健康评估记录单

健康评估记录单

一、一般资料注意：在括号内选择性打“√”

姓名：_____ 性别：年龄：_____ 职业：_______ 民族：_____ 籍贯：______ 婚姻：______ 电话：

文化程度：_______ 医疗费支付形式：联系地址：________ 主管医师：_______ 责任护士：__________ 入院日期：

入院类型：（）门诊（）急诊（）转入（来自医院或科室）

入院处置：（）沐浴（）更衣（）未处置

资料来源：________ 可信度：________

二、主诉

健康需求(主诉+简要病史)：___________________________________________ 三、现病史

现病史：（）无（）有

患病时间：起病的缓急程度：

症状的特点（部位、性质、发作频率、持续时间、程度）：

有无病情的发展及演变：（）无（）有主要表现：伴随症状：

既往疾病史(医疗诊断+时间+是否洁愈)：_______________________

目前用药情况：无___ __有______ 药物情况（名称、剂量、时间和疗效）：

四、既往史

既往健康状况：（）良好（）一般（）较差

过敏史：无__ ___ 有家族史：无_______有

住院史：（）无（）有手术史：( )无( )有

五、生活状况及自理程度

(说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打“√”

1、营养与代谢

基本膳食：( )普食( )软饭半流食___天流食___天禁食___天___餐/日。

膳食搭配：平衡膳食高蛋白、高碳水化合物、高脂肪、素食

治疗饮食__________ 忌食__________ 其他__________________。

水分摄入：种类，性质，量

食欲：( )正常( )增加亢进________天/周/月，下降/厌食__________天/周/月近期体重变化：无增加/下降________千克________月

咀嚼困难：( )无( )有(原因，持续时间性) 吞咽困难：无固体液体(原因__________ _，持续时间性_____________) 有无饮食限制：( )无、( )有（饮食限制为：）

近期体重有无明显变化：( )无、( )有（原因：）

有无皮肤黏膜、头发、牙齿的异常：( )无、( )有（原因：）2、睡眠

休息后体力是否容易恢复：( )是( )否(原因_________________________)

有无睡眠异常：( )无、( )有（原因：）睡眠：正常入睡困难易醒早睡期多梦恶梦失眠

辅助睡眠：无药物催眠术准备睡眠环境

是否借助药物或其他方式辅助入睡：无、有

其他：

3、排泄型态

排便次数_____次/天颜色__ ___ 性状______ ___

量________毫升/日

有无异常改变：( )无、( )有（其诱发因素：）

其他：

4、健康感知/健康管理型态

吸烟：（）无、（）偶尔吸烟、（）经常吸烟(______年______支/日，已戒_____________年)

饮酒/酗酒：（）无、（）偶尔饮酒、（）经常饮酒(_____年______两(毫升)/日，已戒_____年)

药物依赖/药瘾/吸毒：（）无（）有(名称_______________ ______年______剂量/日) 是否经常做体检：（）无、（）有（频率：）

平日能否服从医护人员的健康指导：（）无（）有

5、活动/运动型态

自理：全部、障碍(进食、饮水、穿衣、沐浴/卫生、穿着/修饰、如厕、转位、走动)

活动能力：下床活动、坐椅子、卧床(自行翻身/协助翻身)

活动耐力：正常、容易疲劳(描述_________________________________________) 步态：稳、不稳(原因__________________________________________________) 医疗/疾病限制：医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏/单/截/交叉瘫)

辅助工具：无、轮椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、其他______________________ 6、认知与感知

认知与感知有无改变：（）无、（）有（听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、注意力、语言能力和定向力）

视、听觉是否借助辅助用具：（）无、（）有（辅助用具：）

有无疼痛：（）无、（）有（部位：，性质：，程度：，持续时间：）

学习方式：

学习中是否有困难：（）无、（）有（困难：）

7、自我概念

自我感觉：（）良好（）不良好

有无焦虑、抑郁、恐惧：（）无、（）有（原因：）

8、角色与关系

职业、社会交往情况：（）好、（）不好（原因：）

角色适应有无不良：（）无、（）有（原因：）

是否独居：（）否、（）是

有无处理家庭问题方面的困难：（）无、（）有

是否参加社会团体：（）无、（）有

与朋友关系是否亲密：（）否、（）是工作是否顺利：（）否、（）是

经济收入能否满足个人生活所需：( )否、( )是

9、性与生殖

有无性生活：( )无、( )有（性生活满意度：满意、不满意）

性生活有无改变或障碍：( )无、( )有

女性月经史：每月时间是否规律：( )是、( )否（原因：）

有无生育史：( )无、( )有

10、压力与应对

是否经常感到紧张：( )否、( )是（方法：药物、酗酒或其他）近期生活中有无重大改变或危及：( )无、( )有

当生活中出现重大问题时处理是否成功：( )否、( )是

11、价值与信念

有无宗教信仰：（）无、（）有（信仰：）

12、其他____________________________________________________________