1例小儿乳糜胸术后胸腔积液、心包积液的个案护理

摘要：由于各种原因流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内称为乳糜胸。乳糜胸的发生与胸导管损伤或闭塞有关。小儿胸腔积液易并发休克、肺气肿、肺炎等疾病，患儿家长需认真对待，发现病情需及时治疗，切记不可耽误病情。胸腔积液易复发，家长需注意术后恢复情况，可选择饮食辅助治疗。乳糜胸术后的护理对患儿的康复起着极为重要的作用。对患儿采用禁食、胸腔引流及胃肠外营养等护理方法，在对小儿乳糜胸的治疗过程中，加强对患儿的胸腔闭式引流及饮食护理，对乳糜胸患儿康复有很大的帮助作用。

关键词：小儿；乳糜胸；胸腔积液；护理

1临床资料

患儿，余俊纬，男，7岁，因"反复心累，气促"入院。

1.1现病史15d前患儿家属发现患儿轻微活动后出现心累气促不适，无发热，无口唇发绀，伴咳嗽咳痰，有时为白色泡沫痰，有时为黄色粘液痰。未予特殊治疗。7 d前于当地社区医院例行检查，胸部超声提示：双侧胸腔积液。4 d 前于华西门诊超声提示：心包微量积液，双侧胸腔积液。

1.2既往病史3+年患儿因双侧乳糜胸于重庆医科大学附

属儿童医院性"右侧胸膜腔粘连手术"，治愈出院。4+月前患儿再次因"胸腔积液、心包积液、乳糜胸术后、胰腺肿大"于重庆医科大学附属儿童医院行"心包部分切除引流术+左侧胸腔闭式引流术"，术后输入同型红细胞1U，治愈出院。

1.3入院查体T36.8℃P90次/min，R20次/min，神清，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，心率90

次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。

1.4专科查体双侧胸廓不对称，胸骨中下段向外突出明显。左侧心前区可见长约3 cm陈旧性手术瘢痕，愈合可，右肩胛下部可见一长约6 cm手术瘢痕，愈合可。右侧腋中线见一直径2 cm瘢痕。双肺呼吸运动正常，右侧胸廓肋间隙变窄，双肺下野叩诊浊音，左肺呼吸音清晰，右肺下叶可闻及少许湿罗音，双肺下叶未闻及胸膜摩擦音。

1.5辅助检查B超、血常规、DIC、肝肾功等

2主要护理问题

活动无耐力，清理呼吸道无效，气体交换受损，营养失调，低于机体需要量。

3护理措施

3.1一般护理

3.1.1基础护理将患儿安置于重症监护室，执行儿科护理常规，特级护理。严格执行无菌操作技术及消毒隔离制度，防止医源性感染，做好口腔护理。

3.1.2合理用氧根据患儿呼吸困难、紫绀程度及动脉血气检测结果，调节流量及浓度，以持续面罩吸氧为宜，呼吸困难改善、紫绀小时候可改为间断吸氧，并减少氧流量；如血氧饱和>95%可停止吸氧，以防氧中毒。

3.2心理护理患儿年龄小，对疾病缺乏认知，疾病带来的痛苦易使患儿产生恐惧焦虑等情绪，因此护士应当做好患儿的心理辅导，通过语言、神情、抚摸等动作使患儿感受到安全，同时对患儿家长做好健康教育，告知其相关的疾病知识，为患儿提供可靠地家庭支持和精神支持。

3.3饮食护理

3.3.1保证营养及水分供给大量乳糜液丢失可导致低蛋白血症及体液失衡，造成营养不良及水电解质紊乱，营养支持治疗非常重要。患儿入院后即给予静脉营养治疗（如20%脂肪乳及6.74%小儿氨基酸），同时输注血浆、白蛋白及球蛋白；应用微量泵控制输液速度，防止过快诱发高血糖、高质血症、心力衰竭及肝损害等并发症；加强巡视，防止液体外渗引起局部组织坏死。

3.3.2术后遵医嘱禁饮禁食（术后6 h），早期静脉高营养（氨基酸、脂肪乳、维生素）。术后第2 d予以流质饮食，如脱脂牛奶、米汤等。少量多餐，防止呛咳、呕吐。

3.4体位为减轻患儿因胸腔积液导致的呼吸困难，应使患儿头胸部抬高30°以减轻胸水压迫，减轻呼吸困难。采取

半卧位或患侧卧位，保持呼吸道通畅，鼓励患儿排痰。督导患儿进行缓慢的腹式呼吸，增加肺活量（吹气球）。

3.5病情观察乳糜液含有比血浆更多的脂肪物质、丰富的淋巴细胞以及相当数量的蛋白质、糖、酶和电解质。大量的乳糜液渗入胸膜腔内，会导致两个严重的后果：①必然引起机体的严重脱水、电解质紊乱、营养障碍和机体抵抗力降低；②肺组织受压，大量液体积聚引起纵膈移位，心肺功能受损、衰竭。因此，要密切观察患儿生命体征变化，有无缺氧、呼吸困难、心衰表现，观察胸腔引流是否通畅、引流液的量及性质。如发现异常应立即告知医生及时处理。

3.6手术护理

3.6.1术前护理遵医嘱术前禁食禁饮8 h，以5%的葡萄糖氯化钠建立静脉通道，清洁皮肤，做好手术备皮。同时，做好术前患儿及家属的心理指导。

3.6.2术后护理严密监测生命体征：安置心电监护，测1次/30 min血压、脉搏、呼吸，连续测量值各项指标平稳，测体温1次/2 h。

保持呼吸道通畅：麻醉清醒前头偏向一侧，防止呕吐物误吸，低流量给氧。氧浓度宜30%～40%，6 h后不吐不呛可少量给予温开水等。

胸腔闭式引流的术后护理：①置管后24 h内严密监测生命体征变化。②患者血压稳定后取半坐卧位。③保持引流装

置的通畅、密闭和无菌。④妥善固定引流管并做好标识，防止松动及管道脱落。⑤保留引流管在位，引流瓶低于胸壁引流口平面60～100 cm，避免引流管扭曲、折叠、受压，维持胸腔负压状态。⑥保持引流通畅，定时挤压引流管，观察胸腔引流管水柱波动，防止堵塞。观察胸腔引流液的颜色、性质和量并记录。

4结论

小儿脏腑娇嫩，护理上要特别关注病情变化。小儿胸腔积液易并发休克、肺气肿、肺炎等疾病，患儿家长需认真对待，发现病情需及时治疗，切记不可耽误病情。胸腔积液易复发，家长需注意术后恢复情况，可选择饮食辅助治疗，如萝卜蜂蜜汤、二楂煎等。加强患儿及家长的心理护理，以确保治疗及胸穿顺利进行；注意支持疗法及饮食护理，提高机体抗病能力。在护理工作中加强患者安全意识，将理论与实践结合起来，提高危重症患者的护理水平。

参考文献：

[1]胡秀梅，裴爱琴.小儿术前术后的护理[J].中华现代护理学杂志，2007，4（8）.

[2]楚阳，陈永梅，李丹莹，等.新生儿乳糜胸的护理[J].护理学报，2010，17（9B）.

编辑/张燕

浅谈肺癌术后乳糜胸的护理体会

浅谈肺癌术后乳糜胸的护理体会摘要】目的研究分析肺癌术后乳糜胸的护理方法及经验。方法选择在 2016年6月?2019年6月共收治24例肺癌术后并发乳糜胸的患者作为研究对象。将其临床资料进行回顾性分析。肺癌术后乳糜胸患者的护理需注意观察临床症状, 监测胸腔引流液，同时进行心理护理、饮食营养护理，必要时进行胸腔灌注治疗。结果所有患者均顺利康复后出院。结论通过对肺癌术后乳糜胸患者的护理方式，加速了患者病情的康复，值得临床推广使用。【关键词】肺癌；乳糜胸；护理乳糜胸是肺癌术后严重并发症之一，若处理不及时易导致患者心肺受压及全身衰竭，甚至死亡。我院2016年6月?2019年6月共收治24例肺癌术后并发乳糜胸的患者，其中15例患者进行了手术治疗，9例患者保守治疗，经过科学规范的护理，所有患者均顺利康复后出院，现收集临床资料进行回顾性分析，将护理体会报告如下。 1临床资料本组24例患者,男15例，女9例;年龄48?69岁,平均(58.2±4.5) 岁;右侧肺癌18例，左侧肺癌6例；乳糜胸出现时间为术后3?6d,平均3.8 d；乳糜胸发生于左侧胸腔15例，发生于右侧胸腔6例，发生于双侧胸腔3 例。 2观察要点 2. 1临床症状乳糜胸大多数发生于术后2?5 d,但少数病例也可于术后1 周以上发生。患者常见症状为胸闷、气短、心悸等心肺受压表现。患侧胸部常有沉重不适感，若乳糜液漏出较快，短时间内大量乳糜液漏出并在胸膜腔积聚，心肺受压症状明显，患者可表现为严重呼吸衰竭及休克，本组 2例患者于术后第5日主诉心慌气短，监测生命体征脉搏150次/min,血压 144/88 mmHg,呼吸42次/min,体温37.5C,查体见患者气管偏向健侧，听诊呼吸音不清晰，叩诊患侧胸部呈鼓音，立即告知医生行胸腔穿刺术，抽出胸水1000 ml后患者症状迅速好转 2.2胸腔引流对于胸导管分支损伤导致的乳糜胸术后护理需足够重视，患者由于术后早期禁食，每日漏出乳糜液较少，此时胸穿或引流液为胸腔渗液、渗血及乳糜液的混合液体，多为淡红色，常被误认为胸腔积液而导致漏诊乳糜胸。乳糜胸是否需要手术处理主要视每日乳糜液引出梁而定，所以护理人员需要认真监测记录乳糜液的每日动态引流量，为医生制定治疗方案提供依据。 3护理措施 3.1心理护理乳糜胸一旦发生，常常对患者情绪造成不良影响，患者会感觉到焦虑、无助、恐惧等。此时护理人员应细致耐心地向患者解释禁食的必要性及意义，并耐心聆听患者诉说，开导患者解除其不良情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心。 3.2胸腔灌注的护理对于需要胸腔灌注治疗的患者，灌注药物注入胸膜腔内一般需要至少夹管保留6 h,夹管期间护理人员应仔细观察患者心肺受压症状, 必要时可打开引流管以缓解患者病情。 3.3饮食及营养护理乳糜液为胸导管内的淋巴液，由于含有小肠吸收来的脂肪微滴，故颜色呈乳白。而随着患者进食，尤其是高脂食物的摄入，乳糜液的漏出量会迅速增加。一旦发现乳糜胸，患者应立即禁食，减少乳糜液的漏出，避免体内蛋白大量丢失，此时还应注意给予静脉营养，避免代谢紊乱及机体衰竭等不良后果。静脉高营养液配制需严格无菌，放置时间切勿过长，应在配置后16?20

乳糜胸标准及治疗

患者食道中下段鳞癌术后第二天行"能全力''肠内营养后出现胸腔闭式引流液为牛奶样,量约200诊断为乳糜漏.立即禁食,肠外营养! 请问应禁食多久,如何判断可以拔胸管???? 本人工作后第一次在临床上碰到, 请各位指点!!!! 患者应考虑胸导管瘘的可能。出现乳糜胸，如： 1。术后早期>1200ml/d,或术后一周内累计>3500ml者： 2。凶险型者； 3。年龄大，营养差，即使胸引流量<500ml/d，能耐受手术者； 4。乳糜胸患者出现严重脱水。电解质紊乱，有心累气促血压下降尿量明显减少，能耐受手术者。则应手术治疗。但目前患者引流量为200ml/d，可考虑保守治疗： 1。持续胸腔闭式引流； 2。营养支持和纠正水电解质紊乱，禁食，完全胃肠外营养； 3。胸膜粘连治疗。最好无乳糜液时拔胸管，至于禁食多久国内有不同看法。考虑胸导管医缘性损伤.应采取积极的治疗措施.不知术后胸引量是多少,如超过1000ml,则主张早期手术治疗,于8-10胸椎处结扎胸导管管主干.如延误手术时机则风险很高,死亡率50%以上.如低于1000ml 可禁食,营养支持观察治疗.也可口服亚甲篮观察胸引的颜色每日200ml的乳米不要紧,是过早用能全力之故,胸导官主干未损伤,禁食二三天即可.若每日引流量过1000ml,需进胸行胸导管结扎. 术后第二天，“能全力”肠内营养后出现牛奶样引流液200毫升。乳糜胸诊断明确。不知道不肠内营养胸液每天有多少？每日800毫升以下，并且有逐渐减少的趋势，多可保守治疗成功。主要是充分的负压引流，保证肺充分扩张，及早形成粘连，闭合胸导管的漏口。也可胸内注射粘连剂，如滑石粉，四环素粉等。在禁食后胸管没有引流液一周左右，拍胸片看肺扩张程度及有无液体包裹，如果正常可试着清流——流质饮食。进食3天后可拔除胸管。在食管癌手术中，如果肿瘤过大，和对侧胸膜浸润，或病变在弓后或弓下，要术中结扎胸导管，在膈肌上3-4厘米处，将降主动脉牵向左侧，紧贴主动脉侧缘用尖头钳分离至椎前筋膜，扩大分离口（有时可看到胸导管）。然后用较弯的钳弧度向下，紧贴椎前筋膜分离，再把弯钳反转，胸导管就在大束分离出的组织中，结扎。注意不要损伤奇静脉。禁食两周左右。胸腔闭式引流24小时少于100毫升，摄胸正位片，关闭引流管两天后再摄片，两片对比，如积液量无变化，则可以拔管。

食管癌术后乳糜胸的诊治和预防.

乳糜胸可发生于颈、胸部外伤后，以及颈、胸部术后。特别是食管癌术后并发乳糜胸者相对多见，乳糜胸是食管癌切除术后严重的并发症之一，可导致患者出现水、电解质紊乱、低蛋白血症、机体免疫功能下降和呼吸循环系统衰竭等，文献报告其发生率介于0.4%～2.6%之间［1］，但死亡率高达18.8%～25.0%［2］。安徽地区是我国食管癌高发病区之一。我院于2000～2006年间共完成食管癌手术650例，其中并发乳糜胸5例，占同期食管癌手术的0.7%。本组病例经保守或手术治疗均痊愈出院，无死亡病例。对食管癌术后并发乳糜胸病例的治疗关键，是手术适应证的掌握及手术时机、术式的选择。 1 临床资料 1.1 一般资料本组5例中，男4例，女1例;年龄45～72岁，平均61.5岁。其中，胸上段食管癌2例，胸中段癌2例，胸下段癌1例，均为鳞癌，病变长度4～8.5cm。1例于术前2周行放射治疗，肿块缩小后手术。1例并发乳糜腹水，经右侧开胸结扎胸导管及腹腔穿刺抽吸腹水后治愈，胸引流量360～2500ml/24h，平均760ml/24h。均为手术同侧乳糜胸。除1例为胸内弓下吻合外，其余均为颈部胃食管吻合。 1.2 治疗方法与结果本组所有病例均先行保守治疗。2例经保守治疗而痊愈，治疗天数为6～14天。3例经保守治疗4～5天后无效，改手术治疗。其中，1例再次剖胸时因胸导管结扎不确实，手术失败，又经1次手术治疗而愈。方法：术前保持引流管通畅，给予低脂肪、高蛋白、高碳水化合物饮食，并根据病人营养状态，给予静脉高营养，提高患者免疫力。术前2h胃管注入橄榄油或牛奶，手术3例采用右侧后外侧切口。术中1例可发现胸导管破口，将破口处缝合，其余2例未发现明显破口，3例均于膈上缝扎胸导管，关胸前胸腔内涂抹碘伏或喷洒灭菌滑石粉。 2 讨论 2.1 胸导管的解剖胸导管是人体最大的淋巴管，长约30～40cm，管径2～5mm，管壁结构与中等静脉相似，分内膜、中膜和外膜三层，但层次不如静脉分明，管壁较静脉薄。40岁以后成年人管壁的弹性纤维开始出现退行性变化，管壁变薄变硬，脆性增加，易于损伤。胸导管起于12胸椎附近的乳糜池，穿过膈肌主动脉裂孔，沿脊柱的前方上行于胸主动脉和奇静脉之间进入后纵隔。胸导管行至第5胸椎平面，在胸主动脉后跨过脊柱左前方，继续上行，沿左锁骨下动脉内侧和食管左缘至颈根部，止于颈内静脉或左锁骨下静脉或左锁骨下静脉与颈内静脉交汇处。行走过程中与很多血管有交通，其主干在第8与第12胸椎之间是单根的。胸导管在其走行中与奇静脉、肋间静脉、椎静脉、支气管纵隔淋巴干有吻合支，与淋巴管间形成复杂的交通网，并且常存在解剖变异，约40%～60%个体的胸导管走行异常。 2.2 乳糜胸的诊断食管癌术后乳糜胸的诊断并不困难，乳糜胸多出现在

乳糜胸标准及治疗

乳糜胸标准及治疗 Prepared on 22 November 2020

患者食道中下段鳞癌术后第二天行"能全力''肠内营养后出现胸腔闭式引流液为牛奶样,量约200诊断为乳糜漏.立即禁食,肠外营养! 请问应禁食多久,如何判断可以拔胸管本人工作后第一次在临床上碰到, 请各位指点!!!! 患者应考虑胸导管瘘的可能。出现乳糜胸，如： 1。术后早期>1200ml/d,或术后一周内累计>3500ml者： 2。凶险型者； 3。年龄大，营养差，即使胸引流量<500ml/d，能耐受手术者； 4。乳糜胸患者出现严重脱水。电解质紊乱，有心累气促血压下降尿量明显减少，能耐受手术者。则应手术治疗。但目前患者引流量为200ml/d，可考虑保守治疗： 1。持续胸腔闭式引流； 2。营养支持和纠正水电解质紊乱，禁食，完全胃肠外营养； 3。胸膜粘连治疗。最好无乳糜液时拔胸管，至于禁食多久国内有不同看法。考虑胸导管医缘性损伤.应采取积极的治疗措施.不知术后胸引量是多少,如超过1000ml,则主张早期手术治疗,于8-10胸椎处结扎胸导管管主干.如延误手术时机

则风险很高,死亡率50%以上.如低于1000ml 可禁食,营养支持观察治疗.也可口服亚甲篮观察胸引的颜色每日200ml的乳米不要紧,是过早用能全力之故,胸导官主干未损伤,禁食二三天即可.若每日引流量过1000ml,需进胸行胸导管结扎. 术后第二天，“能全力”肠内营养后出现牛奶样引流液200毫升。乳糜胸诊断明确。不知道不肠内营养胸液每天有多少每日800毫升以下，并且有逐渐减少的趋势，多可保守治疗成功。主要是充分的负压引流，保证肺充分扩张，及早形成粘连，闭合胸导管的漏口。也可胸内注射粘连剂，如滑石粉，四环素粉等。在禁食后胸管没有引流液一周左右，拍胸片看肺扩张程度及有无液体包裹，如果正常可试着清流——流质饮食。进食3天后可拔除胸管。在食管癌手术中，如果肿瘤过大，和对侧胸膜浸润，或病变在弓后或弓下，要术中结扎胸导管，在膈肌上3-4厘米处，将降主动脉牵向左侧，紧贴主动脉侧缘用尖头钳分离至椎前筋膜，扩大分离口（有时可看到胸导管）。然后用较弯的钳弧度向下，紧贴椎前筋膜分离，再把弯钳反转，胸导管就在大束分离出的组织中，结扎。注意不要损伤奇静脉。禁食两周左右。胸腔闭式引流24小时少于100毫升，摄胸正位片，关闭引流管两天后再摄片，两片对比，如积液量无变化，则可以拔管。胸腔闭式引流24小时少于20毫升，摄胸正位片，肺已复张可考虑拔管

乳糜胸

该患者可能发生了什么状况?为什么会引起这个状况？遇到这种状况如何处理？答：可能发生了乳糜胸。由于患者做的是右上肺叶切除肺门纵隔淋巴结清扫手术，可能在手术清扫淋巴结时损伤了与胸导管有交通的较粗大的淋巴管，导致胸导管或分支漏液。乳糜液溢出进入纵隔，继之穿破纵隔进入胸腔，形成乳糜性胸水，也有可能因胸导管压力高，发生肺内淋巴管的扩张、返流，乳糜液不经纵隔直接漏入胸腔，引起乳糜胸。乳糜胸多发生在术后2～7天，患者开始进食后出现胸引流量增多，每日引流液在400～800ml/天。肺癌术后乳糜胸发生率低，引流量少、临床表现轻，肺癌术后乳糜胸经保守治疗可痊愈。严重的表现为心慌、胸闷、气短，心率增快，多在100次/分以上，或者在胸引管拔除后呼吸困难、神智萎靡，血气动脉氧分压下降，血压变化不大。内科治疗方法:①保持闭式引流通畅，持续引流，使肺复张。②对每日引流量少于400ml/天可疑患者，采取正常饮食，密切观察③对引流量在400～800ml/天的患者，采取低脂饮食及静脉营养补充，严重的可以暂时禁食，静脉TPN。④可以胸腔内注射胸膜粘连剂，包括四环素、高糖、卡铂和力尔凡等3天。大多数资料认为肺癌术后乳糜胸主张以保守治疗为主，只有在每日乳糜引流量＞1500ml，保守治疗2周无效，出现急性营养不良并发症，引流不彻底，仍有大量胸腔积液，才考虑再次外科手术。持续胸腔引流可减轻乳糜液对余肺的压迫，促使肺复张,纵隔胸膜粘连,从而闭合损伤的胸导管或分支,控制饮食可以减少淋巴液量,有利于胸导管自行愈合。通过对文献的复习，作者认为只有在每日乳糜引流量＞1500ml，保守治疗2周无效，或者2周仍不见引流量减少则可考虑二次开胸探查,由于胸导管分支多，变异多，我们主张结扎胸导管时，将降主动脉后组织连同奇静脉整块结扎，找不到具体渗液部位时,可考虑行预防性的胸导管结扎，但是保守治疗时间太长，随着乳糜液丢失量的增大，以及营养不良、低蛋白、免疫机制的损害，即使及时胃肠内外营养补充，也不能弥补身体的严重消耗，再加上第1次手术后的创伤,这时再为什么会出现术后咳嗽？如何减轻？刺激性干咳，间断发作，可伴少量白痰，或随术后时间的推移而有所减轻，或持续存在，迁延不愈；部分女性或体胖的患者还可能伴有喘息、多汗，常在体位变动（常常由直立变为平卧）或气候变化时诱发加重。 1 手术对肺组织包括支气管，肺泡，神经和一些腺体的损伤，继而造成局部慢性炎症性改变，以及手术后形成的瘢痕、气道内缝合线等异物的刺激，是造成术后慢性咳嗽最常见的原因。 2 手术后气道的物理改变（如扭转），导致气道反应性增高。 3 开胸手术后导致的胸膜炎或胸膜粘连，也可引起长期慢性咳嗽。 4 中到大量胸腔积液，导致胸腔内炎症刺激或压迫，也可使咳嗽持续存在。一、医生方面：由于该慢性咳嗽的产生是手术造成的破坏及其后续效应的持续作用，首先就需要胸外科手术医师提高认识，在手术治疗中采取积极预防的措施，以减少创伤、促进愈合。如切开分离组织时要尽可能按照组织的自然结构，减少电刀的粗犷切割；缝合（吻合）气道时尽量使用可吸收缝线，减少

自发性乳糜胸的护理指导

自发性乳糜胸的护理指导 *导读：自发性乳糜胸是一种原因不明的疾病,大多由于来自胸导管瘘口或其主要分支破裂处的大量淋巴液在胸膜腔内潴留而成,积极地护理有助于病人尽早地康复。…… 自发性乳糜胸是一种原因不明的疾病, 大多由于来自胸导管瘘口或其主要分支破裂处的大量淋巴液在胸膜腔内潴留而成,积极地护理有助于病人尽早地康复。一、术前护理 1、胸腔闭式引流的观察和护理：应密切观察生命体征变化。对于持续引流的患者,应保持引流装置密闭无菌, 每日观察引流量并记录, 每日在无菌操作下更换引流瓶, 经常挤压引流管, 避免受压、扭曲, 术后半卧位, 鼓励患者深呼吸及有效咳嗽, 保持引流通畅, 注意观察引流管的水柱波动情况, 告知患者任何情况下引流瓶不可高于胸部; 指导病人带管下床活动, 妥善携带引流瓶, 保持密封系统, 不需夹管。 2、饮食护理患者入院后即告知患者及家属低脂甚至无脂饮食, 术前2 周开始禁食, 应用周围静脉高价营养。 3、周围静脉高价营养的护理每日选择粗直的手臂静脉进行穿刺, 同一根血管不得连续使用2 次以上, 每天先补充液体, 待全天补液量还剩500ml时, 以同

一静脉通道以20 滴/min 速度输注, 输完后, 再输剩下的 500ml, 葡萄糖或复方氨基酸液, 滴注脂肪乳的同时, 输液肢体局部放置水温在72～74℃的热水袋, 外加干毛巾包裹,直至输液全部结束, 可以防止或减轻周围静脉硬化, 输入过程中经常巡视病房, 严防药液渗漏皮下, 导致组织坏死。 4、心理护理对于在就医过程出现不配合医生的行为的患者，医生应主动讲解禁食的重要性和疾病相关知识, 争取配合治疗, 另一方面与医生沟通, 经全科人员高度重视, 进行术前讨论, 制定周密的医疗和护理计划, 消除患者焦虑心理, 使其在最佳心理状态下接受治疗。 5、术前宣教向患者介绍术前需做哪些准备, 术后可能出现的不适,需如何配合等, 如术前预防呼吸道感染, 练习床上大小便,学会深呼吸和做有效咳嗽, 术后离床活动的时间、活动量、活动意义, 以及预防术后并发症。二、术后护理 1、胸腔闭式引流的观察及护理术后观察胸腔闭式引流液的颜色、量, 患者取半卧位, 鼓励患者有效咳嗽, 做深呼吸, 协助拍背, 经常挤压引流管, 保持引流通畅, 带管下床活动。 2、饮食护理术后患者禁食, 应用周围静脉高价营养两周, 开始无脂饮食, 1

胸腔积液的护理

胸腔积液一、定义任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500ml～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染，伴有胸腔渗出液。二、病因（一）按照病因分类可以有： 1.感染性疾病胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。 2.循环系统疾患上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。 3.肿瘤恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。 4.肺梗死 5.血管瘤破裂、胸导管受阻 6.低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化 7.其他疾患黏液性水肿、药物过敏、放射反应、风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）、外伤致胸导管破裂、丝虫病。胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）

累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。三、临床表现结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热。中老年人出现胸腔积液，应提高警惕，可能是恶性病变。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。积液量少于0.3升时症状多不明显；若超过0.5升，患者可感到胸闷。医生在给患者进行体格检查时，会发现局部叩击呈浊音，呼吸的声音减低。积液量多时，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难会逐渐加剧。若积液进一步增大，使纵隔脏器受压，患者会出现明显的心悸及呼吸困难。四、检查（一）外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。（二）细胞正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗

肺手术后并发乳糜胸的护理

胸外科手术后并发乳糜胸的护理监护室许仕英乳糜胸是由于来自胸导管瘘口或其主要分支破裂处的大量淋巴液在胸膜腔内潴留而形成。乳糜胸是由于来自胸导管瘘口或其主要分支破裂处的大量淋巴液在胸膜腔内潴留而形成。乳糜胸是胸外科手术后较常见的严重并发症之一，而胸外科手术当中,乳糜胸较常发生于食管癌术后,其发生率为0.9%-2.0%,肺癌术后发生率较低,约0.3%-0.74%.以往报道的乳糜胸大多数是发生在食管或贲门术后的并发症，而对肺手术后并发乳糜胸的报道很少，我院自1988年以来共为2000例病人施行肺部手术治疗，术后发生乳糜胸8例，发生率为0.4%。现将我们的观察护理要点报告如下。胸导管生理功能（1）胸导管的主要功能是将消化道的脂肪输注到静脉。人体食入脂肪后，在肠道中分解为甘油与脂肪酸。天然脂肪酸中，中短链脂肪酸在胃内经甘油三丁酸酯酶水解，进人小肠后再经胰脂肪酶、肠脂肪酶或少量胆盐的作用下，完全水解成游离脂肪酸和甘油，由于其分子量较小，易于扩散，能通过小肠绒毛毛细血管的基底膜，直接吸收进入门静脉血流，而不形成乳糜颗粒，而一般食用油脂中绝大多数为长链脂肪酸，在小肠中，经过复杂的分解、乳化、再结合，以及肠粘膜细胞酶系统的作用和再酯化、外移、乳化等复杂的消化过程，形成乳糜微粒，由小肠绒毛的中心乳糜管吸收，经肠淋巴管及肠干，输人胸导管。人体摄人脂肪的60％—70％进入胸导管，包括中性脂肪、游离脂肪酸、磷脂、髓鞘磷脂、胆固醇酯等。（2）胸导管是正常情况下血管的蛋白质返回血循环，和特殊情况下输送人体储存蛋白质进入血循环的主要途径。乳糜液中总蛋白含量约为血浆蛋白的一半，包括白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原等，乳糜液中电解质的浓度与血浆相似，也含有一些糖及非蛋白氮，并含有多种脂溶性维生素，如维生素K 等，多种抗体及多种酶。（3）胸导管是人体淋巴细胞再循环的主要途径，每天经胸导管返回血液中的淋巴细胞数为血循环中淋巴细胞总数的10—20倍。乳糜液中的细胞成分主要是淋巴细胞 (400-6800／mm3)和少量红细胞(50-600／mm3)，胸导管内含有大量淋巴细胞，其中90％是干细胞。因此，长期大量乳糜液漏出将严重损害人体的免疫功能。