肱骨近端骨折康复的方案
肱骨近端骨折的康复方案
2014-08-09 22:51来源：丁香园作者：小小老虎
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肱骨近端骨折是65 岁以上老年人的第三常见骨折。物理治疗对于肱骨近端骨折患者的功能恢复有重要意义。美国纽约特种外科医院的Erin Singleton 医生根据骨折治疗方案的不同，提出了相应的康复指南，发表在2014 年3 月的Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 杂志，现全文翻译如下。
摘要：肱骨近端骨折是65 岁以上老年人的第三常见骨折。治疗方案的选择一直在不停发展，一般是根据骨折严重程度和患者年龄情况选择保守、手术固定或人工关节置换进行治疗。物理疗法是上述任何一种治疗方案的一部分，其主要目的是分期干预以促进患者关节运动范围和肌力的最大程度的恢复，并提高患者日常生活能力。是否无痛是判断是否治愈的最佳指标，因此，使患者保留肱骨头的情况下最大可能的恢复无痛下主动功能的物理治疗策略尤其适合于肱骨近端骨折患者。合理的康复指南可以提高患者的满意度并为物理治疗师的工作提供指导。
肱骨近端骨折是65 岁以上老年人第三常见的骨折，仅次于桡骨远端骨折和股骨近端骨折，发生比例几乎占到全身骨折的5%，对患者肩部功能及全身功能的有重要的影响。
肱骨近端骨折的治疗适应症，是保守治疗、手术内固定还是人工关节置换，仍在不断发展。大多数的肱骨近端骨折可以通过非手术治疗获得良好的治愈。大约有80% 的肱骨近端骨折是由低能量损伤导致的轻度移位骨折，发生继发性骨折移位、骨折不愈合、肱骨头坏死的风险非常低。而对于严重移位的肱骨近端骨折，治疗方案的选择则比较困难。通常需要根据患者的年龄、活动能力、影像学表现、骨折类型，评估血管损伤、骨质疏松以及肱骨头坏死风险选择治疗方案，上述因素都有可能决定手术是否能够成功。
物理治疗对于肱骨近端骨折患者的功能恢复具有重要意义。无论患者是否接受手术治疗，都应根据患者情况提供不同方案的物理治疗以促进患者最大可能的功能恢复。目前，尚无关于保守治疗和手术治疗肱骨近端骨折后的具体康复指导指南。因此，作者在本文将介绍保守和手术治疗肱骨近端骨折后的康复方案。
背景
随着人口老龄化的发展，肱骨近端骨折的发生率也在日渐增高，预计到2030 年肱骨近端骨折的发病率将比现在增加2 倍。在社区居住的老年人群中，男性摔倒的发生率高于女性，但是女性摔倒后更多见的是肱骨干骨折。虽然已经明确一些特定的独立危险因素会导致肱骨近端骨折，如：近期健康状况下降、胰岛素依赖性糖尿病、行走较少、神经肌肉乏力、骨质疏松、体重下降、既往摔伤病史、平衡能力减弱、母亲曾有髋部骨折病史，但是最主要的原因还是骨密度的下降。
年轻患者的肱骨近端骨折通常由高能力损伤造成，而老年患者的受伤机制主要为平地摔倒，据文献报道平地摔倒已占到老年肱骨近端骨折受伤原因的80% 至87%，是老年患者发生骨折的主要原因。
骨折的严重程度、骨折愈合情况、血管和周围软组织情况都会影响患者的康复治疗。通常可以将骨折的愈合过程分为 3 个独立但又相互重叠的阶段：（1）炎症期、（2）修复期、（3）晚期重建塑形期。在重建塑形期，骨骼恢复到原先的形态、结构和机械强度后骨折才算是完全愈合。骨骼的塑形受到机械应力对骨的影响，非常缓慢，常常需要几个月到几年的时间。
骨折部位承受轴向载荷应力后，在需要的部分骨质沉积，不需要的骨质则被吸收。虽然发生骨折后 3 至6 个月的时候，骨折部位才能具有足够的强度，但是一般情况下非手术治疗的患者应在受伤后 1 至2 周就开始进行物理治疗，而手术治疗的患者则需要在术后1 周内开始物理治疗。
分型方法：Neer 分型- 金标准
Neer 分型是肱骨近端骨折最常用的经典分型方法。Neer 分型系统是基于Codman 所做的早期观察，肱骨近端骨折分为4 个主要骨折块：小结节、大结节、关节面和肱骨干。根据骨折块数量和移位程度，结合关节面骨折和脱位情况进行分型。当骨折移位大于1cm 或成角超过45°时才可以被称为一部分骨折。根据Neer 分型理论，没有移位的骨折，无论骨折在什么部位以及存在多少骨折线均被认为是一部分骨折。二部分骨折则是一处骨折块存在移位，可以是大结节、小结节骨折，或者解剖颈、外科颈部位的关节骨折。
三部分骨折则是大结节或小结节骨折移位合并外科颈骨折，未骨折的结节受到肌腱牵拉造成旋转畸形。四部分骨折占到所有肱骨骨折的3%，是老年患者最难处理的骨折。4 个骨折块均符合骨折移位的标准，骨折端外翻畸形或侧方移位。当肱骨头关节面和肩胛盂关节不匹配时，被认为是属于骨折合并肩关节脱位，可以存在于任何一种骨折亚型，但是通常发生在真正的四部分
骨折中。虽然对于骨折属于哪种Neer 分型类别，不同的医生的判断并不完全一致，但是相互之间的差异并不明显，和其他分型系统相比，Neer 分型的观察判断一致性还是最好的。
治疗选择
对于肱骨近端骨折，治疗方案的选择非常具有挑战性。Roux 等人近期进行的一项研究发现有21% 的患者接受手术治疗。年轻并活跃度高的患者发生肱骨近端骨折，一般选择手术治疗。虽然大多数的老年患者可以接受非手术保守治疗，但是仍不明确哪种方法才是最佳的治疗方法。手术治疗包括闭合复位经皮克氏针固定、切开复位钢板固定、切开复位张力带固定、髓内钉固定和反式肩关节置换等。但是，目前还没有证实任何一种手术治疗方法能够优于其他方法。
外科手术
闭合复位经皮克氏针固定属于微创技术，主要用于轻度粉碎的二部分骨折和大小结节轻度粉碎的三部分、四部分外翻压缩性骨折。从理论上来讲，该技术可以很好的保护软组织，减少和降低血管损伤和骨折愈合的并发症。70% 的二部分骨折通过该方法可以获得良好疗效。在所有骨折类型中使用闭合复位经皮克氏针固定发现对于四部分骨折的疗效最差。文献报道的主要并发症包括：钉道感染、肱骨头缺血性坏死、复位丢失、克氏针移位。
Boons 等人对比研究人工肱骨头置换和非手术治疗50 岁以上的肱骨近端四部分骨折，发现在受伤后3 个月和12 个月随访时，两组患者的Constant-Murley 评分没有显著差异，在12 个月时两组患者的Constant-Murley 评分均较3 个月时有所提高。术后3 个月时非手术保守组患者的肩关节前屈和外展功能要优于人工肱骨头置换组，但是到12 月时，该优势消失。3 个月时人工肱骨头置换组患者按照视觉模拟评分测定的疼痛情况要优于非手术组患者，但是到12 月时两组患者的疼痛情况也变得没有显著差异。
反式肩关节置换（Reverse shoulder arthroplasty RSA）在最近被推荐用于四部分骨折。其假体设计理念在于反式肩关节假体不需要依靠肩袖进行肩关节运动，因此无需考虑大小结节骨折块的愈合情况。和传统的肩关节置换相比，反式肩关节置换具有许多理论上的优势。患者的功能恢复更少依赖结节骨块的愈合和肩袖的完整，和人工肱骨头置换相比，患者恢复更快，需要细心保护和康复治疗的时间更短。使用反式肩关节置换治疗肱骨近端骨折时的总体并发症发生率为13% 至28%，和用于治疗肩袖撕裂时的发生率类似。
Garrigues 等人回顾性研究23 例使用反式全肩关节置换和人工肱骨头置换治疗的肱骨近端骨折患者，发现反式肩关节置换明显优于人工肱骨头置换，虽然纳入研究的患者数量较少，但是反式肩关节置换组患者的美国肩肘协会评分（ASES）、宾夕法尼亚大学肩关节评分（Penn）和简明评估数字量表评分（SANE）均明显优于人工肱骨头置换组。反式肩关节置换患者的前屈角度平均为122°，后者则只有90°。
Boyle 等人进行的另外一项对比研究发现在术后6 个月时，反式肩关节置换组患者的剑桥肩关节评分和人工肱骨头置换组患者没有显著差异，但是在术后5 年时，反式肩关节置换组患者的剑桥肩关节评分则明显优于后者。
保守治疗
由于肱骨近端骨折缺少明确的康复治疗方案。和经治医师进行沟通，根据每个患者的情况进行不同的康复锻炼尤为重要。无论是否手术治疗，确保安全有效的进行康复治疗对于患者非常关键。Hodgson 等人研究发现和长期制动相比，早期开始活动可以明显提高功能评分，在受伤后2 年时早期活动组患者的功能情况仍可以改善。
对于老年轻度移位的肱骨近端骨折或者Neer 一部分骨折，保守治疗可以取得良好疗效。大多数的患者患肢简单悬吊10 至14 天，并在医生监督下进行肩关节的主动和被动运动等物理治疗。每隔2 至 3 周复查X 线了解骨折移位情况。
康复指南
由于肱骨近端骨折形式多样，因此缺少统一的关于肱骨近端骨折的康复治疗指南。根据骨折愈合和早期活动的特点和原则，在此处提出的康复指南旨在结合患者生理年龄和活动能力，使患者获得早期最大的被动关节活动范围，然后是主动关节活动范围，再后进行渐进式抗阻力训练，尽可能恢复至正常功能。
表 1 显示的是针对肱骨大结节骨折的康复指南。悬吊制动2 周后，开始进行肩关节的主动活动，同时维持或加大肩关节的被动活动范围。
6 周内，使肱骨头对肩胛盂产生压力以及在所有平面前屈时肱盂关节获得主动匹配关系非常重要，要避免出现肩关节前屈时肱骨头向上移位（图1）。
如果前屈受限，进行Maitland1 至2 级手法向下被动滑动练习以松解下方盂肱关节囊（图2）。同时进行主动和被动辅助下的肩关节外展练习（图3）。
患者在进行运动时可以主动对肱骨头加压改善肩关节前屈功能。收缩背阔肌和大小圆肌可以辅助加大肱骨头对肩胛盂的压力。也可以进行Maitland1 至2 级手法向下被动滑动练习以改善肩关节活动度（图4）。
表 1 单纯大结节骨折：非手术治疗
悬吊制动2周
2周时进行X线检查：骨折没有移位则进行被动运动，否则就继续悬吊
可以进行各方面的运动，但不应过度运动
主要练习前屈、外展和轻度的内/外旋
在可以忍受的范围内进行各平面的肩胛骨主动运动练习
在可以忍受的范围内进行各平面的颈部主动运动练习
如有必要给予止痛治疗
6周时进行X线检查：骨折没有移位并出现愈合迹象，同时疼痛减轻
开始进行疼痛允许情况下的主动运动
前屈和外展下肱骨头加压练习
争取在3个月时肩关节可以达到完全的被动运动范围
盂肱关节向下被动滑动练习
肩胛胸廓运动
3-6个月时，完全主动运动范围下逐渐进行力量练习
所有的运动练习必需保证肱骨头在肩胛盂平面抬升时始终处于主动加压状态避免发生撞击
图 1 坐位进行肱骨头压力锻炼，上肢前伸放置于泡沫棒上。通过前倾被动伸直肩关节。在该活动范围内，肱骨头始终具有稳定性和主动压力，尤其是在运动幅度末期。
图 2 对于僵硬的肩关节，在患者进行被动运动末进行肱骨头的向下被动滑动练习
图 3 外展肩关节使肱骨头和肩胛骨之间产生压力。患者向侧方倾斜，进行被动肩关节外展。在此运动时肱骨头相对关节盂始终具有主动压力，尤其是在运动范围的末期。
图 4 对于盂肱关节僵硬的患者，在外展末期进行被动的向下滑动练习。同时要保证肱骨头和关节盂轴向一致。
表 2 显示非手术治疗的外科颈骨折康复原则。重点在于疼痛控制和改善各平面的运动范围。由于该类型的损伤典型的悬吊制动时间会更长，颈部常常被过度用于提拉上肢，所以需要重点关注练习颈椎伸展。当骨折稳定以后，进行更积极的盂肱关节练习（如图2 和图4）。
表 2 非手术治疗的外科颈骨折、三部分四部分骨折康复方案
悬吊制动2周
2周后开始进行轻柔的被动运动练习，继续悬吊制动
重点练习前屈、外展和轻度的内/外旋
在可以忍受的范围内进行各平面的肩胛骨主动运动练习
在可以忍受的范围内进行各平面的颈部主动运动练习
如有必要给予止痛治疗
6周时去除悬吊制动，进行更积极的被动运动练习
开始进行疼痛允许情况下的主动运动练习
前屈和外展下肱骨头加压练习
争取在3个月时肩关节可以达到完全的被动运动范围
肩锁关节前/后滑动
肩胛胸廓运动
4周：去除悬吊
6周：开始力量练习
开始进行各平面的次最大的静力练习
肩胛骨稳定性练习
12周：加强力量和被动运动范围练习
反式肩关节置换患者前屈和外展要达到120°
和使用反式肩关节置换治疗肩袖损伤相比，肱骨近端骨折的患者肩关节仍会比较僵硬
结论
肱骨近端骨折的发生率在日渐增长，对患者个人造成严重影响。通常选择手术治疗年轻患者的移位型骨折。但是老年患者的最佳治疗方案仍不清晰。虽然对于肱骨近端骨折而言，存在众多手术治疗方法，但均有相应的并发症。需要综合考虑患者的年龄（实际年龄和生理年龄）、整体健康状况、生活方式和治疗目的来追求最佳的治疗结果。
无论患者是否接受手术治疗，物理治疗通常都是患者康复过程中的一部分，可以帮助患者获得最佳的功能恢复。由于每个患者的情况不同，因此和经治骨科医生密切配合非常重要。疼痛是骨折愈合的最佳指标，但是X 线影像学愈合表现出现的往往要比临床愈合晚。如果患者在进行主动运动时没有太多的疼痛，那么说明骨折是稳定的。
发生肱骨近端骨折以后早期运动非常重要。如果患肢手能够触碰到头，骨折部位轻度或没有疼痛，那么大多数的老年患者可以忍受出现骨折不愈合，而骨折不愈合的发生通常需要6 个月至12 个月。当肱骨干和肱骨头骨块存在接触，同时肱骨头关节面和关节盂匹配良好时，无论骨折类型多么严重，保守治疗也可以取得不错的疗效，和大幅度伸屈相比，良好的肱骨头控制下进行小范围的运动可以更好的恢复功能。
肱骨近端骨折的内固定治疗
肱骨近端骨折的内固定治疗 【摘要】目的探讨、分析肱骨近端骨折内固定手术治疗的适应证及早期结果。方法对21例肱骨近端骨折（NeerⅡ～Ⅳ型）采用内固定手术治疗的患者于术后3～36个月进行随访、总结及分析，采用改良UCLA评分法评价。结果良好，改良UCLA 评分在31～35分之内，患者主观满意。结论肱骨近端骨折NeerⅡ～Ⅳ型采用手术内固定治疗，可以达到早期活动的目的，效果满意。 【关键词】肱骨近端骨折解剖形钢板内固定 【Abstract】 Objective To investigate the results and indication of internal fixation for the proximal humerus fractures.Methods 21 patients who had received the proximal humerus fractures by internal fixation were reviewed and analysised. UCLA score was adoped for evaluation at the latest follow up.Results UCLA score was between 31～35,the mean was 33.The patients were satisfactory. Conclusions The proximal humerus fractures by internal fixation are satisfactroy. 【Key words】proximal humerus; fractures; internal fixation
肱骨近端骨折的康复方案
肱骨近端骨折的康复方案 2014-08-09 22:51来源：丁香园作者：小小老虎 字体大小 -|+ 肱骨近端骨折是65 岁以上老年人的第三常见骨折。物理治疗对于肱骨近端骨折患者的功能恢复有重要意义。美国纽约特种外科医院的Erin Singleton 医生根据骨折治疗方案的不同，提出了相应的康复指南，发表在2014 年3 月的Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 杂志，现全文翻译如下。 摘要：肱骨近端骨折是65 岁以上老年人的第三常见骨折。治疗方案的选择一直在不停发展，一般是根据骨折严重程度和患者年龄情况选择保守、手术固定或人工关节置换进行治疗。物理疗法是上述任何一种治疗方案的一部分，其主要目的是分期干预以促进患者关节运动范围和肌力的最大程度的恢复，并提高患者日常生活能力。是否无痛是判断是否治愈的最佳指标，因此，使患者保留肱骨头的情况下最大可能的恢复无痛下主动功能的物理治疗策略尤其适合于肱骨近端骨折患者。合理的康复指南可以提高患者的满意度并为物理治疗师的工作提供指导。 肱骨近端骨折是65 岁以上老年人第三常见的骨折，仅次于桡骨远端骨折和股骨近端骨折，发生比例几乎占到全身骨折的5%，对患者肩部功能及全身功能的有重要的影响。 肱骨近端骨折的治疗适应症，是保守治疗、手术内固定还是人工关节置换，仍在不断发展。大多数的肱骨近端骨折可以通过非手术治疗获得良好的治愈。大约有80% 的肱骨近端骨折是由低能量损伤导致的轻度移位骨折，发生继发性骨折移位、骨折不愈合、肱骨头坏死的风险非常低。而对于严重移位的肱骨近端骨折，治疗方案的选择则比较困难。通常需要根据患者的年龄、活动能力、影像学表现、骨折类型，评估血管损伤、骨质疏松以及肱骨头坏死风险选择治疗方案，上述因素都有可能决定手术是否能够成功。 物理治疗对于肱骨近端骨折患者的功能恢复具有重要意义。无论患者是否接受手术治疗，都应根据患者情况提供不同方案的物理治疗以促进患者最大可能的功能恢复。目前，尚无关于保守治疗和手术治疗肱骨近端骨折后的具体康复指导指南。因此，作者在本文将介绍保守和手术治疗肱骨近端骨折后的康复方案。 背景 随着人口老龄化的发展，肱骨近端骨折的发生率也在日渐增高，预计到2030 年肱骨近端骨折的发病率将比现在增加2 倍。在社区居住的老年人群中，男性摔倒的发生率高于女性，但是女性摔倒后更多见的是肱骨干骨折。虽然已经明确一些特定的独立危险因素会导致肱骨近端骨折，如：近期健康状况下降、胰岛素依赖性糖尿病、行走较少、神经肌肉乏力、骨质疏松、体重下降、既往摔伤病史、平衡能力减弱、母亲曾有髋部骨折病史，但是最主要的原因还是骨密度的下降。 年轻患者的肱骨近端骨折通常由高能力损伤造成，而老年患者的受伤机制主要为平地摔倒，据文献报道平地摔倒已占到老年肱骨近端骨折受伤原因的80% 至87%，是老年患者发生骨折的主要原因。 骨折的严重程度、骨折愈合情况、血管和周围软组织情况都会影响患者的康复治疗。通常可以将骨折的愈合过程分为 3 个独立但又相互重叠的阶段：（1）炎症期、（2）修复期、（3）晚期重建塑形期。在重建塑形期，骨骼恢复到原先的形态、结构和机械强度后骨折才算是完全愈合。骨骼的塑形受到机械应力对骨的影响，非常缓慢，常常需要几个月到几年的时间。 骨折部位承受轴向载荷应力后，在需要的部分骨质沉积，不需要的骨质则被吸收。虽然发生骨折后 3 至6 个月的时候，骨折部位才能具有足够的强度，但是一般情况下非手术治疗的患者应在受伤后 1 至2 周就开始进行物理治疗，而手术治疗的患者则需要在术后1 周内开始物理治疗。 分型方法：Neer 分型- 金标准 Neer 分型是肱骨近端骨折最常用的经典分型方法。Neer 分型系统是基于Codman 所做的早期观察，肱骨近端骨折分为4 个主要骨折块：小结节、大结节、关节面和肱骨干。根据骨折块数量和移位程度，结合关节面骨折和脱位情况进行分型。当骨折移位大于1cm 或成角超过45°时才可以被称为一部分骨折。根据Neer 分型理论，没有移位的骨折，无论骨折在什么部位以及存在多少骨折线均被认为是一部分骨折。二部分骨折则是一处骨折块存在移位，可以是大结节、小结节骨折，或者解剖颈、外科颈部位的关节骨折。 三部分骨折则是大结节或小结节骨折移位合并外科颈骨折，未骨折的结节受到肌腱牵拉造成旋转畸形。四部分骨折占到所有肱骨骨折的3%，是老年患者最难处理的骨折。4 个骨折块均符合骨折移位的标准，骨折端外翻畸形或侧方移位。当肱骨头关节面和肩胛盂关节不匹配时，被认为是属于骨折合并肩关节脱位，可以存在于任何一种骨折亚型，但是通常发生在真正的四部分
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧 来源：丁香园作者：小小老虎 肱骨近端骨折是到急诊科处理的最常见的骨骼损伤之一，数十年前，大部分肱骨近端骨折均采取非手术治疗，但是研究发现超过一半的肱骨近端骨折为需要手术的复杂移位性骨折。新型内固定器械的出现以及患者自身对早期功能康复的要求使得肱骨近端骨折手术治疗的比例在逐渐增高。与此同时，Neer 关于肱骨近端骨折不稳定的判断标准（45°成角畸形和骨折块1cm 的移位）也不再被外科医生接受。 最近一些年，治疗肱骨近端骨折出现了不少新型内固定器械，包括角度锁定钢板和可以多角度稳定的髓内钉。新型内固定器械具有生物力学方面的优势，但是肱骨近端骨折骨不连和二次手术的发生率仍然很高，大多数的并发症出现在那些原始骨折为内翻移位的患者。 德国的Stefaan J.B 进行了一项临床研究，探讨并介绍第三代髓内钉技术治疗肱骨近端骨折的方法和临床效果，其研究结果发表在2013 年第28 卷的 Techniques in Orthopaedics 上。 一般注意事项及原则 对于移位型肱骨近端骨折，只有对骨折进行解剖复位和坚强的固定，才可以使骨折患者早期开展功能锻炼，从而获得最佳的功能恢复。Stefaan J.B 等人认为当复位满足以下标准时就可被认为是达到“解剖”复位：关节内的骨折移位完全纠正；肱骨头既不内翻也不外翻；肱骨头相对肱骨干的前倾角或后倾角小于20°；任何方向上大小结节骨折块的移位均小于 3mm；肱骨头和肱骨干之间的移位小于5mm。 绝大多数的移位型肱骨近端骨折发生在老年骨质疏松女性患者身上。稳定的固定需要良好的骨质，只有肱骨近端上方和后内侧存在优良骨质才能达到稳定固定的效果。肱骨近端骨折的内侧皮质缺少支撑是骨折治疗失败的一个主要原因。髓内钉所受的应力集中要小于侧方固定的钢板。和角度锁定钢板相比，髓内钉在力学上的强度更高。在髓内钉上斜行置入肱骨距螺钉还可以增加存在内侧骨质缺损的骨折稳定性。 因为需要通过肩袖进行置入髓内钉，造成肩袖损伤，髓内钉治疗肱骨近端骨折曾经遭到批评。但是早期的髓内钉所出现的肩关节疼痛及功能不良，往往是由于骨科医师进针时对肩袖的处理不当而造成。有研究证明使用肩峰前方入路（切开冈上肌）置钉患者的优良率要明显好于肩峰外侧入路（切开冈下肌）（94%vs50%）。 手术前的准备 通过常规影像学检查（肩关节真正前后位片及侧位片，必要时加用腋位片）确诊肱骨近端骨折，根据H-G-L-S- 分型系统对骨折进行分类。如果普通X 光片无法了解骨折情况，则进行2mm 薄层的肩关节CT 扫描。对骨折细节的充分了解有助于术者在选择尽量小的切开方式下复位移位的骨折，从而达到“解剖”复位骨折的目的。对患肢的神经血管情况进行评估，尤其要注意腋神经功能。 手术技巧和方法 步骤1：体位 相对于臂丛神经阻滞麻醉，作者优先选择全麻下手术。患者沙滩椅位，不影响透视，头部被牢固的固定以避免对臂丛神经的牵拉。如果全麻状态下的患者摆放沙滩椅位，则改为平卧位，在患肩下方垫高。无论选择哪种体位，必须保证能够牵拉肢体使肱骨头位于肩峰前方。肱骨头和肩峰的距离太小会造成髓内钉的进针点偏前，这是导致骨折复位和固定失败的一个主要原因。在消毒铺巾前，对整个肩部及肱骨近端区域进行前后位和轴位的透视以确认手术过程中可以完成肱骨近端的透视。 步骤2 入路
肱骨近端骨折的微创入路ORIF手术技巧
肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常见于骨质疏松的老年患者。随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的趋势。多数PHF跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大于等于65岁）骨折的10%【Baron，1996】。随着角稳定钢板的发展,肱骨近端锁定钢板（proximal humerus internal locking system，PHILOS?；Synthes Holding AG,Solothurn,Switzerland)及其仿制品已广泛用于PHF内固定[Chudic2003]。传统的胸大肌三角肌间沟入路、PHILOS钢板内固定是PHF内固定的经典术式。但该入路需要广泛的软组织剥离及过度的肌肉牵拉方可显露肩外侧部分，因此存在软组织损伤大、残存血供破坏导致骨不连、肱骨头坏死（AVN）等风险[Sturzenegger1982]。据报道,传统的胸大肌三角肌间沟入路造成肱骨头AVN的几率可达37%[Rees1998;Wijgman2002]。 Speck等对108例用传统入路进行内固定的PHF进行了平均长达5年的随访，结果提示，大多数患者（68%的三部分骨折和80%的四部分骨折）对治疗结果不满意或仅中度满意[Speck1996]。因此，学者们开始研究并尝试微创入路。 一 微创入路 经三角肌的前外侧入路 Gardner等于2005年首先报道了肩前外侧劈三角肌入路进行PHF钢板螺钉内固定的术式（图1）。切口自肩峰前下缘下方1.5~2cm向下8~10cm，逐层切开，劈开三角肌浅层，但深层需仔细钝性分离、解剖出横行的腋神经（肩峰下5~7cm，平均6cm；大结节下约3.5cm）。在三角肌的前、中部分交界区域（即三角肌的锁骨部和肩峰部），除腋神经主干外，无其它分支。该入路的优点在于软组织剥离少、血运保护好，并可直视肱骨大结节和腋神经[Gardner2005]。Bathis报道，传统入路造成肱骨头AVN的几率约为16%，而MIPO入路为9%，二者有显著性差异[Bathis2002]。笔者也以此切口进行PHF的切复、PHILOS钢板内固定（图2）。 图1.三角肌解剖示意图 图2.经三角肌的前外侧入路手术
肱骨近端骨折手术知情同意书
瑞安王华骨伤医院 肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 患者姓名性别年龄床号病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。 肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式。骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。 肱骨近端骨折手术治疗（包括内固定和肩关节置换）的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2)根据术中情况变更术式或内固定方式； 3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍 甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4)围手术期心、肺、脑血管意外出现： a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭 合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6)术中止血带及尿管并发症出现。 7)骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术： a)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵 引治疗，双上肢或双下肢不等长； b)内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合； c)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动 受限，创伤性关节炎； d)骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死 e)术后伤口感染，骨髓炎；
(完整word版)肱骨骨折诊疗指南
肱骨近端骨折 【概述】肱骨近端骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。 【诊断】 1．局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。 2．需拍正侧位x线片。有时正位片显示骨折并无明显移位，．但在侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。 【肱骨近端骨折的Neer分型】 I型：无移位或移位 嵌入时，可选择手术切开复位及内固定。 4．大结节骨折单纯大结节骨折常有明显的移位，手法复位困难，可行切开复位内固定。如系肩关节脱位合并大结节脱位，肩关节复位后大结节常自发复位。 5．小结节骨折少见。多合并关节后脱位。骨块小可行保守治疗。若内旋受限，可行手术复位固定。 6.3部骨折和4部骨折手法复位困难，应行切开复位、简单固定，尽量保留肱骨头血运。如发生肱骨头坏死，必要时可行关节置换。 7．骨折脱位根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位首先行闭合复位，必要时进行切开复位。3部骨折脱位多考虑手术。4部骨折脱位、累及关节面或关节头劈裂时可考虑关节置换。 肱骨近端骨折的临床治疗分析 目的：研究在治疗肱骨近端骨折中，肱骨近端钢板锁定的治疗效果。方法：收集2009年7月-2012年7月于笔者所在医院进行治疗肱骨近端骨折的60例患者的临床资料进行详细研究，采用巩固近端钢板锁定的方式进行治疗。结果：愈合时间在25～72周之间，平均愈合时间为（40.22±0.72）周。无损伤伸进血管、固定位置断裂松动、感染伤口等并发症发生，效果良好。52例优秀，约占86.67%；5例满意，约占8.33%；3例不满意，约占5.00%，未出现失败案例。结论：在治疗肱骨近端骨折中，肱骨近端钢板锁定的治疗方式效果比较好，有助于患者肩关节的理想恢复，值得在临床上广泛推广。 标签：钢板锁定；肱骨近端骨折 肱骨近端骨折是一种比较普遍的骨折类型，可发生于不同性别、任何年龄阶段的人身上，这个部位发生骨折的概率是肩部位骨折的30%，约占全身部位骨折的5%左右。截止到目前，对于该部位骨折的治疗效果不是很理想。随着医学的发展，锁定钢板的治疗方式开始兴起，为进一步研究在治疗肱骨近端骨折中，肱骨近端钢板锁定的治疗方式的效果，笔者收集了2009年7月-2012年7月来笔者所在医院进行治疗肱骨近端骨折的60例患者的临床资料进行详细研究，现将研究结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集了2009年7月-2012年7月来笔者所在医院进行治疗肱骨近端骨折的60例患者的临床资料进行详细研究，其中男32例，女28例，年龄32～67岁，平均（50.20±5.32）岁。18例车祸伤，30例摔伤，12例重物压伤。对患者进行CT检查，Neer分型，其中18例患者Ⅱ型，约占30.0%，26例患者Ⅲ型，约占43.33%，16例患者Ⅳ型，约占26.67%。 1.2 方法 采用巩固近端钢板锁定的方式进行治疗：对患者进行全身或臂丛麻醉，将患者仰卧并垫高，保护好患者的头部位置，分开胸大肌和三角肌间隙，显露肱骨上端和肩关节，检查巩固近端有无损伤情况。在结节肌腱处穿过ethibon线，有利于骨折位移控制方向[1]。复位骨折块时，尽可能降低对软组织剥离，选用手法推压以及撬拨方式推压骨折块[2]。在骨折复位完全后，在肱骨节后大约5～10 mm 处将钢板固定锁定，并利用细克氏针将肱骨与钢板头端临时进行固定，同时，在滑动孔位置钻孔，用皮质骨螺钉固定牢固，然后通过C臂肌进行观察、透视，效果满意之后，进行后钻孔（钻头导向器），远端位置用皮质骨螺钉和锁定螺钉进行固定。经检查患者骨折部位复位良好，钢板可靠固定，肩关节可以被动良好活动即可，结束手术后，止血、冲洗，留置引流管，闭合切口。 肱骨近端骨折手术技巧 医脉通2014-02-13发表评论分享 文献标题：Anterolateral acromial approach in locking plate fixation of proximal humerus fractures in elderly patients. 文献来源：Acta Orthop Belg 2013 Oct;79(5):502-8 肱骨近端骨折的治疗对骨科医生来说仍是一种挑战，目前骨科界尚未就如何治疗肱骨近端骨折达成明确共识。当肱骨近端骨质欠佳时骨折通常很难获得牢靠的固定。虽然随着技术的发展出现了用于肱骨近端的解剖型钢板和角度稳定性螺钉，但内固定治疗肱骨近端骨折的疗效仍不理想。 胸三角肌入路是治疗肱骨近端骨折的传统手术入路，该手术入路的特点是可以很好的暴露盂肱关节，但对于肱骨近端骨折的手术区域暴露欠佳，在只用锁定钢板治疗肱骨近端骨折时该缺点更为明显。 该手术入路位于肩关节前方，因而肱骨侧方放置锁定板的位置较难暴露，同时锁定板置入螺钉时轨迹固定，即由外向内，在前方切口内完成钻孔和置钉也较为困难。 因此，在手术过程中通常在肩袖上的缝合丝线作为牵引，维持肱骨头内旋，从而达到充分暴露肱骨头侧面的目的。在进行肱骨头复位和钢板放置时通常需要不断的内旋或者外旋前臂，而上述操作则可能使得已经复位的肱骨头或者放置位置良好的钢板出现位置丢失。 该手术入路的广泛软组织剥离也可能对肱骨头近端骨折愈合的产生不利影响。行该手术入路治疗有损伤旋肱前动脉的潜在风险，而该动脉损伤则可增加肱骨头缺血性坏死的可能性。鉴于上述各种理由，胸三角肌入路并不是治疗肱骨近端骨折的最佳入路。 肩峰前外侧入路（anterolateral acromial ALA)可解决肱骨近端骨折手术治疗中的一些困难，减少软组织损伤，并使内置物易于放于最佳位置；结合间接复位技术对骨折局部的软组织破坏少，可显著改善功能预后。美国加利福尼亚州Huntington纪念医院的Mark Jo教授对肩峰前外侧入路治疗肱骨近端骨折的手术方式和技巧进行了详细介绍，结果发表在2013年第4期第28卷的Techniques in Orthopaedics上。 手术技巧 入路 使用肩峰前外侧入路时，患者沙滩椅位或平卧位同时需确保术中能够对肱骨近端进行前后位和腋位的透视。沙滩椅位时，拆除手术床部分可拆卸配件以保证术中透视效果。平卧肱骨近端骨折的临床治疗分析
肱骨近端骨折手术技巧