受限空间气体检测.doc

受限空间气体检测

申请人申请部门

作业项目

受限空间种类介质

检测单位

检测人

检测时间年月日至年月日气体检测仪器

气体检测数据

检测（取样）地点

可燃气体含量氧气含量有毒有害介质

检测结论

检测人签字确认

作业人员确认

部门、车间经理确认

分管生产负责人确认

备注： 1. 检测结果应如实记录；

2.本单据涂改无效。

害介质含量