既往病史调查表
东华小学学生既往病史调查表
学生姓名：
家长签名：排查时间：2017.2.17
布病调查表
附表1 布病流行病学个案调查表 国标码□□□□□□病例编码□□□□□省市县（区）乡（农场、镇、街道） 1．基本情况： 1．1患者姓名： 1．2 性别：⑴男⑵女□1．3年龄：□□1．4民族： 1．5职业： ⑴农民⑵民工⑶牧民⑷渔民⑸学生⑹医务人员⑺散居儿童⑻干部职员⑼家务及待业⑽畜产品收购、屠宰⑾皮毛加工销售⑿乳肉加工销售⒀兽医⒁其他⒂不详□1．6发病地址：县（市、区）镇（乡）村（街道）号1．7家庭住址：县（市、区）镇（乡）村（街道）号1．8发病日期：年月日 1．9住院日期：年月日 1．10报告日期：年月日 1．11所住医院名称： 2．临床表现： 2．1症状体征： 2．1．1发热⑴有⑵无□2．1．2发热持续（天）□2．1．3体温最高℃ 2．1．4多汗⑴有⑵无□2．1．5肌肉、关节酸痛⑴有⑵无□ 2．1．6乏力⑴有⑵无□2．1．7肝肿大⑴有⑵无□2．1．8脾肿大⑴有⑵无□2．1．9淋巴结肿⑴有⑵无□2．1．10睾丸肿大⑴有⑵无□2．2实验室检查： 2．2．1皮肤过敏试验（× cm） 2．2．2虎红平板凝集反应⑴＋⑵—□ 2．2．3 SAT滴度为（1：） 2．3临床诊断： 2．4治疗: 2．4．1抗生素治疗⑴有⑵无□2．4．2抗生素治疗方法 2．5转归：⑴痊愈⑵好转⑶未愈□ ⑷死亡（年月日死于） 3．流行病学调查：
3．1与动物接触史： 3．1．1畜别： 3．1．2饲养放牧⑴是⑵否□3．1．3屠宰⑴是⑵否□3．1．4配种⑴是⑵否□3．1．5兽医⑴是⑵否□3．1．6梳绒⑴是⑵否□3．1．7收购贩运⑴是⑵否□3．1．8乳肉加工⑴是⑵否□3．1．9皮毛加工⑴是⑵否□3．1．10其它 3．2防护情况： 3．2．1使用防护衣⑴是⑵否□3．2．2橡胶手套⑴是⑵否□3．2．3口罩⑴是⑵否□3．2．4帽子⑴是⑵否□3．2．5胶鞋⑴是⑵否□3．2．6防护眼镜⑴是⑵否□3．2．7使用消毒液⑴是⑵否□3．2．8工作后洗手、脸⑴是⑵否□3．2．9进食前洗手⑴是⑵否□3．2．10其它 3．3是否人畜共用食具⑴是⑵否□3．4是否人畜混居⑴有⑵无□3．5既往病史： 3．6确诊时间：年月日 3．7可能的传染源、传播途径及传播因子： 3．8其他： 3．9在本疫点病例发病时间顺序：第例。 4．调查小结： 注：国标码为各监测点国标码；病例编码中前两位为年号（如：04、05），后三位为病例流水号。 调查者单位：调查者： 审查者：调查时间：年月日
手足口病个案调查表(普通)
附件1 手足口病个案调查表 编号：调查单位：__________________________ 一、一般情况 姓名性别出生日期年月日（阴/阳历） 职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名 家庭住址省市地市县区乡（镇、街办）村（居）号家庭电话： 二、发病及就诊情况 1．发病日期年月日 2．初诊日期年月日； 初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断_______________________________ 3．住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ， 入院日期年月日，入院诊断。 出院日期年月日，出院诊断。 病程天。 4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无） 5．病例分类①重症②普通 三、临床情况 （一）临床症状如有请打“√” 1．发热（有，℃/ 无）； 2．皮疹（有，主要部位： / 无） 3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□ 4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________ 消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________ 神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□ 心血管系统：心律失常：有□无□ （二）体征 1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□； 克氏症：有□无□；布氏症：有□无□ 2．腱反射：正常□亢进□减弱□； 肌张力：正常□亢进□减弱□ （三）辅助检查 1．血象：有，无。有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %） 2．脑脊液：压力（ Pa），外观（正常/异常），细胞记数（个）， 1
-健康问卷(最全)
健康问答 亲爱的会员： 您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。 一、既往病史调查 1.您最近体检过吗（半年内） 2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹） □高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它 3.您最近有以下症状吗（近三个月以内） □头疼□口腔溃疡□无精打采□肩膀酸痛□腰痛□尿频尿急 □便秘□食欲不振□牙疼□视物模糊□经常感冒□其它 4.您现在是否患有以下疾病 □高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风 □颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它 5.您在四周之内受过伤吗 二、身体状况调查 6.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？ 限制很大有限制毫无限制 （1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□ （2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□ （3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□ （4）上几层楼梯□□□ （5）上一层楼梯□□□ （6）弯腰、曲膝、下蹲□□□ （7）步行1600米以上的路程□□□ （8）步行800米的路程□□□ （9）步行100米的路程□□□ （10）自己洗澡、穿衣□□□ 7. 在过去4个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 是不是
（1）减少了工作或其他活动的时间□□ （2）本来想做的事情只能完成一部分□□ （3）想要干的工作和活动的种类受到限制□□ （4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□□ 8. 在过去4星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？ 是不是 （1）减少了工作或活动的时间□□ （2）本来想做的事情只能完成一部分□□ （3）干事情不如平时仔细□□ 9. 在过去的4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ □完全没影响□有一点影响□中等影响□影响很大□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好□很好□一般□差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时? □30小时□40-50小时□56小时以上 12. 您的睡眠质量如何? □好□一般□多梦易醒□失眠 13．烟酒问题 三、运动习惯调查问卷： 1.您希望得到哪种类型的健身计划（可多选） □养生保健操类□家庭保健操类□健身俱乐部中的有氧运动类□功能性训练计划类 2.您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？ □改善健康状况□医生建议□减压放松□工作社交需要□减肥 3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？
幼儿入园调查表
幼儿入园调查表 小一班姓名________乳名________ 家长您好！为了能够了解幼儿入园基本情况，以便我们能够根据每位幼儿特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，特作此项调查。请家长如实填写，谢谢您的合作！ 1、食欲：（1）旺盛（2）一般（3）厌食 2、爱吃的食物：___________________ 3、不爱吃的食物:_______________________ 4、有无过敏食物、药物________________ 5、是否要在大人的提醒下才能入睡：（1）是(2)不是 6、平均每天睡眠总时间:_____________ 7、会不会自己穿、脱衣服：（1）会（2）不会 8、最喜欢谁：______________ 9、愿意与小朋友一块玩：（1）愿意（2）不愿意 10、会说简单的礼貌用语：（1）会（2）不会 11、喜欢玩什么：________________ 12、敢于在集体面前讲话、表演：（1）敢（2）不敢 13、性格：______________ 14、需要哪些特殊照顾：_________________ 15、您对幼儿园的期望：___________________ 16、您对老师的期望__________________ 17、家里有无老人照料___________ 18、幼儿主要由何人接送：__________
19、你更侧重于哪种交流方式_______________ 20、你能为幼儿园的教育提供那些配合____________ 家长工作单位及电话____________________ 家庭地址______________________谢谢您的配合！
幼儿园新生调查问卷
广州市番禺区东城幼儿园小二班新生入园调查表 尊敬的各位家长： 你们好！感谢您的信任，将孩子送到东城幼儿园就读。为了更好地了解宝宝入园之前在家中的基本情况、自理能力及饮食卫生习惯，以便我们能够根据每位孩子的特点有针对性地开展教育，促进孩子全面和谐健康发展，特做此项问卷调查，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料。谢谢您的合作！预祝您可爱的宝宝们在我园老师的精心呵护下茁壮成长。（在括号内打勾或在空白栏填写文字） 一、基本情况： 幼儿姓名：性别：出生于：年月日 父亲姓名：工作单位学历电话 母亲姓名：工作单位学历电话 家庭详细住址： 孩子的昵称（小名）是：；孩子的兴趣爱好： 孩子性格特征：活泼好动（）内向安静（）其他： 入园前孩子由谁照顾？妈妈（）爸爸（）其他人 在家使用何种语言？粤语（）普通话（）其他 有无骨折史：有（）无（） 有无重大疾病病史：有（）无（） 二、自理能力： 1. 能否用语言表达自己需要大、小便？能（）否（） 2. 能否自行脱裤子蹲便？能（）否（）由大人把屎、尿（） 3.大小便情况：定时排便（）不定时（）经常便秘（） 4.自己穿衣：会（）不会（）自己脱衣：会（）不会（）自己穿鞋：会（）不会（）自己脱鞋：会（）不会（） 5.是否有午睡的习惯？有（）无（） 6.在家睡午休时间：至；入睡速度： 7.是否会尿床？经常（）偶尔（）无（） 8.睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？（如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。）是（）否（）习惯： 三、饮食卫生习惯： 1.您孩子的食欲：很好（）一般（）厌食（） 2.用餐习惯如何？需要大人喂( ）自己用餐（） 3.您孩子爱吃的食物： 4.您孩子不爱吃的食物： 5.有无食物过敏？有（）无（）过敏食物： 6.是否有饮用白开水的习惯？是（）无（） 7.喝水用具是：奶瓶（）杯子（）其他（） 四、其他： 1.您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？ 家访（）网络QQ（）面谈（）家长会（） 半日活动（）开办讲座专栏（）其它（） 2.孩子有何特殊习惯： 3.您对老师的话： 谢谢配合！
呼吸道症候群病例信息调查表
呼吸道症候群病例信息调查表 哨点医院：监测科室： 病例类型 □门诊病例□急诊病例□住院病例 1.基本信息（注释：除有特别要求，否则请勿使用阴历纪年。下同。） 1.1 姓名：如果患者是儿童，请列出监护人姓名： 1.2 性别：□男□女 1.3 出生日期：(yyyy/mm/dd) / / （年/月/日）□阴历□阳历如果不知道其生日，请填写年龄？□□□岁或□□月（婴儿） 1.4 发病日期: / / (年/月/日) 1.5 居住地：省市县（区）（路）号 1.6 移动/家庭/办公电话□□□□□□□□□□□□ 2.病史 2.1 现病史： 2.2 既往病史： 2.3流行病史：周围是否有类似病人□有□无 如果有，人数：人是：□同学□家人□其他 4.体征（门急诊病例：就诊时查体结果；住院病例：入院后第一次查体结果）体温；呼吸频率次/分钟；血压 / mmHg；； 胸部：肺：干啰音：□有□无（如果有，部位: ）湿啰音：□有□无（如果有，部位: ）心脏：心界：大/不大心律：齐/不齐心率次/分钟5.实验室检查（门急诊病例：就诊时检查结果；住院病例：入院后第一次检查结果） 5.1 血常规: WBC ×109/L；L ×109/L；N %；L %；
Hb g/L；PLT ×109/L 5.2 血气: pH PCO 2 mmHg PO 2 mmHg SO 2 % 6.影像学检查（第一次胸部X光片检查结果） 6.1 胸部X线检查日期，(年/月/日) / / 6.2 渗出/实变，□有□无 如果是，位置在: □右上肺，□右中叶，□右下侧，□左上叶，□左下叶，□肺间隙 6.3 胸腔积液□有（位置在：□右侧，□左侧，□双侧）□无 6.4 过充气（透光性增加）□有□无 6.5 肺门淋巴结肿大□有□无 6.6 其他，□有□无 6.7 胸部X线诊断: □肺炎，□结核病，□其他疾病 7.抗生素治疗史 在收集患者生物标本前否使用过抗生素治疗? □是□否如果是，请 8.标本采集情况 8.1 采集时间：年月日时 8.2 标本采集类型 1）鼻/咽拭子: □有份□无 2）痰液: □有份□无 3）尿液：□有份□无 4）全血: □有份□无 5）急性期血清: □有份□无 6）鼻咽抽吸物: □有份□无7）胸腔穿刺液：□有份□无 8）支气管肺泡盥洗液：□有份□无9）恢复期血清：□有份□无 10）其他______________□有份□无 9.病例初步诊断： 填报人：调查日期：年月日
幼儿园建设基本情况调查表
幼儿园建设基本情况调查表 （根据你园现状填写，请在相应栏目的□内打“√”） 一、省（市、自治区）市县（区） 幼儿园 二、幼儿园类型、性质及规模 1、幼儿园类型： □全日制□寄宿制 2、幼儿园办学性质： □教育部门办□集体办□民办□其他部门办 3、幼儿园现状规模： □6班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□9班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□12班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□15班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□18班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□21班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□24班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。 4、幼儿园的规模多大为宜？□9班□12班□15班□18班 □21班□24班 5、是否办有小托班（1-3周岁）？□有□无 三、幼儿园用地 1、□幼儿园现状总占地面积㎡；希望占地面积㎡； □总建筑面积㎡；建筑用地面积㎡ 2、室外活动场地 □直跑道m；□活动器械占地㎡；
□沙坑个；□嬉水池个； □分班每班活动场地㎡；□共用活动场地㎡。 □软质地（自然草坪或人工草坪） 3、绿化用地 □集中绿地㎡；□零散绿地㎡； 4、道路和停车场用地 □道路用地㎡；□教职工汽车停车数辆；占地㎡。 四、幼儿平均身高与体重 1、小班幼儿（3～4岁）□身高 m；□体重 kg； 2、中班幼儿（4～5岁）□身高 m；□体重 kg； 3、大班幼儿（5～6岁）□身高 m；□体重 kg； 五、园舍建筑 根据你园现状填写，请在相应栏目的□内打“√”，新增功能用房可在每项表格中的空白栏补上
中心幼儿园新生入园调查表
幼儿园新生入园调查表 幼儿姓名：性别：家长签名： 为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子离开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，进行了一次问卷调查活动。（在括号内打勾，在横线上/空白栏填写文字） 一：幼儿情况 （一）：健康状况 1、是否经常患病；是（）否（） 2、有无药物过敏史；有（）无（）过敏药物： 3、有无先天性疾病；有（）无（）先天疾病： 4、适应环境、季节的变化能力如何；强（）一般（）差（） 5、是否经常保持愉快情绪；是（）否( ） 6、是否任性；是（）否（） （二）：饮食卫生习惯 1、是否有引用白开水的习惯？是（）无（） 2、喝水用具是：奶瓶（）杯子（）其他（） 3、食欲如何？旺盛（）一般( ) 厌食（） 4、是否有偏食？是（）否（） 5、爱吃的食物： 6、不爱吃的食物： 7、有无食物过敏？有（）无（）过敏食物：
8、外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？有（）无（） 9、是否爱洗脸、洗澡？是（）否（） （三）：基本生活自理能力 1、是否独睡是（）否（） 2、睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。是（）否（） 习惯：（） 3、是否需要陪睡方能入睡？是（）否（） 4、是否尿床？经常（）偶尔（）无（） 5、是否有午睡的习惯？有（）无（） 6、午睡时间为：至晚上睡觉时间为：至 7、睡觉时是否有惊醒现象？有（）无（） 8、用餐习惯如何？需要大人喂( ）自己用餐（） 9、能否自己正确使用勺子吃饭？能（）不能（） 10、能否自己入厕、脱裤子蹲便？能（）否（）由大人把屎、尿（） 11、能否用语言表达自己需要大、小便？能（）否（） 12、是否会脱（）穿（）衣服、裤子？是（）否（） 13、玩玩具后能否自己把玩具收拾整齐？能（）否（） 14、在大人的提示下，能否用简单的礼貌用语：谢谢、再见。能（）否（） （四）：交往 1、孩子性格特征：活泼好动（）内向安静（）其他：
疟疾病例个案调查表(2019版)
疟疾病例个案调查表 顺序编号卡片编号 一、一般情况 1.户籍所在地：省市县（区）乡(镇) 行 政村自然村； 2.现住址：省市县（区）乡(镇) 行 政村自然村； 3.户主姓名：； 4.患者姓名：；联系电话：； 5.性别：①男②女； 6.年龄：周岁； 7.职业：①学龄前儿童②学生③农牧民④渔船民⑤工、商业⑥其他； 8.文化程度：①学龄前儿童②文盲③小学④初中⑤高中⑥大专以上； 9.患者家中有无防蚊设施：①全无②蚊帐、纱门、纱窗③纱门、纱窗 ④蚊帐、纱窗⑤蚊帐、纱门⑥纱窗⑦纱门⑧蚊帐； 10.患者是否有使用蚊帐习惯：①是②否； 11.患者是否有露宿习惯：①是②否。 二、本次发病情况 12..发病地点是否国外：①是②否； 如选“是”，国外发病地点： 如选“否”，国内发病地点：省市县（区）乡(镇) 行 政村自然村； 13.发病日期：年月日； 14.初诊日期：年月日； 15.初诊单位：①省综合医院②市县综合医院③乡镇卫生院④村卫生室 ⑤个体医生⑥其他； 16.主要临床表现：①持续发热②隔天发热③发热不规则； 17.本次发病诊断方式：①临床诊断②实验室诊断(镜检、快速诊断等) ③抗疟疾试疗有效④其他；
18.血检疟原虫日期：年月日； 19.镜检结果：①检查阴性②不明③混合感染④三日疟原虫⑤恶性疟原虫⑥间日疟原虫⑦未检； 20.本次发病是：①复发②初发； 21.病情程度：①危重（有昏迷等凶险症状）②重（住院治疗）③轻（门诊治疗）； 22.并发症：①是②否 如选“是”，并发症名称： 23.病例是否死亡：①是②否。 三、本次治疗情况 24.抗疟药试治：①是②否； 如选“是”，试治方法： 25.治疗药物名称：； 26.是否全程足量（正规）治疗：①是②否； 27.住院治疗：①是②否。 四、既往病史情况 28.曾患疟疾次数：；（如为“0”请直接跳至30项） 29.最近1次患疟疾时间：年月；发病地点是否国外：①是②否； 如选“是”，国外发病地点： 如选“否”，国内发病地点：省市县（区）乡(镇) 行政村自然村； 当时抗疟治疗药品：①氯伯八日②氯喹和伯喹③其他； 治疗时间：年月； 治疗地点：省市县（区）乡(镇)； 当时治疗是否全程足量（正规）：①是②否； 是否进行清理治疗：①是②否； 是否进行休根治疗：①是②否。 五、传染源及传播途径调查 30.发病前10－30天内是否外出：①是②否；（如选择“否”请直接跳至31项）
(完整版)糖尿病知识调查问卷
糖尿病知识调查问卷 您好！ 欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。 问卷编号： 样本来源： 一、个人基本情况 1、性别1）男2）女 2、年龄：________ 3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业 6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11)个体12）自由职业者 13）其他 4、学历: 1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上 5、民族: 1）汉族2）其他 6、婚姻状况: 1）未婚2）已婚 7、家庭年人均收入: 1）≤1000元2）1000~3000元3）3000~5000元4）5000~9999元 5）≥10000元 二、既往病史 8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压1）否2）是 如是，第一次诊断的时间年月 诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/ mmHg 9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病1）否2）是 诊断分型1）1型2）2型3）不详 确诊机构确诊时间 三、家族史 20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1）否2）是3）不详 高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□ 母亲□□□□□ 兄弟姐妹□□□□□ 子女□□□□□ 21、家中有无亲人因糖尿病去世吗？ 1）无2）有 22、家中有无亲人因患高血压去世吗？ 1）无2）有 四糖尿病的基本知识
1. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 2. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以 3. 您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ A 可以 B 不可以 C 不知道 4. 您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ A 缺少运动、肥胖 B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒 D以上都是 5. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C 高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 6. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是 7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道 8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮 C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品 9. 您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 10. 您知道糖尿病有几种类型？ A 不知道 B 只有一种类型 C Ⅰ型、Ⅱ型 DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 E Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型 11. 您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的： A 动物内脏 B 蔬菜和水果 C 富含淀粉的食物 D 过咸的食物 12. 您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：__________、 ____________、____________、____________。 五糖尿病健康教育的需求 1.果有机会您是否会参加关于糖尿病防治的相关讲座？ A．是 B.否 2 您获得糖尿病的相关知识的途径是(可选多个)： A、医生 B、书本 C、家人 D、互联网 E、其他 3 您觉得获取糖尿病相关知识的最佳途径是什么？ A 书籍 B 询问医生 C 网络 D 知识宣讲 4您是否参加过糖尿病防治的相关知识讲座？ A．是 B.否 5对现在糖尿病的预防与治疗策略的了解情况及今后糖尿病工作的建议及意见。
布病流行病学个案调查表(空白)[1]
布病流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道） 1.基本情况 1.1患者姓名 1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4 民族 1.5职业（1）农民（2）民工（3）牧民（4）渔民（5）学生（6）医务人员（7）散居儿童（8）干部职员（9）家务及待业（10）畜产品收购屠宰（11）皮毛加工销售（12）乳肉加工销售 (13)兽医 (14)其他 (15)不详 口口. 1.6发病地址县（市、区）（乡）村（街道）号 1.7发病日期年月日 1.8住院日期年月日 1.9报告日期年月日 1.10所住医院名称 2.临床表现 2.1症状体征 2.1.1发热（1）有（2）无口2.1.2发热持续（天） 2.1.3体温最高℃ 2.1.4多汗（1）有（2）无口2.1.5肌肉、关节酸痛（1）有（2）无口
2.1.6乏力（1）有（2）无口 2.1.7肝胂大（1）有（2）无口2.1.8脾肿大（1）有（2）无口2.1.9淋巴结肿大（1）有（2）无口2.1.1口睾丸肿大（1）有（2）无口2.2实验室检查 2.2.1玻片凝集反应（1） - （2）＋口2.2.2虎红平板凝集反应（1） - （2）＋口2.2.3皮肤过敏试验（1）有（2）无口 2.2.4病原分离（1）从病人血液中（2）从病人骨髓中（3）其他体液中（4）从病人排泄物中（5）无口 2.2.5 SAT滴度为1：100（＋＋）（1）有（2）无口2.2.6 补体结合试验1：100（＋＋）（1）有（2）无口2.2.7 Combs试验滴度为1：400（＋ +）（1）有（2）无口2.3临床诊断 2.4治疗 2.4.1抗生素治疗（1）有（2）无口2.4.2抗原治疗法（1）有（2）无口2.4.3水解素治疗法（1）有（2）无口2.4.4溶菌素治疗法（1）有（2）无口 2.5转归（1）痊愈（2）好转（3）末愈（4）死亡（年月日死于）口 3.流行病调查 3.1与动物接触史
胃病情况调查表
胃病情况调查表 编号 一、一般情况 1. 性别 ①男②女 2. 民族 3．出生日期年月日 4．现居地 (省市县镇街道村) 5．现居年限(年) 6．职业 7．文化程度 ①小学及以下②初中③高中或中专④大学或大专⑤研究生及以上 二、饮食习惯 8. 饮食是否规律 ①是②否 9. 早餐情况 ①天天吃②每周5次以上③每周2～４次④每周2次以下 10.早餐质量 ①在食堂吃②自己事先买牛奶面包饼干③在路边小摊买边走边吃④在家吃 ⑤其他 11.不吃早餐的原因 ①没时间②心烦不想吃③伙食差没胃口④要减肥不能吃 12.是否有吃宵夜的习惯 ①天天吃②每周5次以上③每周2～４次④每周2次以下 13.你的饮食口味(可多选) ①无辣不欢②酸，每每都要加好多醋③清淡④喜冷食⑤喜吃生食⑥其他 14.你常饮酒吗 ①每周平均3次及以上② 1次~2次③从不 15.平均每次饮酒量(相当于30度白酒)
①一两及以下②~2两③~4两④~6两⑤~8两⑥8两以上 16.你饮酒时的状况 ①饭前(空腹) ②饭后 三、了解情况与态度 17．你觉得胃病症状是（可多选） ①胃痛②胃酸③胃胀④消化不良⑤灼烧感 18.你周围(朋友)胃病患者多么 ①多②有一些③不多 19.你是否因学习压力过大而经常感觉胃部不适 ①是②否 20.胃病是常见病 ①是②否 21.胃部不适时采取的措施 ①忍忍就没事了不需要看医生②尽早看医生③现在忙有空看医生④自买止痛 药吃⑤买护胃药吃 四、药源性胃病 22.有没有长期用下列药物 ①阿司匹林②止痛药（扑热息痛、消炎痛、布洛芬、阿司匹林等）③速效感冒胶 囊（含①②成分）④皮质激素（如强的松、地塞米松）⑤氯化钾 ⑥降糖药（优降糖、苯乙双胍）⑦其它伤胃药 23.是否为医生所开药单 ①是②否 24.是否知道此药有伤胃作用 ①是②否 25.你长期使用原因 ①不识字不知道有伤胃作用②想使病好得彻底③相对伤胃治疗原病更重要 ④医生说过此药物用法用量就一直用了而没讲明副作用⑥识字没注意说明书 五、既往病史 26.你是否患过胃病 ①是②否
幼儿入园基本情况调查表
幼儿入园基本情况调查表 表一： 为了便于保教人员比较详细地了解每个孩子的情况，更好地照顾到孩子的各方面，请您按照提示，如实填写以下内容。 幼儿入园基本情况调查表 一、您的孩子对于以下事情属于哪种情况，请在括号内选择相应的序号 A．自己能主动去做B．会做而不去做C．不会做 1．吃饭（）２．自理大小便（）３．洗脸（） ４．洗手（）５．穿脱衣服（）６．主动整理玩具（） 二、孩子的入睡情况： Ａ．自己入睡Ｂ．大人哄睡Ｃ．大人陪睡
三、孩子想做某件事或想要某件东西达不到目的时，孩子的态度：Ａ．无所谓Ｂ．有点不高兴，但经说服能说通 Ｃ．哭闹不止Ｄ．发脾气（摔东西、打人） 四、在教育孩子时，父母之间以及两代人之间的态度属于： Ａ．基本一致Ｂ．偶尔一致Ｃ．不一致 五、父亲、母亲与孩子的交流情况，根据情况在括号里写（ＡＢＣ）Ａ．经常Ｂ．偶尔Ｃ．从不 陪孩子玩游戏（）给孩子讲故事（）与孩子聊天（） 六、孩子在外人面前： A．乐意表现自己 B．在成人鼓励下愿意 C．在成人鼓励下也不愿意七、孩子的身体发育状况： 1．您的孩子有过何种病史：2．您的孩子有无遗传疾病？A．无B．有A．高烧 B．肺炎 C．小儿麻疹 D．抽风 E．脱臼 八、孩子在家有何好习惯（可多选）： A．按时作息B．不挑食C．不乱花钱买零食和玩具 D．不独占玩具E．不打人骂人F．懂谦让 G．讲卫生H．对人有礼貌I．物归原处，不乱扔东西九、孩子在生活方面需要保教人员经常提醒注意的是： A．吃饭B．大小便C．午睡D．喝水E．其它 十、您在家着重从哪些方面培养教育孩子： A．识字B．数数C．卫生习惯D．生活自理能力E．行为习惯F．文明礼仪Ｇ．安全习惯Ｈ．（请说明：） 十一、孩子有哪些兴趣爱好（可多选）： A．唱歌B．跳舞D．绘画E．游戏F．看书G．听故事 I．拼拆玩具 J．问问题 K．观察小动物L．其它（如：） 十二、孩子的性格特点是： A．活泼开朗B．比较内向 十三、孩子入园后，您还希望他（她）在哪些方面受到教育，有所进步？答：
疟疾个案调查表
全国疟疾病人个案调查表 编号：□□ □□ □□ □□ 一、一般情况 户籍所在地：省县(市) 乡(镇) 村 住址：省县(市) 乡(镇) 村 户主姓名：患者姓名：性别：□男＝1，女＝2；年龄： 职业：□农民=1；渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5；民工=6；家 务=7； 幼托儿童＝8；学生=9；教师、干部=10 ；其他＝11 文化程度：□文盲＝1；小学＝2；初中＝3；高中＝4；大专以上＝5 患者家中有无防蚊设施：□蚊帐＝1，纱门＝2，纱窗＝3，蚊帐、纱门＝4， 蚊帐、纱窗＝5，纱门、纱窗＝6，蚊帐、纱门、纱窗＝7，全无＝8 患者是否有使用蚊帐习惯：□无＝1 有＝2； 患者是否有露宿习惯：□无＝1 有＝2； 二、本次发病情况 1、发病地点：省县(市) 乡(镇) 村 2、发病日期：年月日初诊日期：年月日 3、初诊单位：□县（市、区）综合医院＝2，乡镇卫生院＝3，村卫生室 ＝4，个体医生＝5，其他＝6。 4、主要临床表现：□隔天发热＝1，持续发热＝2，发热不规则 5、本次发病诊断方式：□临床诊断＝1，实验室诊断(镜检、快速诊断等) ＝2，抗疟药试治有效＝3，其他＝4 6、血检疟原虫日期：年月日 7、镜检结果：□未检＝1，间日疟原虫＝2，恶性疟原虫＝3，三日疟原虫 ＝4，混合感染＝5，不明＝6，检查阴性＝7。 8、本次发病是：□初发＝1，复发＝2； 9、病情程度：□轻（门诊治疗）＝1，重（住院治疗）＝2，危重（有
昏迷等凶险症状）＝3； 10、并发症：□无＝ 1 有＝2(何种并发症 ) 11、病例是否死亡：□是＝1，否＝2； 三、本次治疗情况 1、抗疟药试治：□是＝1，否＝2；试治方法： 2、治疗药物名称：；是否全程足量（正规）治疗：□是＝1，否＝2 3、住院治疗：□是＝1，否＝2； 四、既往病史情况 1、曾患疟疾次数： 2、最近1次患疟疾时间：年月；发病地点：省县 乡(镇) 3、当时抗疟治疗药品：；治疗时间：年月；治疗地点：； 3、当时治疗是否全程足量（正规）：□是＝1，否＝2； 4、是否进行清理治疗：□是＝1，否＝2； 5、是否进行休根治疗：□是＝1，否＝2； 五、传染原及传播途径调查 1、发病前10－30天内是否外出：□是＝1，否＝2； 外出地点：省市县（市、区）； 外出地是否疟区：□是＝1，否＝2； 外出天数：；住地是否有防蚊措施：□是＝1，否＝2； 2、近一月内家中是否有亲友来访：□是＝1，否＝2； 来访亲友地址：省市县（市、区）； 该地是否疟区：□是＝1，否＝2； 来访亲友留宿天数：；来访者一个月内发热史：□是＝1，否＝2； 来访者是否血检疟原虫：□未检＝1，检查阴性＝2，检查阳性＝3 3、患者家庭成员中有无发热病人：□有＝1，无＝2； 发热者是否血检疟原虫：□未检＝1，检查阴性＝2，检查阳性＝3
空军招飞病史调查表
空军招飞病史调查表 篇一：病史调查表 病史调查表 篇二：征兵病史调查表 征兵病史调查表 篇三：应征青年病史调查表 应征青年病史调查表 应征青年病史调查表 区（县） 注：1、如有上述疾病史，在相应项目栏目的“（）”内划“√”，如无则在“（）”内划“×”。 2、遵照（1991）国征字第二号文件第一章第五条规定病史调查由基层单位负责。 3、遵照上述文件第一章第七条规定，接兵部队对预定的新兵进行必要的家访，了解不易检查出的病症。 被调查人签名送检单位盖章： 被调查人家长签名年月日 篇四：既往病史调查表 既往病史调查表
篇五：全身病史问卷 全身病史问卷（6个月有效） 姓名：___________ 性别：___________出生年月：___________ 全身病史 调查表 1、您目前的身体状况？健康一般虚弱患病 2、您目前是否正在接受内科治疗？否是描述：________________ 3、您目前正在服用以下那些药物? 抗生素、激素、免疫抑制剂、降压药、溶栓剂、抗骨质增生药等______________ 4、在最近6个月内您是否服用过类固醇类激素、可卡因、软性毒品或精神类药品、维生素药物、中草药？否是描述：________________ 5、您对何种药物有过过敏史或不良反应？ 否是描述：青霉素、先锋霉素、红霉素、四环素、磺胺药、麻醉药、阿司匹林、乳液其他：___________________________________________________ ______ 6、您是否对某些食物或物质过敏？ 否是描述：
_________________________________________ 7、您是否较易晕厥？否是 8、您对自己耐受疼痛程度的能力评价？ 很好一般差极差 9、您对即将接受的牙科治疗的心理反应？ 焦虑紧张一般不恐惧 10、您是否曾经接受过输血或卖过血？否是描述：___________ 11、您是否接受过全身麻醉或局部麻醉？否是描述：___________ 12、您五年内是否得过重病或接受手术治疗？ 否是描述：___________ 13、您是否经常从事激烈运动？否是描述：___________ 14、您是否经常吸烟频率如何？否是_______支/天 15、如果您曾经或目前出现以下状况发生或接受某种治疗，请在该项目前的打勾？ A、存在：高血压心脏病肝病肾病血液病 癌症良性肿瘤哮喘病癫痫甲状腺病 糖尿病性病呼吸系统病脊椎病贫血 关节炎风湿热结核病过敏症持续咳嗽 咳血昏厥失血过多药物依赖体重剧减
幼儿园基本调查表
幼儿园基本情况调查表 （根据你园现状填写，请在相应栏目的□内打“√”） 一、省（市、自治区）市县（区） 幼儿园 二、幼儿园类型、性质及规模 1、幼儿园类型： □全日制□寄宿制 2、幼儿园办学性质： □教育部门办□集体办□民办□其他部门办 3、幼儿园现状规模： □6班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□9班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□12班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□15班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□18班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□21班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。□24班，小班每班人数，中班每班人数，大班每班人数。 4、幼儿园的规模多大为宜？□9班□12班□15班□18班 □21班□24班 5、是否办有小托班（1-3周岁）？□有□无 三、幼儿园用地 1、□幼儿园现状总占地面积㎡；希望占地面积㎡； □总建筑面积㎡；建筑用地面积㎡ 2、室外活动场地 □直跑道m；□活动器械占地㎡； □沙坑个；□嬉水池个； □分班每班活动场地㎡；□共用活动场地㎡。 □软质地（自然草坪或人工草坪）
3、绿化用地 □集中绿地㎡；□零散绿地㎡； 4、道路和停车场用地 □道路用地㎡；□教职工汽车停车数辆；占地㎡。 四、幼儿平均身高与体重 1、小班幼儿（3～4岁）□身高 m；□体重 kg； 2、中班幼儿（4～5岁）□身高 m；□体重 kg； 3、大班幼儿（5～6岁）□身高 m；□体重 kg； 五、园舍建筑 根据你园现状填写，请在相应栏目的□内打“√”，新增功能用房可在每项表格中的空白栏补上
幼儿园基本情况调查表
《浙江省学前教育条例》立法调研问卷 幼儿园情况调查表 填表人：_______ 联系方式：________
1.您觉得有必要尽快以立法的形式来保障和促进浙江省的学前教育事业的发展吗？为什么？ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 2.作为园长，您觉得本地区制定和出台的一些政策（文件）是否有效地促进了当地学前教育事业的发展？具体表现在哪些方面？ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 3.您个人觉得本地区制定和出台的政策规定有不符合当前的实际情况的吗？（具体举例） _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 4.您所在的幼儿园在落实和执行相关政策的过程中遇到了哪些困难？（管理制度、财政、人事和政策执行等） _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 5.假如以立法的形式来保障和促进浙江省学前教育事业，您希望通过立法解决哪些问题？哪些是迫切需要解决的？ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 6.根据当地在制定、出台和执行现有政策的实际情况，您对浙江省出台《浙江省学前教育条例》有哪些建议？ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
疟疾病例流行病学个案调查表2015
疟疾病例流行病学个案调查表（2015版） 编号： 1.病例基本情况 1.1 患者姓名：； 1.2 身份证号：； 1.3 联系电话：； 1.4 年龄：周岁； 1.5 性别：①男②女； 1.6户籍所在地（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）： 省市县（市、区）乡（镇、街道） （如为境外，国籍：）； 1.7现住址（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）： 省市县（市、区）乡镇。 1.8 现住址GPS坐标: 2.本次发病、诊断和报告情况 2.1主要临床表现(可多选)：①发热②发冷③出汗④头痛⑤腹泻； ⑥其他（请描述__________________________________________________________） 2.2 有无并发症：①有②无，如无请跳转至2.4项； 2.3 主要并发症： ①脑损害②ARDS ③休克④溶血⑤严重肾损害⑥肺水肿 ⑦严重贫血⑧酸中毒⑨肝损害⑩胃肠损害?其他（请描述____________________）； 2.4 发病日期：年月日； 2.5 发热情况：①持续发热②隔天发热③发热间隔时间不规则 2.6 病情程度：①轻（门诊治疗）②重（住院治疗）③危重（有昏迷等凶险症状）2.7 发病地点（请详细注明行政村/居委会、自然村/居民组名称）： 省市县（市、区）乡镇 （如为境外，填国家或地区名：）； 2.8 镜检结果： ①未做②阴性③间日疟原虫④恶性疟原虫⑤三日疟原虫⑥卵形疟⑦混合感染；⑧其他 2.9 RDT检测结果（请注明RDT生产厂家：产品批号：） ①未做②阴性③阳性④恶性疟原虫；⑤其他 2.10 开展实验室检查单位：，