百姓的生命健康带来重大隐患。 2、慢性病防治中存在的根本性问题 （1）只对症不对因。 众所周知世界公认的慢性病发生的主要原因有二：一是膳食总量过多或膳食结构不尽合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低；二是缺乏体力活动。既然慢性病发生发展的根本原因在于上述两方面，那么我们的治疗和预防就应该从这两方面着手。而目前我们对慢性病的治疗一般是对症治疗即血压高了降血压，血糖高了降血糖，很少涉及病因的治疗。致使病情不能从根本上好转，医疗费用居高不下。 （2）重治疗轻预防。 “预防为主，防治结合”，这是我国医疗卫生一贯倡导的方针。但在现实中，人们往往注重的是有病才看病。在医疗实践中，医生往往也是重治疗轻预防，预防和治疗严重分离：注重
美国医疗与健康保险信息化概况与经验
[导语：美国IBM资深程序经理、纽约斯隆凯特林肿瘤中心信息系统副总裁、美国安泰保险公司资深副总及信息主管、美国医疗信息主管协会主席、美国红十字会总会董事，这一连串职务使我对他肃然起敬。30多年的工作，致力于推动信息技术在医疗行业的应用，提升企业的运作效率，提高顾客（患者）的服务品质，降低成本，取得了辉煌的成就，他就是郑惟悌博士.] 美国医疗服务费用的昂贵是众所周知的，病人一天住院的费用就达到5000美元，一些人一个月的收入可能还不够支付一天的住院费。因此，在美国如果没有医疗保险，一次住院治疗的费用账单就可能让你倾家荡产。 美国的医疗保险体系 美国的医疗保险有政府支付和个人支付两种方式。政府性医疗保险计划包括：为65岁以上的老年人设置的联邦医疗
保健计划(Medicare)，为低收入家庭提供免费医疗保险服务的州医疗救助计划(Medicaid或Medi-Cal)，以及为小孩和退伍军人设立的医疗保健计划。另外，联邦政府员工的医疗服务也是由政府买单的，但一般是由政府购买商业保险来实现。 商业医疗保险是保险机构为企业、联邦政府员工和个人提供医疗保险产品，根据个人支付比例的不同，分为不同档次可供选择。但总体趋势是员工支付的医疗费用越来越高，或者即便费用没有增加，但是提供的服务项目却减少了。美国的商业保险主要包括HMO、PPO以及POS等形式： HMO(Health Maintenance Organization)是一种管理式医疗保险，叫做健康维护组织。其投保人初诊时必须要看GP，由GP根据实际情况转诊到本医疗网络(network)内的专科医院或医生。HMO保费低廉，个人不需付费，医疗网内医生的大部份医疗项目可100%报销，适合
健康保险与健康管理
健康保险与健康管理 杭州师范大学医学院 汪 胜 1.健康保险概述 本章结构 国内外健康保险发展概况和影响因素 健康保险的风险健康保险行业中健康管理的定义、分类、作用、意义以及二者的结合模式和发展前景 2. 健康管理在健康保险中的作用 概 念 健康保险是以人的身体健康为目标 的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。 第一节 健康保险的概述 健康保险产品 健康险经营管理的基础工作 设计内容设计要素 遵循市场、简明、互补、平衡等原则准备金提取 赔付率计算费率制定 （主要任务）保险标的、责任、费率、金额、期限等设计原则投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、合同、相关风险因素等制定原则 公平 等价健康保险分类 按性质可分为 社会医疗保险商业健康保险 是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。 是在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。（本 章中讲述的健康保险主要是指商业健康保险） 商业健康保险的分类与原理 ★《健康保险管理办法》（保监会2006.09.01）第二 条：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险” 。 ★中国目前的商业健康保险，按保障范围不同可划分 为4类，即疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。
（一）健康保险的风险特点 一般特征自有特征 三、健康保险的风险 多发性社会性 三、健康保险的风险（二）健康保险风险控制的原理和方法 三、健康保险的风险（二）健康保险风险控制的原理和方法
中国医疗保险和医疗责任保险制度解析
资料范本 本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 中国医疗保险和医疗责任保险制度解析 地点：__________________ 时间：__________________ 说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容
中国医疗保险和医疗责任保险制度的简要分析 金融二班 戴莹 中国医疗保险和医疗责任保险制度的简要分析 内容摘要：最近社会各界对“肖志军拒不签字导致妻子难产死亡”事件发表了不同的看法，本文从保险方面分析了导致悲剧发生的原因，并就此对中国医疗保险和医疗责任保险制度的现状及问题进行了简要的分析和思考。 关键词：中国医疗保险、医疗责任保险 面对这样的社会悲剧，有些人责备肖志军的无知、无情，有些人谴责医院没有把病人的生命放在第一位而是担心会为此负起不必要的责任。中国之所以出现这类问题，从社会根源上看，还是社会保障不完善，穷人怕进大医院，怕抢救，怕花钱。在发达国家，医疗有完整保障，类似的冲突就不会表现得如此刻骨。现实中，许多农民工因为贫困放弃治疗，或暗示医生放弃治疗，主要还是医疗保障制度的现实缺陷。 同样为中国GDP增长做出了贡献的肖志军夫妇显然没有享受到中国社会医疗保险的保障。1999年初，国务院决定在全国推行职工基本医疗保险制度；2002年6月底，全国城镇职工基本医疗保险制度框架初步建立；2007年7月10日国务院发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，北京成为首批城镇居民基本医疗保险的试点城市。只要是户口在北京的居民，不论有无工作、皆可以以家庭为单位享受到这项来自国家和北京市的医疗救助。为此，中央财政和北京市各自拿出了一笔相当可观的费用。但是肖志军夫妇并没有因此而不再为高额的手术费担忧。这充分说明我国的社会医疗保险制度还不完善，在切实保障全体人民利益方面还存在很严重的问题。 首先，尽管越来越多的人意识到社会保险的重要性，但是，像肖志军这样在城镇打工的文化水平较低的人，并没有认识到社会医疗保险“低水平、广覆盖”的保障原则。的确，对于连日常生活的衣食住行都要担忧的人们来说，社会医疗保险是一种奢侈的东西。而且，由于思想落后，他们不能认识到社会医疗保险给他们带来的长远利益。相对于收入较高的其他城镇职工来说，他们的
我国医疗保险现状及分析
我国医疗保险现状及分析 摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。本文从经济发展、立法、发展医疗水平和医疗资源的合理化配置等方面做出了改进建议。 关键词：公费医疗劳保医疗城镇职工医疗公平性基金平衡 医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。它具有涉及面广而复杂，短期而经常性，补偿形式为医疗给付，不确定性和被动性及发生平率高、难以控制费用的特点。正因为这些特点，各个国家有着仁者见仁、智者见智的应对模式：英国、加拿大等的国家医疗保险模式，德国领衔全球流行最广的社会医疗保险模式，自由至上的美国采用的商业医疗保险模式，还有以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式。而我国作为独一无二有着悠久的古代史、复杂的近代史、独特的社会体制、沉重的人口负担微妙的城—农关系、广阔的地域和文化差别等等不能复制的特点的国家，别国的经验无论是成功还是失败，都难以给于我们最重要的帮助。我国的医疗保险，不断沿革、不断摸索、至今仍在进行、永远为舆论所关注、现状永远都在变动。一公费、劳保医疗制度的沿革及现状 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。 3、公费、劳保医疗的历史作用和存在的主要问题 公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经
我国医疗保险历史沿革及其发展方向
我国医疗保险制度的历史沿革 公费、劳保医疗制度的建立与发展 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。 1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。 我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以分为三个阶段： 第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善 (1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。 (2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。 所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。 除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。 这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。第二阶段：1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点 1992年，深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。我省淮北、芜湖、铜陵三市列入国务院扩大试点城市范围。 几年来，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题。
关于中国健康保险与医疗机构合作模式探讨
关于中国健康保险与医疗机构合作模式探讨国务院办公厅曾印发《“十二五”社会养老服务体系建设规划（2011-2015）》，提出90/07/03模式，即老年人90%为居家养老、7%为社会养老、3%为机构养老。虽然置地办养老机构是最近几年兴起的行业，但就养老问题咨询过周围的老人，大多数人还是希望在家养老，毕竟中国的“养儿防老”“享受天伦之乐”的思想根深蒂固，想要让老人走出家门养老是一个很长远的过程，而且就北京市而言，大多养老机构选择昌平等周边地区，离家人很远，不方便与儿女团聚也是一些很大的原因，就现在而言，做好在家养老的健康保险是大势。 中国发展健康保险潜力巨大。中国有13亿人口，目前享受社会医疗保险的只有1.2亿人口，其余的人享受不到这种待遇。即使享受到社会医疗保险，有些医疗费用还是由自己承担。随着人们收入增加，生活条件改善，人们对健康保险需求愿望越来越强烈。但是，保险公司在开拓健康保险方面困难重重。既有保险人无法估测疾病风险损失程度，又有在现存医疗体制下，医疗服务机构的行为给保险公司带来不确定的风险更难以估计。因此，解决这一问题的根本出路在于“医”“保”合作。 一、为什么发展健康保险必须走“医”“保”合作之路？ 我们知道，保险公司推出各种险种，是根据大数法则经营同质确定的风险。通过保险公司运作，把少数被保险人遭遇风险而产生的损失由大多数被保险人共同承担损失。可见，保险公司在险种供给过程中，实际起到承担风险、控制风险和分摊风险的作用。支出最少的经营成本，获取最大的经济效益。但是，在健康保险的供给中，保险公司除了承担保险标的风险外还要承担不可控制的衍生风险。比如，在健康保险中，参与人不仅包括保险人与被保险人，还涉及到医疗服务机构。医疗服务机构行为对改变疾病风险的损失概率或损失幅度影响很大。在市场经济大潮下，医疗机构为了提高经济效益诱导患者进行各方面检查，以便最大限度地提高医疗仪器设备的利用率。有的医院为了招揽患者，为冒名就医者网开一面；有的医院以药养医虚开高价或牟取回扣等。所有这些致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用最终又全部转移到由保险公司负担。可见保险公司发展健康保险必须走“医”“保”合作之路，共同控制医疗服务中的衍生风险，
重疾保险和基本医疗保险的不同
重疾保险和基本医疗保险的不同 基本医疗保险和重疾保险的参保对象都是城乡居民，两者之间存在一定的区别和联系，基本医疗保险属于社会保障体系中的重要部分，是由政府制定、用人单位及职工共同参加的一种社会保险。而大病医疗统筹制度却是一种基本医疗保险的补充形式。那么重疾保险和基本医疗保险之间又有哪些不同呢？接下来小编带大家详细了解。 重疾保险和基本医疗保险的不同 面对名目繁多的社会医疗保障项目，实际上许多城乡居民并不清楚。其实，重疾保险和基本医疗保险的不同如下： 一、概念不同。 基本医疗保险属于社会保障体系的一部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是依据用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，可以保障参保者的基本医疗需求。一般的门诊、急诊、住院费用都可以报销。 而重疾保险也就是大病医疗保险，是由政府从医保基金划拨资金，向商业保险机构购买大病保险，对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。也就是说重疾保险是在城乡居民基
本医疗保险基础上的“再保险”，其与城镇职工医疗保险是两套不同的保障体系。 二、费用规定不同。 1、基本医疗保险缴费和个人帐户管理： 职工缴费部分，依据参保职工上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。参保职工的上一年月平均工资确定不了的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。 其个人账户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费;按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费;个人帐户存储额的利息;依法纳入个人帐户的其它资金职工个人缴纳的基本医疗保险费;按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费;个人帐户存储额的利息;依法纳入个人帐户的其它资金。 2、重疾保险统筹费用 企业缴费标准：(不含外商投资企业)以上年度全市职工月平均工资的6%，按企业在职职工人数按月缴纳;外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的%，按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。
健康保险的作用和意义
健康保险的作用和意义 随着人们投保意识的增强，商业健康保险也成为了不少消费者的首选产品，那么健康保险的意义和作用有哪些呢？下面一起来了解下。 健康保险是指在被保险人身体出现疾病时，由保险人向其支付保险金的人身保险。简单讲就是保障健康的保险，一般分为重疾险和医疗险，下面分别介绍这两个险种： 1、重疾险 重疾险保障重大疾病，主要是补偿治疗期间的收入损失。重疾险是定额给付的，也就是只要患了合同约定的重疾并达到理赔条件，保险公司就直接赔一笔钱，这笔钱不仅能弥补收入损失，还能保证家庭的生活水平不被重疾影响。总之，这笔钱是自由支配的，“想花在哪就花在哪”。 2、医疗险 百万医疗险是医保的补充，报销生大病住院等的医疗费用如社保目录外的进口药、特效药等，保额高，保障范围比重疾险要广。医疗险分为百万医疗险和小额医疗险，百万医疗险的报销额度是百万起步的，一般有1万元的免赔额；小额医疗险的报销额度则比较低，没有免赔额。 健康保险的意义和作用
一、健康保险的意义 保险可起到一个风险管理的主要，让自己能险前预防、险中抢救、险后赔偿。另外，买保险不是消费，而是把钱从你的左口袋挪到右口袋。也不是赚钱，而是减少意外和疾病损失，用来转嫁风险。 二、健康保险的作用 保险除了可以转嫁疾病风险之外，还可以养老，虽然养儿防老是中国人传统的养老思想，但时代变了。随着房价的上涨，人们为了偿还贷款和生活费已经焦头烂额了，我们要何苦去增加下一代的负担。因此要想自己老了之后活的有尊严，保险最起码能保证给我们一笔基金，让我们每月可领取到一笔养老费用。 另外，拥有一张保单，你就拥有的是政府监督保险公司运作的承诺、保险公司履行契约的承诺、所有保户互助共济的承诺和保险公司对您终身专业服务的承诺。总结：从以上内容来看，保险的意义是减少意外和疾病损失，转嫁风险，在生活困难时雪中送碳，生活美满时锦上添花。而保险最大的作用是来让自己生-有所准备，老—有所养，病—有所医，死—有所留，残—有所靠。
关于保险公司与医疗机构合作模式探讨
关于保险公司与医疗机构合作模式探讨 我国发展健康保险潜力巨大。我国有13亿人口，目前享受社会医疗保险的只有1.2亿人口，其余的人享受不到这种待遇。即使享受到社会医疗保险，有些医疗费用还是由自己承担。随着人们收入增加，生活条件改善，人们对健康保险需求愿望越来越强烈。但是，保险公司在开拓健康保险方面困难重重。既有保险人无法估测疾病风险损失程度，又有在现存医疗体制下，医疗服务机构的行为给保险公司带来不确定的风险更难以估计。因此，解决这一问题的根本出路在于医保合作。 一、发展健康保险必须走医保合作之路 我们知道，保险公司推出各种险种，是根据大数法则经营同质确定的风险。通过保险公司运作，把少数被保险人遭遇风险而产生的损失由大多数被保险人共同承担损失。可见，保险公司在险种供给过程中，实际起到承担风险、控制风险和分摊风险的作用。支出最少的经营成本，获取最大的经济效益。但是，在健康保险的供给中，保险公司除了承担保险标的风险外还要承担不可控制的衍生风险。比如，在健康保险中，参与人不仅包括保险人与被保险人，还涉及到医疗服务机构。医疗服务机构行为对改变疾病风险的损失概率或损失幅度影响很大。在市场经济大潮下，医疗机构为了提高经济效益诱导患者进行各方面检查，以便最大限度地提高医疗仪器设备的利用率。有的医院为了招揽患者，为冒名就医者网开一面；有的医院以药养医虚开高价或牟取回扣等。所有这些致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用最终又全部转移到由保险公司负担。可见保险公司发展健康保险必须走医保合作之路，共同控制医疗服务中的衍生风险，否则是没有出路的。 那么保险公司坚持与医疗机构合作是否具备了一定的基础和条件： 1、保险公司与医疗机构合作具备优势互补。在市场经济条件下，各级医疗机构之间竞争激烈，大家都希望有更多的患者前来就诊。而保险公司对投保健康保险的客户采取定点就医的措施，将这些保户锁定在合作医疗机构内，这样为合作医疗机构提供了稳定的客源。而合作医疗机构为保险公司的保户提供合理的医疗服务，这正是保险公司与医疗机构合作的目的。因此，医保合作既可以发挥各自的优势，又可以弥补对方的不足。 2、利益共享，风险共担。医保合作的目的是控制医疗费用，降低保险公司给付成本，提高经济效益，利益共享。为了达到这一目的，医疗机构在提供医疗服务中为病人提供必要的和恰当的医疗服务，同时提高诊断率与治愈率，杜绝冒名就医，人情处方，甚至为病人提供虚假病情证明等。保险机构通过特定的服务网络，利用主管医师把关制度控制对医疗服务提供者的偿付费用，经常对服务提供者进行考核与评价，以及采取病例管理、风险共担、奖励等多种控制手段，以达到保险公司与医疗机构共担风险，同享利益之目的。 3、追求利润最大化是医保合作的动力。在市场经济条件下，公司经营目标以利润为中心，医疗机构与保险公司合作最大的动力源于追求利润最大化。保险公司在医疗机构的配合下有效地控制整个医疗成本，为保险公司收益最大化成为现实。而医疗机构在保险公司的支持下
3分钟让你看明白,重疾险与医疗险的区别!
3分钟让你看明白，重疾险与医疗险的区别 很多粉丝们会问到我们蜗牛保险医院：医疗险和重疾险哪个比较好？完全不同的种类，作比较理论上没有太多意义，但既然那么多人问到现在就来说说重疾险和医疗险到底有什么不同？是否有了百万医疗险就无所谓重疾险了？ 一、赔付方式的区别 医疗险属于事后报销，而重疾险是达到条件即可赔付。 1、医疗保险属于定额损失补偿性质 在保险行业的四大准则中有一条叫做“损失补偿原则”，保险行业之所以有这样的规定，绝不是因为保险公司特抠门，不允许被占便宜。 而是因为人是趋利的动物。如果保险事故发生后投保人或被保险人有获利的机会，投保人或被保险人就有放任甚至促成保险事故发生的可能。 所以，医疗险必须以合理且必要的医疗费用发生为前提，赔付金额不会超过治疗费用。 2、重大疾病保险属于定额给付性质 而重疾出现理赔时是一次获赔总保额。只要确诊合同约定的重疾（或轻症）即可获得赔付，赔付金额根据购买时保险金额确定，与是否发生医疗费用、发生多少、是否从其他渠道获得补偿无关。 因此，重疾险的赔付额是有可能远远超出实际治疗费用的。 二、保障时长的区别 重疾险的保障期间选择范围大，有定期和终身可选。约定好了保障期限，这期间内都可获得保障。 医疗险的保障期间一般都是一年期的，因此保证续保很重要。不能因为某一年出了状况而影响以后续保。 医疗险是先支出，后报销，最大的风险就是续保存在不确定性。如果第二年公司不承保，那么保障就中断了。最重要的是一旦出险，这时候再投保其他健康险也很可能被拒保。 三、保障风险的区别 医疗险覆盖的范围比较广。意外导致的骨折、局部的微创手术、不明原因的住院观察等等，在符合保险条款规定的情况下，都可以得到报销赔付。 重疾险只保障条款规定的重大疾病和特定疾病。且保险里面的重疾与大家一般所理解的重大疾病是有区别的，需要符合多项条件才能赔。
疾病保险和医疗保险有什么区别
疾病保险和医疗保险有什么区别 疾病保险和医疗保险的区别疾病保险和医疗保险都属于健康保险，都是以被保险人的健康为保险标的的。但他们也有很大的区别： 第一、保障范围不一样，医疗保险保障范围更广。 疾病保险，也就是重大疾病保险，主要针对那些会威胁到生命或者花费比较大的重大疾病。而医疗保险保障范围就宽了很多，从一般的阑尾炎到癌症都在医疗保险保障范围之内。 第二、赔偿标准不同。 疾病保险是定额赔付。也就是只要患合同规定的重大疾病，保险公司立即按照保险金额赔付。比如保额20万，那保险公司就赔偿20万。 潜规则 虽然医患之间存在严重的信息不对称，但是只要把所有医疗机构的诊疗费用信息公之于众，“信息壁垒”就会土崩瓦解 郑州一位市民反映，原郑州仁济肿瘤医院(现郑州和谐医院)与参保人勾结，把医保卡当成“提款机”，非法诈骗医保基金，侵吞公众“救命钱”。经调查，这家医院3年涉嫌诈骗28人次，医保部门追回涉案金额14万余元。 冒名住院、分解住院、挂床住院、过度开药、重复就诊等骗保事件频频发生，暴露了我国医保管理制度的漏洞。我国已经建立了覆盖全民的医保制度，编织起了全球最大的医保网，但医保资金管理仍很滞后，“救命钱”尚缺“安全阀”。 从理论上说，医保机构是患者利益的“代言人”。然而，我国医保机构的管理重点是控制患方报销，而非控制医方的过度治疗。管理者不像是患者的“代言人”，反而成了居民医疗费用报销的“检察官”，这无疑是一种“监管错位”。医疗消费属于被动消费，相对而言，医疗机构发生“道德风险”的现象更为普遍。因此，只有把监管重点方放在医疗机构，才能从源头上避免医保资金被侵蚀。 文章来源：律伴网https://www.360docs.net/doc/838000938.html,/