2016年新修订护理工作制度

目录

一、护理核心制度

1、护理查对制度

1.1 医嘱查对制度

1.2服药、注射、输液查对制度

1.3 输血查对制度

1.4 手术查对制度

1.5 标本采集查对制度

1.6 消毒供应室查对制度

2、分级护理制度

3、抢救工作制度

4、护理交接班制度

5、护理安全管理制度

6、医嘱执行制度

7、消毒隔离管理制度

二、护理安全管理制度

1、护理安全管理制度

2、护理不良事件报告制度

3、重点环节应急管理制度

4、护理风险防范制度

5、危重患者管理制度

6、患者身份识别管理制度

7、患者“腕带”标识使用管理制度

8、患者转科交接时患者身份识别制度与流程

9、医护沟通制度

10、紧急情况下执行口头医嘱制度

11、围手术期护理评估制度

12、手术部位确认标识制度

13、手术安全核查与风险评估制度

14、手卫生制度

15、病区药品管理制度

16、安全用药管理制度

17、用药后观察及药物不良反应报告制度

18、输液反应的处理报告制度

19、输血反应的报告处理制度

20、危急值登记及报告制度

21、防范患者跌倒、坠床管理制度

22、跌倒与坠床防范措施、伤情认定制度及处理上报程序

23、压疮患者风险评估及报告制度

24、各类导管管理制度

25、预防管道滑脱管理及上报制度

26、护理人员职业防护制度

27、应用保护性约束告知制度

三、护理人力资源管理制度

1、护士管理规定

2、铅山县人民医院聘用合同制护士管理及薪酬制度

3、各级护理人员资质审核规定与程序

4、护理人员排班制度

5、护理人员请假休假制度

6、护理人员分层级管理制度

7、护理人员执业准入制度

8、专科护士准入制度

9、护士岗位技术能力要求和工作标准

10、铅山县人民医院护士医疗保健服务相关规定

11、紧急状态下护理人力资源调配预案

12、铅山县人民医院突发公共卫生事件护理应急小组

13、护士绩效考核制度

四、护理行政管理制度

1、护理部工作制度

2、护理工作会议制度

3、护理会诊制度

4、护理疑难病例讨论制度

5、护理行政查房制度

6、护理业务查房制度

7、护理教学查房制度

8、护士长夜查房制度

9、修订护理制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

10、护理新技术新业务准入制度

五、护理质量管理制度

1、护理质量管理制度

2、护理质量管理委员会工作制度

3、护理质量持续改进管理办法

4、危重患者护理质量管理制度

5、护理投诉管理制度

六、病区管理制度

1、病区管理制度

2、住院患者管理制度

3、病房安全管理制度

4、患者入院、出院、转科、转院管理制度

5、病人外出检查管理制度

6、患者健康教育制度

7、患者饮食管理制度

8、病区物品管理制度

9、病区备用药品管理制度

10、治疗室工作制度

11、换药室工作制度

12、抢救室工作制度

七、护理继续教育、科研、教学管理制度

1、护士在职培训与考评制度

2、护理人员分层级培训制度

3、护理管理人员培训制度

4、临床护理教学管理制度

5、进修、实习护士管理制度

6、护理人员外出进修管理制度

八、特殊护理单元管理制度

1、门诊部护理工作制度

1.1预检分诊制度

2、急诊科护理工作制度

2.1 输液室管理制度

2.2 急诊护士与“120”急救人员交接制度

3、手术室管理制度

3.1 手术室工作制度

3.2 手术物品清点制度

3.3 手术室查对制度

3.4 手术室感染监控制度

3.5 手术室安全管理制度

3.6 手术标本管理制度

3.7 手术室访视制度

3.8 手术室与病房护理交接登记制度

4、产房工作制度

4.1 新生儿查对制度

4.2 产后观察制度

4.3 产房消毒隔离制度

4.4 产房交接班制度

4.5 新生儿室工作制度

4.6 新生儿室消毒隔离制度

5、ICU护理工作制度

5.1 ICU探视制度

6、血液净化中心护理工作制度

6.1 血液净化室消毒隔离制度

6.2 血液透析室患者接诊制度

7、消毒供应中心工作制度

7.1消毒供应中心医院感染控制制度

7.2消毒供应中心查对制度

7.3消毒供应中心差错事故防范制度

7.4消毒供应中心工作人员安全管理制度7.5消毒供应中心下收下送制度

7.6无菌物品存放制度

7.7无菌物品发放制度

7.8灭菌物品召回制度

7.9消毒供应中心与临床科室联系制度7.10消毒供应中心质量控制可追溯制度7.11消毒供应中心监测制度

7.12消毒供应中心器械管理制度

7.13检查包装及灭菌区工作制度

一、护理核心制度

1、护理查对制度

1.医嘱查对制度

(1) 医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次，护士长每周总查对一次，各班把查对情况记录在医嘱查对本上。

(2) 病区护士站主班护士通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

(3) 临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

(4) 抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

(5) 对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

2. 服药、注射、输液查对制度

（1) 服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

（2) 备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝

盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要

求或标签不清者，不得使用。

（3) 摆药后必须经第二人核对，方可执行。

（4) 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药剂科，根据药物

说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执

行相关管理规定。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无

配伍禁忌。

（5) 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

（6) 输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶

上签名后方可使用。

（7）严格执行床边双人核对制度。

3.输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血

查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。

（1）抽血交叉配血查对制度

①认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

②抽血时要有2名护士(只有一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，

核对无误后执行。

③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错

误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

（2) 取血查对制度

到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

（3) 输血查对制度

①输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。

⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。

4.手术查对制度

（1) 手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前四项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X片)。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

(2) 手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

(3) 手术人员（手术医师、麻醉医师和手术护士）手术前要根据“手术安全核查表”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血等。要麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。

（4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前

和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、

缝针等数目，并由巡回护士在手术用物清点单上记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

（5) 手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理

标本的送检。

5.标本采集查对制度

（1）护士应掌握各种标本的正确留取方法。

（2）采集标本严格遵医嘱执行。

（3)标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

（4)抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保患者信息和采血项目

无误。

6.消毒供应室查对制度

（1）回收器械及各类包时，查对名称、数量与物品是否相符，器械用后清洁处理情况。

（2）包装器械包时，查对物品是否齐全，配套性能是否良好，清洁是否符合要求。

（3）器械、敷料消毒灭菌完毕，查对包是否注明失效期，指示胶带是否变黑，并固定位置存放。

（4）发放消毒无菌物品时，要查对名称、数量、灭菌日期，失效期，做到三查四对，三查：放时查、存时查、发时查；四对：对品名、对数量、对日期、对科室。

2、分级护理制度

医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况

变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1.特级护理

(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者；

④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

(2）护理要点：

①严密观察患者病情变化，监测生命体征；

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③根据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位；

⑥实施床旁交接班。

2.一级护理

(1) 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

①病情趋向稳定的重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

(2）护理要点：

①每小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤提供护理相关的健康。

3.二级护理

(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

①病情稳定，仍需卧床的患者；

②生活部分自理的患者。

(2）护理要点：

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑤提供护理相关的健康。

4.三级护理

(1）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

①生活完全自理且病情稳定的患者；

②生活完全自理且处于康复期的患者。

(2）护理要点：

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④提供护理相关的健康指导。

3、抢救工作制度1.定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2.抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3.每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪

用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5.严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。

6.严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7.抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8.认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

4、护理交接班制度

1.病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

2.每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，简要布置当天的工作。

3.交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

4.对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

5.除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。

6.值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并

为下一班做好必要的准备。

7.交班内容，患者的心理情况、病情变化及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

8.交班方法：

(1)文字交接：每班书写病室交班报告，进行交班。

(2)床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。

(3)口头交接：一般患者采取口头交接。

5、护理安全管理制度

1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

5.各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6.对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

7.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

8.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

9.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

6、医嘱执行制度

1.护士给病人执行的医嘱均由临床执业医师下达。护士执行医嘱时必须准确、及时，不得更改。没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。

2.开出需紧急执行的医嘱由医生特别交待后，护士及时查对、执行。

3.对明显违反诊疗常规的错误医嘱、字迹模糊难以辨认的医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时

通知医生进行更改。

4.对可疑医嘱、必须查清确认后方可执行。

5.对外观或名称易混淆的药物，护士在执行这类医嘱时要进行复述、核对等，防止误用。

6.

除抢救患者外不得执行口头医嘱，抢救患者执行口头医嘱时，严格执行《口头医嘱执行制度》。

7.护士应每日查对全部医嘱，护士长或主班护士参与查对。夜班查对当班和上一班医嘱。

8.接到医嘱指令后根据患者病情及医嘱种类进行执行。临时医嘱必须在规定时间15min内执行。长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30min，平诊患者处置时间不超过1h。

9.医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前贴上标签，标签上应注明病人姓名、住院号或门诊号、科室、标本名称、检验项目。紧急抽血检查项目医嘱要求在15min内执行，抽取标本立即

送到检验科，其它紧急检查项目医嘱要在30min内执行。

10.护士执行医嘱时需打印医嘱执行单，执行后在执行单上签全名及执行时间。

11.交接班时应检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。凡需下一班护士执

行的医嘱，应交代清楚并做好记录。

12.患者手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止以前所有医嘱。

7、消毒隔离管理制度1.一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

2.患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

3.医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

4.各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

5.各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

6.病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

7.患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。8.特殊疾病和感染者按相关要求执行。

二、护理安全管理制度

1、护理安全管理制度

1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

2.严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总对，护士长每周查对一次并登记、签名。

3.毒、麻、限剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

4.内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。

5.各种抢救器材保持清洁、性能良好，急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6.供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

7.对于所发生的护理不良事件，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

8.对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

9.工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

1o.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

2、护理不良事件报告制度

护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护理部，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6.发生护理不良事件后当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科主任，由护士长按时上报护理部，并交书面护理不良事件报告表和护理讨论分析处理记录。

7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由护士长登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见汇总，并报送护理部。

8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造

成不良影响时，应做好有关善后工作。

9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

3、重点环节应急管理制度

1.科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室护士长担任组长，负责对科室在治疗用药、输血核对、治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。

2.对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主原则。

3.科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。

4.任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。

5.科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、采

取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。

6.突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。

7.科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。

4、护理风险防范制度

1.对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全意识教育，树立爱岗敬业精神。

2.树立“以病人为中心”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

3.认真执行各项规章制度和操作规程，进行各项技术操作时，严格执行无菌技术操作规程，必

须严格执行“三查八对”制度。

4.进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

5.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

6.维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

7.按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记抢救记录。

8.凡使用新药时，要详细阅读药品说明书，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

9.病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

10.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

11.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

12.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

13.按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

14.按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染。

15.住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

16.对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

5、危重患者管理制度

1.危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。

2.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

3.危重、躁动患者的病床应有床档防护，必要时给予适当约束，避免坠床。

4.及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。

5.做好患者基础护理及专科护理。

6.保证各种管道畅通并妥善固定，防止管路滑脱。

7.护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指出并督导整改，每月分析危重患者护

理质量，制定整改措施并加强落实，保证护理质量持续提高。

8.护理部定期对危重患者的的护理质量督导、分析与整改，保证危重患者护理质量的持续提高。

6、患者身份识别管理制度

1.严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用床头卡、

治疗卡、腕带等方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

2.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房、新生儿室之间流程）的

患者识别措施、交接程序与记录。

3.对住院患者使用“腕带”作为患者识别标识，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段。在

进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。

4.腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重

新核对。

5.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住

院号等信息。

6.患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损；护士在给病人使用“腕带”标识时，实

行双人核对；加强对患者腕带使用情况的检查。

7.护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者身份识别

的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

8.在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对后方可接入手术间。

9.在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应至少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

10.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作

为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

7、患者“腕带”标识使用管理制度

1.所有住院患者，急诊科留观室、输液室患者必须使用“腕带”，作为手术前、操作前、用药

前、输血前等诊疗活动时医务人员辨识患者身份的一种必备的手段。对于腕带过敏患者，可将腕带系于上衣服第二个扣眼处，以便于核对。腕带内容必须有“姓名、性别、年龄、住院号”

等信息。

2.对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏＋性别＋就诊卡号”或

“无名氏＋性别＋住院号”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人核对。

3.对需要佩戴“腕带”的患者，护士必须于入院、留观及门诊输液时为其佩戴。患者在院期间

须佩戴“腕带”，出院时由护士为其剪断、取下。

4.护士应用正楷字体认真、清晰、完整填写或打印“腕带”内容，便于患者身份的准确识别。

8、患者转科交接时患者身份识别制度与流程

为确保患者医疗安全，完善关键流程如急诊、临床科室、手术室、ICU、产房、新生儿室等患者的身份识别措施，健全转科交接登记制度。特制订患者身份识别、转接的相关制度及流程。1.医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、床号等2种以上的方法确认患者身份；

2.检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用腕带标识；

3.护士在为患者使用腕带标识时，实行双核对，腕带记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等，由病房责任护士填写；

4.护士在使用腕带作为标识时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样须经双人核对。佩戴腕带标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好；

5.在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作；

6.急诊、病房、产房、新生儿室、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体流程：

（1）急诊科危重患者转科：由急诊科医务人员护送，确保搬运安全，出示患者在急诊就诊的复写病例，认真与科室医护人员交接，并填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。

（2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全。认真与科室医护人员交接，内容包括：患者自然情况、生命体征、意识状态、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，并填写铅山县人民医院患者患者转运交接记录本，无误后交接双方签名后方可离开。

（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真核对，做好术前准备，认真与手术室进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、用药情况等，并填写手术患者交接记录单。

（4）手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应该按识别卡与病区做好病情药品及物品交接，填写手术病人交接记录单，无误后方可离开。

（5)病房与ICU转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全，病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写铅山县人民医院患者