儿牙讲义

儿童口腔病学

▲绪论

Pedodontics/Dentistry for children/Pediatric Dentistry/小儿齿科学/儿童牙医学

概念：以处于生长发育过程中的儿童为对象，研究其口腔范围内牙、牙列、颌及软组织等的形态和功能，诊断、治疗和预防其口腔疾病及畸形，使形成有健全功能的咀嚼器官。

临床工作要点：态度和语言；环境安排；操作技术。TSD（tell, show and do）

▲生长发育

牙列的临床分期：

无牙期出生至6-8个月

乳牙列形成期出生后6-8个月至3岁

乳牙列期3岁至6岁

混合牙列期6岁至12岁

恒牙列期12岁以后

牙列阶段：

乳牙列阶段6个月到6岁

混合牙列阶段6岁到12岁

年轻恒牙阶段12岁到15岁

牙齿的发育：生长期→钙化期→萌出期

（0）无牙囊

（1）牙囊存在

（2）牙冠开始钙化

（3）牙冠形成1/3

（4）牙冠形成2/3

（5）牙冠接近形成

（6）牙冠形成

（7）牙根形成1/3

（8）牙根形成2/3

（9）牙根接近形成根尖孔较大

（10）牙根形成根尖孔缩小

牙齿萌发顺序：

牙齿萌出有一定的顺序，牙齿萌出顺序比萌出时间更具有临床意义。

总的规律：牙齿发育有一定的时间，一定的顺序和左右牙齿对称性发育，下颌牙齿较上颌同名牙先萌出。

萌出顺序：

乳牙的萌出顺序ⅠⅡⅢⅣⅤ

恒牙的萌出顺序：上颌6124357；下颌6123457

影响牙萌出的因素：

遗传因素：种族、性别；

环境：气温、营养、疾病；

乳牙根尖病变可导致其下方的恒牙早萌或迟萌；

第一恒磨牙的发育：

胚胎3~4个月，牙胚开始形成，

出生时开始钙化，

2~3岁牙冠钙化完成，

6~7岁开始萌出，

9-10岁牙根发育完成。

第一恒磨牙的萌出：

影响因素：

（1）第二乳磨牙的未端平面

（2）灵长间隙(primate space)

（3）第一恒磨牙的位置和方向萌出速度。

（4）上下颌骨的发育程度

解剖特点：

牙体形态特点：牙冠呈微青白色或近白色，外形类似其继承恒牙（乳磨牙除外），牙冠近远径较大，高度较短，发育沟不规则，牙根与牙冠的比例较恒牙大，髓腔大

乳牙髓腔特点：髓室大，髓角高，根管粗大，髓腔壁薄，根尖孔大

乳牙的临床鉴别：磨耗度、色泽、形态、大小、排列

乳牙的牙根吸收：

乳前牙牙根的吸收从根尖1/3的舌侧面开始，横向吸收。

乳磨牙牙根的吸收从根分叉的内侧面开始，斜面状吸收。

根管治疗最有利的时期，乳牙牙根形成至牙根开始吸收。

乳牙的重要作用：

有利于儿童的生长发育；

有利于恒牙的萌出及恒牙列的形成；

有利于发音及保护心理；

年轻恒牙的特点：临床牙冠的高度显得低；牙根未形成，根尖孔呈开扩的漏斗状；髓腔整体宽大，根管壁薄；牙根于萌出后2~3年内完全形成；硬组织薄，矿化度低，溶解度高，渗透性强；有萌出后成熟现象；牙髓的血管丰富。

牙齿萌出异常：

1、牙齿萌出过早（early eruption）

定义：萌出的时间超前于正常的萌出时间，牙根发育不足根长的1/3。

乳牙早萌：诞生牙、新生期牙

恒牙早萌：多见于前磨牙，乳磨牙根尖周病变有关。

Natal tooth？

2、牙齿萌出过迟（Retarded development/delayed tooth eruption）

定义：牙齿萌出期显著晚于正常萌出期

原因：乳牙病变、滞留；全身因素；多生牙、牙瘤或囊肿的阻碍

3、牙齿异位萌出（ectopic eruption）

上颌尖牙、上颌第一恒磨牙

原因：上颌结节发育不足；恒牙萌出角度异常

分类：可逆性（60%）；不可逆性

4、乳牙滞留retained deciduous teeth

低位乳牙：

乳牙下沉（submerged deciduous teeth）、乳牙粘连（ankylosed deciduous teeth ），乳牙牙根一度发生吸收，而后吸收过程中沉积的牙骨质和牙槽骨粘连——骨性愈着——高度不能达到咬合平面。常见于第二乳磨牙

▲龋病

乳牙龋病患病情况：萌出后不久可患龋，出生后六个月；1岁左右直线上升，7-8岁达高峰。特征：

好发牙位：上颌乳切牙，下颌乳磨牙。

好发牙面：牙合面、乳切牙近中邻面

各年龄发病特点：

1~2岁：上颌乳前牙的唇面和邻面；

3~4岁：乳磨牙牙合面的窝沟；

4~5岁：乳磨牙的邻面

左右侧同名牙同时患龋现象较为突出

患龋类型及分类：急性龋：湿性龋、龋蚀进展快。

（1）奶瓶龋：（milk bottle caries，nursing bottle caries）主要发生于上颌乳切牙的唇面，且较快发展成广泛性龋

（2）环状龋：乳前牙唇面，邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环状龋，呈卷脱状，多见于牙冠中1/3至颈1/3、与乳牙新生线之矿化薄弱有关。

（3）猖獗性龋（rampant caries）：突然发生广泛围、快速的龋蚀，即使不易患龋的下颌乳前牙也受到龋蚀的侵及，而且随着乳牙龋蚀很快发生牙髓感染。常见于瘦弱型儿童

婴幼儿龋（Early Childhood Caries,ECC）：六岁以下儿童所发生的上颌乳前牙、乳磨牙等多个龋齿现象，称为婴幼儿龋，有儿童早期龋病的含义。

ABC分类：

A型：上颌F或M，单纯性龋

B型：上颌F和M，龋病敏感度较高

C型：下颌F或下颌F和其他部位，重度龋病

乳牙易患龋的因素：乳牙解剖形态的特点；组织结构的特点；食物；口腔自洁和清洁作用差；乳牙龋蚀特点：患龋率高，发病早，7岁左右达高峰。龋蚀发展速度快,自觉症状不明显；龋齿多发，龋蚀范围广；修复性牙本质形成活跃；

乳牙龋病的危害性：

·影响咀嚼功能；

·对恒牙及恒牙列的影响：特纳氏牙；恒牙萌出顺序异常；萌出位置异常

·损伤口腔粘膜软组织：破损的牙冠可刺激局部唇颊的粘膜。慢性根尖周炎牙的根尖有时穿透牙龈粘膜外露于口腔内，使局部接触的软组织形成慢性创伤性溃疡。

·全身健康的影响：

1、影响颌面部和全身生长发育

2、牙源性病灶感染：低热、风湿性关节炎、蛛网膜炎和肾炎等

3、对儿童身心发育的影响（发音和美观）

乳牙龋病治疗的目的：应以去除龋蚀组织、修复牙体缺损、恢复牙体功能为原则。

1、病变发展，保护牙髓的正常活力，避免引起牙髓和根尖病变。

2、恢复牙体的外形和咀嚼功能。

3、维持牙列的完整，保持乳牙的正常替换，有利于颌骨的生长发育。

药物治疗：抑制龋蚀的进展。

适应症：龋损面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋，不易制备洞形的乳牙。

常用药物：2%氟化钠、8%氟化亚锡、酸性氟磷酸盐，硝酸银、38%氟化氨银等。

操作步骤：去腐、修整洞形、清洁牙面、干燥防湿、涂药

窝洞的分类？洞制备的原则？窝洞充填的步骤？

充填治疗：洞形要求较恒牙低，为避免意外穿髓，不必强调底平；不必勉强恢复接触点；氧化锌或聚羧酸锌粘固粉单层垫底。

治疗中应注意的问题：

取得家长的的认同和患儿的配合；药物的腐蚀与刺激；意外露髓；继发龋；充填后疼痛；隐性露髓；充填体折裂和脱落；冠修复体的脱落穿孔及牙髓炎；

乳牙易产生继发龋的原因：口腔卫生差；感染的软化牙本质未去尽；乳牙解剖形态的限制，难达到预防性扩展；修复体与牙体密合不良；过早咀嚼食物。

充填后疼痛的原因：备洞时的机械刺激；强的窝洞消毒药物；深窝洞未垫底或垫底不完善；隐性露髓；充填体过高；充填物悬突；

年轻恒牙龋

特点：多为急性龋、龋蚀组织染色淡、分界不清。

★修复原则：

1、牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力等较低，制备洞形时宜减速切削，减少牙质裂纹。

2、髓腔大，髓角高，龋齿多为急性龋，去龋可用慢速球钻或挖匙，避免意外露髓。

3、牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受外来刺激影响，修复时注意保护牙髓。

4、年轻恒牙未经明显磨耗，窝沟形状清晰又复杂,窝沟点隙龋时多采用预防性树脂充填。（Preventive Resin Restoration, PRR）

5、萌出过程中远中龈瓣覆盖部分牙面：如龋蚀波及龈瓣下，需推压或切除牙龈，去龋备洞；如龋洞边缘与龈瓣边缘平齐，可以暂时充填，待完全萌出后作永久性修复。

6、年轻恒牙存在垂直向和水平向的移动，修复治疗以恢复牙冠解剖形态为主，不强调邻面接触点的恢复。

7、修复方法：银汞合金充填、预防性树脂充填、嵌体修复、不锈钢成品冠修复。

深龋再矿化治疗：适用于完全去除感染牙本质会露髓的深龋。

首次去龋时，为避免露髓，保留极近髓的少量软化牙本质，用氢氧化钙糊剂覆盖，进行暂时充填。10~12周后，因相应的修复性牙本质形成，去除残留的软化牙本质，确见未露髓，作间接盖髓、垫底及永久性修复。

▲外伤

发病情况：乳牙外伤多发生在1-2岁,50%；年轻恒牙外伤多发生在7-9岁,50-70%；

多见于上颌中切牙、上颌侧切牙、下颌中切牙

年轻恒牙外伤的分类：

牙齿震荡（tooth concussion）：牙周、牙髓、牙体损伤

牙齿折断（tooth fracture）：牙冠、牙根、冠根折断

牙齿移位（tooth displacement）：牙齿嵌入、侧向移位、部分脱出、完全脱出

牙髓损伤：牙髓充血、牙髓出血、牙髓感觉丧失、牙髓钙变、牙齿吸收、外伤性囊肿、外伤性牙根发育异常

乳牙外伤的诊断：

分类及临床表现与恒牙外伤相似，牙根或牙冠折断者较少，更易造成牙齿移位或脱出；

X线检查应明确是否累及恒牙胚，评估对继承恒牙的影响，决定患牙的去留；

乳牙外伤可能影响正在发育中的恒牙胚；

乳牙外伤对恒牙胚的影响：恒牙胚萌出异常；牙冠部形成异常；牙根形成异常；恒牙胚坏死、埋伏、倒置、牙瘤样形态等

乳牙外伤的治疗：

·移位乳牙经复位后，一般预后较好；

·乳牙挫入不应拉出复位，若不能自行萌出，可考虑拔除

·乳牙全脱出一般不进行再植；

·根折时若断根拔除较困难，可只拔除冠方折断部分，保留断根；

·复查时间：起初每隔2~3日复查一次，以后可每周复查一次，经过1~2个月后即可每3~6个月复查一次

▲牙髓病与根尖周病

乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的：

·去除感染和慢性炎症，消除疼痛；

·预防乳牙的早失：维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力；预防间隙丧失，以利于骨骼和牙弓的发育

·防止对继承恒牙病理性的影响：发育不良(Turners)、异位萌出、早萌

检查要点：

·疼痛：疼痛方式（自发痛、激发痛）、持续时间、发作频率、严重程度、疼痛定位

·肿胀

·叩诊和松动度检查

·X线检查

注意：

·乳牙的牙髓病和根尖周病的疼痛表现悬殊，应细问病史，尽量了解患儿和家长对疼痛变化的叙述

·有疼痛史表明牙髓有炎症或已坏死，但已病变或坏死的牙髓不一定都有症状，必须结合临床检查，综合判断

·叩诊时须仔细观察患儿的反应

乳牙牙髓病的分类：急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓变性

乳牙牙髓炎的特点：

慢性牙髓炎最常见，绝大多数来源于龋病；

自觉症状不如恒牙明显；

急性牙髓炎对温度刺激的反应不如恒牙激烈；

慢性增生性牙髓炎常见于龋病穿髓孔较大的乳磨牙，外伤冠折露髓之后的乳前牙。

乳牙根尖周病的特点：

病因：牙髓感染、外伤

早期症状不明显，易备忽视；

多出现急性牙槽脓肿或间隙感就诊；

慢性根尖周炎线片示根尖部或根分歧部牙槽骨破坏的透视影像。

乳牙牙髓病的治疗：盖髓术；氢氧化钙活髓切断术；甲醛甲酚切髓术；干髓术；去髓术；治疗目的和原则：

·去除感染和慢性炎症；

·恢复牙齿功能，保持乳牙列的完整性；

·保存患牙比保持生活牙髓更重要。

乳牙根管治疗注意事项：

牙根的稳定期；

根管器械勿超出根尖孔——恒牙胚；

可吸收的糊剂充填根管；

不可用三氧化二砷失活牙髓；

术前须拍x线片。

年轻恒牙牙髓病和根尖周病

临床特点：

龋病、外伤；

慢性增生牙髓炎；

根尖周致密性骨炎多见；

炎症易扩散也易控制和恢复

治疗原则：

尽力保存全部活髓组织

尽力保存根髓

尽力保存牙齿

首选治疗保存生活牙髓

年轻恒牙牙髓治疗

1、保留部分或全部牙髓

间接盖髓术（indirect pulp capping）

直接盖髓术（direct pulp capping）

牙髓切断术(pulpotomy) 活髓切断术

2、根尖成形术Apexification

·定义：牙根未完全形成之前发生牙髓病变或根尖周炎症的年轻恒牙——控制感染——保存根尖部的牙髓或使根尖周组织沉积硬组织——牙根继续发育、根尖形成。

·必要条件：恢复根尖部牙髓或牙乳头活力；恢复上皮根鞘的活力。

·适应证：牙髓病变已波及根髓，而不能保留或不能保留全部根髓的年轻恒牙；牙髓全部坏死或并发根尖周炎症的年轻恒牙。

·药物：氢氧化钙及其制剂

·治疗阶段：消除感染和根尖周病变，诱导牙根继续发育；根管永久充填，使根尖孔封闭。·治疗步骤：常规备洞开髓、根管预备、根管消毒、药物诱导、暂时充填窝洞，随访、常规根管充填

·疗效评价依据和标准：

（1）根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭

（2）根管腔无变化，根尖封闭

（3）X线片上未见牙根继续发育，但根管内探测有明显阻力，说明根尖处有薄的钙化屏障（4）X线片上见在根端1/3处形成钙化屏障

3、盖髓术：

间接盖髓术（indirect pulp capping）

直接盖髓术（direct pulp capping）

定义：用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变恢复，保存全部生活牙髓的治疗方法。

适应症：

（1）深龋近髓，外伤冠折近髓无明显牙髓炎症状。

（2）备洞时意外露髓，露髓也直径小于1mm，外伤冠折新鲜露髓。

4、牙髓切断术(pulpotomy)、活髓切断术：局麻下——切断冠部牙髓——保留根部活髓。

失活后断髓术——干髓术：药物失活牙髓——切断冠部牙髓——多甲干尸根髓。

适应症：深龋，部分冠髓牙髓炎和前牙外伤性冠折牙髓外露等。术前摄X线片了解根尖周

组织及牙根吸收状况，若牙根吸收超过根长的1/2，则不宜作牙髓切断术。

步骤：局麻——去腐——去冠髓——生理盐水冲洗、止血——盖髓（盖髓剂厚度约为1mm）——垫底充填

乳牙的拔除：不能保留的乳牙；因咬合诱导需拔除的乳牙；多生牙、不能保留的新生牙。年轻恒牙的拔除：因龋致残冠残根，无法修复；根尖周病变严重，骨质破坏范围大；外伤牙无法保留；减数拔除。

第一恒磨牙的拔除：年龄：8-9岁，第二恒磨牙牙胚位于第一恒磨牙颈线以下。

▲牙周组织疾病

儿童牙周组织疾病特点：

牙龈上皮薄，角化程度差；固有层结缔组织疏松；牙龈缘圆钝，牙龈沟平均深度约1mm；牙骨质薄，骨髓腔大，血供丰富；牙槽嵴呈扁平状；

牙龈病

儿童牙龈病以牙龈炎为主；患病率>40%；炎症程度轻，预后良好；牙龈炎可向牙周炎移行；应当关注儿童牙龈病

·萌出性龈炎（eruptive gingivitis）

乳牙和第一恒磨牙萌出时常见，暂时性龈炎，自觉症状不明显，诱因包括触摸、咀嚼致损伤，沿牙冠的牙龈组织充血红肿，牙齿萌出前局部黏膜肿胀，呈青紫色，阻碍牙齿萌出时，可切开助萌。

·不洁性龈炎（filthy gingivitis）

多见于3~5岁儿童；乳前牙和乳磨牙症状较明显；龈缘和龈乳头红肿、易出血；局部口腔卫生差；控制局部感染，保持口腔卫生。

·牙列拥挤性龈炎（crowding gingivitis）

诱因为牙列拥挤、排列不齐；口腔自洁作用差，刷牙效率低；拥挤区域牙龈肥厚或炎症；全身因素可加重牙龈肥厚和炎症；矫正牙列不齐和拥挤，注意口腔卫生。

·口呼吸型增生性龈炎（hyperplastic gingivitis）

诱因为鼻咽疾患有口呼吸习惯；冷空气刺激，黏膜表面干燥；前牙区牙龈发生炎症和增生；牙龈乳头肥大，遮盖牙面；控制局部感染，牙龈切除，诱因治疗。

·卡他性龈炎（catarrh gingivitis）

溶血性链球菌感染；牙龈充血、柔软，对刺激性食物敏感；伴发热、头痛、肌肉关节酸痛；无水疱和溃疡；局部口腔清洁，全身用抗生素。

·药物性牙龈增生（drug-induced gingival hyperplasia）

诱因为服用抗癫痫或免疫抑制等药物；上下颌前牙唇面好发；牙龈过度增生呈颗粒状、小叶状；可导致牙齿发生移位、扭转；手术祛除增生的牙龈组织，更换药物。

牙周病

儿童牙周病以牙周炎症为主，患病率约为2.5%；慢性牙周炎在儿童中少见；广泛性牙周炎很少累及乳牙；重度牙周炎与全身系统异常有关。

·牙周炎（periodontitis）

由牙龈的慢性炎症移行而成；与局部发病因素有关；牙龈充血、水肿、组织松软；牙槽骨吸收、牙周袋形成、牙齿松动；酌情选择牙周治疗。

·侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis）

主要累及儿童和青少年；分为局限型和广泛型；快速的牙周破坏，家族集聚性；实验室检查可发现细胞功能异常；局部治疗，全身应用抗生素。

▲粘膜病

急性假膜性念珠菌口炎

病因：白色念珠菌

临床表现：好发于舌、颊、软腭与硬腭等黏膜。黏膜充血、水肿——凝乳状斑点——片状假膜。全身症状多不明显。

诊断：临床表现、涂片

治疗：

1.1-2%碳酸氢钠溶液擦洗

2.口服克霉唑20-60mg/(kg.d )

3.用具消毒

Geographic tougue ？

与全身健康状况、局部刺激有关Migratory glossitis

舌背丝状乳头剥脱。好发于舌尖、舌缘和舌背的前部。

病损形态和部位不断改变；

尽可能祛除病原因素。

病因：疲劳、营养缺乏、消化不良、牙齿萌出期的局部刺激、牙源性或非牙源性病灶。

婴幼儿创伤性溃疡

多由局部刺激与不良习惯所致；

下颌乳中切牙致舌系带溃疡Riga-Feda病；

摩擦与不当的擦洗致上腭黏膜溃疡Bednar’s apthae；

残冠、残根及外露根尖致对应黏膜溃疡创伤性溃疡；

祛除局部刺激，改变不良习惯。

疱疹性口炎

病因：单纯疱疹病毒

临床表现：前驱症状；口腔黏膜角化程度不等的任何部位；针头大小水疱，成簇；皮肤损害。治疗：局部+全身

口角炎

特点：口角区皮肤对称性的潮红、脱屑、糜烂及皲裂。

发病因素：不良习惯、唾液分泌过多、白念感染、核黄素缺乏

▲全身性疾病在口腔的表现

麻疹黏膜斑

水痘

维生素缺乏致坏血病

糖尿病患儿的牙周病

白血病和血友病

艾滋病的口腔表现