医疗安全不良事件分析
2018年不良事件半年工作总结分析医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不
良事件报告无责呈报机制，现将2018年1-6月医疗安全不
良事件汇总如下。
一、基本情况：
1 >2018年1-6月我中心共发生6例医疗安全不良事件，其中影像科共发生3例均为孕周〉28周彩超示S/D > 3属于危急值未及时上报，占全院总数的50%，分别发生于1月、3月和4月；妇产科共发生3例，占全院总数的50%，于2018年3月28日2
2 : 45因胎盘早剥未按急诊手术I类处理，于2018年5月15日因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6月28日在取出宫内节
育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示：
2018年医疗安全不ill事件统计
2、2018年1-6月医疗安全不良事件分类:
2018年医疗安全不良事件分类
■ I级不良事件（警害事件）
丘黒不良事件〔不肩后果事
件）
皿级不良事件（未请咸不良后
果事件）
"级不良事件（牯界诸磺事件）
17%
、原因分析:
从上图可以看出我中心2018年1-6月发生医疗安全不良事件共6件，其中I级不良事件（警告事件）0件，□级不良事件（不良后果事件）2件，占33%，川级不良事件（未造成不良后果事件）1件，占17%，"级不良事件（临界错误事件）4件，占50%，均为主动上报。
1、影像科3例危急值未报告造成W级不良事件（临界
错误事件），医院于2018年2月6日更新危急值的项目和值，医务科在中干会暨科主任例会上组织学习，并要求科内培训，而科内未及时培训，使科内人员不熟悉更新后的危急
值报告范围，从而导致漏报。
2、妇产科3例，1例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇，
未严格执行急诊手术时限，未按急诊I类处理，按急诊H类处理，造成川级不良事件（未造成不良后果事件）；1例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量
再次阴道出血，造成H级不良事件（不良后果事件）；1 者在门诊行宫内节育器取出术时未按操作规程操作，抱有侥幸心理导致子宫穿孔，造成H级不良事件（不良后果事件）
4、危急值漏报根因分析：例患
。
2018年医疗安全不良事件中影像科危急值漏报根因分析
急
漏
根
耸
画
危
值
报
因
三、整改措施：
1、影像科立即组织科内进行“危急值”报告制度、项
目和值的培训，掌握危急值报告范围，及时准确上报危急值，上级医师对下级医师检查结果要严格审查签字确认，以保证检查结果的准确性。
2、妇产科加强危重孕产妇管理的学习，及时识别，按
照急危重患者优先处置制度进行处置，以确保患者安全。
3、门诊医师要加强对《计划生育技术操作规范》的学
习，尤其是瘢痕子宫（2次）、子宫呈后倾后屈的高危手术时，操作时动作轻柔，严格遵守操作规程。
4、医师个人加强对妇产科诊疗规范、子宫异常出血新指南、专业技能的学习，增强责任心，提高自身服务能力。
5、科室加强质控，医务科加强督导，上级医师严格审核下级医师诊疗方案，确保核心制度落实，保证医疗安全，杜绝医疗事故。
医务科
2018年7月6日
医疗安全不良事件报告、处置流程
医疗安全（不良）事件报告制度 一、医疗安全（不良）事件的定义及范围 医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括： （一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件； （二）可能导致患者残疾或死亡的事件； （三）各类可能引发医疗纠纷的事件； （四）不符合临床诊疗规范的操作； （五）可能引起患者额外经济损失的事件； （六）可能给医院带来经济损失的事件； （七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件； （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件； （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全（不良）事件分级 （一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 （四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。 三、接收报告单位 医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至医务科，由医务科初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中： （一）医疗安全（不良）事件由医务科处理； （二）护理安全（不良）事件转发护理部； （三）感染相关安全（不良）事件转发感染管理科； （四）药品安全（不良）事件转发药剂科； （五）器械、设备安全（不良）事件转发设备科； （六）设施安全（不良）事件转发总务科； （七）服务安全（不良）转发人事科； （八）安全不良事件转发保卫科。 四、上报流程 （一）上报形式
医疗安全不良事件分析报告
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
2.医疗安全不良事件科室分布：图2 3.不良事件分类：
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图42016年与2015年各类不良事件对比
4.各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6
二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：
3.医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2.护理不良事件分级
医疗安全不良事件报告制度.doc
庆医发〔2017〕18号 庆城县岐伯中医医院医疗质量（安全）不良事件 报告制度 一、医疗质量（安全）不良事件的定义 本制度所称医疗质量（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括： （一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。 （二）可能导致患者残疾或死亡的事件。 （三）各类可能引发医疗纠纷的事件。 （四）不符合临床诊疗规范的操作。 （五）可能引起患者额外经济损失的事件。 （六）可能给医院带来经济损失的事件。 （七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。 （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件。
（九）其他非上列可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗质量（安全）不良事件分级 医疗质量（安全）不良事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。 三、医疗质量（安全）不良事件的分类 根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为十六类： 1、医疗沟通事件：指医护工作人员对患者所有已知病情情况、诊疗措施了解后，与病人及其家属沟通，使病人及其家属对病情、各种诊疗措施、病情发展、费用、并发症等涉及知情的事项了解。医患双方上述沟通不到位产生的事件。 2、病人资料辨识事件：因对病人资料辨认不清，导致的事件。包括认识病人错误，治疗部位错误，治疗时间错误，严重误诊、漏诊等事件。 3、医疗处置事件：指诊断、治疗操作中不当、不及时及意外事件（除检验、仪器、耗材、药物事件）。 4、药物事件：药物发放、运送及使用过程中不良事件。 5、血液及血制品事件：血液制品发放、运送及使用过程中不良事件。 6、设备仪器相关事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件。
7.医疗器械不良事件分析总结
7.医疗器械不良事件分析总结 2017年医疗器械不良事件报告工作在全院临床及相关科室共同努力下，取得一定成果和进步。今年共计收到临床科室主动上报的医疗器械不良事件5例。2017年医疗器械不良事件的发生数量不多、严重程度不大，说明在不良事件的管理上，科室给予一定程度重视，加强了培训，以及我们医院所选用的医疗器械质量过硬，从而收到了一定效果。 一、不良事件统计： （一）护理类耗材：1、一次性使用无菌导尿包共0例；2、一次性使用无菌注射器（带针）共5例；3、一次性使用2腔无菌导尿管共0例；4、一次性使用3腔乳胶导尿管共0例；5、一次性使用无菌注射器共0例；6静脉留置针0例（二）透析及透析管路：共0例。 （三）其他医用耗材：1一次性使用心电电极共0例。2输液泵使用0例；2高频电刀使用0例；3麻醉机使用0例；4骨科钢板0例；5人工晶体0例；呼吸机使用0例 二、原因分析： 1、分析今年不良事件发生的原因，主要是由医疗器械的质量所造成。 2、临床科室使用时，不完全按照正确的操作流程操作也会造成不良事件的发生。 3、其他个别情况造成不良事件的发生，例如过敏体质的患者使用卫生耗材时发生过敏反应；医疗器械在搬运时发生碰撞，从而影响到使用等。 三、改进方法： 1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将患者的损害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。对于经常或者特别严重的医疗器械不良事件，要在医院会议上讨论，将个别经验教训作为教材，在全院引起重视。 2、加强重点人员的管理，加强年轻科室人员能力培训，规范各项操作规程，正确使用医疗器械。工作时做到井然有序，减少因操作不当引起的不良事件。 3、根据发生的问题从源头上、从流程制度上解决不良事件。同时，在选用医疗
医疗安全不良事件上报制度
1、定义：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 2、等级划分: 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。 3、医疗安全（不良）事件报告的原则：Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206）以及医院内相关规定执行。Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 4、报告程序 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告人在24-72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。 5、奖罚机制 由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
医疗安全不良事件上报制度及流程
西宁市第一医疗集团第二分院 医疗（安全）不良事件报告制度与流程 为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《患者安全目标》，特制定我院医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下： 一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分 （一）定义 本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）等级划分 医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： 1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别： （1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 （2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 （3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。 Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。 二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则 （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。 （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。 2、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 三、接收报告单位： 医疗安全（不良）事件信息表上报相应职能部门，由相关职能部门进一步分析处理。其中： 1、医疗安全（不良）事件由医务科处理。 2、护理安全（不良）事件由护理部处理。 3、院感安全（不良）事件由院感科处理。 4、药品安全（不良）事件由药剂科处理。 5、器械、设备安全（不良）事件由设备科处理。 6、设施安全（不良）事件由总务部处理。 7、医德医风违法乱纪（不良）事件由院办处理。 8、消防、治安安全（不良）事件由保卫科处理。 四、医疗质量安全（不良）事件的上报流程 书面报告： （一）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程
医疗安全不良事件报告表
医疗安全不良事件报告表 遵义医学院附属口腔医院 Affiliate StomatologicalHospital of ZMC
一、潜在不良事件：是指由于不轻易或及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 二、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 三、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察：如捏伤、擦伤等。 四、中度伤害：需额外的探视、评估、观察，但仅需要简单的处理：如缝合、甲板固定、抽血检查、包扎或止血治疗。 五、重度伤害：除需探视、评估、观察外，还需住院、延长住院时间等特别处理。 六、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。
我就在旁边静静地呆着，不言不语，生怕惊扰这静谧的美好，惟愿时光驻留，变成永恒回忆；惟愿几十年后，两鬓斑白的我们仍然携手坐在阳台上，不谈悲喜，只闻花香。 携手的日子总是温暖多过于寒冷，欢笑多过于失意，此时此刻，感恩日子的温润让自己满足。一个人的独立，两个人的扶持，让光阴有滋有味，富有弹性。 时光清浅，流年素淡，携挽着光阴同行，缠绕着故事与共。酸甜苦辣和油盐酱醋茶的生活让日子交织着烟火味，感受生活的踏实和柔韧。 时光如梦，梦里梦外总是有许多憧憬美好，执着这份美好，烟火的生活在平淡中闻到花香，茶香和米香。 静坐时光，把喧嚣关在窗外，悠然恬淡。一缕缕柔风也会温润流年，一轮明月也会涌出丝丝柔情。 岁月静好，与君语；细水长流，与君同；时光如水，与君老。 相伴的时光，简单微笑着，从容平淡着。如若真心，那份灵犀，那份执意，那份默契，让一切俗世纷扰，也过得惬意悠然。 爱就一个懂，一份守，一个眼神就领会了眼眸里的含义，一个怀抱就温暖了整个身心。 光阴无言流淌，岁月无声的叩问着百味世事，彼此相视一笑，你在，我在，阳光还是那么明媚，日子还是那么温馨，你若安好，岁月无恙。 红尘陌上，择一方心灵的净土，种下文字的馨香，于文字中寻一份感悟，让心安暖；于岁月中守一份懂得，感恩生命。 朝霞暮露，四季更迭，花开花谢皆如画，月圆月缺皆如诗。当时光辗转着记忆的年轮，当清风摇曳起祝福的风铃，我在风中优雅的翩跹，回味携手的光阴，淡淡的犹如一朵茉莉花，洁白淡雅，清香宜人。
医院医疗安全不良事件报告表(最新版)
医疗质量安全（不良）事件报告表 报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分 A．患者姓名：性别：年龄：职业：住址： 科别：床号：住院号：诊疗时间：年月日时分临床诊断： B．不良事件情况 事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它 不良后果： 无 有（请写出） 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误； 迟报、漏报、错报结果等 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件 医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件 治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件 医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件 非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人 员书写记录等 其他事件：非上列之异常事件
科室医疗安全不良事件报告登记本
医疗安全（不良）事件报告 登记本 科室: 年份： 金秀瑶族自治县瑶医医院
使用说明 一、本手册内容作为科室医疗安全（不良）事件报告工作的考核依据，必须按时如实填写。 二、记录本由科室指定专人填写，注意保管，人员变更时及时移交。 三、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。 四、科室发现医疗安全（不良）事件，根据事件性质上报相关行政职能部门，同时做好医疗安全（不良）事件登记工作，并积极进行自查整改，年终进行总结。 五、相关行政职能部门对科室上报的医疗安全（不良）事件进行反馈，根据附表1记录医疗安全（不良）事件处理的内容，一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档。 六、根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划为7类： A、诊疗问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 B、不良药物治疗：包括错用药、多用药、漏用药、输液反应、输血反应、药品不良（事件）等。 C、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 D、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等
E、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 F、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 G、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 七、不同类型报告接收报告部门 （1）医疗不良事件上报医务科 （其中门诊发生的医疗不良事件上报门诊部） （2）感染相关不良事件上报院感科 （3）药品不良反应（事件）上报药剂科 （4）器械不良事件上报供应科 （5）设施不良事件上报总务科 （6）服务行风不良事件上报监察处 （7）环境、保卫安全不良事件上报保卫科
医疗安全不良事件制度及流程
医疗安全不良事件制度及流程
YH-ZD-007：医疗安全（不良）事件报告制度 版本：4 修订日期：2017年3月1日 修订部门：医院质量与安全管理委员会 生效日期：2017年9月1日 审核人：李火平 修订人：彭爱珍 批准人：李刚 页码：第1页，共3页 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗安全隐患，防范医疗事故、提高医疗质量、促进医疗管理和医疗技术进步和保障患者利益的重要措施，因为它是国家收集强制性的医疗质量安全事件报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容，以补充性质的医疗安全信息。现为了更好地落实妥善处理医疗安全不良事件，鼓励不良事件报告，根据《患者安全目标》等的要求，特制订医疗安全（不良）事件报告制度。 一、不良事件的定义 医疗（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、不良事件报告目的
规范医疗安全（不良）事件报告，增强风险防范意识，及时发现不良事件及其安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析反馈，并从医院管理体系、运行机制、制度流程上进行持续改进。 三、不良事件报告的意义 （一）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素和事故隐患，有效避、‘’免医疗差错与纠纷的发生，保障患者的安全。 （二）不良事件的全面报告可以使相关人员能从他人的过失中汲取经验教训，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力，从而制定行之有效的控制措施。 四、不良事件按严重程度分级 Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。 五、医疗安全不良事件报告制度的原则 建立不良事件报告制度的原则坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。 （一）行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门：如医疗、护理、院感、药学、设备、后勤安保等相关部门。 （二）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可靠性。 （三）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，各受理部门和管理人员将严格保密。 （四）非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比、奖罚。
医疗安全不良事件报告
医疗安全不良事件报告 医疗安全(不良)事件报告 序号报告时间科室临床诊断发生场所事件经过类别等级不良后果导致事件原因处理与分析 1 2010.01.03 儿科感染性腹泻住院部患儿未遵医嘱禁食，造成腹胀基础护理 ? 无未遵医嘱禁食腹部按摩热敷 2 2010.02.05 儿科支气管肺炎住院部输液过程中出现高热、寒战、心悸其它无药物或处置过程停止输液 3 2010.02.10 外四右嵌顿疝住院部患者嵌顿疝12小时，已有腹膜炎，不同其它无患者缺乏医学知解释后及时手术 意手术识 4 2010.02.1 5 功能科腹痛待查医技部门在操作过程中，冷光源灯光损坏 其它无冷光源灯光损坏及时更换 5 2010.02.22 超声室阴道流血医技部门宫内残留仅诊断子宫内膜增厚医技判定错误无业务不够精、检加强学习，熟练掌握方法 查不够细 忙中出错，窗口工作认真、认真核对 6 2010.03.01 内二科慢阻肺住院部 手写处方发放错误，造成纠纷医嘱错误 ? 发生纠纷 科室未核对 标本可能被误为强调病理标本交接制度，杜7 2010.03.05 病理科食管癌医技部门手术标本丢失，未能给患者做出一个准标本丢失 ? 无 垃圾处理,也可绝再次发生确的术后病理诊断能患者家属自己 拿走, 8 2010.03.07 外四上消化道穿孔住院部患者全腹腹膜炎17小时，不同意手术其它无家属不同意手手术后，病情稳定 术，缺乏医学知
识 9 2010.03.08 儿科急性支气管肺炎住院部未明确告知使用套管，而让患者先签字知情告知无忙碌，使用套管及时发现，及时告知 了未告知 10 2010.03.25 功能科腹痛待查医技部门胃镜检查前，口服利多卡因后出现胸闷、其它无患者本身神经、嘱其平卧休息几分钟后不气短现象精神症状较重适症状消失 11 2010.03.28 病理科胃溃疡医技部门标本取材时，小块活检组织丢失一块(共标本丢失无取材操作时动作取材时严格按技术操作规 3块) 不细，随意大意程执行，工作中耐心细心 12 2010.04.03 外二科脑出血住院部未按规定时间执行医嘱方法、技术错无值班护士告知实发现未执行的药物及时给 误事件习生去执行，护予输注 士生未按时执行 13 2010.04.08 儿科小儿肺炎住院部静脉点滴出现渗漏 导管操作无患儿过度活动，局部热敷，肿胀消退 护理人员未及时 发现，导致渗漏 肿胀 14 2010.04.08 功能科心悸原因待查医技部门患者行心电图检查，常规导联连接后出其它无连接导联出现恐讲解心电图相半知识，为无现心跳加快惧心理痛无损伤检查，消除恐惧心 理 15 2010.04.20 超声室早孕医技部门宫外孕早期，实际宫内囊状结构是假囊医技判定错误无腹部探头容易误应与妇科联系，必要时做腔 诊，本身存在早内检查
医疗安全不良事件报告登记本
医疗不良事件报告 登记本 科室: 年度
医疗安全（不良）事件报告制度 为及时、有效地发现和处理医疗不良事件，尽可能减轻已发生医疗不良事件的不良后果，维护医院的正常工作秩序，保障医疗安全，提高医疗质量。根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《**省医院评价标准与细则》的相关规定，特制定本制度。 一、不良事件定义和上报目的 定义：本制度所称医疗不良事件为由于医疗干预而不是患者疾病本身造成或可能造成患者发生损害的事件。 目的： 1、医院全体职工积极、主动的上报医疗不良事件，可有效抑制不良事件的进一步恶化，便于有关职能部门尽早介入，妥善解决，避免医患矛盾的升级。 2、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。 二、医疗不良事件报告工作要求 1、凡发生医疗不良事件或可能是医疗不良事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向相关职能部门报告。发生严重医疗不良事件可能导致患者生命危险的，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写医疗不良事件登记表。 2、医疗不良事件发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。 3、医疗不良事件发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，必要时上报上级卫生行
政部门。 4、医务科、护理部等有关职能部门在组织调查处理医疗不良事件过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 5、发生医疗不良事件后，由科主任、护士长或指派专人登记发生医疗不良事件的经过、原因及后果，务必做到及时、正确，并及时组织讨论总结。 三、不良事件报告范围 1、可能导致病人残疾或死亡的事件； 2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件； 3、不符合临床诊疗规范的操作； 4、有助于预防严重医疗差错发生的事件； 5、其他可能导致不良后果的隐患。 四、不良事件接收报告部门 （一）医疗不良事件上报医教科； （二）护理不良事件上报护理部； （三）院内感染相关不良事件上报医院感染管理科； （四）药品及卫生耗材不良事件上报药剂科； （五）医疗设备不良事件上报设备科； （六）基础设施不良事件上报总务科； （七）安全保卫不良事件上报保卫科； （八）服务不良事件上报办公室； （九）收费不良事件上报财务科； （十）预防保健不良事件上报预防保健所所部。 五、不良事件报告形式和内容 形式：（一）书面报告；（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果等紧急情况下使用。 内容： （一）不良事件受累及患者身份资料； （二）不良事件发生时段；
医疗安全不良事件制度及流程
YH-ZD-007：医疗安全（不良）事件报告制度 版本：4 修订日期：2017年3月1日修订部门：医院质量与安全管理委员会生效日期：2017年9月1日审核人：李火平修订人：彭爱珍 批准人：李刚页码：第1页，共3页 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗安全隐患，防范医疗事故、提高医疗质量、促进医疗管理和医疗技术进步和保障患者利益的重要措施，因为它是国家收集强制性的医疗质量安全事件报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容，以补充性质的医疗安全信息。现为了更好地落实妥善处理医疗安全不良事件，鼓励不良事件报告，根据《患者安全目标》等的要求，特制订医疗安全（不良）事件报告制度。 一、不良事件的定义 医疗（安全）不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、不良事件报告目的 规范医疗安全（不良）事件报告，增强风险防范意识，及时发现不良事件及其安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析反馈，并从医院管理体系、运行机制、制度流程上进行持续改进。 三、不良事件报告的意义 （一）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素和事故隐患，有效避、‘’免医疗差错与纠纷的发生，保障患者的安全。 （二）不良事件的全面报告可以使相关人员能从他人的过失中汲取经验教训，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力，从而制定行之有效的控制措施。 四、不良事件按严重程度分级 Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
医疗安全不良事件上报制度和流程
昭通市第二人民医院 医疗安全（不良）事件上报制度和流程 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部“医疗质量万里行”活动方案文件精神，为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件的要求，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下： 一、医疗（安全）不良事件的目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 二、医疗（安全）不良事件的定义及等级划分 （一）定义 本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 （二）等级划分
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。 三、医疗（安全）不良事件类别 根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为9类： 1、临床诊治类：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、手术患者部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 2、医技诊查类：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 3、护理院感类：误吸、压疮、约束意外、疑似电（刀）灼伤、纱布计数错误等；医院感染病例、职业暴露等。 4、医患沟通类：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
医疗安全不良事件分析
2018年不良事件半年工作总结分析 医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不良事件报告无责呈报机制，现将2018年1-6月医疗安全不良事件汇总如下。 一、基本情况： 1、2018年1-6月我中心共发生6例医疗安全不良事件，其中影像科共发生3例均为孕周＞28周彩超示S/D＞3属于危急值未及时上报，占全院总数的50%，分别发生于1月、3月和4月；妇产科共发生3例，占全院总数的50%，于2018年3月28日22：45因胎盘早剥未按急诊手术Ι类处理，于2018年5月15日因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6月28日在取出宫内节育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示： 2、2018年1-6月医疗安全不良事件分类：
二、原因分析： 从上图可以看出我中心2018年1-6月发生医疗安全不良事件共6件，其中Ι级不良事件（警告事件）0件，Ⅱ级不良事件（不良后果事件）2件，占33%，Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）1件，占17%，Ⅳ级不良事件（临界错误事件）4件，占50%，均为主动上报。 1、影像科3例危急值未报告造成Ⅳ级不良事件（临界错误事件），医院于2018年2月6日更新危急值的项目和值，医务科在中干会暨科主任例会上组织学习，并要求科内培训，而科内未及时培训，使科内人员不熟悉更新后的危急值报告范围，从而导致漏报。 2、妇产科3例，1例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇，未严格执行急诊手术时限，未按急诊Ι类处理，按急诊Ⅱ类处理，造成Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）；1例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量
《医疗安全不良事件报告制度》及流程
医疗安全不良事件登记本 科室： 年度：
涡阳县中医院 目录 医疗（安全）不良事件报告制度与处理流程医疗(安全)不良事件登记表 医疗安全（不良）事件登记本
科医疗（安全）不良事件报告制度与流程 为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）良事件，确保病人安全，根据卫生部今年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神，结合中国医院协会《2009年度病人安全目标》，特制定长阳土家族自治县人民医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下： 一、医疗（安全）不良事件的定义 本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二、医疗（安全）不良事件类别 根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，划分为7类： 1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
说明：1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》（具体见附件），记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h 内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医务科，由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果（《医疗（安全）不良事件报告表》）最后统一报医务科备案。 六、奖罚机制 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以500元现金奖励。 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50－500元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷医疗事故责任人处理办法（试行）处罚。 3、医务科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。 4、每年由院安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。 七、本制度自公布之日起执行。
医疗安全不良事件
医疗安全（不良）事件报告制度与流程为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，结合《患者安全目标》，制定医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下: 一、医疗安全（不良）事件的定义及范围： 医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。 包括：1.可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；2.可能导致患者残疾或死亡的事件；3.各类可能引发医疗纠纷的事件；4.不符合临床诊疗规范的操作；5.可能引起患者额外经济损失的事件；6.可能给医院带来经济损失的事件；7.可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；8.可能给医院带来信誉等各种损失的事件；9.其他可能导致不良后果的事件或隐患。 二、医疗安全（不良）事件分级： 1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 （2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 （3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因
诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。 三、医疗质量安全（不良）事件报告的原则 1.Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。 2.Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。（1）主动性：医院倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。（2）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。 四、医疗安全（不良）事件信息表根据不同内容，有以下相应部门收集处理： 1.医疗安全（不良）事件由医务科处理； 2.护理安全（不良）事件由护理部处理； 3.感染相关安全（不良）事件由控感办处理； 4.药品安全（不良）事件由临床药剂科处理； 5.器械、设备安全（不良）事件由药剂科和设备科处理； 6.设施安全（不良）事件由总务科处理； 7.服务及风纪安全（不良）由政工科处理；
医疗安全不良事件试题
XXXXXX医院 医疗（安全）不良事件考试试题 姓名科别得分 一、单选题（每题5分，共30分） 1、一般不良事件要求事件发生后内报告。（） A、24h B、48h C、72h D、1周 2、医疗安全（不良）事件分几级?（） A、2级 B、3级 C、4级 D、5级 3、《医疗（安全）不良事件报告表》最后统一留哪个科备案？（） A、医务科 B、护理部 C、行政办公室 D、党办 4、下列不属于本制度规定报告得内容就是（） A、错误诊断 B、辅助检查报告错误 C、输血反应 D、漏用药 5、由于不经意或及时得介入行为使原本可能导致得不良事件并未发生得事件就是（）。 A、Ⅰ级事件 B、Ⅱ级事件 C、Ⅲ级事件 D、Ⅳ级事件 6、下列叙述正确得就是：（） A、全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应≥5例。 B、全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应≥10例 C、全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应≥15例。 D、全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应≥20例。 二、多选题（每题6分，共18分） 1、关于不良事件上报流程，下列哪项叙述就是正确得：（） A、发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告 B、应于事件发生后72h内按要求填写《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至医务科。 C、有可能迅速引发严重后果得医疗安全（不良）事件，应立即电话上报医务科（夜间及节假日应统一上报医院总值班人员）。 D、医务科初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。 E、各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理意见，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。 2、关于不良事件接收单位，下列叙述正确得就是：（） A、医疗安全（不良）事件由医务科处理 B、护理安全（不良）事件转发护理部 C、药品安全（不良）事件上报药学部，涉及药品质量问题或医护人员违规用药者，由药学部上报医务科 D、器械、设备安全（不良）事件涉及医疗活动得（诊疗过程中发生得）上报医务科，未对病人造成影响得，上报设备科 E、感染相关安全（不良）事件上报感染管理科，涉及院内感染暴发或为特殊感染（多重耐药菌）者，由院感科上报医务科； 3、关于不良事件上报得监管，下列叙述正确得就是（）
2018医疗安全不良事件分析报告
2018年上半年医疗安全不良事件分析报告为及时发现医疗过程中存在的隐患，保障患者的医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，现将2018年上半年发生的不良事件进行统计分析，以利于在今后的工作中，消除安全隐患，保证医疗过程安全有效，最大限度的满足患者的医疗需求。 一、医疗不良事件发生的例数和类型： 今年上半年共发生和报告的医疗不良事件6件，其中 3 例治疗效果不理想， 2例术后复发， 3例过度治疗，且费用过高， 2例医患沟通不到位,2例药物不良反应报告。 二、不良事件发生及上报情况： 1、所发生的不良事件均为Ⅲ—Ⅳ级不良事件，都是投诉类事件。 2、事件发生比较集中，在男科和妇科。 3、12例不良事件中有5例是因为医疗技术问题，3例是因为医疗费用问题，2例是医患沟通问题，2例药物不良反应。 4、发生医疗投诉后，给与了积极处理。 三、分析与整改： 以上不良事件均为医疗投诉类事件，导致患者投诉的原因主要是医务人员技术水平不高，服务态度不好，以及给予患者的过度治疗。导致患者的不满意，给患者增添了不必要的痛苦，对此，我们给予当事人严肃的批评教育；为了加强医务人员的技术水平和诊疗能力，我们在下半年将加大培训力度，采取自学，科室组织学习，院里统一学习相结合的方式培养专业力量，同时，对于妇科、男科我们也请进来
上级医院的名医、专家来指导开展工作；另外，我们积极加快开展单病种临床路径，规范医务人员的医疗行为，杜绝乱收费和过度治疗，同时医院也将加大检查的力度，通过多种方式，教育广大职工，以病人的满意做为我们服务的宗旨。真正做到全心全意为病人服务。 医教科 2015-7-10
2015年下半年医疗不良事件总结分析 今年下半年，医院不断加强医疗安全知识的学习培训，完善医疗安全管理制度，出台了医疗纠纷与差错事故的处理办法，进一步规范了医疗程序，半年共发生21例不良事件。 一、不良事件发生的例数和类型： 21例不良事件中，其中3例是医疗投诉类事件，19例为药物不良反应事件，在事件发生后，都给予了相应的处理，没有造成差错事故。 二、不良事件的发生及上报情况： 1、其中3例不良事件，属于医疗投诉类，接到投诉后及时上报，并给与相应的处理。 2、19例药物不良反应，上报的情况统计： 药品种类给药途径品种数例数临床表现 抗微生物类静脉 14 14 皮疹、粘膜充血、止血类静脉 2 2 皮疹 支气管扩张剂静脉 1 1 头晕、肌颤 心脑血管类静脉 1 1 局部疼痛，肿胀 孕酮类口服 1 1 皮疹，瘙痒以上药物引起的不良反应，在临床应用过程中，出现不良反应后，及时停用，并给与相应的处理，经处理后症状消失。 三、不良事件分析与整改： 1、投诉类事件中，存在医疗技术问题，诊断不明确的问题，和过度治疗的问题，针对这种情况，我们与当事人进行了沟通，指出其