《药品经营许可证》(零售)
受理编号:
《药品经营许可证》(零售)
申请表
企业名称:
申办者(签章):
地址:
企业法定代表人(签字):
企业负责人(签字):
申请日期:年月日
福建省药品监督管理局制
填报说明
1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写,报药店所在地县(市)药品监督管理局和市区的市药品监督管理局各一份(市区的市药品监督管理局同意筹建的只须一份)。
2、隶属单位,指企业直接隶属的部门或单位,无隶属单位的,应注明“(无)”。
3、企业法人单位填写法定代表人,册除“企业负责人”字样;非企业法人单位填写企业负责人,册除“法定代表人”字样。
4、向市区的市级药品监督管理局报送本表时,必须提交下列材料:
(1)核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告;
(2)所地地药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件;
(3)企业全体人员情况表,并附相关人员的健康证明原件(查验后退回)、复印件;药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件(查验后退回)、复印件;
(4)药品经营质量管理制度;
(5)药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。
5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
表一
拟开办企业基本情况
企业自查评定
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