护理评估表
护理评估表
评估日期: 评估者:
1.一般情况
姓名: 性别: 年龄: 名族: 宗教信仰:
身高: cm 体重: kg
2.生命体征
体温: ℃脉搏: 次/分呼吸: 次/分血压: mmHg
4神经系统
意识：清晰嗜睡模糊昏睡谵妄昏迷
瞳孔：等大对光反射灵敏对光反射消失
语言：正常失语含糊不清手势语不能表达所需
视力: 正常模糊(左右) 失明(左右) 假眼(左右) 色盲眼镜(有无)
听力: 正常耳鸣听力下降(左右) 耳聋(左右) 助听器（左右）
记忆力：正常缺损（长期短期）
5呼吸系统
存在问题：咳嗽喘息呼吸困难胸痛发钳
痰：无有颜色量
吸烟：无有
6.循环系统
存在问题：心悸胸闷胸痛水肿头晕眩晕晕厥植入电子装置
末梢循环：温暖湿冷苍白发绀肢端脉搏减弱或消失
7．日常生活状况
自我照顾能力: 进食（自助半自助全依赖）梳洗（自助半自助全依赖）如厕（自助半自助全依赖）沐浴（自助半自助全依赖）活动（自助半自助全依赖）
四肢活动: 正常较弱（左右上肢下肢）偏瘫（左右）截瘫全瘫
辅助物品: 无拐杖三角叉四角叉助行架轮椅
活动范围: 户外室内卧床
8.感觉状况
味觉：正常减弱缺失味觉改变
嗅觉：正常减弱缺失幻嗅
感觉：正常减弱麻木感觉改变
9.皮肤状况
外表：整洁其它
头发：清洁肮脏其它
指甲：清洁肮脏长其它
皮肤温度：正常热冷湿冷
皮肤颜色：正常苍白潮红黄疸发绀
皮肤完整性：完整干燥皮疹瘙痒破损伤口压疮(淤血红润期炎性浸润期溃疡期)
压疮风险指数评估表：
诺顿得分指数：分数≤14分=存在风险分数<12分=存在特别风险
A身体状况 B精神状况 C活动能力 D移动能力 E大小便失禁
4分好有警觉性可步行完全活动自如无
3分一般冷淡步行时需协助轻微的受限制偶尔
2分差混乱坐轮椅非常有限通常
1分好差不省人事卧床不能活动严重
10.舒适和休息状况
疼痛：无有
疼痛部位:
疼痛程度: 0（无痛）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（极痛）或无痛微痛中度痛极痛
睡眠：入睡困难易醒早醒打鼾多梦失眠原因
11.饮食及营养状况
体重: 增加降低
营养状况：过剩良好中等差
饮食习惯：良好一般差
进食：食欲正常食欲差厌食咀嚼困难吞咽困难恶心呕吐胃部烧灼感其他
假牙：无有(上颚下颚 )、(固定可拆除)
舌：湿润干燥其它
口腔卫生: 良好普通差
口腔粘膜：湿润干燥溃疡其它
12.排泄状况
小便: 正常尿频尿急尿痛血尿夜尿增多尿不尽尿失禁尿潴留膀胱造瘘
辅助物品: 无导尿管接尿器尿片
大便：血便便秘便失禁腹泻结肠造瘘
13.社交及经济状况
照顾者: 无家人朋友保姆其他
居住环境: 私人物业养老院其他
居所：独居与配偶同住与儿女同住与亲友同住福利院其它
教育程度: 文盲小学中学高中大学其他
工作：无有
经济收入：薪金家人供养储蓄低保
家庭角色的改变: 无需要家人照顾失去照顾家人的能力失去培育子女的能力失去经济支柱能力失去工作能力
14.心理状况
a病人方面
对病情的理解: 诊断愈合未能评估
对疾病的期望:
心理状况: 平静震惊否认焦虑恐慌愤怒抑郁无助无望负累别人自杀念头
b家人方面
对病情的理解: 诊断愈合未能评估
对疾病的期望:
心理状况: 平静震惊否认焦虑恐慌愤怒抑郁无助无望负累别人自杀念头
.目前病史: .过去病史: .手术史: .家族史: .药物史: .过敏史: .月经史:
护士护士执业环境测评量表
护士执业环境测评问卷 （一）一般情况调查表 医疗机构名称： 医疗机构等级： 是否为教学医院：是否 医院经营类别：公立民营其它 所在科室： 性别：男女 年龄：（年龄范围18 - 70） 工作年限：（工作年限范围1-55） 职称： 职务： 最高学历： 是否为事业编制：是否 （二）护士执业环境测评量表 “0”表示非常不满意或非常不同意，“100”表示非常满意或非常同意，请您根据您的切身感受，选择合适的数值予以评价。 1、您对医院护士执业环境的总体评价 0 25 50 75 100 2. 护士有机会参与医院内部管理 0 25 50 75 100 3. 护士在临床护理中能够评估病人，根据评估结果，实施个性化护理 0 25 50 75 100 4. 护理部领导平易近人 0 25 50 75 100 5. 各级护士工作职责清晰 0 25 50 75 100 6. 护士有机会参与医院管理决策 0 25 50 75 100 7. 医院职能管理部门能够支持护士工作 0 25 50 75 100
8. 护士长是一位优秀的管理者和领导者 0 25 50 75 100 9. 科室的医生和护士工作关系融洽 0 25 50 75 100 10. 当护士圆满完成工作时能获得鼓励和认可 0 25 50 75 100 11. 医院能够结合岗位需求对护士进行继续教育 0 25 50 75 100 12. 工作制度和流程完善、可操作性强 0 25 50 75 100 13. 护理管理者支持护士的正确决策 0 25 50 75 100 14. 医院管理部门期望各护理单元为患者提供高标准的护理服务 0 25 50 75 100 15. 护理单元的护士配置能够满足临床护理工作需要 0 25 50 75 100 16. 工作团队中的护士能够胜任护理工作 0 25 50 75 100 17. 现有的工作时长与强度合适 0 25 50 75 100 18. 护士排班能够体现能级搭配 0 25 50 75 100 19. 护士工作能够得到社会的认可 0 25 50 75 100 20. 护理团队有足够的时间和机会讨论患者的护理问题 0 25 50 75 100 21. 通常情况下,科室骨干护士不会被频繁调动 0 25 50 75 100 22. 医院护理用具的配备有利于提高护理工作效率 0 25 50 75 100 23. 科室的医生护士能够各司其职、协同工作 0 25 50 75 100
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高 m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论 宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍
护士职称的分类及等级评定
护士职称的分类及等级评定 护士/师/主管护师/副主任主管护师/主任主管护师 一、2011年有关护士资格的新政策 2010年护士/护师/主管护师考试已经结束，2011年护士资格考试变为执业护士资格考试. 2011年卫生资格考试时间为5月21、22、28、29日，且采用纸笔作答的方式进行考试， 1、具有护理、助产专业中专和大专学历的人员，参加护士执业资格考试并成绩合格，可取得护理初级（士）专业技术资格证书；护理初级（师）专业技术资格按照有关规定通过参加全国卫生专业技术资格考试取得。 2、具有护理、助产专业本科以上学历的人员，参加护士执业资格考试并成绩合格，可以取得护理初级（士）专业技术资格证书；在达到《卫生技术人员职务试行条例》规定的护师专业技术职务任职资格年限后，可直接聘任护师专业技术职务。 3、护士执业资格考试包括专业实务和实践能力两个科目。一次考试通过两个科目为考试成绩合格。 二、职务与工作年限 A、初级职称（护士）：由于现行政策采取行业准入及注册制度，在取得护士执业资格证书后即为初级职称即护士。 B、初级职称（护师）：（一）取得相应专业中专学历，受聘担任护士职务满5年；（二）取得相应专业专科学历，受聘担任护士职务满2年；（三）取得相应专业本科学历，从事本专业技术工作满1年。
2010年7月1日新颁布的<护士执业资格考试办法>第二条规定: 具有护理、助产专业本科以上学历的人员,参加护士执业资格考试并成绩合格,可以取得护理初级(士)专业技术资格证书;在达到《卫生技术人员职务试行条例》规定的护师专业技术职务任职资格年限后,可直接聘任护师专业技术职务。 可以报考护师资格考试，考试科目为基础知识、相关专业知识、专业知识、专业实践能力四科。 C.中级职称（主管护师） （一）取得相应专业中专学历，受聘担任护师职务满7年； （二）取得相应专业专科学历，从事护师工作满6年； （三）取得相应专业本科学历，从事护师工作满4年； （四）取得相应专业硕士学位，从事护师工作满2年； （五）取得相应专业博士学位，即可以参加考试0年。 可以报名参加中级资格考试，考试科目如上表一及表二。考试成绩进行两年轮动管理。 有关说明： 1、报名人员必须在有关部门批准的医疗卫生机构内从事护理技术专业工作的人员或符合条件。 2、（国人部发[2006]69号）有关规定，凡到社区卫生服务机构工作的护师，可提前一年参加全国卫生技术中级资格的社区护理专业类别的考试。 3、报名条件中学历或学位的规定，是指国家教育和卫生行政部门认可的正规院校毕业学历或学位。工作年限计算的截止日期为考试报名年度的当年年底，报名参加2010年度中级主管护师考试的人员，其学历取得日期和从事本专业工作年限均截止2009年12月31日。
入院护理评估表
病区床号姓名性别年龄岁住院号 诊断： 入院日期及时间年月日时分 入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入 自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理 主诉： 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它 语言表达：□清楚□含糊□失语□其它 营养：□良好□一般□不良□恶液质□肥胖 口腔黏膜：□正常□充血□糜烂□白斑□其它 睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助 排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□血尿□多尿□少尿 □尿储留□尿失禁□留置尿管□其它 大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它 四肢活动：□自如□乏力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫□全瘫□其它 体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它 风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） □压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） 过敏史：□无□有药物名称□其它 高危既往史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管意外□其它 观察要点： 记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
病区床号姓名性别年龄岁住院号 诊断： 入院日期及时间年月日时分 入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入 自理能力：□自理□部分自理□完全不能自理 主诉： 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 体重 kg 孕次产次末次月经年月日预产期年月日胎心次/分 意识：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它 宫缩：□无□有（□不规律□规律）破膜：□无□有（□阴道流液多□阴道流液少） 睡眠：□正常□易醒□多梦□入睡困难□失眠□药物辅助 排泄：小便情况：□正常□尿频□尿急□尿痛□蛋白尿□血尿□多尿□少尿□尿储留□尿失禁□留置尿管□其它 大便情况：□正常□失禁□便秘□腹泻□其它 皮肤状况：□完整□手术切口□苍白□黄疸□潮红□紫绀□干燥□出血点□破损□水肿□皮疹□烫伤□冻伤□其它 乳房：乳头（□正常□平坦□凹陷） 过敏史：□无□有药物名称□其它 孕期：□阴道出血□感冒□风疹营养（□良好□一般□不良） 高危既往史：□无□剖宫产史□高血压□糖尿病□其他 妊娠合并症：□无□心脏病□慢支□贫血□前置胎盘□胎膜早破□乙肝□其它 风险评估：□跌倒坠床风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） □压疮风险□无□有（评估内容详见风险评估及防范措施） 观察要点： 记录时间：年月日时分护士签名：护士长签名：
护理评估表
护理评估表 评估日期: 评估者: 1.一般情况 姓名: 性别: 年龄: 名族: 宗教信仰: 身高: cm 体重: kg 2.生命体征 体温: ℃脉搏: 次/分呼吸: 次/分血压: mmHg 4神经系统 意识：清晰嗜睡模糊昏睡谵妄昏迷 瞳孔：等大对光反射灵敏对光反射消失 语言：正常失语含糊不清手势语不能表达所需 视力: 正常模糊(左右) 失明(左右) 假眼(左右) 色盲眼镜(有无) 听力: 正常耳鸣听力下降(左右) 耳聋(左右) 助听器（左右） 记忆力：正常缺损（长期短期） 5呼吸系统 存在问题：咳嗽喘息呼吸困难胸痛发钳 痰：无有颜色量 吸烟：无有 6.循环系统 存在问题：心悸胸闷胸痛水肿头晕眩晕晕厥植入电子装置 末梢循环：温暖湿冷苍白发绀肢端脉搏减弱或消失 7．日常生活状况 自我照顾能力: 进食（自助半自助全依赖）梳洗（自助半自助全依赖）如厕（自助半自助全依赖）沐浴（自助半自助全依赖）活动（自助半自助全依赖） 四肢活动: 正常较弱（左右上肢下肢）偏瘫（左右）截瘫全瘫 辅助物品: 无拐杖三角叉四角叉助行架轮椅 活动范围: 户外室内卧床 8.感觉状况 味觉：正常减弱缺失味觉改变 嗅觉：正常减弱缺失幻嗅 感觉：正常减弱麻木感觉改变 9.皮肤状况 外表：整洁其它 头发：清洁肮脏其它 指甲：清洁肮脏长其它 皮肤温度：正常热冷湿冷 皮肤颜色：正常苍白潮红黄疸发绀 皮肤完整性：完整干燥皮疹瘙痒破损伤口压疮(淤血红润期炎性浸润期溃疡期) 压疮风险指数评估表：
诺顿得分指数：分数≤14分=存在风险分数<12分=存在特别风险 A身体状况 B精神状况 C活动能力 D移动能力 E大小便失禁 4分好有警觉性可步行完全活动自如无 3分一般冷淡步行时需协助轻微的受限制偶尔 2分差混乱坐轮椅非常有限通常 1分好差不省人事卧床不能活动严重 10.舒适和休息状况 疼痛：无有 疼痛部位: 疼痛程度: 0（无痛）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（极痛）或无痛微痛中度痛极痛 睡眠：入睡困难易醒早醒打鼾多梦失眠原因 11.饮食及营养状况 体重: 增加降低 营养状况：过剩良好中等差 饮食习惯：良好一般差 进食：食欲正常食欲差厌食咀嚼困难吞咽困难恶心呕吐胃部烧灼感其他 假牙：无有(上颚下颚 )、(固定可拆除) 舌：湿润干燥其它 口腔卫生: 良好普通差 口腔粘膜：湿润干燥溃疡其它 12.排泄状况 小便: 正常尿频尿急尿痛血尿夜尿增多尿不尽尿失禁尿潴留膀胱造瘘 辅助物品: 无导尿管接尿器尿片 大便：血便便秘便失禁腹泻结肠造瘘 13.社交及经济状况 照顾者: 无家人朋友保姆其他 居住环境: 私人物业养老院其他 居所：独居与配偶同住与儿女同住与亲友同住福利院其它 教育程度: 文盲小学中学高中大学其他 工作：无有 经济收入：薪金家人供养储蓄低保 家庭角色的改变: 无需要家人照顾失去照顾家人的能力失去培育子女的能力失去经济支柱能力失去工作能力 14.心理状况 a病人方面 对病情的理解: 诊断愈合未能评估 对疾病的期望: 心理状况: 平静震惊否认焦虑恐慌愤怒抑郁无助无望负累别人自杀念头 b家人方面 对病情的理解: 诊断愈合未能评估 对疾病的期望: 心理状况: 平静震惊否认焦虑恐慌愤怒抑郁无助无望负累别人自杀念头
老年护理等级评分.doc
老年护理（医）院分级护理要求 1 范围 本标准规定了老年护理（医）院分级护理原则、分级标准、评估过程、护理要求。 本标准适用于经政府有关部门批准设立的上海市各类护理院、老年护理（医）院、社区卫生服务中心老年护理病房等。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有修改单）适用于本文件。 卫医政发〔2011〕21号《护理院基本标准（2011版）》 3 定义 老年护理院 为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的老年患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构。其设施标准应符合护理院基本标准（2011版）（附录A）要求。 分级护理 患者住院期间，医护人员根据患者病情和日常生活活动能力，确定并实施不同级别的护理。 4 分级原则 医生对患者病情进行评估，护士对患者日常生活活动能力进行评估。 5 分级标准 5.1患者病情按表1进行评估 表1 病情评估表
5.2 患者日常生活活动能力按表2进行评估，得出ADL评分表2 日常生活活动能力（ADL）评分表
6 评估过程 6.1 护士评估 护士按照表1，对患者生活自理能力进行评估，得出ADL评分。
6.2 医生评估 医生根据病情评估标准对患者病情级别，确定病情为重、中和轻度。 6.3综合评估 医生按照ADL评分、病情程度，根据表3确定护理级别，并以医嘱的形式落实。表3 老年护理（医）院分级护理评估表 病情 ADL评分 重中轻 ＜20A B C 20～40A B C 45～60 B C D ＞60B C D 各护理级别评估标准： A 级护理 评分≤40分，且病情为重度 B级护理 1、评分≥45分，且病情为重度 2、评分≤40分，且病情为中度 C级护理 1、评分≥45分，且病情为中度 2、评分≤40分，且病情为轻度 D级护理 评分≥45分，且病情为轻度 6.4 再次评估
护理评估表
护理评估表 科室床号姓名性别年龄岁住院号 入院/转入时间入院/转入诊断 入院/转入方式：□步行□轮椅□平车□其他 既往史：□无□糖尿病□高血压□冠心病□脑血管疾病□手术史□其他过敏史：□无□有：过敏药物过敏食物其它 精神心理 精神状况 □正常□自杀、自伤倾向□易激动□治理严重减退□焦虑□恐惧 其他 睡眠状态 □正常□多梦□镇静状态□噩梦□入睡困难□失眠□易醒□早睡□醒后体力容易恢复 辅助睡眠 □无□药物□催眠术□准备睡眠环境 其他 活动运动 □正常□异常 活动能力 正常□受限 活动耐力 □正常□容易疲劳□下降 步态 稳□不稳 医疗疾病限制 □医嘱卧床□瘫痪□持续静点□外固定□石膏□手术限制□牵引□疼痛 辅助工具 □无□轮椅□拐杖□助行器□假肢 体位 □患肢抬高□俯卧□自主体位□患肢伸直□半坐□患肢外展中立□端坐□平卧□强迫体位 其他
神经系统 □正常□异常 意识状态 □清醒□谵妄□意识模糊□药物镇静□浅昏迷□烦躁□嗜睡□中度昏迷□昏睡□深昏迷定向力 □准确□时间障碍□地点障碍□人物障碍□自我障碍 视物 □左正常□右正常 □左模糊□右模糊 □左复视□右复视 □左失明□右失明 眼球运动 □左自如□右自如 □左向下凝视□右向下凝视 □左向上凝视□右向上凝视 □左向左凝视□右向左凝视 □左向右凝视□右向右凝视 瞳孔 □左针尖样□右针尖样 □左散大□右散大 □左2cm□右2cm 左3cm□右3cm □左4cm□右4cm □左5cm□右5cm 瞳孔对光反射 □左灵敏□右灵敏 □左存在□右存在 □左迟钝 右迟钝 □左消失□右消失 肌力 □左上肢0级□右上肢0级
□左上肢1级□右上肢1级 □左上肢2级□右上肢2级 左上肢3级□右上肢3级 左上肢4级□右上肢4级 □左上肢5级□右上肢5级 □左下肢0级□右下肢0级 □左下肢1级□右下肢1级 □左下肢2级□右下肢2级 左下肢3级□右下肢3级 左下肢4级□右下肢4级 □左下肢5级□右下肢5级 肌张力 □左上肢正常□右上肢正常 左上肢增高□右上肢增高 左上肢减低 右上肢减低 □左下肢正常□右下肢正常 左下肢增高□右下肢增高 左下肢减低 右下肢减低 语言表达 □清楚□含糊□不流利□构音障碍□失语□声音嘶哑吞咽能力 □正常□呛咳□吞咽困难 眩晕 □无□有 呼吸系统 □正常□异常 呼吸困难 □无□休息时□活动时□端坐呼吸□夜间阵发性 肺栓塞风险 □呼吸困难□胸痛□晕厥□咳嗽、心悸 呼吸节律
老年护理等级评分
老年护理(医)院分级护理要求 1 范围 本标准规定了老年护理(医)院分级护理原则、分级标准、评估过程、护理要求。 本标准适用于经政府有关部门批准设立得上海市各类护理院、老年护理(医)院、社区卫生服务中心老年护理病房等。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件得应用就是必不可少得。凡就是注日期得引用文件,仅注日期得版本适用于本文件。凡就是不注日期得引用文件,其最新版本(包括所有修改单)适用于本文件。 卫医政发〔2011〕21号《护理院基本标准(2011版)》 3 定义 老年护理院 为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理得老年患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务得医疗机构。其设施标准应符合护理院基本标准(2011版)(附录A)要求。 分级护理 患者住院期间,医护人员根据患者病情与日常生活活动能力,确定并实施不同级别得护理。 4 分级原则 医生对患者病情进行评估,护士对患者日常生活活动能力进行评估。 5 分级标准 5、1患者病情按表1进行评估 表1 病情评估表
5、2 患者日常生活活动能力按表2进行评估,得出ADL评分表2 日常生活活动能力(ADL)评分表
6 评估过程 6、1 护士评估 护士按照表1,对患者生活自理能力进行评估,得出ADL评分。
6、2 医生评估 医生根据病情评估标准对患者病情级别,确定病情为重、中与轻度。 6、3综合评估 医生按照ADL评分、病情程度,根据表3确定护理级别,并以医嘱得形式落实。表3 老年护理(医)院分级护理评估表 病情 ADL评分 重中轻 ＜20A B C 20～40A B C 45～60 B C D ＞60B C D 各护理级别评估标准: A 级护理 评分≤40分,且病情为重度 B级护理 1、评分≥45分,且病情为重度 2、评分≤40分,且病情为中度 C级护理 1、评分≥45分,且病情为中度 2、评分≤40分,且病情为轻度 D级护理 评分≥45分,且病情为轻度 6、4 再次评估
常用护理_风险评估量表
常用护理风险评估 3. Barthel指数评定量表细则
5.营养 平常的食物摄入模式 6.摩擦力和 剪切力非常差 从来不能吃完 一餐饭，很少 能摄入所给食 物量的1/3 ;每 天能摄入2份 或 2 份以下的 蛋白量（肉或 者乳制品）； 很少摄入液体； 没有摄入流质 饮食，或者禁 食和（或）清 流质或静脉输 入〉5天已成 为问题 移动时需要中 等量到大量的 帮助；不可能 做到完全抬空 而不碰到床单； 在床上或者椅 子上时经常滑 落，需要在大 力帮助下重新 摆体位；痉挛、 挛缩或躁动不 安通常会导致 摩擦 可能不足 很少吃完一餐 饭，通常只能 摄入所给食物 量的1/2 ;每天 蛋白摄入量是 3 份肉或者乳 制品，偶尔能 摄入规定食物 量，或者可摄 入略低于理想 量的流质，或 者是管饲 有潜在问题 躯体移动乏力， 或者需要一些 帮助；在移动 过程中，皮肤 在一定程度上 会碰到床单、 椅子约束带或 其他设施；在 床上或椅子上 可保持相对好 的位置，偶尔 会滑落下来 足够 可摄入供给量 的一半以上， 每天4份蛋白 （肉或者乳制 品）；偶尔会 拒绝食物，如 果供给食物通 常会吃掉，或 者管饲或全胃 肠道外营养 （TPN）能 达 非常好 每餐能摄入绝 大部分食物， 从来不拒绝食 物，通常吃4 份或更多的肉 类和乳制品， 两餐 间偶尔进食， 不需要其他补 充食物 到绝大部分的 营养所需 无明显问题 能独立在床上 或椅子上移动； 具有足够的肌 肉力量，在移 动时能完全抬 空躯体；在床 上或椅子上总 能保持良好的 体位 备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：分；高度危险：10~12分；极度危险：w 9分。2?申报对象：（1）总分w 12分的患者; 压疮患者。13~14 (2)
中医护理入院评估单
来安县中医医院入院护理评估单 科别_______床号_____住院号________姓名_______ 性别年龄________籍贯_ 职业_________文化________婚否______联系电话________ 入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车 入院时间______年___月___日_______时记录时间______年___月___日_______时 诊断：中医西医管床医生 过敏史: (食物、药物) 无有家族史：无有 吸烟史：无有_______支/日年饮酒史：无有______ml/日年 检查：体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 末梢血糖mmol/l 1、望诊 形体：正常肥胖消瘦其它__________________________________________________ 情绪：开朗焦虑易怒恐惧悲观其它 舌苔：薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它：________________ 舌质：淡红淡白红降青紫舌尖红齿痕裂纹胖大瘦小其它：__________________ 望神：有神倦怠萎靡烦躁恍惚谵妄嗜睡昏睡昏迷其它____________________ 面色：如常红润两颧潮红白苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它 形态：正常步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它 皮肤：色泽：正常恍然红斑紫绀潮红干燥甲错其它 完整性：完整丘疹出血点破溃痛疖水肿其它 2、闻诊： 声音：正常音哑失音谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊 气味：无有（臭腥臭其它） 3、问诊： 睡眠：正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他_______辅助用药_________ 饮食：正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其它：____________________ 小便：正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它：____________ 大便：正常溏薄秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造口其它：__ 汗：正常无汗有汗自汗盗汗大汗其它 感知：疼痛无疼痛瘙痒麻木部位：性质：发作时间： 听力：正常下降耳聋（右左）视力：正常下降失明（右左） 4、切诊： 脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它：__________________________ 脘腹：正常胀满痛而喜按痛而拒按其它 安全评估： 存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它 家庭关系：和睦紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理 经济情况：好一般拮据住院费用：医保农保自费 对疾病知识的认知：了解不了解 专科评估：（根据各专科特点，自定评估内容） 辨证施护: 证属：__________________ 入院主要护理诊断及（护理问题）：___________________________________ 责任护士__________ 护士长__________
无锡市长期护理保险失能等级评估参数表
无锡市长期护理保险失能等级评估参数表 附件 无锡市长期护理保险失能等级评估表表：基本生活活动能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表：基本生活活动能力基本生活活动能力 条目 程度等级 正常轻度依赖中度依赖重度依赖 （）进食分□分□分□分□（）洗澡分□分□分□分□（）修饰分□分□分□分□（）穿（脱）衣分□分□分□分□（）排尿分□分□分□分□（）排便分□分□分□分□（）如厕分□分□分□分□（）体位改变、床椅转移分□分□分□分□（）平地行走分□分□分□分□（）上下楼梯分□分□分□分□判断评分参考值评估结论 分基本生活活动能力正常 分基本生活活动能力轻度依赖分基本生活活动能力中度依赖分基本生活活动能力重度依赖.评分合计 .判断等级 ：正常□：轻度依赖□ ：中度依赖□：重度依赖□.结论备注 表：认知和行为能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表：认知和行为能力认知和行为能力
条目 程度等级 正常轻度受损中度受损重度受损（）近期记忆分□分□分□分□（）定向力分□分□分□分□（）判断力分□分□分□分□（）行为表现分□分□分□分□（）情绪表现分□分□分□分□ 注 昏睡：一般的外界刺激不能被唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒， 唤醒时答话含糊或答非所问，且很快又进入睡眠状态。 昏迷：随意运动丧失，呼之不应。处于浅昏迷时只对疼痛刺激有 回避和痛苦表情应；处于深昏迷时对各种刺激无反应。 直接评定为认知行为能力为“重度缺 失”。总分为分。 判断评分参考值评估结论 分认知和行为能力正常 分认知和行为能力轻度受损 分认知和行为能力中度受损 分认知和行为能力重度受损 .评分总和 .判断等级 ：正常□：轻度受损□ ：中度受损□：重度受损□ .结论备注 表：视听觉和交流能力 无锡市长期护理保险失能等级评估表：视听觉和交流能力 视听觉和交流能力 条目 程度等级 正常轻度受损中度受损重度受损完全受损（）视觉分□分□分□分□分□（）听觉分□分□分□分□分□（）沟通交流分□分□分□——分□判断评分参考值评估结论 分视听觉和交流能力正常 分视听觉和交流能力轻度受损分视听觉和交流能力中度受损分视听觉和交流能力重度受损.评分总和 .判断等级 ：正常□：轻度受损□ ：中度受损□：重度受损□.结论备注
老年护理_等级评分
老年护理（医）院分级护理要求 1 围 本标准规定了老年护理（医）院分级护理原则、分级标准、评估过程、护理要求。 本标准适用于经政府有关部门批准设立的市各类护理院、老年护理（医）院、社区卫生服务中心老年护理病房等。 2 规性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有修改单）适用于本文件。 卫医政发〔2011〕21号《护理院基本标准（2011版）》 3 定义 老年护理院 为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的老年患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构。其设施标准应符合护理院基本标准（2011版）（附录A）要求。 分级护理 患者住院期间，医护人员根据患者病情和日常生活活动能力，确定并实施不同级别的护理。 4 分级原则 医生对患者病情进行评估，护士对患者日常生活活动能力进行评估。 5 分级标准 5.1患者病情按表1进行评估 表1 病情评估表
5.2 患者日常生活活动能力按表2进行评估，得出ADL评分表2 日常生活活动能力（ADL）评分表
6 评估过程 6.1 护士评估 护士按照表1，对患者生活自理能力进行评估，得出ADL评分。
6.2 医生评估 医生根据病情评估标准对患者病情级别，确定病情为重、中和轻度。 6.3综合评估 医生按照ADL评分、病情程度，根据表3确定护理级别，并以医嘱的形式落实。表3 老年护理（医）院分级护理评估表 病情 ADL评分 重中轻 ＜20A B C 20～40A B C 45～60 B C D ＞60B C D 各护理级别评估标准： A 级护理 评分≤40分，且病情为重度 B级护理 1、评分≥45分，且病情为重度 2、评分≤40分，且病情为中度 C级护理 1、评分≥45分，且病情为中度 2、评分≤40分，且病情为轻度 D级护理 评分≥45分，且病情为轻度 6.4 再次评估
常用护理风险评估量表
一． 常用护理风险评估 1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 10 5 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走 15 10 5 0 10．上下楼梯 10 5 - 2． 自理能力分级及得分范围 3． Barthel 指数评定量表细则 1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可） 5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助 3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等） 5=可自己独立完成；0=需他人帮助 4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天 10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下） 15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐） 自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围 小于或等于40 41-59 60-99 100 需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护 极少部分不能自理，部分需他人照护 完全能自理，无需他人照护
护理分级及自理能力评分
自理能力评估 1、护理分级标准解读 2、自理能力评估 3、Barther指数评定量表 4、临床应用 护理分级标准的关键点 1、分级依据：自理能力分级 2、工具：用测量日常生活活动能力（ADL）的Barther指数得分，确定自理能力等级 3、将病情和自理能力共同作为判断病人护理级别的依据 护理分级标准内容 1、范围：本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求；本标准适用于各级综合医院 2、术语和定义 a、护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 b、自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。 c、日常生活能力（ADL）：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 d、Barther指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在1-100分。
3、护理分级： A、护理级别：依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理 B、分级方法： a、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级 b、根据患者Barther指数总分，确定自理能力等级 c、根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级 d、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级 C、分级依据 a、符合以下情况之一，可确定为特级护理； 1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护室患者； 2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 b、符合以下情况之一，可确定为一级护理； 1、病情趋向未定的重症患者； 2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者； 4、自理能力重度依赖的患者 c、符合以下情况之一，可确定为二级护理； 1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力
中医护理效果评价表填写说明
“中医护理效果评价表”填表说明 1.证候诊断 “辨证分型”要根据本病的中医护理方案书写，在相应的证型后划“√”，如有其他分型填写在“其他”一栏。 2.主要症状 指中医护理方案中涉及到的本疾病的主要症状，以及方案未涉及但在具体患者病程中表现出的主要症状。根据患者病情在相应的症状下划“√”。 3.主要辩证施护方法 指临床护理工作中针对某一主要症状采取的关键护理措施，不包含一般护理措施，如生活起居、环境等常规护理。在相应的护理措施后划“√”。 4.中医护理技术 （1）指依据本病的中医护理方案，针对主要症状采取的中医护理技术。护理方案中未涉及但临床实际应用的，可在“其他”一栏补充说明。 （2）“应用次数”指在患者住院期间，应用某一项中医护理技术的次数。 （3）“应用时间”指在患者住院期间，应用某一项中医护理技术的合计天数。 若针对不同症状采用了同一种护理技术，应分别填写应用次数，但应在表后说明该项技术应用总次数和总天数，以免重复计算。 5.护理效果 指针对某一主要症状，实施“主要辩证施护方法”及“中医护理技术”后症状的改善情况。根据患者某症状实际缓解程度，在相应的项目后划“√”。 6.患者对护理依从性及满意度评价 （1）“中医护理技术”指为患者实施的中医护理技术。根据临床实施情况如实填写。 （2）“健康指导”只填写患者对责任护士实施本病中医护理健康指导的满意度（不填写依从性）。（3）“患者对护理依从性”由责任护士填写，“患者对护士的满意度”由上级护士或护士长填写。 7.对本病中医护理方案的评价 （1）由落实“中医护理方案”的责任护士填写。根据临床应用情况，在相应的选项后划“√”。（2）改进意见指针对本病的中医护理方案提出意见和建议，请用文字表述。 8.中医护理技术效果评价量表的应用方法 症状或症候评分：无0分；轻度2分；中度4分；重度6分。 方法：护理后评分与护理前评分之差的多少来界定其护理效果的好、较好、一般及差。 好：减4分；表示症状从轻或中或重，到无，症状消失；或从重到轻。 较好：减2分；症状从重到中，或从中到轻。 一般：评分值没有改变、症状无改变。 差：加分为差；症状加重。 9.依从性评价：不另设评价指标，只界定层次。 依从：根据医嘱执行情况评价，全部遵嘱。 不依从：完全不愿意接受治疗护理。 部分依从：接受治疗护理后自行拒绝使用。 10.中医护理方案的实用性评价的界定： 方法：依据护理技术效果评价量表评价后平均分及评价前平均分之差值为基础。 实用性强：差值≧4分； 实用性较强：2分≦差值≦4分； 实用性一般：0分≦差值≦2分； 实用性差：分值在0分一下。
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号住院号 职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚 入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断 二、护理评估 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语 视力：□正常□异常听力：□正常□异常 口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有 皮肤：□完好□异常 压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分：分 排泄情况：小便：□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管 □造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛 大便：□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它 心理状态：□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它 家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖 生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是 饮食习惯：□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 ) 睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有 既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它 过敏史：□无□有：药物食物其它 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分（评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教 宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导 其它：
护士签名： 日期： ◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”） 注：15～18 低危； 13～14 中危； 10～12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden ≤12分时需上报。评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。 项 目 评 估 分 值 跌倒/坠床史 有 25 无 0 超过一个医学诊断 有 15 无 使用助行器 家具 30 拐杖/手杖/步行器 15 无/卧床/护士协助 0 静脉治疗 有 20 无 0 步 态 缺失（残疾和功能障碍） 20 虚弱（双下肢乏力） 10 正常/卧床/不能活动 0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行 0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。 10～24分：轻度危险，每周评估一次； 25～44分：中度危险，每周评估两次； ≥45分：高度危险，每天评估一次 感觉 潮湿 活动能力 移动能力 营养（摄入） 摩擦／剪切 力 1分 完全受限 1分 持久潮湿 1分 卧床不起 1分 完全受限 1分 严重不足 1分 已存在 2分 非常受限 2分 非常潮湿 2分局限于轮椅 2分 严重受限 2分 摄入不足 2分有潜在危险 3分 轻度受限 3分 偶尔浸湿 3分 偶尔步行 3分 轻度受限 3分 摄入适当 3分 无 4分 没有改变 4分 很少浸湿 4分 经常步行 4分 不受限 4分 摄入良好
住院患者入院护理评估单及格
耀州区人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小： [长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分
两次； ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
入院护理评估单
病人入院护理评估单 科别：外科住院号： 200875 床号：13 姓名：冯俊年龄：15 岁性别：□√男□女 入院日期：2014 年8 月2 日入院方式：□门诊□√急诊□步行□平车□轮椅□转入 民族：汉族宗教：无职业：□无□√学生□工人□农民□个体□干部□退休 家庭：□√未婚□已婚□离异教育：□无□小学□√初中□高中□中专□大学 入院诊断：急性阑尾炎 体格检查和身体评估 T：38.8 ℃P：101 次/分R：22次/分BP：100/60 mmHg 神志：□√清醒□嗜睡□躁动□昏迷□其他 表达：□√清晰□含糊□失语□方言□其他心理：□平静□焦虑□√紧张□抑郁□恐惧 皮肤：□√正常□皮疹部位□破损部位□黄染□蜘蛛痣□肝掌□巩膜黄染□晦暗口腔：□√粘膜完整□溃疡□假牙□其他视物：□√清晰□模糊□其他听力：□√正常□下降心肺：□√未闻及异常□心律失常□啰音肝脾：□√肋下未及□肝脾肿大□未查□其他 脊柱：□√未查□无异常□畸形四肢：□√未查□无异常□畸形肛门：□√未查□无异常 神经：□√正常□克氏征□布氏征□颈项强直□巴彬斯基征□偏瘫□癫痫□帕金森□其他 腹水：□√无□有腹围 cm 水肿：□√无□有部位吸烟：□√不吸□吸支/日 饮酒：□√不饮□饮两/日出血：□√无□呕血□便血□鼻衄□牙龈出血□皮肤瘀斑 睡眠：□√正常□有时失眠□失眠□服安眠药饮食：□√正常□纳差□呕吐□过敏 小便：□√正常□浓茶色□肉眼血尿□失禁□潴留□保留尿管 大便：□正常□陶土色□黑便□柏油便□便秘□腹泻□失禁□造口□√停止排便 导管：□√无□输液导管□胃管□净化用导管□尿管□引流管 自理：□完全自理□√部分自理□不能自理□其他 其他：□医保□社会保险□新农合□√自费□重大生活事件 既往史既往病史：□√无□有长期用药：□√无□有手术史：□√无□有 家族病史：□√无□有药物过敏：□√无□有住院史：第1 次住院 此次入 院原因 持续脐周疼痛3小时+入院。 入院健康教育对象：□√家属□√患者□陪护人员宣教人：肖君君 □√环境介绍□√医护人员介绍□√病房制度□探视制度□安全防护□√膳食介绍□住院规则 护嘱护理级别：□三级□二级□√一级□特级外科护理常规陪护：□√一人□不需要饮食规定：□普食□软饭□半流质□流质□低盐□低脂□糖尿病饮食□√其他 吸氧：□√无□p.r.n □长期 2 L/min 心电监护：□√无□p.r.n □长期 雾化吸入：□√无□qd □bid 其他：
护理评估表
护理评估表 科室床号姓名性别年龄岁住院号入院/转入时间 入院/转入诊断 入院/转入方式：□步行□轮椅□平车□其他 既往史：□无□糖尿病□高血压□冠心病□脑血管疾病□手术史 □其他 过敏史：□无□有：过敏药物过敏食物其它精神心理 精神状况 □正常□自杀、自伤倾向□易激动□治理严重减退□焦虑□恐惧 其他 睡眠状态 □正常□多梦□镇静状态□噩梦□入睡困难□失眠□易醒□早睡□醒后体力容易恢复 辅助睡眠 □无□药物□催眠术□准备睡眠环境 其他 活动运动 □正常□异常 活动能力
正常□受限 活动耐力 □正常□容易疲劳□下降 步态 稳□不稳 医疗疾病限制 □医嘱卧床□瘫痪□持续静点□外固定□石膏□手术限制□牵引□疼痛 辅助工具 □无□轮椅□拐杖□助行器□假肢 体位 □患肢抬高□俯卧□自主体位□患肢伸直□半坐□患肢外展中立□端坐□平卧□强迫体位 其他 神经系统 □正常□异常 意识状态 □清醒□谵妄□意识模糊□药物镇静□浅昏迷□烦躁□嗜睡□中度昏迷□昏睡□深昏迷 定向力 □准确□时间障碍□地点障碍□人物障碍□自我障碍 视物 □左正常□右正常
□左模糊□右模糊 □左复视□右复视 □左失明□右失明 眼球运动 □左自如□右自如 □左向下凝视□右向下凝视□左向上凝视□右向上凝视□左向左凝视□右向左凝视□左向右凝视□右向右凝视瞳孔 □左针尖样□右针尖样 □左散大□右散大 □左2cm□右2cm 左3cm□右3cm □左4cm□右4cm □左5cm□右5cm 瞳孔对光反射 □左灵敏□右灵敏 □左存在□右存在 □左迟钝右迟钝 □左消失□右消失 肌力
□左上肢0级□右上肢0级 □左上肢1级□右上肢1级 □左上肢2级□右上肢2级 左上肢3级□右上肢3级 左上肢4级□右上肢4级 □左上肢5级□右上肢5级 □左下肢0级□右下肢0级 □左下肢1级□右下肢1级 □左下肢2级□右下肢2级 左下肢3级□右下肢3级 左下肢4级□右下肢4级 □左下肢5级□右下肢5级 肌张力 □左上肢正常□右上肢正常 左上肢增高□右上肢增高 左上肢减低右上肢减低 □左下肢正常□右下肢正常 左下肢增高□右下肢增高 左下肢减低右下肢减低 语言表达 □清楚□含糊□不流利□构音障碍□失语□声音嘶哑吞咽能力